ESTRUCTURA Y FUNCION DEL SISTEMA GNITO-URINARIO

FUNCIN

El sistema genitourinario o urogenital es un rgano del sistema de todos los rganos reproductivos y del sistema urinario. Estos a menudo se consideran lo mismo debido a su origen embriolgico comn. Se podra decir que el sistema urogenital es el sistema menos extenso del ser humano

El sistema genitourinario est formado por los rganos urinarios y reproductores. Dado que estos rganos estn situados en la misma rea del cuerpo y comparten las mismas funciones, normalmente se tratan juntos. El sistema urinario del hombre y de la mujer es bsicamente el mismo, con la notable excepcin de que la uretra, en el hombre, contina a travs del pene, mientras, en la mujer, se abre en la vulva. Los sistemas reproductores del hombre y de la mujer estn adaptados para cumplir funciones especficas.

El del hombre tiene la funcin de generar clulas germinales que contienen la mitad del material gentico necesario para el desarrollo del beb y entregar ese material al sistema de la mujer. El sistema reproductor de la mujer tiene la funcin de generar un vulo, o huevo, que lleva la otra mitad del material gentico, para que las clulas germinales del hombre lo fertilicen. El tracto reproductor de la mujer tambin tiene la funcin de dar soporte al feto durante la gestacin hasta que nace, aproximadamente nueve meses despus de la fertilizacin.

Gran parte del equilibrio qumico de nuestro cuerpo se lo debemos al aparato urinario. l es el encargado de regular una serie de sustancias alojadas en la sangre, adems de seleccionar aquellas que no poseen utilidad, para eliminarlas posteriormente a travs de la orina.

Si bien para muchos la formacin de este lquido de desechos es la tarea ms importante del aparato urinario, hay que destacar que no es su nica labor. Tambin se encarga de regular el pH (grado de alcalinidad o acidez de una sustancia) de la sangre, eliminando del torrente hidrogeniones (molculas segregadas por los cidos) e incorporando iones de bicarbonato (capaces de equilibrar y contrarrestar la acidez).

Pero su trabajo se relaciona, adems, directamente con la presin sangunea. Esto, porque la renina que es una sustancia secretada por los riones y es capaz de incrementar la cantidad de agua y sales presentes en la sangre provocando el estrechamiento de los vasos sanguneos y afectando la presin de la sangre que pasa por ellos.

ESTRUCTURA

Est formado esencialmente por dos riones que vuelcan cada uno su contenido en un receptculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado

urter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra. A continuacin estudiaremos esto rganos. Los riones.

Los riones son dos rganos que afectan la forma de un poroto, colocados en el abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Se hallan aproximadamente a la altura de la ltima vrtebra dorsal y de las dos primeras lumbares. Las ltimas dos costillas cubren su mitad superior. Tiene unos 10 a 12 centmetros de largo, unos 5 o 6 centmetros de ancho y unos 2,5 a 3,5 centmetros de espesor. Pesan unos 150 gramos cada uno. Su color es rojo castao. Estn separados de la piel del dorso por varios msculos, y de los rganos del abdomen por el peritoneo parietal. Hay una capa de grasa que los rodea y los fija, permitiendo, sin embargo, que se deslicen hacia abajo en cada inspiracin. El rin derecho es un poco ms bajo que el izquierdo. Sobre su po9lo superior se hallan las cpsulas suprarrenales. Su borde interno es cncavo y recibe el nombre de hilio, pues llegan y salen por ese lugar la arteria renal y la vena renal. Se halla tambin all la llamada pelvis renal, que tiene forma de embudo y en la cual desembocan los llamados clices, que reciben cada uno la orina de una de las pirmides renales.

Si se corta el rin paralelamente a sus dos caras, se puede observar que su sustancia propia se halla formada por dos zonas de color distinto, a las que se ha llamado medular, o interna, y cortical, o externa. La sustancia medular, de color ms rojizo, forma 9 a 10 masas triangulares, llamadas pirmides renales o de Malpighi. Su base est en contacto con la sustancia cortical y su vrtice, que presenta 15 a 20 pequeos orificios, se halla en comunicacin con un cliz renal, que lleva la orina a la pelvis renal.

La cortical, de color ms amarillento, presenta en su parte ms externa pequeos puntit0os rojos que corresponden a los corpsculos de Malpighi. La

sustancia cortical cubre a la medular y rellena tambin os espacios que dejan entre s las pirmides de Malpighi.

Lo ms importante del rin es el llamado nefrn, cuyo funcionamiento, una vez comprendido, nos explica el trabajo del rin. Hay aproximadamente un milln de nefrones en cada rin. Cada nefrn se halla constituido por el llamado corpsculo renal, o de Malpighi, y del llamado tbulo urinfero, que tiene diversas partes, cuya explicacin no cabe mencionar en el presente trabajo. Estos desembocan en canales colectores, que llevan la orina a los clices y a la pelvis renal.

El corpsculo renal o de Malpighi contiene un vaso capilar ramificado, que forma un ovillo que recibe el nombre de glomrulo. El glomrulo recibe la sangre de un pequeo vaso llamado afrente, que le trae sangre arterial procedente de la arteria renal. La sangre sale del glomrulo por otro pequeo vaso llamado eferente. La sangre proveniente del vaso eferente, en su mayor parte irriga a los tbulos renales y va a dar despus de la vena renal, perdido ya su oxgeno, pero eliminadas tambin las sustancias nocivas. Rodeando el glomrulo se halla la llamada cpsula de Bowman, que tiene dos capas que dejan entre s un espacio, espacio que comunica con el comienzo del tbulo renal. En realidad, la cpsula de Bowman es la extremidad ensanchada del tbulo renal que hunde o invagina el glomrulo.

La cantidad de sangre que pasa por el rin es de aproximadamente un litro por minuto, vale decir que ms menos cada cinco minutos pasa toda la sangre por el rin. Esa sangre proveniente de la arteria renal, tiene una presin del glomrulo de 75 mm de mercurio, la cual tiende a filtrar la sangre. Y aunque hay elementos que tratan de contrarrestar dicha filtracin (presin osmtica de la sangre, presin del tejido renal y dentro del tubo renal), filtran los glomrulos ms de 100 g de lquido por minuto. Ese lquido contiene todos los elementos solubles del plasma sanguneo, salvo las protenas. Eso dara

una enorme cantidad de orina que si se eliminara as hara que el organismo perdiese junto con las sustancias que debe eliminar, otras que necesita. Para evitar esto, los tbulos renales reabsorben aproximadamente el 99% del agua que filtran los glomrulos y seleccionan las sustancias que esa agua contiene disueltas, reabsorbiendo por completo algunas como la glucosa, y dejando pasar parte de otras, como la sal. Otras no vuelven a pasar por la sangre, como la creatina. La reabsorcin de parte de lo filtrado a travs del glomrulo por los tbulos renales, es regulada por una secrecin interna del lbulo posterior de la hipfisis. Los urteres.

Los urteres son dos conductos de unos 25 a 30 cm. de largo, bastante delgados, aunque de calibre irregular, que llevan la orina desde la pelvis renal a la vejiga, en cuya base desembocan formando los llamados meatos ureterales, cuya disposicin en vlvula permite a la orina pasar gota a gota del urter a la vejiga, pero no viceversa. Su interior est revestido de un epitelio y su pared contiene msculo liso. La vejiga.

La vejiga es un depsito membranoso situado en la parte inferior del abdomen y superior de la pelvis, destinada a contener la orina que llega de los riones a travs de los urteres. Cuando est vaca, sus paredes superior e inferior se ponen en contacto, tomando una forma ovoidea cuando est llena. Su capacidad es de unos 300 a 350 g, aunque puede variar de una persona a otra y en ciertas afecciones. Su interior est revestido de una mucosa con un epitelio poliestratificado pavimentoso, impermeable a la orina. Su pared contiene un msculo liso, que contrayndose y con la ayuda de la contraccin de los msculos abdominales, produce la evacuacin de la vejiga a travs de la uretra. A esto se llama miccin. La parte de la vejiga que comunica con la

uretra est provista de un msculo circular o esfnter, que impide normalmente la salida involuntaria de la orina. Adems de estas fibras lisas hay otras estriadas que ayudan a retener voluntariamente la orina. La uretra.

La uretra es el conducto que permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga. Difiere considerablemente en ambos sexos. En la mujer es un simple canal de 3 a 4 cm. de largo, algo ms estrecho en ambas extremidades que en el resto de su trayecto. Es casi vertical y se halla por delante de la vagina, abrindose en la vulva por delante del orificio vaginal.

En el hombre la uretra mide de 18 a 20 cm. de longitud, y es de calibre irregular, presentando partes ensanchadas y otras estrechadas. Adems no es recta sino que presenta ciertos ngulos. Tiene muchos segmentos: uretra prosttica (parte que pasa por la prstata), uretra membranosa y uretra esponjosa, es decir, la rodeada por el cuerpo esponjoso, la que a su vez puede subdividirse en varios segmentos.

Desde el punto de vista de sus enfermedades la uretra puede dividirse en dos segmentos: la uretra anterior y la uretra posterior, separados por un esfnter de msculo estriado, situado a unos 3,5 cm. de la vejiga.

Las hemorragias o secreciones que se producen en la primera, salen al exterior y las que se producen en la segunda, pueden volcarse en la vejiga. La inflamacin de cada uno de estos sectores produce tambin sntomas distintos. En la uretra desembocan diversas glndulas en las que pueden acantonarse una infeccin de la uretra.

ENFERMEDADES CONTRADAS POR IGNORANCIA Y DROGADICCIN, SFILIS, BLENORRAGIA, SIDA.

Son causadas por bacterias y se combaten con antibiticos. Beber mucho liquido tambin ayuda a expulsar las bacterias por la orina. El nombre de la infeccin de-pende de su localizacin, En la vejiga es llamada cistitis; en los riones, nefritis, glomrulo nefritis y pielonefritis; en la uretra uretritis; y en la prstata, prostatitis.

LA SFILIS Es una enfermedad transmisible, causada por el Treponema pallidum que, penetrando por la piel o mucosas, da lugar despus de una lesin local el chancro duro sifiltico - si no se trata, a diversas localizaciones viscerales y del sistema nervioso central. Su nombre fue dado por Girolano Fracastoro, mdico de Varona, en un poema de la enfermedad con la que el dios Apolo castig a un pastor llamado Sfilis, que le insult. La sfilis es especialmente peligrosa, primero, porque no se piensa en ella y segundo, porque est mitigada en su cuadro clnico. BLENORRAGIA La blenorragia, tambin llamada gonorrea o gonococia, es una enfermedad venrea transmisible, cuya puerta de entrada es generalmente la uretral. Est producida por la Neisseria Gonorrheae, diplococo germinativo en forma de grano de caf, extremadamente lbil y que muere en cuanto sale del organismo. Es de difcil cultivo por sus especiales necesidades. SIDA

El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad recientemente descubierta. Es causada por el virus VIH (Virus de

Inmunodeficiencia Humana), llamada normalmente HIV, el cual ataca el sistema inmunolgico y produce defectos en su funcionamiento. Estos defectos se manifiestan a travs de la incapacidad del sistema inmunolgico de resistir organismos dainos. Esto deja al organismo expuesto a una gran variedad de infecciones, denominadas enfermedades oportunas, y a algn tipo de cncer. GONORREA

La gonorrea es una de las infecciones de transmisin sexual (ITS) ms frecuentes. La causante es la bacteria Neisseria gonorrhoeae, que puede crecer y multiplicarse fcilmente en reas hmedas y tibias del aparato reproductivo, incluidos el cuello uterino (la abertura de la matriz), el tero (matriz) y las trompas de Falopio (tambin llamadas oviductos) en la mujer, y en la uretra (conducto urinario) en la mujer y en el hombre. Esta bacteria tambin puede crecer en la boca, en la garganta, en los ojos y en el ano. CISTITIS:

Es un desorden crnico de la vejiga, tambin conocida como sndrome de la vejiga dolorida, en que las personas sienten dolor, dificultad y necesidad frecuente y urgente de orinar. La pared de la vejiga se presenta irritada e inflamada. Una vez descubierta la causa, generalmente es de fcil tratamiento. PROSTATITIS:

Es una inflamacin de la prstata que aumentada, comprime la uretra, dificultando y aumentando la frecuencia y urgencia urinaria, produciendo quemazn y dolor durante la miccin, dolor lumbar y en la rea genital, entre otros sntomas. En la mayora de los casos es causada por infeccin bacteriolgica y puede ser tratada con antibiticos.

 PIEDRAS EN LOS RIONES (LITIASIS):

Son clculos que se forman en los riones, pero pueden encontrarse en cualquier parte del aparato urinario. Segn su tamao y forma pueden ocasionar mucho dolor El objetivo del tratamiento es removerlos, previniendo infeccio-nes y evitando reincidencias. Las personas diabticas tienen alto riesgo de contraer infecciones urinarias porque su sistema de defensa est debilitado. Proteinuria: es la presencia de cantidades anormales de protenas en la orina. Esto puede indicar un funcionamiento deficiente de los riones ya que normalmente, el organismo aprovecha las protenas para sus funciones vitales y elimina las sobrantes por los riones. INCONTINENCIA URINARIA: Es la falta del control de retencin de la vejiga, llevando a la prdida involuntaria de la orina. Existen varias causas y tipos de incontinen-cia. Los tratamientos van desde simples ejercicios hasta la ciruga. Las mujeres son las ms afectadas. RETENCIN URINARIA:

Es la dificultad de vaciar la vejiga. La orina queda en la vejiga por causas que pueden tener obstruccin del esfinter, estrs, problemas neurolgicos y fallas en los msculos, que contraen la vejiga. HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA:

Es el crecimiento de la prstata que puede interferir en funciones urinaria en hombres mayores, causando compresin en la uretra (canal de la orina) con dificultas para orinar. Hombres con HPB presentan otros sntomas en la vejiga

incluyendo aumento en la frecuencia de orinar tanto de da como a la noche (poliria).

La mayora de los hombres por encima de los .50 aos tienen la prstata aumentada y debe procurar orientacin de un mdico que indicar la opcin adecuada del tratamiento.

MEDIDAS DE HIGIENE CONTRA LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA GNITO-URINATRIO

El aparato gnito-urinario est formado por los riones, urteres, vejiga, esfnteres y uretra.

Los adultos excretan por la orina ms de la mitad del lquido consumido diariamente, siendo que una pequea parte es eliminada por el sudor y la respiracin.

La orina elimina el exceso de la rea, que es producida cuando las protenas que contienen los alimentos (carnes, lacticinios y ciertos vegetales) son procesadas por el cuerpo. Los mayores problemas en el aparato urinario son causa-dos por la edad, determinadas enfermedades o traumatismos. Durante el envejecimiento los riones van perdiendo la capacidad de desempear algunas de sus funciones.

Los msculos de los urteres, vejiga y uretra tambin van perdiendo a flexibilidad, aumentando as las posibilida-des de adquirir infecciones urinarias.

Usted puede prevenirse de estas dolencias consultando a su mdico al percibir los primeros sntomas.

Entre las medidas para prevenirlas estn: o La informacin veraz y oportuna y el uso de la misma, ya que la informacin por s sola no sirve, si no se aplica en favor de la salud. o La abstinencia de las relaciones sexuales durante la adolescencia, porque la forma en que se realizan muchas veces no permite el tomar las medidas preventivas adecuadas y oportunas. o El uso de un condn nuevo en cada relacin sexual. o El evitar las relaciones sexuales con varias personas. o El evitar las relaciones sexuales casuales, con personas desconocidas, generalmente despus de una fiesta o viaje. o El no consumir bebidas alcohlicas ni drogas que impiden tomar decisiones responsables y seguras. o No compartir agujas o jeringas con ninguna persona. o El acudir al mdico gineclogo para las mujeres o urlogo para los hombres, en caso de sospecha de alguna enfermedad. o Cumplir completamente con el tratamiento recomendado por el mdico. o Avisar a la pareja o parejas, en caso de padecer alguna enfermedad de transmisin sexual. o Suspender totalmente las relaciones sexuales en caso de padecer alguna enfermedad, hasta que el mdico determine que se pueden reanudar. o Evitar los embarazos en caso de sospecha de alguna enfermedad sexual.

Dado que algunas se transmiten por medio de la sangre, es recomendable vigilar que ante la necesidad de una transfusin, la sangre o sus componentes estn certificados por la Secretara de Salud.

Medida de higiene

Los principales cuidados para prevencin de las enfermedades del aparato urinario estn relacionados con una vida saludable, incluyendo la

ingestin de 2 litros de lquido mnimo por da, higiene personal, principalmente de la uretra, vagina, ano y pene.

En los casos de cistitis es conveniente: Ingerir lquidos para la mayor forma-cin de orina favorecer as la elimina-cin de bacterias durante la miccin, Orinar por lo menos 3 0 4 veces al da; las micciones frecuentes son mecanismos naturales de defensa del aparato urinario contra la penetracin de bacterias. Cncer de prstata: El cncer de prstata es una enfermedad maligna originada en las clulas epiteliales de la glndula prosttica. En los estadios inciales, los enfermos que lo padecen no manifiestan sntomas. Esta enfermedad puede ser diagnosticada precozmente mediante un estudio de laboratorio serolgico denominado PSA (antgeno prosttico especfico). La elevacin del mismo (PSA) en la sangre del paciente, indica una actividad proliferara celular sugestiva de malignidad. Si bien la confirmacin diagnstica se realiza por otro mtodo (biopsia), este anlisis (PSA) nos permite monitorear a la poblacin asintomtica, y arribar a un diagnstico precoz.

CITOLOGIA AUTO EXAMEN DE LOS SENOS

AUTO EXAMEN DE SENO

El cncer de seno se puede detectar fcilmente y es curable si se diagnostica a tiempo. El auto examen es un procedimiento sencillo que permite detectar el cncer de seno en su etapa inicial. Toda mujer debe auto examinarse cada mes, una semana despus de la menstruacin, cuando los

senos no estn hinchados o sensibles. Despus de la menopausia, se examinan el primer da de cada mes. Es importante mencionar que el examen de senos completo, incluye los tres pasos descritos a continuacin, por lo que es importante efectuarlos todos.

Para realizar el auto examen de seno siga los siguientes pasos:

1. Frente a un espejo

Frente a un espejo, coloque las manos sobre las caderas. Observe cada seno buscando cambios en su forma, tamao y contorno. Luego levante sus brazos y extindalos hacia arriba haciendo la misma observacin. Es necesario aclarar que los senos de una mujer no son exactamente iguales, pueden presentar ligeras variaciones de forma o tamao. El examen frecuente le indicar qu es lo normal en usted. Despus exprima suavemente sus pezones y observe si existe alguna secrecin.

2. En la ducha

Mientras se ducha es muy sencillo examinar sus senos porque las manos se deslizan ms fcilmente sobre la piel mojada. Levante un brazo y con los dedos de la otra mano palpe cada parte del seno buscando protuberancias, nudos o engrosamientos. Utilice la mano derecha para examinar el seno izquierdo y la mano izquierda para el seno derecho.

3. Acostada

Coloque una almohada o toalla doblada debajo de su hombro derecho y ponga la mano derecha debajo de la cabeza. Con los dedos de la mano izquierda presione suavemente en crculos pequeos comenzando en la parte

exterior de arriba del seno y siga en crculos hacia el pezn. Examine cada parte del seno. Examine el seno izquierdo de la misma forma.

Si durante el examen encuentra protuberancias, nudos, engrosamientos o secreciones a travs de los pezones consulte de inmediato con su mdico/a de confianza o busque asesora en Orintame.

LA CITOLOGA O PAP

Cualquier procedimiento de anatoma patolgica que evale clulas desprendidas de su tejido original se denomina citologa; la biopsia tisular, por el contrario, implica el estudio del tejido completo evaluando no solamente sus clulas sino la arquitectura global del tejido que forma parte de determinado rgano.

La citologa usualmente se obtiene por roce, raspado o lavado de una superficie mientras que la biopsia implica cortar, extraer o resecar un trozo del tejido, usualmente bajo alguna forma de anestesia y a travs de un procedimiento ms complicado, molesto y costoso.

La citologa cervicovaginal tambin se denomina Papanicolaou (Pap) debido a su creador

Debe practicarse a toda mujer sexualmente activa y a toda mujer partiendo de los 21 aos aun cuando nunca haya tenido relaciones sexuales

La citologa es

tan til y tan repudiada por todas las mujeres; debe

sentirse frustrada y quizs llena de rencor ante la ingratitud de sus beneficiarias y sin embargo sigue ah, luchando para garantizar que la mujer no se muera de un cncer catalogado como tercer mundista, el cncer de cuello uterino.

Naturalmente estoy hablando de la Citologa Cervical que anualmente debe practicarse toda mujer (esto vara de acuerdo al esquema de salud de cada pas) como parte de su control ginecolgico anual.

Citologa Cervical:

Esto se refiere a la toma de una pequea muestra de las clulas superficiales de la porcin interna del cuello uterino y de su superficie externa mediante el uso de una esptula de madera, aplicador de algodn o de un cepillo muy fino.

No genera mayores molestias ya que el acceso es sencillo y de fcil acceso para el mdico. Sabemos que es una molestia para la paciente porque a ninguna mujer le gusta que sus partes ms intimas y privadas sean vistas ni manipuladas de esa manera como lo hacemos, la posicin, la exposicin, los espculos (algunos estn fros), paletitas, cepillos, la luz, el mdico viendo directamente aquello, bueno, pare Ud. de contar molestias

Desgraciadamente es un mal necesario pero lleno de ventajas que sobrepasan por mucho a las molestias que ocasiona: es poco invasivo, es econmico, no duele (solo molesta un poco), no requiere anestesia, el resultado se obtiene en pocos das, es adecuadamente sensible para detectar cncer y lesiones precancerosas del cuello, detecta infecciones vaginales comunes y enfermedades de transmisin sexual, permite evaluar el estado hormonal de la paciente, entre otras.

Cmo se toma la muestra?

Pacientes con himen intacto: para evitar el trauma accidental del himen obtenemos una muestra del lquido vaginal introduciendo cuidadosamente un hisopo hasta llegar al fondo vaginal. Este procedimiento no es doloroso ni

lesiona ni modifica al himen y la seorita permanece tan virgen como cuando lleg.

Pacientes sexualmente activas o con himen perforado: este caso corresponde a la mayora de las mujeres. Iniciamos el procedimiento pidiendo a la paciente algo de relajacin y se la entretiene con una conversacin amena (a veces sirve, otras no), se introduce cuidadosamente un espculo, estril y previamente lubricado, en la vagina hasta llegar al cuello del tero que se coloca entre las dos ramas del mismo mediante la apertura de las mismas. Llegados a este punto el especulo no se manipula ms y la paciente se acostumbra a la presin ejercida por el objeto extrao. Acto seguido se procede a deslizar suavemente una esptula de madera o plstico en la superficie de la porcin externa del cuello (exocrvix) para obtener clulas (citologa propiamente dicha) y luego introducimos un aplicador, hisopo o cepillo a travs del orificio cervical para obtener clulas del canal (endocrvix), esto puede generar algo de molestia, la mayora de las mujeres la refiere como una discreta molestia menstrual.

Condiciones para tomar una citologa: o Ambiente limpio, propicio, ntimo y bien equipado o Enfermera asistente bien presentada e impecable o Espculos, limpios, estriles y tibios y de diversas tallas para cada tipo de paciente o Mdico comprensivo, delicado, cuidadoso, respetuoso y atento. Tcnica correcta o Colaboracin y relajacin de la paciente

Es aconsejable practicarse la citologa anualmente?

Est demostrado que la citologa realizada regularmente puede detectar la mayor parte de los cnceres y lesiones precancerosas del cuello uterino, que como se sabe tienen su origen en el virus del VPH en ms del 90% de los casos. Aunque podra realizarse en periodos de tiempo ms largos, la recomendacin anual es adecuada para pases con alta incidencia de cncer de cuello uterino

Su tasa de deteccin ronda el 70% pero su uso regular (anual) en conjunto con la valoracin del mdico, aumenta su sensibilidad a un punto cercano al 100%. La tasa de descarte de condiciones, malignas es mayor del 90% con una sola evaluacin. Coste J, Cochand-Priollet B, de Cremoux P, et al. (2003)

La citologa se hace por infecciones y flujos ginecolgicos

Los estudios citolgicos estn diseados para detectar lesiones cancerosas o precancerosas pero como ganancia secundaria nos permite evaluar la presencia de infecciones genitales por bacterias, hongos, virus y parsitos; algunos de ellos considerados enfermedades de transmisin sexual