ANATOMIA Y FUNCION DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA

julio 17, 2007 at 10:12 pm 65 comentarios

El objetivo de este trabajo es dar una visin general y esquematizada de las principales funciones de la corteza cerebral humana, con importancia en la prctica clnica diaria. align=justify En un primer apartado se revisarn los antecedentes histricos en el conocimiento de la funcin cortical para, a continuacin, revisar las principales metodologas mediante las cuales se ha llegado a los conocimientos actuales. En un segundo apartado, se actualizarn las principales nociones anatomo-funcionales, de acuerdo con las diferentes regiones o reas corticales para, finalmente, dar una breve visin del futuro que se est abriendo en este campo. RECUERDO HISTORICO A principios del siglo pasado, un gran cirujano general, F. KRAUSE, inici una metodologa de exploracin de la corteza cerebral humana mediante estimulacin elctrica del cerebro expuesto, publicando un esquema de las principales regiones en las que obtena respuesta tras estimulacin con corriente fardica (Fig.1).

Fue el primer intento serio y reglado de intervenir pacientes con lesiones cerebrales que producan epilepsia. Este trabajo vino precedido por los esfuerzos previos de investigadores como K. BRODMAN (1868-1918), que dividi la corteza cerebral en ms de 40 reas (Fig. 2), de acuerdo con las diferencias estructurales microscpicas que encontr. O de clnicos como J. H. JACKSON, P. BROCA o C. WERNICKE que, a finales del siglo XIX, iniciaron e impulsaron los conceptos cientficos de localizacin anatomo-clnica en el sistema nervioso central.

Poco despus de F. KRAUSE, en la dcada de los 30, O. FOERSTER (Fig. 3) ampla y sistematiza an mejor las regiones corticales en las que se obtienen respuestas a la estimulacin elctrica. De hecho fue el primero en describir la distribucin topogrfica en el rea rolndica, que despus quedar, sin embargo, registrada en la historia de la Medicina con la denominacin de Homnculo de Penfield. Esto probablemente se debi a que W. PENFIELD, junto con H. JASPER generaron toda una metodologa de exploracin de la corteza cerebral humana (Electrocorticografa [ECoG]), con la finalidad de intervenir quirrgicamente a pacientes con epilepsia incontrolable, obteniendo un alto porcentaje de pacientes libres de crisis (superior al 50%). Crearon el Instituto Neurolgico de Montreal y an hoy da perdura la actividad e influencia sobre la Ciruga de la Epilepsia de dicha Escuela de Montreal.

W. Penfield y H. Jasper no slo dieron lugar al referido Homnculo (Fig.4), sino que tambin describieron y sistematizaron otras muchas regiones de respuesta funcional a la estimulacin elctrica, como despus veremos.

Homnculo de Penfield
En los aos 60, en el Hospital Sainte Anne de Pars, de nuevo la conjuncin de los esfuerzos de un neurocirujano con un neurofisilogo, J. TALAIRACH y J. BANCAUD, dio lugar a toda una metodologa de integracin de imgenes, denominada Estereoencefalografa (SEG), que unificaba en un solo mapa individual los datos aportados por la neumoencefalografa, ventriculografa y arteriografa, realizadas en condiciones estereotxicas. La finalidad era planear la implantacin de electrodos profundos y realizar estudios EEG tridimensionales en los pacientes con epilepsia incontrolable. Esta metodologa, que denominaron Estereoelectroencefalografa (SEEG), permiti profundizar en la sistematizacin de las correlaciones anatomo-funcionales en la corteza cerebral humana.

METODOLOGAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION CORTICAL

Para llegar a los conocimientos actuales sobre la funcin de la corteza cerebral, se han aprovechado y hecho uso de diferentes circunstancias y metodologas, entre las que destacaremos: I.- ESTIMULACIN ELECTRICA En este aspecto podemos diferenciar tres tipos de circunstancias clnicas, habituales en la Ciruga de la Corteza Cerebral (Epilepsia, Tumores, Malformaciones Vasculares). A.- Estimulacin elctrica neuronal.- En primer lugar, el hecho natural de que una persona pueda padecer una epilepsia parcial o focal. En este caso hay una zona cerebral determinada que ocasionalmente provoca la excitacin de determinadas reas corticales, de forma secuencial a medida que se difunde la descarga epilptica. Si tenemos la tecnologa y metodologa precisa para conocer, detectar y seguir esta descarga epilptica, con toda su secuencia electro-clnica, podremos aprovechar este fenmeno de la naturaleza para obtener conocimientos anatomo-funcionales; aparte de servir para detectar el foco epileptgeno en orden a su reseccin quirrgica.

B.- Estimulacin elctrica cortical.- En segundo lugar, se tiene la posibilidad de estimular directamente la corteza cerebral, mediante el paso de corriente elctrica. Esto nos aportar el conocimiento de reas eferentes motoras o aferentes sensoriales, aparte de reas de asociacin corticales. C.- Estimulacin elctrica perifrica.- Por ltimo, la estimulacin de zonas perifricas y la recogida adecuada del estmulo o activacin de las neuronas corticales aferentes (potenciales evocados), nos dar la localizacin funcional de las diferentes reas somato-sensoriales. Todo lo anterior, a su vez, puede realizarse en el contexto de las dos metodologas ya expuestas de exploracin cortical: La Electrocorticografa de Penfield y Jasper, o la Estereoelectroencefalografa de Talairach y Bancaud: Electrocorticografa (ECoG) Se trata de registrar la actividad elctrica de la corteza cerebral, mediante la colocacin sobre su superficie de electrodos conectados a un electroencefalgrafo. Estos electrodos pueden estar sobre un equipo denominado electrocorticgrafo, que consiste en electrodos flexibles y movibles, en nmero de 20 y sobre un soporte que se sujeta al borde seo de la craneotoma (Fig. 6). Tiene el inconveniente de que es difcil de reconocer la disposicin de los electrodos en las diferentes secuencias de exploracin.

Hoy da se utilizan mantas o redes de electrodos (Fig. 7), que son ms fciles de colocar, incluso en cara interna o basal cortical, aparte de que es ms sencillo el reconocimiento de su localizacin previa en las diferentes fases de la exploracin.

La exploracin electrocorticogrfica se puede realizar de forma aguda, como la llevaban a cabo Penfield y Jasper, con el enfermo despierto. Pero hoy da se tiene tendencia a la ECoG crnica, tras implantar electrodos subdurales (Fig.8). Esto permite tener al paciente en condiciones ms idneas para su estudio.

Estereoelectroencefalografa (SEEG) Talairach y Bancaud dieron un paso ms en la capacidad de exploracin de la corteza cerebral en el paciente epilptico, al proponer una metodologa muy compleja de integracin de imgenes para implantacin de electrodos profundos. Esta metodologa consiste esencialmente en 4 bloques de actuaciones: 1.- Estereoencefalografa (SEG). Precisaba un equipamiento estereotxico especial con un quirfano adecuadamente acondicionado para realizar neumoencefalografa, ventriculografa y arteriografa en condiciones estereotxicas. Los datos eran pasados a un mapa individual en el que se superponan las imgenes radiolgicas obtenidas. El mapa individual era cuadriculado de forma especial, de acuerdo con una lnea de base intercomisural (Comisura anterior-Comisura posterior o lnea CA-CA) (Fig.9).

2.- Esto permite correlacionar los datos de cada paciente con el Atlas estereotxico de Talairach (Fig.10). Con este proceso se puede obtener una importante orientacin sobre la localizacin precisa de las reas funcionales de cada paciente.

3.- Proceso de normalizacin.- Si la lnea CA-CP se iguala en todos los esquemas, podemos superpone los estudios de todos nuestros pacientes y obtener una idea muy clara de la funcin de las diferentes zonas corticales (Fig.11).

4.- Exploracin SEEG aguda y crnica.- De acuerdo con los estudios electroclnicos realizados al paciente, sobre el posible origen y vas de irradiacin de la descarga epilptica, se planea la implantacin de electrodos profundos. Para este planteamiento ayudan de forma extraordinaria los conocimientos dados por el mapa individual, al atlas estereotxico y los datos de nuestra propia experiencia, tras los procesos de normalizacin ya referidos. En la Fig. 9 se aade la informacin sobre localizacin de electrodos y la zona quirrgica a extirpar, que corresponde a lo referido por Talairach. Hay que destacar que, por ejemplo, no hay exploracin de neuroimagen que nos permita detectar la localizacin precisa de esta rea motriz suplementaria, si no es realizando todo este proceso. En la Fig. 13 se expone una imagen del paciente de la Fig. 9, al que se le realiz una exploracin aguda con electrodos profundos (SEEG aguda).

En la actualidad, la tecnologa de fabricacin de electrodos ha progresado mucho, lo que nos permite realizar estudios SEEG crnicos (Fig. 14).

En la siguientes figuras se presentan esquemas de actuacin para realizar la estimulacin funcional del crtex cerebral y la recogida de respuesta motora, as como la forma de obtener potenciales evocados corticales tras estimulacin elctrica perifrica. Todo esto de acuerdo con la metodologa puesta en marcha por el Dr.J.Pastor en nuestra Unidad de Neurociruga del Hospital de Madrid-Monteprncipe.

II.- CORRELACIN CLNICO-PATOLGICA Otra de la formas por las que se llega al conocimiento de la funcin cortical humana es la realizacin de estudios anatomopatolgicos tras la muerte del paciente, correlacionando los hallazgos en el estudio anatomopatolgico post-mortem con la clnica que presentaba.

Esta fue, por ejemplo, la base sobre la que asent la potente escuela neurolgica inglesa a finales del siglo XIX, que permiti obtener ideas muy claras sobre localizacin cerebral. III.- RESECCIN QUIRRGICA Los sntomas clnicos causados por una determinada lesin cerebral, as como los aparecidos tras una intervencin quirrgica, posibilitan aumentar nuestros conocimientos localizadores sobre la corteza cerebral.

IV.- ESTUDIOS FUNCIONALES NO INVASIVOS En el momento actual se dispone de varios tipos de pruebas funcionales, que permiten obtener una idea muy clara sobre la localizacin anatmica de determinadas funciones corticales. Fundamentalmente son de dos tipos: A.- PET y SPECT En el Hospital de la Princesa, hemos obtenido imgenes de localizacin del hemisferio dominante, aplicando una metodologa de exploracin neuropsicolgica mientras se realiza el SPECT (Fig. 20).

A.-Resonancia Magntica funcional (RMf). Es mucho ms precisa en la localizacin anatmica. De igual forma, nuestro equipo, en colaboracin con la Unidad de Resonancia Magntica de la Clnica Rber Internacional (Dr. J.Linera), ha conseguido una metodologa adecuada para obtener imgenes muy exactas de localizacin de la zona motora y sensitiva de las extremidades, as como de las principales reas del lenguaje (Figs. 21, 22, 23, 24).

B.- Magnetoencefalografa La Magnetoencefalografa consiste en la deteccin de cambios en los campos magnticos generados por las corriente elctricas propias de la actividad neuronal. Los cambios de actividad neuronal son detectados, por tanto, en milsimas de segundo. Si adems esta informacin se puede superponer a las imgenes de la RM, obtendremos una correlacin anatomo-funcional muy exacta (Figs. 25, 26, 27). De hecho, esta prueba junto con la imagen 3-D de la RM se est convirtiendo en la prueba de eleccin para explorar la corteza cerebral humana. En Espaa solamente hay instalado un equipo en el Centro de Magnetoencefalografa Prez Modrego de la Universidad Complutense de Madrid, con el que tenemos tambin una lnea de colaboracin, tanto para la exploracin de los pacientes con epilepsias frmaco-resistentes, como para los estudios preoperatorios de pacientes con lesiones corticales cercanas a zonas funcionalmente importantes.

AREAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA CEREBRAL Vamos a ir recorriendo, a continuacin, las distintas zonas corticales, desde las ms desarrolladas (lbulo frontal) a las ms primitivas (zonas mediales del lbulo temporal), correlacionando reas de Brodman con funciones claramente definidas en el momento actual.

CORTEZA PREFRONTAL
Es la zona ms extensa y ms desconocida. Hay que diferenciar varias regiones: 1.- Areas prefrontales 9 a 12 de Brodman (Fig. 28).- Zona donde asienta la capacidad de generacin de ideas abstractas, juicio, sentimientos, emociones y personalidad. La lesin produce una prdida de iniciativa y del juicio, junto con una alteracin en las emociones (tendencia a la euforia), a la vez que pierde capacidades en el comportamiento social (se cuida menos la apariencia externa).

2.- Areas 46 y 47 de Brodman (Fig.29).- Forman la porcin dorso lateral, que recibe y proyecta conexiones con las regiones de asociacin sensoriales de los lbulos parietal, temporal y occipital, conectando finalmente con la regin prefrontal.

3.- Area orbitaria (13 y 14 de Brodman).(Fig. 30)- Conectada con las estructuras lmbicas y rea 24 del cngulo, sirve de estacin intermedia con el cortex prefrontal. Su lesin puede conducir a alteraciones afectivas y prdida de comportamientos inhibitorios sociales, as como alteraciones en el comportamiento sexual

CORTEZA FRONTAL PREMOTORA

Es una zona extensa de transicin entre las reas anteriores donde se disea qu hacer y las motoras que lo ejecutan (Fig.31). Se pueden diferenciar, a su vez, varias regiones:

1.- Areas 6 y parte de la 8 de Brodman.- Tambin descrita por Penfield como Area Motriz Suplementaria (AMS) (Figs. 4, 10 y 32). Su funcin es almacenar programas de comportamiento motor, de acuerdo a anteriores experiencias, para acabar organizando la actividad final de la zona motora primaria. Sera como la parte ms superior del sistema extrapiramidal, que automatiza y armoniza los movimientos voluntarios.

Existe una representacin bilateral funcional, sobre todo en el hemisferio dominante (Fig. 33). Su estimulacin provoca los movimientos adversivos de Foerster (gira la cabeza, tronco y ojos hacia el lado contrario y eleva la extremidad superior contralateral [ver imagen dibujada en el AMS de la fig. 4]). Su lesin puede no ocasionar alteraciones relevantes, si la zona contralateral asume sus funciones. Aunque puede quedar torpeza en la realizacin de movimientos y alteraciones en la marcha, similares a un sndrome parkinsoniano, sobre todo si el lugar afectado es el dominante (Fig. 33).

En la ciruga de la epilepsia es una de las zonas ms caractersticas productoras de crisis y susceptibles de reseccin quirrgica (Figs. 11 y 12). 2.- Zona de los movimientos conjugados de ojos (Fig.34).- En la unin de las reas 6, 8 y 9 hay una pequea zona cuya estimulacin provoca movimientos conjugados de los ojos hacia el lado contrario.

3.- Areas 44 y 45 de Brodman (Fig.35).- Es una zona de coordinacin de movimientos de la zona de la cara, laringe, faringe y respiratorios. En el hemisferio no dominante es tambin un rea de respuesta motora negativa, de acuerdo con los hallazgos de Lders, en el sentido de que su activacin detiene la actividad motora que est realizando el paciente (Fig. 36). En el hemisferio dominante se corresponde con el rea motora del lenguaje o rea de Broca. Su lesin produce una imposibilidad de decir las palabras que se desea (afasia motora de Broca).

CORTEZA FRONTAL MOTORA

Es el rea motora primaria, correspondiente con el rea 4 de Brodman (Fig. 37). Como ya hemos referido (Fig. 4), hay una representacin somatotpica muy constante, que constituye el llamado Homnculo de Penfield. La cara se corresponde con la zona

ms inferior y lateral del giro pre-rolndico; le sigue, hacia la convexidad, la representacin de la extremidad superior y el tronco; por ltimo, la representacin de la extremidad inferior se localiza en la cara interna. Como es bien conocido, cada hemisferio controla los movimientos del lado contralateral del cuerpo. En esta regin se localizan las neuronas piramidales, que van a iniciar la va piramidal, que lleva las rdenes de los movimientos voluntarios hacia las neuronas localizadas en la mdula espinal. Es la parte final efectora de los movimientos que se desean realizar (Fig. 31) Es la zona funcional ms fcil de localizar en las pruebas funcionales de RM y MEG (Figs. 38 y 39)

Su estimulacin genera movimientos de aspecto clnico, integrados (varios msculos simultneamente, que simulan una parte de un movimiento), de partes distales de las extremidades (al contrario que la AMS, que provoca movimientos de zonas proximales). La lesin o ablacin genera una prdida irreversible de la movilidad voluntaria de la zona afectada correspondiente, excepto si la regin interesada corresponde a la cara (dado que tiene representacin bilateral).

CORTEZA PARIETAL O SENSORIAL

En el lbulo parietal hay varias zonas funcionales, todas ellas dedicadas a recibir informacin sensitiva:

Area sensitiva primaria

La ltima de ellas en la cadena receptora, se corresponde con las reas 1, 2 y 3 de Brodman, que forman el giro post-rolndico y constituyen la zona sensitiva primaria (Figs. 2, 5 y 40).

Este rea presenta una distribucin somatotpica similar al rea motora primaria pre-rolndica (Fig. 4) y la zona de la laringe, faringe y perineo tienen una representacin bilateral. La estimulacin provoca parestesias contralaterales y ocasionalmente movimientos igualmente contralaterales. Tambin puede ser reconocida esta zona a travs de estimulacin perifrica contralateral y recogida de potenciales evocados (Fig. 18). Tras una lesin en esta zona se pierde todo tipo de sensibilidad en la zona contraria del cuerpo, aunque posteriormente se va recuperando la sensibilidad dolorosa, temperatura, tacto, pero no se recupera jams el sentido de la posicin, la localizacin tctil, sensacin de peso, percepcin de textura, discriminacin entre dos puntos De forma que queda el miembro intil en cuanto a funcin, excepto en personas muy entrenadas que puedan dirigir los movimientos con la visin. 2.- Area sensitiva secundaria Inmediatamente por encima de la Cisura de Silvio y debajo de la anterior zona, hay un rea pequea de asociacin, con representacin somatotpica diferente (cabeza hacia delante y pies hacia atrs) (Fig. 4). Tiene representacin bilateral de la mayor parte del cuerpo e integra sensibilidad tctil, posicional y dolorosa. 3.- Area de asociacin sensitiva Se corresponde con las reas 5 y 7 de Brodman (Fig. 40). Su funcin es recibir e integrar modalidades sensitivas, comparndolas con la experiencia previa, de forma que permita reconocer objetos con la mano, por ejemplo, sin necesidad de verlos. Esta capacidad de reconocer forma, tamao y textura se conoce comoestereognosia. Tambin es en esta regin donde se tiene la conciencia del propio esquema corporal (Fig. 41).

4.- Area de asociacin sensorial Se corresponde con las reas 39 y 40 de Brodman, situadas en los giros angular y supramarginal respectivamente, que rodean la parte ms posterior de la Cisura de Silvio (Fig. 42). Su funcin es integrar e interrelacionar la informacin sensitiva, auditiva y visual.

En el hemisferio no dominante colabora en la funcin de reconocimiento tridimensional y esquema corporal (Fig. 41). Su lesin provoca una ignorancia oneglect del hemicuerpo y campo visual izquierdos, incapacidad de reconocimiento tridimensional e incapacidad de interpretar figuras complejas. En el hemisferio dominante forma parte del Area de Wernicke, rea de integracin del lenguaje, cuya lesin provoca una afasia sensitiva y un Sndrome de Gersmann (disfasia, dislexia, disgrafa, discalculia, confusin derecha-izquierda, agnosis digital).

CORTEZA OCCIPITAL O VISUAL

Tiene dos zonas bien diferenciadas: 1.- Corteza visual primaria Se corresponde con el rea 17 de Brodman y est situada alrededor de la Cisura Calcarina (Fig 43). Es un rea de proyeccin primaria donde termina la va ptica. Su topografa es caracterstica, inversa al campo visual, no slo en el sentido derecha-izquierda, sino tambin superior-inferior. De forma que, por ejemplo, la parte superior del campo visual derecho de ambos ojos se localiza en la regin occipital izquierda, en el labio inferior de la cisura calcarina.

2.- Corteza de asociacin visual Se corresponde con las reas 18 y 19 de Brodman, que rodean al rea 17 (Fig.43). Su funcin es integrar informacin visual y compararla con experiencias previas, de forma que su lesin impide reconocer objetos en el campo visual contralateral. Tambin en el rea 18 hay una zona cuya estimulacin provoca una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado contrario, como en la regin frontal premotora.

LOBULO TEMPORAL
Es una estructura ms compleja que los anteriores lbulos. Se pueden diferenciar varias zonas corticales: 1.- Areas auditivas.- A su vez, podemos diferenciar dos zonas: A.- Area auditiva primaria.- Se corresponde con las reas 40 y 41 de Brodman y est situada en el giro de Heschl, situado en el labio inferior de la Cisura de Silvio (Fig. 44). Recibe informacin bilateral, aunque su lesin va a provocar mayor dificultad de reconocer los sonidos en el odo contralateral. B.- Area de asociacin auditiva.- Se corresponde con el rea 22 de Brodman y parece que su funcin est relacionada con la interpretacin de los sonidos (Fig. 44).

C.- Area de Wernicke.- Parte del rea de Wernicke, correspondiente a la regin ms posterior de la primera circunvolucin temporal. Est conectada con el rea de Broca y recibe informacin del lbulo occipital y zona auditiva temporal. De forma que permite entender el lenguaje escrito y hablado (Fig. 45).

2.- Neocrtex posterior y basal Las reas 20, 21 y 37 de Brodman conectan reas visuales y con el circuito lmbico. El rea 22, al ser estimulada, provoca la detencin del lenguaje y probablemente est conectada con el rea de Wernicke.

3.- Neocrtex anterolateral Est muy en relacin con las estructuras mediales temporales, pertenecientes al rinencfalo. En este sentido, parece que pueden tomar parte en determinados procesos de la memoria y comportamiento (Fig. 47). 4.- Rinencfalo Estructura en relacin con el olfato, que ha evolucionado en el ser humano para convertirse en una zona de asentamiento de la actividad motora instintiva, autonmica y visceral, comportamiento, emociones y memoria, formando el inicio del circuito lmbico, formacin muy compleja, que ocupa la cara interna de los hemisferios cerebrales y cuyo final es el cngulo (Fig. 10).

El complejo amgdalo-hipocmpico, con estructura cortical ms antigua filogenticamente hablando, tiene en el momento actual una importancia grande en el campo de la ciruga de la epilepsia, por asentar en l un alto porcentaje de sndromes epilpticos susceptibles de tratamiento quirrgico. Gracias a esto, vamos conociendo la estrecha relacin de la amgdala con las emociones y el comportamiento, as como del hipocampo con la memoria. Las exploraciones neuropsicolgicas han ido delimitando el lado dominante como el lugar de asentamiento de los procesos que intervienen en la memoria verbal, mientras que en el lado no dominante la memoria va a estar en relacin con procesos viso-espaciales.

LBULO DE LA INSULA
Queda una zona de corteza cerebral enterrada en al valle sylviano y tapada por los lbulos frontal y temporal (Fig. 44). Su funcin es desconocida, aunque restan otros tipos de sensaciones cuya localizacin no se sabe con precisin y la nsula de Reil podra ser su zona de asentamiento. Una de ellas es el sabor, que parece localizarse en la parte superior de la cisura de Sylvio, a nivel postrolndico y en la regin de la nsula correspondiente, estando en relacin con el rea 43 de Brodman (Fig. 42), aparte de con estructuras rinenceflicas. Las reas vestibulares parecen estar situadas junto a las reas acsticas y zonas sensitivas de la cara. El resto de la corteza parece estar en relacin con funciones autonmicas y viscerales.
FUTURO

Hay varios hechos que influirn positivamente en el aumento de los conocimientos sobre la funcin de la corteza cerebral humana, que podramos ir encuadrando de acuerdo a las diferentes especialidades: 1.- NEUROIMAGEN La conjuncin de neuroimagen estructural (con Resonancias Magnticas de cada vez ms alto campo) y la funcional (RM funcional y PET), a la vez que se perfeccionan los procesos de integracin de imgenes, van a dar cada vez mayor precisin anatmica individualizada. 2.- NEUROFISIOLOGA El avance va a venir no slo por los datos recopilados con las tcnicas de Video-EEG (sin y con electrodos intracraneales implantados), sino an ms por las tcnicas funcionales no invasivas como la Magnetoencefalografa (MEG) y la posibilidad de estimulacin transcortical. 3.- NEUROPSICOLOGA

A diferencia de las anteriores, es capaz de detectar fallos en la funcin cortical. Aparte de que es la base para disear y generar tareas precisas que puedan provocar una funcin cortical detectable con la RM funcional o la MEG. 4.- NEUROCIRUGA Est por venir, gracias al auge de la Ciruga de la Epilepsia, el cambio de conceptos y posicionamientos hacia la ciruga en la corteza cerebral. De forma que se llegue a concebir como normal o rutinario la exploracin funcional prequirrgica de un paciente al que hay que intervenir quirrgicamente por cualquier proceso que pueda asentarse y afectar la corteza cerebral. Esto har que el cirujano disee la intervencin, conociendo las funciones de la corteza cerebral en la que va a trabajar, corroborando con tcnicas electrocorticogrficas las funciones detectadas previamente con metodologas cada vez menos invasivas. Sera deseable, por tanto, concebir una Ciruga de la Corteza Cerebral, en la que se incluira la ciruga exertica (tumoral, vascular) y la funcional (epilepsia, dolor). La base y diferencia fundamental con respecto a lo que se realiza hasta ahora es esta concepcin de exploracin funcional no invasiva prequirrgica y corroboracin intraoperatoria de funciones a conocer y respetar durante el acto quirrgico En este sentido, la radiociruga podra colaborar en un doble sentido. Por su concepto de ciruga no invasiva, estimulando los procesos diagnsticos no invasivos de conocimiento de funcin cortical (RM y MEG fundamentalmente). Por otra parte, la radiociruga tiene un soporte de neuroimagen muy preciso. Su conjuncin con neuropsicologa y repeticin de controles funcionales post-quirrgicos, favorecera sin duda el conocimiento de los efectos de la ablacin quirrgica, probablemente con mayor precisin que con la ciruga convencional.