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Parasitosis intestinales
Julio Romero Gonzlez, Miguel Angel Lpez Casado
Hospital Universitario Materno Infantil Virgen de las Nieves. Granada

Desde un punto de vista etiolgico, las parasitosis intestinales engloban las parasitaciones del tubo digestivo producidas por protozoos y por helmintos, ya sean nematodos, trematodos o cestodos. En la Tabla I se enumeran los parsitos intestinales ms relevantes, autctonos e importados, indicndose su forma de transmisin. Estas enfermedades tienen una enorme importancia mundial, fundamentalmente en pases tropicales y subtropicales dnde son ms prevalentes, aunque el auge de los viajes a otros continentes y el aumento progresivo de la inmigracin y de la adopcin internacional, ha aumentado el riesgo de aparicin de parasitosis intestinales en los pases desarrollados. En la actualidad la parasitacin intestinal es la afeccin ms frecuente en nios inmigrantes y adoptados (25-75%) y, adems con frecuencia la parasitacin es mltiple. PARASITOSIS INTESTINALES PRODUCIDAS POR PROTOZOOS Giardiasis (Giardia lamblia) Es la parasitacin ms comn en el mundo, sobre todo en climas templados, especialmente en nios de guarderas y orfanatos, alcanzando la mxima prevalencia entre los 2 y los 6 aos de edad. El protozoo giardia lamblia se presenta en dos formas distintas, trofozoitos o formas vegetativas o activas que tienen aspecto de media pera y un tamao de 10 a 20 de largo por 6 a 10 de ancho; y quistes que miden de 10 a 12 de largo por 8 de ancho. Los trofozoitos viven en las criptas glandulares y submucosa de duodeno y yeyuno proximal, mientras que los quistes se forman en intestino delgado y se excretan por las heces. Los quistes eliminados por las heces contaminan agua, alimentos y manos, llegando por va oral al est-

mago dnde se destruye la cubierta del quiste, liberndose los trofozoitos que se localizan en la mucosa del intestino delgado proximal produciendo la enfermedad y dando lugar a la eliminacin de nuevos quistes por las heces. Tras un perodo de incubacin de unos 5 das se inicia el perodo clnico, existiendo tres posibles evoluciones: portador asintomtico, gastroenteritis autolimitada o cuadro crnico de malabsorcin o urticaria. Amebiasis (Entamoeba histolytica o Entamoeba dispar) Constituye la tercera causa mundial de muerte por enfermedad parasitaria. La infeccin se produce al ingerir quistes del parsito, que miden 10 a 18 y contienen cuatro ncleos. Los quistes son resistentes a las bajas temperaturas, a la cloracin de las aguas y a los cidos gstricos y enzimas digestivas, de forma que tras la ingesta llegan al intestino delgado dnde cada quiste da lugar a ocho trofozoitos, con un dimetro medio de 25 y dotados de un solo ncleo. Los trofozoitos van a colonizar la luz del colon, pudiendo invadir la mucosa, extendindose por debajo del epitelio intestinal produciendo las caractersticas lceras con forma de matraz. En el 90% de los casos la amebiasis no da sintomatologa (estado de portador asintomtico), pero en el 10% restante la clnica es de amebiasis sintomtica invasiva que puede adoptar 3 formas. La ms frecuente (90%) es la colitis amebiana crnica no disentrica, seguida por la colitis amebiana aguda disentrica (10%) que es un cuadro grave de diarrea mucopurulenta, con pujos y tenesmo rectal pero sin fiebre. En casos excepcionales las amebas invaden el torrente sanguneo, dando lugar al cuadro clnico conoci-

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TABLA I. Distribucin y modo de transmisin de los parsitos intestinales (autctonos e importados) ms relevantes Parsito PROTOZOOS Blastocystis hominis Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Dientamoeba fragilis Entamoeba dispar Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isospora belli Microsporidium sp. Otros protozoos no patgenos Entamoeba colli Entamoeba hartmanni Iodamoeba btschlii Endolimax nana HELMINTOS Nemtodos Limitados al tracto gastrointestinal Enterobius vermicularis Trichiura trichuris Migran al pulmn Ascaris lumbricoides Infectan tejidos Triquinosis Toxocariasis (Larva migrans visceral) Anisakiasis Tremtodos Fasciola heptica d Cstodos Taenia sp. Hymenolepis sp. Distribucin E E I E E E E E E E E E E Transmisin Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal a Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal

E E E E E E E E E

Oral-fecal Oral-fecal Oral-fecal Oral Oral Oral Oral e Oral c Oral b

Distribucin: E: parasitosis autctona o importada. I: parasitosis exclusivamente importada. a Modo de transmisin realmente desconocido, posible asociacin con enterobius veermicularis. b Hymenolepis nana, oralfecal; Hymenolepis diminuta, ingesta accidental de artrpodos. c Taenia saginata, ingesta de carne vacuna cruda o poco cocinada; Taenia solium, ingesta de carne porcina cruda o poco cocinada. d Helmintos tisulares, pero sus huevos pueden encontrarse en heces. e Ingesta de plantas acuticas (berros, cannigos).

do como amebiasis invasiva extraintestinal con abscesos a distancia (hgado, pulmn, sistema nervioso central, etc.), peritonitis, lesiones cutneas y genitales.

Criptosporidiasis (Criptosporidium parvum) Se trata de un protozoo esfrico de 6 de dimetro, considerado un oportunista, mostrando una difusin cada vez mayor por seguir un curso paralelo al

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SIDA. El mecanismo de transmisin fundamental es fecal-oral. Tras la ingestin de agua o alimentos contaminados por esporas, los esporozoitos son liberados invadiendo el epitelio intestinal y dando lugar a un cuadro clnico distinto segn el estado inmunitario del paciente. En inmunocompetentes, tras un perodo de incubacin de 1 a 7 das, aparece un cuadro de fiebre, vmitos y deposiciones diarreicas, lquidas y abundantes que se resuelve espontneamente en 2-3 das. En inmunodeficientes el cuadro evoluciona a diarrea crnica con prdida de peso, en ocasiones asociado a lesiones biliares (colecistitis acalculosa y colangitis esclerosante). PARASITOSIS INTESTINALES PRODUCIDAS POR HELMINTOS Nemtodos Oxiuriasis (Enterobius vermicularis) Afecta al 40-50% de los nios en edad escolar. La ingestin de huevos fecundados, libera larvas que maduran en el duodeno, localizndose despus en la regin ileocecal. Desde aqu las hembras progresan, generalmente por las noches, hasta el recto y el ano para realizar la puesta de huevos, los cuales mediante una secrecin especial se adhieren a las mrgenes del ano y piel circundante. El sntoma principal de esta infestacin es el prurito anal y perineal generalmente nocturno y frecuentemente tan intenso que obliga al rascado, infectndose as las manos del nio, que se constituyen en vehculo de transmisin (adems de los alimentos, ropa sucia y polvo atmosfrico contaminado). Ascaridiasis (Ascaris lumbricoides) Con sus 35 cm de longitud es el nemtodo de mayor tamao, constituyendo una infestacin muy frecuente sobre todo en reas tropicales. Cuando huevos frtiles son ingeridos, se produce la eclosin de las larvas que atravesando la mucosa intestinal, alcanzan la circulacin portal llegando a la circulacin pulmonar, y desde ah invaden los alveolos pulmonares pasando a los bronquios. Mediante la tos y la deglucin reaparecen en el intestino delgado transformados en adultos, dnde viven uno o dos aos, durante los cuales dan lugar a la excrecin de huevos en heces. Tras la muerte son expulsados espontneamente.

Durante la fase migratoria pulmonar fugaz de las larvas, los pacientes pueden presentar tos, fiebre, disnea, hemoptisis, sibilancias e infiltrados pulmonares (neumonitis eosinfilica o sndrome de Loeffler). Durante la fase intestinal de los adultos, los pacientes pueden estar asintomticos o presentar diarrea leve intermitente, dolor abdominal, nuseas y vmitos. En esta fase los parsitos pueden originar complicaciones mecnicas tales como oclusin biliar o intestinal, pancreatitis, invaginacin, apendicitis y granulomas viscerales. La eosinifilia en sangre perifrica es la regla. Tricuriasis (Trichuris trichiura) Los huevos ingeridos (a travs de agua, alimentos, tierra y manos) llegan al intestino delgado y se convierten en larvas que maduran a la vez que descienden por el tubo digestivo, de forma que al llegar al colon ascendente son ya adultos. All infiltran la mucosa del ciego dando lugar a inflamacin, edema y hemorragia. Los pacientes pueden estar asintomticos o presentar diarrea sanguinolenta con dolor clico, pujo, tenesmo y a veces prolapso rectal. Anisakiasis Es producida por la ingestin de larvas de nematodos del pescado (Anisakis), cuando este es ingerido fresco sin cocinar (en Espaa el consumo de anchoas y boquerones en vinagre es la principal ruta de transmisin). La clnica tpica consiste en la presentacin, en las 12 horas posteriores a la ingesta de pescado, de la suma de un cuadro de gastritis aguda o subaguda y de urticaria sistmica. La confirmacin diagnstica requiere una exploracin gastroscpica que demuestra la existencia de una reaccin inflamatoria granulomatosa de la mucosa gstrica, permitiendo identificar las larvas del parsito en nmero variable. El tratamiento consiste en la extirpacin endoscpica de las larvas, asociando antihistamnicos si hay urticaria. Tremtodos Fasciolosis (Fasciola hepatica) Se trata de un parsito del ganado ovino, bovino y, en ocasiones de los humanos. La ingesta de metacercarias adheridas a los vegetales, especialmente berro salvaje, da lugar a que los parsitos salgan de

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los quistes a nivel del duodeno, atravesando la pared intestinal para alcanzar el parnquima heptico, dnde permanecen unas semanas antes de llegar a los conductos biliares donde van a madurar, inicindose la puesta de unos huevos grandes y operculados que a travs de la bilis alcanzan de nuevo el intestino desde dnde son expulsados con las heces. Los huevos maduran en agua dulce, liberando los miracidios que infestan a algunas especies de caracoles, en los que se multiplican dando lugar a numerosas cercarias que finalmente abandonan los caracoles enquistndose en plantas acuticas. Las manifestaciones clnicas se presentan durante la fase migratoria heptica y biliar del parsito: fiebre, dolor en hipocondrio derecho, hepatoesplenomegalia y en raras ocasiones ictericia obstructiva o cirrosis biliar. En sangre suele haber una marcada eosinofilia. Cstodos Teniasis (Taenia solium y Taenia saginata) Las tenias adultas tienen una cabeza o esclex provisto de ventosas de fijacin y un cuerpo formado por anillos o progltides, cada uno de ellos dotado de rganos masculinos y femeninos y repletos de huevos fecundados. Los humanos parasitados eliminan en sus heces progltides cargados de millares de huevos que contienen en su interior un embrin hexacanto ya formado. Ingeridos los huevos por un bvido (taenia saginata) o por un cerdo (taenia solium), el embrin se libera en su tubo digestivo, atraviesa la pared intestinal, alcanza la circulacin sistmica, atraviesa el pulmn y termina en los musculos dnde se enquista formando un cisticerco que a los 3 4 meses ya es infectante. Cuando el humano ingiere carne poco cocida con cisticercos, se liberan las larvas en el estmago, el esclex se fija en el intestino delgado e inicia la formacin de anillos que 2 3 meses despus empiezan a eliminarse por las heces. La clnica es escasa (tendencia a diarrea, adelgazamiento, anemia leve, molestias abdominales) o nula. A veces los pacientes refieren la eliminacin de los anillos por las heces. En ocasiones el humano se constituye en husped intermediario de la taenia solium, mediante la ingestin de huevos, tras lo que presentar el cuadro de cisticercosis en msculos, cerebro, ojos, etc.

Himenolepiasis (Hymenolepis nana) Es la infeccin por cestodos ms frecuente. Se trata de un cestodo pequeo con un ciclo biolgico complejo en el que intervienen roedores, moscas, cucarachas y diversos insectos que van a contaminar las aguas con quistes o embriones. Los pacientes permanecen asintomticos o presentan diarrea no sanguinolenta, dolor abdominal, astenia, anorexia y cefalea. Hidatidosis (Echinococcus granulosus y multilocularis) Estas dos especies de echinococcus son dos tenias pequeas que parasitan el intestino del perro. El humano, mediante la ingestin de huevos eliminados con las heces del perro, puede constituirse en husped intermediario, desarrollando un quiste hidatdico de localizacin heptica, pulmonar o cerebral. Los pacientes presentarn sntomas generales como prdida de peso, anorexia, fiebre, prurito y urticaria recidivante. Adems habr sntomas especficos dependientes de la localizacin del quiste. En los quistes hepticos el hallazgo de mayor valor es la hepatomegalia indolora de borde redondeado, pudiendo referir el paciente dolor abdominal, estreimiento o ictericia obstructiva. El quiste de localizacin pulmonar suele ser asintomtico, aunque puede dar tos, dolor torcico, hemoptisis y la tpica vmica en hollejos de uva. Los quistes cerebrales dan sintomatologa neurolgica. Las dos complicaciones ms importantes son la infeccin y la ruptura de los quistes que puede ocasionar un shock anafilctico. La eosinofilia es la regla. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico. DIAGNSTICO El diagnstico de las parasitosis intestinales se basa en la identificacin microscpica de formas parasitarias (trofozoitos o quistes de protozoos y huevos o larvas de helmintos) en muestras fecales u orgnicas (aspirado duodenal y biliar o biopsias). Respecto a las heces, se necesitan un mnimo de tres muestras de una pequea cantidad, tomadas en das alternos, recolectadas en recipientes limpios, conservadas en lugar fresco o utilizando fijadores para evitar la destruccin de los parsitos y enviadas lo antes posible al laboratorio, dnde las muestras son procesadas mediante concentracin por tcnicas de sedimenta-

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cin (centrifugacin formol-ter) o flotacin (sulfato de zinc) y a continuacin sometidas a tinciones especficas (lugol, hematoxilina-eosina, tricrmica). Adems de la identificacin microscpica, recientemente se han desarrollado tcnicas serolgicas de deteccin de anticuerpos, tcnicas de deteccin de coproantgenos mediante anticuerpos monoclonales o anlisis isoenzimtico y tcnicas de biologa molecular como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccin de genomas parasitarios. A continuacin se resume el diagnstico de especie de las parasitosis intestinales comentadas anteriormente: Giardia lamblia Hallazgo de los tpicos quistes en las heces o de trofozoitos en jugo duodenal obtenido mediante enterotest (deglucin de una pequea cpsula de gelatina unida a un hilo). Tambin es diagnstica la observacin de trofozoitos en muestra de biopsia intestinal. Otras tcnicas son la deteccin de coproantgenos de giardia lamblia por inmunoelectroforesis y enzimoinmunoanlisis y la investigacin de anticuerpos Ig M plasmticos antigiardia. Entamoeba histolytica o dispar Hallazgo de trofozoitos o quistes en heces (los de ambas especies son morfolgicamente indistinguibles). Actualmente se utilizan tcnicas de deteccin de coproantgenos con anticuerpos monoclonales, anlisis isoenzimtico o PCR, que permiten distinguir entre las dos especies pero que son caras y laboriosas. Para el diagnstico de la amebiasis invasiva y el absceso heptico amebiano disponemos de tcnicas serolgicas, adems de las tcnicas de imagen que demuestran lesiones hepticas tpicas de absceso heptico amebiano. Criptosporidium parvum Identificacin de ooquistes en heces o aspirados duodenales mediante tinciones especficas como la de Kinyoun y deteccin de coproantgenos mediante IFI y ELISA. Enterobius vermicularis Test del celofn perianal (test de Graham): la noche previa a la toma lavado de la zona anogenital con agua

y jabn, el da de la toma se aplicar en las mrgenes del ano la cara adhesiva de una tira de celofn transparente, dicha tira se pegar a un portaobjetos de cristal y se enviar al laboratorio en sobre cerrado. Ascaris lumbricoides A veces aparecen gusanos enteros de 20 a 40 cm de longitud en las heces. En todos los casos es posible identificar los huevos en heces por examen directo entre porta y cubre, sin necesidad de tcnicas de concentracin dado el elevado nmero de huevos. Las larvas pueden identificarse en esputo y en aspirado gstrico. En ocasiones se aprecian radiolgicamente por estudio baritado que puede demostrar el tracto digestivo del gusano. En las infestaciones activas por ascaris se han descrito anticuerpos inmunes antigalactosa, as como Ig G especfica mediante tcnicas de ELISA. Trichuris trichiura El diagnstico se basa en la observacin de huevos con aspecto tpico en tonel en frotis de heces, sin necesidad de tcnicas de concentracin dado el elevado nmero de huevos. Anisakis El diagnstico se confirma por endoscopia que permite visualizar una reaccin granulomatosa de la mucosa gstrica e identifica un nmero variable de larvas. El diagnstico de alergia a anisakis es difcil por la existencia de reactividad cruzada con otros alrgenos. Fasciola hepatica Identificacin de huevos en heces o aspirados biliares, tcnicas serolgicas y tcnicas de imagen. Taenia solium y saginata Visualizacin de progltides en muestras fecales (la visualizacin de los huevos no permiten realizar un diagnstico definitivo), deteccin de coproantgenos en heces, tcnicas serolgicas y tcnicas de imagen. Hymenolepis nana Observacin de huevos en heces.

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TABLA II. Tratamiento de eleccin y alternativas teraputicas para los parsitos intestinales ms frecuentes en nios. Patgeno Giardia lamblia Frmaco Metronidazol Tinidazol Quinacrina Albendazol a Furozolidona Paramomicina Paramomicina Yodoquinol Metronidazol Tinidazol + Paramomicina (y despus yodoquinol) Dosis (mg/kg/da) 15 50 6 400 6 25-35 25-35 30-40 30-50 50 (mx 2 g) 25-35 30-50 25-30 50-60 (mx 2 g) 25-35 100 400 Intervalo dosis 8 24 8 24 6 8 8 8 8 24 8 8 8 24 8 12 24 Va Duracin PO 7 PO 1 PO 5-7 PO 5 PO 7-10 PO 7 PO PO PO PO PO PO IV PO PO PO PO 7-10 20 10 3 7-10 10 10 5 7-10 3 1 .../...

Entamoeba histolytica Portador asintomtico Colitis amebiana (corticoides contraindicados)

Absceso heptico amebiano Metronidazol Si no evoluciona bien, ciruga Metronidazol (corticoides contraindicados) Tinidazol + Paramomicina (y despus yodoquinol) Trichuris trichiura Mebendazol b Albendazol a

Echinococcus granulosus y multilocularis Se utilizan pruebas serolgicas, tales como la reaccin de desviacin de complemento de Weinberg (80-90 % de positividad), hemaglutinacin indirecta (ttulos positivos > 1/400 se dan en el 85% de los casos), test de aglutinacin de ltex e inmunoelectroforesis. Ninguna de estas pruebas es patognomnica pero en conjunto son muy tiles, sobre todo en los quistes hepticos, por lo que deben preferirse a la intradermoreaccin clsica de Cassoni que es poco sensible y especfica. Como es lgico las tcnicas de imagen son de gran ayuda al diagnstico. TRATAMIENTO En la Tabla II se exponen los tratamientos de eleccin y las alternativas teraputicas indicadas en las principales parasitosis intestinales.

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TABLA II. (Continuacin) Tratamiento de eleccin y alternativas teraputicas para los parsitos intestinales ms frecuentes en nios. Patgeno Ascaris lumbricoides Frmaco Mebendazol b Pamoato de pirantel Albendazol a Tiabendazol tpico Tiabendazol Ivermectina Albendazol a Ancylostomas duodenalis Mebendazol b Pamoato de pirantel Albendazol a Strongyloides stercolaris Tiabendazol Albendazol Ivermectina Dietilcarbamacina Albendazol a Mebendazol b Prazicuantel Niclosamida Albendazol a Taenia solium Taenia saginata Cisticercosis Ciruga. Corticoides si encefalitis, convulsiones, hipertensin craneal Filariasis linftica y loasis Prazicuantel Niclosamida Albendazol Prazicuantel Dosis (mg/kg/da) 100 11 (mx 1 g) 400 1 aplicacin 25 150-200 200 100 mg/12 h 500 mg/24 h 11 (mx 1 g) 400 mg/dosis 50 (mx 3 g) 400 mg/dosis 0,2 6 200-400 mg/dosis 100-200 mg/dosis 25 1er da: 40 Das sucesivos: 20 400 mg/dosis 5-10 50 15 50 Intervalo dosis 12 24 24 Va Duracin PO 3 PO 3 PO 1

Ancylostomas braziliensis

Varias Tpico veces 8 PO 24 PO 24 PO PO 24 24 12 24 24 8 12 12 24 24 24 24 24 8 8 PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO

5-10 1-2 3-5 3 3 3-5 3-10 3-6 1-2 7-10 7-10 5 1 7 1 1 1 8-28 15

Toxocarosis (corticoides si es grave o si hay afectacin ocular) Hymenolepis nana

Dietilcarbamacina Ivermectina c

Da 1: 1 Da 2: 3 > Da 3: 6 0,15 Repetir a 6-12 m.

24 8 8 24

PO PO PO PO

1 1 21 1

PO: oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso. a Albendazol: la monodosis de este frmaco a 400 mg est aprobada en nios mayores de 4 aos, pero se usa ampliamente para helmintiasis intestinales a cualquier edad. Para conseguir efecto sistmico deben darse 2 o 3 dosis (en general 15 mg/kg/da) administradas con comidas para aumentar su absorcin. b Mebendazol: las monodosis de 100 mg/12 horas estn aprobadas en mayores de 2 aos. c Ivermectina: la monodosis de este frmaco est aprobada para mayores de 24 aos.