HISTORIA CLINICA COMPLETA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

1. DATOS GENERALES Universidad Metropolitana. Hospital: ______________________. Fecha y hora de ingreso: ___________ __ de ________ de 200_, a las __:__ _m . Fecha y hora de la historia: ___________ __ de ________ de 200_, a las __:__ _m . Servicio:_______________________ # cama:____ # de registro: ________-__ Fuente y confiabilidad de la informacin: ____________________________________. 2. 3. DATOS PERSONALES Nombre:__________________ ________________________. Edad: ___ aos. Fecha de Nacimiento: ______________. Nacionalidad: ________________. Escolaridad: ________________. Estado Civil:____________. Religin: ___________________ __________________________. Ocupacin: __________________. # deTelfono: _____________. Direccin actual: ______________ __________________________.

4. 5. DATOS GINECOOBSTETRICOS 1. Frmula Gineco-obsttrica: G__P__-__-__-__ 2. Fecha de ltimo parto: ___ de _______ de 200__. 3. Fecha de ltima regla: ___ de _______ de 200__. 4. Amenorrea: _____ semanas. 5. Fecha probable de parto: ___ de _______ de 200__. 6. MOTIVO DE CONSULTA Puede haber uno o varios. Son los sntomas en lenguaje vulgar. "___________________________________"
7. PRESENTE ENFERMEDAD

Se describen los sntomas principales en lenguaje tcnico. Sntoma principal: Es lo que causa ms riesgo a la madre o al nio. Quien sabe de riesgo es el mdico, no la paciente. Por eso es que escogemos lo

que vamos a escribir. Cuatro aspectos deben ser descritos en la presente enfermedad: 1. Historia cronolgica de los sntomas principales, con todas sus caractersticas.

2. Antecedentes de stos smtomas principales. Decir si es primera vez que presenta ste cuadro.

3. Sntomas de alarma y agravamiento. Usualmente los negamos. Algo que esperamos que no haya ocurrido. Ej. Signos y sntomas Sangramiento Hidrorrea Trabajo de parto Indicios de agravamiento Palpitaciones, desvanecimiento, mareos Fiebre Disminucin de movimientos fetales Indicio de agravamiento.

Indicio de alarma Sangramiento transvaginal Hidrorrea Fiebre Epigastralgia Cefalea holocraneana

4. Bienestar fetal. Siempre mencionar los movimientos fetales. 8. ANTECEDENTES PERSONALES 1. Antecedentes personales NO patolgicos. Dieta y hbitos. Lo que "no le cambia": Rh, peso estimado en general antes del embarazo. (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador) Operaciones ni ginecolgicas ni obsttricas. Traumatismos seos de la pelvis (pueden producir distocias seas). Inmunizaciones.

2. Antecedentes personales patolgicos.

Alergias, enfermedades infecciosas (sd TORCH, SIDA, Sfilis, IVUs, otras), problemas heredofamiliares. (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador) Ej. Tuberculosis ya curada: la paciente tiene fibrosis pulmonar hipoxia materna hipoxia fetal RCIU. Las agruparemos en: 1. Cardiopatas e hipertensin arterial 2. Enfermedades mentales y epilepsia 3. Endocrinopatas: DM, hipo e hipertiroidismo 4. Cncer 5. Otras que la paciente mencione

3. Historia ecolgico-social

Vivienda, higiene, educacin, estado socioeconmico.

4. Historia de fertilidad y operaciones Ginecolgicas.

5. Historia obsttrica. a. Embarazo anterior. Frmula. Descripcin de cada uno de los partos, abortos y puerperios anteriores. Especificar Fecha, Edad Gestacional, Domiciliar u Hospitalario, Vaginal, vaginal operatoria o cesrea, Caractersticas del nio al nacer (peso, talla, APGAR). DomPeso Long. E. G. V-VO-C APGAR Hosp Fetal Fetal

Fecha

b. Embarazo actual. Descripcin de los acontecimientos normales y patolgicos, esperados y no esperados, control prenatal. En cada acontecimiento especificar Fecha, (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador)Amenorrea, Acontecimiento, Ingesta de medicamentos. Anotar lo ms importante del CLAP: Fecha, Amenorrea-altura uterina, peso materno. Acontecimiento Fecha Amenorrea Nuseas y vmitos Movimientos fetales Prueba de embarazo

Fecha Amenorrea Altura Uterina Peso Materno FCF 2. ANTECEDENTES FAMILIARES

3. EXAMEN FISICO 1. Signos Vitales. TA FC FR T 2. Apariencia General.

3. Examen por sistemas.

4. Abdmen. a. Exmen general (peristaltismo intestinal, marco clico, puntos ureterales, etc). b. Utero. En su orden se debe describir: Utero Grvido Puerperio. Altura Uterina. Altura Uterina Dolor Uterino (espontneo es normal, a la palpacin Leopold. es patolgico)

Frecuencia Cardaca Fetal. Actividad Uterina Actividad Fetal.

Contracciones Uterinas (entuertos) Consistencia Exmen del Utero Grvido Altura uterina Dolor ut Contraccin ut Consistencia

Exmen General de Abdmen Altura Uterina Leopold FCF Act ut Act Fetal 6. Exmen Ginecolgico. 7. Tiene 3 objetivos principales:

c. Descripcin de la madurez del cuello.

Caractersticas de un cuello maduro , en su orden: Dilatacin (1-2

cm), Borramiento (total borrado), Posicin (Central), Consistencia (ms blando). Importancia . 3 aspectos: Pronstico. Evaluar la posibilidad de xito con el uso de ocitcicos Evaluar la posibilidad de xito con el uso de teroinhibidores Evaluacin del trabajo de parto. Siete aspectos, en su orden: Dilatacin, Borramiento, Integridad de las membranas, Presentacin, Posicin, Variedad, Estacin. Dilatacin Borramiento Membranas Presentacin Posicin Variedad Estacin

Evaluacin de la capacidad de la pelvis. Evaluar cada uno de los estrechos: Plano superior: 3 Dimetros: Conjugado Diagonal > Conjugado Verdadero > Conjugado Obsttrico. Plano medio: Interespinoso (distancia subjetiva) Plano Inferior: 2 tringulos:
1. 2.

Anterior: vrtice en ngulo subpbico posterior: vrtice en articulacin sacrococcgea *Ambos con su base en el dm Bituberoso. Plano medio Dm Plano inferior Dm Bituberoso

Plano superior Conjugado Diagonal

Interespinoso Conjugado Verdadero (sumar 1.5 Angulo Subpbico cm) Conjugado Obsttrico (sumar 2 cm) 8. Se hace en tres fases (la descripcin se realiza de acuerdo con el rgano sensorial que usemos): Inspeccin y palpacin Inspeccin por medio de espculo vaginal Tacto vaginal o rectovaginal dependiendo de la situacin 2. DIAGNOSTICOS
. . .

Sindrmicos. Ej. Amenorrea de x semanas, hemorragia, transtornos hipertensivos del embarazo, trabajo de parto. (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador)Cada uno tiene varios posibles diagnsticos especficos que deben ser "descartados". 2. Especficos. "Descartar": trabajo de parto en fase activa, placenta previa, abrupcio de placenta, etc.
1.

2. RESUMEN

Es todo lo positivo, respetando cada tem, que tiene todo ste reporte. 3. COMENTARIO Debe tratar de la afeccin descrita en la historia. Comentar cmo es el trabajo de parto normal y cmo es el de la paciente y las anormalidades que sta ha presentado. Aqu se pueden incluir reportes de laboratorio, gabinete, etc siempre y cuando contribuyan con el manejo de la paciente.