ARCH. OFTAL. B.

AIRES; vol 81 n 2; pg 47-50; 2010

ARTCULOS CIENTFICOS ORIGINALES

Trauma Contuso e Hipertension Ocular

Hctor Fontana, Laura Estvez, Mariana Moldes, S. Ortega
Autor responsable: Dr. Hctor Fontana Hospital Oftalmolgico Santa Luca Av. San Juan 2021, Ciudad De Buenos Aires Te: 4308-1715 Email: hjfontana22@hotmail.com

RESUMEN Objetivos: Evaluar el desarrollo de hipertensin ocular y glaucoma secundario a traumatismos contusos. Mtodo: Se realiz un estudio prospectivo de 30 pacientes ingresados por la guardia del Hospital Oftalmolgico Santa Luca entre los meses de mayo 2008 y mayo 2009, con diagnstico de trauma ocular contuso. Se evalu sexo, edad, raza, causa del traumatismo y tiempo transcurrido entre el mismo y la primera consulta. Los parmetros que se estudiaron fueron agudeza visual, biomicroscopa del segmento anterior, tonometra, gonioscopa, fondo de ojos, ecografa y tratamiento. Resultados: Al ao se constat que 53,33% permanecieron normotensos, mientras que 46,66% de los pacientes desarrollaron glaucoma secundario al trauma, de los cuales el 16,66% quedaron bajo tratamiento mdico y 30% fueron intervenidos quirrgicamente durante el seguimiento. El grupo etario ms afectado fue el de 31-60 aos con 15 pacientes (50%); seguidos del grupo de 10-30 aos con 14 pacientes (46%). Los hallazgos ms frecuentes en la biomicroscopa fueron hipema en el 66,66%. En la gonioscopa 56,66% presentaron retroceso angular. Del total de pacientes 15 (50%) requirieron tratamiento quirrgico. Conclusin: El trauma contuso ha demostrado ser un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma, por lo cual es fundamental el seguimiento de estos pacientes con biomicroscopa del segmento anterior y del nervio ptico, tonometra y campimetra. ABSTRACT Objective: To evaluate the development of ocular hypertension and glaucoma secondary to blunt trauma. Methods: A prospective study of 30 patients admitted in the emergency service of Santa Lucia Eye Hospital between the months of May 2008 and May 2009 with a diagnosis of blunt ocular trauma. We evaluated sex, age, race, cause of injury and time elapsed between it and the first consultation. The parameters studied were visual acuity, anterior segment biomicroscopy, tonometry, gonioscopy, fundus examinatio, ultrasonography and management. Results: One year after trauma 53.33% of the patients remained normotensive, whereas 46.66% developed glaucoma secondary to trauma, of which 16.66% were under medical treatment and 30% underwent surgery during follow-up. The age group most affected was 31-60 years (15 patients), followed by the 10-30 years group (14 patients). The most common finding was hyphema. On gonioscopy, 56.66% eyes show angle recession. Of all patients 15 (50%) required surgical treatment. Conclusion: Blunt trauma has proved to be a risk factor for developing glaucoma. It is essential to monitor patients after blunt trauma with biomicroscopy, optic nerve examination, tonometry and perimetry.

INTRODUCCIN A menudo, los individuos que sufren traumatismos oculares son jvenes en la etapa productiva de sus vidas. En pases industrializados, la mayora de las vctimas son individuos de sexo masculino que por lo general pertenecen a los segmentos socioeconmicos ms bajos. Las circunstancias y causas de injuria ocular varan considerablemente y se encuentran influenciadas por varios factores. Los aspectos relacionados con el juego o accidentes, son las causas ms frecuentes en la infancia, la prctica de algunos deportes y asaltos entre otros (como representacin de la violencia) es ms comn en adultos jvenes y, los accidentes laborales y domsticos la forma ms frecuente en edades ms avanzadas. Numerosos factores adems determinarn si una injuria en particular ocasionar un trauma contuso (no penetrante) con o sin hipema o un trauma perforante con o sin presencia
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de cuerpo extrao intraocular. Estos factores incluyen el tamao, la forma, peso, composicin, velocidad y direccin del objeto causante de la injuria, el sitio de localizacin y el estado del ojo y sus anexos antes del trauma propiamente dicho. Se define como glaucoma traumtico al aumento crnico de la presin intraocular incompatible con el normal funcionamiento del nervio ptico, secundario a una injuria o a los procesos cicatrzales posteriores a sta. El Hospital Oftalmolgico Santa Luca constituye el principal centro de derivacin de trauma ocular en la Repblica Argentina y de pases limtrofes. En su guardia se atienden un promedio de 1000 pacientes por da. El objetivo de este trabajo fue evaluar el desarrollo de hipertensin ocular y glaucoma secundario a traumatismos contusos.

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MATERIALES Y MTODOS Se realiz un estudio de diseo prospectivo en el que se evaluaron peridicamente a pacientes, ingresados por guardia, con antecedente de trauma ocular contuso investigando cuntos de stos desarrollaron hipertensin ocular y glaucoma secundario al mismo durante el perodo entre mayo de 2008 y mayo de 2009. Fueron incluidos pacientes de ambos sexos; en un rango etario comprendido entre los 10 y 80 aos; de raza europea, latina y mixta. Las causas de traumatismos se dividieron en accidentes de trnsito, laborales, caseros, deportivos y ria. Por ltimo, se establecieron cuatro grupos segn el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la consulta primaria. El examen oftalmolgico incluyo la evaluacin de la agudeza visual con optotipos de Snellen a tres metros, clasificndose en visin cero a cuenta dedos, 20/200 a 20/40 y 20/40 a 20/20; biomicroscopia de segmento anterior con lmpara de hendidura; presin intraocular con tonmetro aplantico de Goldmann, gonioscopa con lente de tres espejos; fondo de ojo con lente 78 y 90 dioptras, y oftalmoscopia binocular indirecta con lente de 20 dioptras a todos los pacientes incluidos en el estudio. En algunos pacientes fue necesario complementar con ecografa modo B, radiografa simple y tomografa computada. Tales procedimientos se efectuaron en primera instancia al ingreso del paciente y fueron documentados regularmente a los 3, 6, 9 y 12 meses. Con respecto a la regulacin de la presin intraocular, los pacientes fueron agrupados en: sin tratamiento, con terapia antiglaucomatosa y tratamiento quirrgico.

RESULTADOS De los 30 pacientes analizados, 26 (86%) fueron de sexo masculino y 4 (14%) de sexo femenino con edades comprendidas entre los 13 y 62 aos, con un promedio de 33,5 aos. El grupo etario ms afectado fue el de 31-60 aos, 15 pacientes (50%); seguidos del grupo de 10-30 aos con 14 pacientes (46%); siendo el grupo de menor prevalencia el de mayores de 60 aos con 1 paciente (4%). Con respecto al grupo tnico, 20 pacientes (66,6%) fueron de raza mixta; seguido de 8 pacientes latinos (26,66%)1, europeo (3,33%) y 1 incluido en la categora otro (3,33%). Los traumatismos ms frecuentes fueron: 13 por rias (43,33%) incluyendo golpe de palo (6), golpe de puo (3), ladrillazo (2), culatazo (1) y trauma con cinturn (1); 9 por accidentes caseros (30%), comprendiendo trauma con gomera/ piedra (6), pirotecnia (1), trauma con vegetal (1) y tapa de gaseosa (1); 7 por deportes (23,33%), 6 con pelota de futbol y 1 con pelota de ping pong; y finalmente 1 accidente de trnsito con motocicleta (3,33%). El tiempo transcurrido entre el trauma y la primera consulta realizada en la guardia de nuestro Hospital fue de 1-7 das en 24 pacientes (80%), de 1-4 semanas en 3 pacientes (10%) y mayor a 1 mes en 3 pacientes (10%). La agudeza visual al ingreso fue en 22 pacientes (73,33%) de visin cero a cuenta dedos, 6 (20%) presentaba entre 20/200-20/40 y 2 (6,66%) mayor a 20/40 (Fig. 1). Los hallazgos ms frecuentes en la biomicroscopa fueron hipema en 20 pacientes (66,66%), catarata en 7 (23,33%), rotura del esfnter/discoria en 5 (16,66%), subluxacin de cristalino

Figura 1: Agudeza Visual

Figura 3: Cirugas

Figura 2: Alteraciones Oculares

Figura 4: Seguimiento Presin Intraocular

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en 4 (13,33%), vtreo en cmara anterior en 4 (13,33%), iridodilisis 3 (10%), compromiso extraocular en 3 (10%) y facodonesis en 1 (3,33%). (Fig. 2) En la gonioscopa 17 pacientes (56,66%) presentaron retroceso angular, de los cuales 15 (50%) tenan afectacin de ms de 180. En el segmento posterior encontramos 10 pacientes con hemorragia vtrea (33,33%), 8 con lesiones retinianas (26,66%) y 2 con estallido posterior (6,66%). Al momento de la consulta, 15 pacientes (50%) presentaron hipertensin ocular. Cabe destacar que ninguno de los pacientes incluidos en el estudio refera antecedentes personales o familiares de glaucoma o hipertensin ocular. Del total de pacientes, 15 (50%) requirieron tratamiento quirrgico (Fig. 3). En total se realizaron 4 lavados de cmara anterior (13,33%), 5 trabeculectomas (16,66%), 2 dispositivos de drenaje (6,66%), 5 vitrectomas (16,66%) y 2 cirugas de catarata (6,66%). De los restantes, 10 pacientes (33,33%) no necesitaron tratamiento y 5 (16,66%) permanecieron bajo terapia mdica mediante combinacin fija de timolol 0,50% ms dorzolamida colirio. Al ao se constat que de los 30 pacientes de la muestra, 16 (53,33%) permanecieron normotensos, mientras que 14 pacientes (46,66%) desarrollaron glaucoma secundario al trauma: 5 (16,66%) quedaron bajo tratamiento mdico y 9 (30%) fueron intervenidos quirrgicamente durante el seguimiento (Fig. 4). DISCUSIN El trauma ocular contuso es una causa importante de disminucin de la funcin visual o prdida de la misma; resultante del traumatismo per se o de las complicaciones tardas.1-3 Las contusiones oculares pueden cursar de inicio con presin intraocular baja, normal o elevada. La hipertensin ocular causada por un trauma puede manifestarse de manera inmediata o tardamente, en presencia de un ngulo abierto o cerrado asociado o no a dao de otras estructuras intraoculares.3-6 Dentro de las causas inmediatas encontramos: infeccin, inflamacin, bloqueo pupilar, hipema y dao trabecular. Las causas tardas incluyen infeccin crnica, corticoterapia, sinequias anteriores, glaucoma de clulas fantasmas, cicatrizacin del trabeculado y endotelizacin angular.2-5,7,8 El impacto del globo ocular puede generar injuria a travs de la transferencia directa de energa en los diferentes tejidos oculares as como tambin por la compresin de los mismos, resultando un una elongacin rpida a lo largo del plano ecuatorial,9 Los mecanismos fisiopatolgicos incluyen la lesin de alguno de los siete anillos de Campbell: esfnter pupilar, raz iridiada, cuerpo ciliar anterior, fibras musculares del cuerpo ciliar, trabeculado, znula y retina perifrica (con su unin ora serrata).2,4-7-,10-11 Segn diferentes autores el trauma ocular es ms frecuen-

te en el sexo masculino en pacientes laboralmente activos. Teniendo en cuenta los grupos etarios las causas de la injuria pueden variar considerablemente, siendo los juegos la situacin ms prevalente en nios: los deportes, las rias; y los accidentes automovilsticos en los adultos jvenes; y los accidentes laborales y domsticos en los adultos mayores.4, 9 La incidencia de desarrollo de glaucoma posterior a un trauma contuso vara entre los diferentes trabajos en un rango de 3% a 9%.2-5 En congruencia con distintas publicaciones, los factores de riesgo que hemos observado, incluyen la edad avanzada; la agudeza visual al inicio inferior a 20/200; la presencia de hipema, lesin del cristalino y retroceso angular en la biomicroscopa. 2, 3, 6, 8, 11, 15 Ante un traumatismo contuso el segmento anterior es el que se ve primariamente afectado, siendo los hallazgos ms frecuentes el hipema y el retroceso angular. 2, 3, 8, 11, 13, 15 El manejo teraputico inicial depender de los hallazgos biomicroscpicos y de la tonometra. En presencia de hipertensin ocular se prefieren los betabloqueantes, agonistas adrenrgicos e inhibidores de la anhidrasa carbnica; evitando las prostaglandinas y la pilocarpina. Los pacientes con hipema que no responden al tratamiento mdico requieren lavado de cmara anterior. 5, 7 La mayora de los glaucomas postraumticos no responden a la terapia mdica antiglaucomatosa estndar, por consecuencia, muchos de ellos terminarn en una ciruga filtrante.16 La presencia de retroceso angular es un factor de riesgo para el fracaso de la trabeculectoma convencional; por lo que los diferentes autores aconsejan la aplicacin de antimetabolitos intraquirrgicos, particularmente Mitomicina C. Gracias a ellos se reduce la probabilidad de fibrosis del ostium y de la ampolla. 4, 12, 14, 17, 18 A pesar del xito de las cirugas filtrantes con Mitomicina C, la ampolla suele ser avascular y delgada, con los riesgos que eso conlleva.12, 14 Por este motivo, muchos autores recomiendan el implante de dispositivos de drenaje como primera opcin quirrgica en el tratamiento de los glaucomas postraumticos en pacientes jvenes. 7, 17, 18 CONCLUSIN Debido a que el Hospital Santa Luca es un centro de derivacin oftalmolgico a nivel nacional, suele recibir pacientes que presentan patologa ocular severa, lo que determina que nuestra muestra est condicionada y nuestro estudio sea sesgado. La incidencia de glaucoma postraumtico fue de 46%, mayor a las estadsticas publicadas en diferentes estudios. As como tambin el nmero de pacientes que debi ser intervenido quirrgicamente fue superior (50%).8 El trauma contuso ha demostrado ser un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma; por lo cual es fundamental el seguimiento de estos pacientes a largo plazo con biomicroscopa del segmento anterior y del nervio ptico, tonometra y campimetra.

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