PIE EQUINOVARO

Vctor Alfonso Caballero Blanco Gallo Santos Luis Andrs Holgun Galvis Scarlett Mondragn Corts Pedro David Osorio Zambrano Hugo Alexander Palacio Ortegn Andrs Felipe Porras Santana Lina Elizabeth Rincn Martnez Laura Camila

Universidad Militar Nueva Granada Facultad de Medicina X Semestre Ortopedia Bogot 2012

PIE EQUINOVARO

Vctor Alfonso Caballero Blanco Gallo Santos Luis Andrs Holgun Galvis Scarlett Mondragn Corts Pedro David Osorio Zambrano Hugo Alexander Palacio Ortegn Andrs Felipe Porras Santana Lina Elizabeth Rincn Martnez Laura Camila

DOCENTE Dr. Jos Mara Nio Caicedo Especialista en Ortopedia y Traumatologa

Universidad Militar Nueva Granada Facultad de Medicina X Semestre Ortopedia Bogot 2012

INTRODUCCIN
El pie equino varo congnito es uno de los defectos de nacimiento del sistema musculoesquelticos ms frecuentes y muy seguramente la anormalidad congnita ortopdica ms comn (1; 2; 3). Es una entidad multifactorial que cursa con mltiples grados de deformidad y rigidez, diferentes asociaciones con otras anormalidades congnitas y presentaciones clnicas, sin embargo puede ser reconocida durante el primer periodo prenatal (4), accin altamente influyente para iniciar un tratamiento temprano de la enfermedad y as poder brindarle ms y mejores opciones teraputicas al paciente con conseguir un pie funcional, libre de dolor y plantgrado en largo plazo. El pie equino varo aislado es una deformidad del pie y de la pierna que puede ser identificable in tero y se caracteriza por cuatro componentes, equino y varo del retropi, aducto del antepi y varo (3). Sin tratamiento, los nios con pie equino varo caminan sobre el borde lateral del pie, teniendo como resultado la formacin de callos, infecciones de piel y hueso, incapacidad para utilizar zapatos comunes y limitaciones importantes en la movilidad, reflejada en una muy grave restriccin en la participacin en actividades comunes e incluso en la consecucin de un empleo (4). Durante los ltimos aos, mltiples estudios han evidenciado que el reconocimiento y tratamiento temprano de la enfermedad tendrn como resultado una disminucin en la limitacin para la actividad y restriccin en la participacin, una mejora en la calidad de vida de los individuos y de sus familiares y una menor cantidad de procedimientos quirrgicos, disminuyendo adems, el tamao de la ciruga, el tiempo quirrgico y las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de los casos operados (4; 5; 6). As el tratamiento precoz se ha convertido en nuestra mejor herramienta teraputica para brindar mejor calidad de vida al paciente mientras que se reducen los costos primarios y secundarios de esta entidad para la salud pblica. El objetivo de esta monografa es revisar la bibliografa disponible para, en primer lugar, conocer la anatoma patolgica de la enfermedad as como sus manifestaciones clnicas para as aprender como reconocerla, diagnosticarla y clasificarla con el objetivo de brindar de manera precoz al paciente la opcin teraputica que sea ms conveniente para el tratamiento de su cuadro clnico.

Etiologa.
El pie equino varo es uno de los defectos genticos ms comunes, con una prevalencia mundial estimada de 1 cada 1000 nacidos vivos (2; 1). Es ms frecuente en varones que es mujeres con una relacin de 3:1 (2) y curiosamente, con incidencias regionales que van desde 1 cada mil nacidos vivos en el Reino Unido hasta 6.8 de cada 1000 nacidos vivos en las islas de la Polinesia (2; 7). Del mismo modo se ha visto que en el 20% de todos los casos, el pie equino varo est asociado con artogrifosis distal, distrofia miotonica congenita, mielomeningocele, secuencia banda amnitica u otros sndromes genticos como trisoma 18, mientras en el otro porcentaje la etiologa exacta es completamente desconocida (2; 3).

Como una gran mayora de patologas, el pie equino varo congnito se ha clasificado como una enfermedad multifactorial que probablemente represente la manifestacin final de mltiples anormalidades intrauterinas. Desde los tiempos de Hipcrates, la etiologa del pie equino varo ha sido ampliamente discutida y teorizada, alteraciones mecnicas, cromosomales, embrionarias, bioqumicas, musculares, seas, tendinosas, vasculares y nerviosas han sido propuestas a travs de los aos por diferente numero de autores, teniendo en cuenta las diferentes anormalidades anatmicas que se han visto acompaan a esta patologa (2; 3; 7). Este abanico de anormalidades anatmicas sugiere que el pie equino varo es un sndrome etiolgicamente heterogneo o que una simple causa primaria es la responsable de todas las alteraciones vistas en estructuras vasculares, seas y nerviosas (2; 8).

Anatoma Patolgica.
ESTRUCTURAS OSEAS
En el Pie Equino Varo, todas las estructuras seas estn desplazadas medialmente. El astrgalo esta en flexin plantar, aplanado y acuado. El escafoides del tarso esta desplazado medialmente, invertido, con su tuberosidad prxima al malolo tibial, de forma que articula con la cara medial del astrgalo. El calcneo esta aducido, invertido y en flexin plantar por debajo el astrgalo. Este desplazamiento produce el equino y el varo del retropi. El cuboides esta medialmente desplazado e invertido enfrente del calcneo, quedando solamente la parte medial de la tuberosidad anterior del calcneo articulada con el cuboides (1; 5). La articulacin subastragalina esta tambin alterada, encontrando varios grados, segn la gravedad (5; 8). La carilla articular anterior puede estar estrechada o ausente, mientras que las carillas articular medial y posterior pueden variar en su tamao pero estn presentes (8). Finalmente, los huesos cuneiformes y

los metatarsianos siguen a los otros huesos del tarso en su desplazamiento en aduccin (8). Pero es muy importante tener en cuenta que, en el pie equino varo, el antepi est en pronacin con respecto al mediopi y retropi, producido por un aumento de la flexin plantar del primer metatarsiano por el componente cavo de la deformidad (5).

LIGAMENTOS TENDONES Y MSCULOS

En relacin a las partes blandas, el tendn del musculo tibial anterior, del musculo extensor largo de los dedos y el musculo extensor largo del pulgar estn desplazados medialmente (5). El tendn del musculo tibial posterior y el ligamento calcneo navicular estn acortados y aumentados de grosor (5; 8). Por detrs, el ligamento peronero calcneo esta tambin acortado y engrosado (5). La unidad musculo tendinosa del musculo trceps sural y del musculo tibial posterior es mas pequea y corta que en la pierna normal, con una disminucin de la masa muscular y un aumento del tamao del tendn y de la fibrosis. En estudios microscpicos se ha observado que en las fibras musculares existe un aumento del tejido conectivo y una menor proporcin de fibras musculares tanto en el musculo trceps sural, como en el musculo tibial posterior y en el musculo flexor comn de los dedos (4). Debido a la patologa de las partes blandas, en el pie equino varo hay un desplazamiento medial de los huesos del tarso, producido por la traccin que ejercen sobre ellos los tejidos blandos postero mediales de la pierna y el pie (5). Estas fuerzas ejercen unas presiones que alteran el crecimiento de los huesos y de sus superficies articulares. Tambin contribuye a la deformidad el crecimiento normal del calcneo y del cuboides que estn libres de fuerzas que lo contrarrestren (4; 5). En este sentido, si conseguimos eliminar las fuerzas de traccin que ejercen las estructuras mediales mediante la correccin de la deformidad, los huesos y las articulaciones se remodelaran con cada cambio de posicin durante la correccin con yesos (5; 9). En cuanto a la histopatologa, algunos estudios han encontrado que existe una alteracin de la microestructura de las fibras musculares con un aumento de la proporcin de fibras musculares tipo I (4). Tambin se ha estudiado la relacin entre una posible etiologa neurolgica y la alteracin de las fibras musculares, si bien no se ha encontrado una causa neurolgica que explique esta alteracin. A nivel molecular los tejidos en el pie equino varo tienen las mismas caractersticas histolgicas que en otras alteraciones del tejido conectivo, como la fibromatosis palmar (2). El mediador catenin es un regulador celular que se activa en los procesos fibro proliferativos: heridas quirrgicas, queloides, fibromatosis palmar, entre otras. Se han encontrado concentraciones elevadas de esta protena en las partes blandas, lo que explicara la disminucin de la proliferacin celular y

la expresin de componentes de la matriz celular que producen la fibrosis, como se observa en la histologa (4). Los hallazgos mencionados nos hacen pensar que estamos ante una alteracin temporal en el desarrollo de los tejidos blandos del compartimento posterior de la pierna y del pie como la causa de la aparicin de la deformidad en el pie equino varo (4; 5).

ANATOMA FUNCIONAL
La compresin de los movimientos del pie normal es fundamental para entender la deformidad del pie equino varo y su correccin (7). El PEVC es una deformidad compleja tridimensional, en la que los cuatro componentes estn interrelacionados y sus movimientos vienen definidos por: Equino: aumento del grado de flexin plantar en el tobillo y articulacin subastragalina (a). Varo: combinacin de aduccin e inversin del retropi (b). Cavo: aumento del arco longitudinal plantar debido a la flexin plantar del primer metatarsiano, que resulta una pronacin del antepi con respecto al retropi (c). Aduccin: desplazamiento medial del antepi, sin metatarso aducto (d).

Lo ms importante para comprender la deformidad del pie equino varo y su correccin es entender el movimiento de la articulacin subastragalina (6) que est determinado por las curvaturas de las superficies articulares, as como por la orientacin de los ligamentos articulares (5; 6; 8). Pero es muy importante entender que las articulaciones del tarso no se mueven siguiendo un eje nico de rotacin, sino que cada hueso tiene su propio eje de rotacin y, adems, van cambiando con el movimiento del pie. Las articulaciones son funcionalmente independientes y el movimiento de cada articulacin del tarso ejerce un efecto simultneo sobre las articulaciones de los huesos adyacentes. El concepto ms importante a la hora de entender la anatoma funcional del pie equino varo es que el calcneo, el escafoides y el cuboides funcionan como una unidad que se desliza bajo el astrgalo y, por ello, la correccin deber hacerse siguiendo este concepto (6).

El objetivo del tratamiento es corregir la deformidad y mantener la movilidad y la fuerza muscular (4; 5; 6; 7), para lo cual el tratamiento se clasifica en dos: tratamiento quirrgico y tratamiento ortopdico.

TRATAMIENTO ORTOPDICO
MTODO PONSETI
Es una tcnica desarrollada en los aos 50 por el ortopedista espaol Ignacio Ponseti, este mtodo busca obtener un pie fuerte, flexible y no doloroso, un resultado que difcilmente se logra con aproximaciones quirrgicas (5). La tcnica consiste en lograr la abduccin del pie en supinacin mientras se ejerce contrapresin en la parte lateral de la cabeza del astrgalo para evitar rotacin del tobillo mediante yesos que se cambian sucesivamente, seguida de un periodo en el que se usan zapatos unidos por una barra para prevenir recurrencias (4; 5). sta tcnica tiene una tasa global de xito del 90% y las fallas se presentan generalmente en los pacientes con pies extremadamente rgidos o con surcos plantares muy acentuados (9). Un yeso bien moldeado tiene la capacidad de mantener el pie en una mejor posicin, cambiando las fuerzas externas y el proceso natural de remodelamiento seo, cartilaginoso y ligamentario cambia las relaciones articulares de tal forma que se logra un desplazamiento de las estructuras subastragalinas, y despus de 5 a 7 das, los ligamentos pueden estirarse nuevamente para lograr mejor correccin hasta que llegan a su posicin normal (5). Despus de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y el varo quedan corregidos, sin embargo frecuentemente es necesaria una tenotoma del Aquiles para corregir el equino (7; 9). Al finalizar los cambios de yesos se obtiene una hipercorreccin que busca prevenir recadas, y la nueva forma del cuello de pie y del ante y retropi de mantienen con una frula hasta los 3 o 4 aos (5).

Cinemtica
La deformidad de un pie equino varo ocurre principalmente en el tarso de tal forma que los huesos subastragalinos que son en su mayor parte cartilaginosos estn en una posicin extrema de flexin, aduccin e inversin, con carillas articulares en posiciones anormales y con su masa mal posicionada medialmente (5). El astrgalo se encuentra en flexin plantar severa, su cuello est deformado hacia el medial y el plantar, y la cabeza tiene forma de cua. El escafoides est muy desplazado medialmente, llegando a tocar al maleo -lo tibial, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrgalo. El

calcneo est aducido e invertido debajo del astrgalo. Los movimientos del tarso estn determinados por la curvatura de las superficies articulares y por la orientacin y la estructura de los ligamentos. Cada articulacin tiene un patrn de movimiento especfico de tal forma que la correccin requiere la lateralizacin simultnea del calcneo, cuboides y escafoides antes de poder evertir el pe a una posicin neutra (5). Hay un error bastante frecuente respecto a los ejes articulares del pie que consiste en considerar que las articulacines subastragalina y de Chopart se mueven en un eje de rotacin nico y fijo, que se dirige oblicuamente de la parte anteromedial superior a la posterolateral inferior; bajo este supuesto se intenta la pronacin del pie, lo que nicamente logra aumentar el cavo por la pronacin del antepi sin lograr corregir el varo (5).

Tcnica
Para la colocacin correcta de los yesos la primera medida es ubicar exactamente la cabeza del astrgalo, tomando la extremidad por los malolos con una de las maos mientras la otra sujeta los metatarsianos, luego la primera mano desciende para ubicar la cabeza (5). El paso siguiente consiste en la reduccin del cavo mediante la supinacin del antepi, mientras que de manera simultnea se realiza la abduccin del retropi. A continuacin se ubica un vendaje de algodn que ayuda a mantener la correccin y evita zonas de presin excesiva, seguido de la aplicacin de cerca de 5 capas de yeso circular hasta debajo de la rodilla que se deben moldear hasta que fraguan para mantener la correccin del cavo y del aducto hecha en los pasos anteriores; en este momento no se corrige el equino (5). Una vez inmovilizado el pie el yeso se debe extender hasta la ingle manteniendo fraccin de la pierna sobre el muslo. Es importante aplicar una capa adecuada de algodn para evitar irritacin de la piel y zonas de presin, los dedos se deben dejar descubiertos; con los yesos iniciales el pie se encuentra en supinacin y en equino (5). Antes de poner el ltimo yeso, el tendn del Aquiles puede cortarse percutneamente para conseguir la correccin completa del equino. El tendn de Aquiles, a diferencia a los ligamentos del tarso que se pueden estirar dada su estructura, est hecho de fibras muy densas de colgeno que no permiten ser estiradas (5). Despus de corregir el equino por tenotoma, aplica el quinto yeso con el pie en 60 a 70 grados de abduccin y 15 grados dorsiflexin, este yeso se lleva por 3 semanas y luego de retirarlo es necesario seguir el tratamiento con frulas (5).

El protocolo de Ponseti incluye el uso de frulas que mantienen el pie en abduccin y dorsiflexin para prevenir recidivas, stas consisten en zapatos con punta abierta unidos por una barra. En casos de pie equinovaro unilateral, la frula est puesta a 60 a 70 grados de rotacin externa en el lado afectado y 30 a 40 grados en el lado normal (5; 9). La longitud de la barra debe ser de un largo aproximado a la distancia entre los hombros del paciente y debe ser curvada con 5 a 10 grados en concavidad hacia el nio para llevar los pies a dorsiflexin. El tiempo de uso de la frula es todo el tiempo por los tres primeros meses, posteriormente 12 horas en la noche y 2 a 4 horas al medio da hasta que el paciente cumpla 3 o 4 aos, ste debe ser valorado peridicamente y las frulas se deben cambiar para adaptarse a su curva de crecimiento y prevenir un valgo excesivo del taln (5). El tratamiento habitualmente termina entre 3 y 4 aos de edad y la mayora de los nios termina acostumbrndose a su uso, en el momento de retirar las frulas es necesario continuar el seguimiento de tal forma que si se detecta una recidiva se inicie pronto el uso de la frula.

MTODO FUNCIONAL FRANCS O MTODO DE LA TERAPIA FSICA FUNCIONAL

El mtodo funcional francs o mtodo de la terapia fsica funcional para el tratamiento no quirrgico del pie equino varo se origin en 1970; esta tcnica se ha refinado y desarrollado en varios centros de tratamiento franceses en las dcadas posteriores a su desarrollo (6). El mtodo consiste en la movilizacin diaria, suave, estirando los tejidos que se encuentran contrados, estimulando y fortaleciendo los msculos dbiles, y manteniendo la correccin de pie con inmovilizacin tanto elstica como no elstica para mantener la reduccin lograda por la manipulacin pasiva, todo esto realizado por una fisioterapeuta con experiencia en esta tcnica (4; 6). La estimulacin de los msculos que se encuentran alrededor del pie, se enfoca principalmente en los msculos peroneros. La mayor parte de la correccin se obtiene en los tres primeros meses del tratamiento, la correccin completa se debe obtener hacia los 5 meses. Se les ensea la tcnica a los padres para que se contine la terapia hasta la edad en que el nio camine. Se coloca una frula Aquaplast hasta los 2 o 3 aos de edad para prevenir la recurrencia de la enfermedad (6). Al nacimiento, solamente el 35% del pie se encuentra osificado y los huesos an se encuentran cartilaginosos, suaves y flexibles, sin embargo, las estructuras fibrosas son rgidas y resistentes. Los pies deben corregirse cuidadosamente y gradualmente (Principio de Scarpa); durante la manipulacin el beb deben estar relajados, se puede hacer esta, cuando el beb se encuentra dormido (10).

El mtodo francs pretende evitar la ciruga tanto como sea posible (10); en caso de ser necesaria, pretende limitarla al realizar pequeas incisiones y preservando ligamentos, tendones y vainas tendinosas para evitar la fibrosis (10); por esto se ha denominado ciruga a la carta ( la carte). El mtodo francs se basa, entre otros, en el concepto Fundamental de Salter: la movilidad es vida. La manipulacin diaria inicia en el plano horizontal ya que esto minimiza el residuo del equino (Principio de Farabeuf). Al mismo tiempo se realiza la correccin en abduccin y la des-rotacin del complejo clcaneo-pedal alrededor del talo. La reduccin no se debe forzar (6). Cuando se complete la correccin en el plano horizontal, el equino se maneja bajando hacia posterior el calcneo. La cara plantar debe cuidarse para evitar cualquier afectacin de la articulacin medio-tarsiana (6). Esta articulacin ni debe manipularse en exceso y debe ser valorada. Por otra parte, las manipulaciones no deben tratar de corregir la supinacin mediante la reduccin del primer hueso del metatarso ya que esto empeora el cavo. Cuando ya no hay retraccin, la manipulacin se vuelve ms fcil (6). El mtodo funcional es ms que fisioterapia tradicional, es una filosofa basada en el movimiento. Comprende el how to know transmitido de una generacin a otra, de una escuela a otra. Es un mtodo demandante que tiene unos requerimientos y reglas (10).

EL MTODO MONTPELLIER
En Montpellier, Francia, se han introducido, de manera gradual algunas modificaciones al protocolo de terapia fsica funcional francs para mejorar el pronstico despus de la manipulacin y la inmovilizacin (10). En 1992 se introdujo una mquina de movimiento pasivo continuo, PMM por sus siglas en ingls (Pasive Motion Machine). Esta mquina moviliza el pie, previamente inmovilizado, durante las horas de sueo del beb. Una vez que el pie es corregido, mantener la alineacin apropiada es un proceso complejo que la PMM facilita (10). La PNM se usa durante 16 a 18 horas diarias, y tiene un mecanismo que evita el exceso de presin en las estructuras cartilaginosas del pie del beb. Es fcil de usar y se puede usar en casa (6; 10). Desde 1997, la prolongacin del trceps sural, descrita por Vulpius, se ha incorporado a la tcnica. A los 3 meses de edad, si persiste el pliegue posterior, o si hay equino o un taln vaco, o una falta de divergencia entre el talo y el calcneo en la radiografa lateral de pie, se realiza la prolongacin del trceps sural. El tendn aponeurtico del gastrocnemio est expuesto y se realiza una incisin en forma de V invertida travs de este. El tobillo se pone en leve flexin doral y los segmentos del tendn se separan. S un alargamiento dinmico. El procedimiento es ms efecto entre los 3 a 5 meses de edad. La manipulacin debe iniciar inmediatamente despus del tratamiento quirrgico. Luego, la manipulacin se realiza 3 veces a al semana y contina hasta que el nio cumpla 1 ao de edad. Luego de esto, al nio se le colocan frulas a la medida para evitar que recaiga el equino (6).

Se usan resinas para mantener el progreso alcanzado por las manipulaciones. Generalmente se aplican en la tarde de jueves o viernes y permanece hasta el lunes en la maana. La resina se modela sobre el vendaje abierto lateralmente para evitar presin y no incluye la rodilla (10). Se toman radiografas anteroposteriores y laterales del pie del nio cada 3 a 6 meses para evaluar la divergencia entre el talo y el calcneo y evaluar el progreso del tratamiento. La radiografa lateral del pie en dorsi-flexin mxima es la que aporta ms informacin (6).

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se debe tener en cuenta las manipulaciones y yesos , ya que esto se realiza conjuntamente con la parte quirrgica (4; 9); la mayora de los pacientes requieren de la misma. Las manipulaciones corrigen las deformidades en aduccin, supinacin, y varo. Los yesos se utilizan para mantener la correccin, usualmente con botas cortas que se cambian cada 15 das y ocasionalmente logran hacer una reduccin de la luxacin astrgalo escafoidea (7). En los abordajes quirrgicos estn descritos como los empleados por Simmons y Turco, los abordajes dobles como el usado por Lloyd Roberts y Karroll; la incisin horizontal en piel, por Crawford y conocida como abordaje de Cincinnati (4). Se recomienda que la ciruga se debe realizar despus del tercer mes de vida y antes del ao e inicie la marcha, en la literatura Bensahel corrigi la deformidad con ciruga, en las primeras 6 semanas de edad, pero se evidencio que la cicatrizacin de los tejidos fue exagerada y se produjeron rigidez y recurrencia de las deformidades, por lo que el resultado funcionales de estos pies fue mala (3).

TCNICA DE LLOYD-ROBERTS
Puede hacerse el abordaje posterior que consiste en los siguientes procedimientos (4): Alargamiento en forma de zeta de los tendones de Aquiles y del tibial posterior . Artrotomia de las capsulas posteriores del tobillo (tibioastralgia y talocalcanea) Seccin parcial de las fibras posteriores del ligamento deltoide. Seccin del ligamento peroneo astragalino posterior y apertura de la vaina tendinosa de los musculos peroneos . Liberacin de la fascia plantar mediante un segundo abordaje interno cuando hay deformidad en cavo.

George Simmons sugiere hacer una liberacin circunferencial completa de la articulacin calcneo astragalina con el especial nfasis en la interpretacin radiogrfica durante la ciruga.

CIRUGA MINI-INVASIVA Y CIRUGA la carte

La ciruga solo es necesaria cuando el tratamiento ortopdico no es efectivo o cuando el pie no muestra ms mejora. Despus de completar el tratamiento con terapia fsica funcional, se deben evaluar tres opciones e los 3-4 meses de edad (7; 9). a) El pie se encuentra completamente corregido; esto puede suceder en un pie equino-varo moderado. En este caso las manipulaciones deben continuarse hasta que el nio comience a caminar. Se debe mantener un mnimo de 10 de dorsiflexin. Si hay una deficiencia significativa en la dorsi-flexin est indicada la elongacin del trceps sural (6). b) El pie est parcialmente corregido y el equino (10-15) todava est presente, esto suele presentarse en el pie equino-varo severo. En este caso, la elongacin de Vulpius se debe considerar (6). c) El pie no est corregido ni tiene mejora significativa despus de la elongacin del trceps, lo cual es usual en el pie equino-varo severo. Aqu se requiere el tratamiento quirrgico (6). Cuando se planea la ciruga se deben tener en cuenta los siguientes 6 principios (6): I. II. III. IV. V. VI. Evitar la diseccin quirrgica extensiva Evitar una incisin en la piel larga. La ciruga para el pie equino-varo debe llevarse a cabo con incisiones pequeas en la piel Se deben proteger los ligamentos, los tendones y las vainas tendinosas para evitar la fibrosis. Todos los procedimientos de estiramiento deben ser realizados solamente en la unin msculo-tendinosa. Despus de la ciruga, la terapia fsica y la inmovilizacin debe continuar En el pie equino-varo, el equino es la deformidad ms difcil de tratar.

Existen muchas opciones para el tratamiento quirrgico (ciruga la carte): Alargamiento del tendn de Aquiles usando diferentes tcnicas. Mini-Liberacin posterior: est indicada cuando la retraccin del pie es severa, cuando la radiografa lateral del pie en dorsi-flexin mxima muestra falta de divergencia talo-calcnea y cuando el calcneo se encuentra elevado. Consiste en el alargamiento del tendn de Aquiles en asociacin con la liberacin capsular posterior de la articulacin tibio-talar, incluyendo tanto la esquina postero-medial como la postero-lateral, y una liberacin limitada de la cpsula de la articulacin subtalar. El tibial posterior, el flexor comn de los dedos y el flexor largo del Hallux puede ser alargados por un procedimiento fraccionado. En casos especiales se puede usar un alambre de Krischner, se inserta a travs de la parte posterior del talo para

reducir la articulacin talo-navicular. Se requiere una inmovilizacin por cerca de 4-6 semanas. Mini-Liberacin posteromedial: est indicada cuando el pie no es corregido y presenta equino y aduccin. La ciruga se lleva a cabo realizando dos incisiones diferentes, comenzando con la liberacin posterior seguida de una incisin medial. La incisin medial se usa para liberar el tendn posterior en su insercin y reducir la articulacin talo-navicular. La vaina tendinosa del tibial posterior debe preservarse y se debe evitar cualquier alargamiento en la parte tendinosa. El ligamento medial interno y el ligamento inter-seo entre el talo y el calcneo nunca se deben sacrificar. La reduccin se mantiene con un alambre de Krischner y se requiere una inmovilizacin posoperatoria durante 6 semanas. El alambre y la inmovilizacin se retiran bajo anestesia general despus de 3-4 semanas. Y se coloca una nueva inmovilizacin por las siguientes 2-3 semanas. Liberar el abductor del Hallux, puede realizarse a travs de una mini-incisin medial adicional. Transferencia del tibial anterior, est indicada para la supinacin residual activa del pie. Cuando se realiza la liberacin medial, la transferencia del tendn puede llevarse a cabo con la misma incisin. Liberacin de la fascia plantar usando una mini-incisin.

Conclusiones
El pie equino varo es una patologa bastante compleja cuyas alteraciones genticas, anatmicas e histolgicas an no han sido comprendidas en su totalidad. Pese a que el pie equino es quiz la patologa musculo-esqueltica congenita ms comn todava hay mucho por conocer acerca de esta y existe una gran controversia acerca de su tratamiento. El tratamiento ideal del pie equino varo ha sido un tema de discusin de la ciruga ortopdica a travs de los aos, pero sin duda alguna el manejo conjunto quirrgico y funcional se ha establecido como la opcin ms vlida para el tratamiento de esta patologa. Aunque los tratamiento actuales parecen ser efectivos en la mayora de pacientes sin diferencia etiolgica, el conocimiento de la etiologa puede ser til para la realizacin de un adecuado diagnostico, pronostico, riesgo de comorbilidades y respuesta al tratamiento.

Bibliografa
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