FUNDASABABE

CURSO DE FISIOTERAPIA

GUIA DE CLASES PRATICAS KINESITERAPIA

TEMA 1. Biomecnica. Mecnica de la posicin. Fuerza de gravedad. Tipos de equilibrio. Mecnica del movimiento. Movimientos espaciales. Articulaciones. Ejes y planos. Palancas en el cuerpo humano. Angulo de traccin. Eficacia mecnica de un msculo. Movimientos espaciales, interaccin con los ejes y planos de movimiento. En este Captulo se estudiarn los factores mecnicos que actan sobre el organismo, tanto para la ejecucin de un movimiento, como su influencia directa o indirecta sobre el cuerpo humano. BIOMECANICA CONCEPTO: Parte de la Biologa que estudia las fuerzas mecnicas que actan sobre los organismos vivos. Antes de adentrarnos en estos estudios, debemos definir el significado y origen de la Kinesiologa y la Kinesiterapia, trminos que utilizaremos constantemente para definir la actividad humana y el modo teraputico de correccin de las secuelas dejadas por las afecciones neurolgicas, ortopdicas, traumticas que generan la aparicin de un defecto o deficiencia funcional que limita considerablemente las capacidades fsicas, psquicas o funcionales convirtiendo a aquella persona considerada normal en una persona limitada o discapacitada. La palabra Kinesiologa proviene de dos vocablos griegos: (Kinein) significa movimiento y (logo) tratado o estudio. Por definicin, Kinesiologa es la Ciencia que estudia el movimiento y Kinesiterapia es el uso del movimiento con fines curativos y para ello, la misma se nutre de diversos mtodos, desde el ejercicio pasivo, hasta las tcnicas de aplicacin de resistencia con o sin equipos mecnicos. Incluye en su campo el uso de la gimnasia, el deporte, los ejercicios Yoga, el masaje y muchas otras modalidades donde la accin individual a travs de la actividad fsica logra uno o varios objetivos preconcebidos para mejorar la salud o el estado fsico de una persona. La Kinesiologa es una Ciencia que utiliza como fuentes para su desarrollo, los conocimientos de la Anatoma, la Biomecnica, la Neurologa y la Fisiologa. Datos histricos: La movilizacin teraputica tiene sus antecedentes histricos en la prctica de ejercicios gimnsticos en las civilizaciones Egipcias, Asirias y otras en las que se encuentra la prctica emprica de masajes y ejercicios como prcticas semi-mgicas, para la curacin de enfermedades y la lucha contra espritus malignos. 200 aos a. d. Nuestra era, en la China, se practicaba una serie de movimientos y posiciones de carcter mgico, recopilados con el nombre de Kong-Fu, prescritos por los sacerdotes para el alivio del dolor y de algunas enfermedades. La palabra gimnasia en griego significa desnudo siendo de capital importancia el deporte y fueron muy celebres sus Olimpiadas. En los escritos de Hipcrates se observa con frecuencia la palabra ejercicio por considerarlo de gran importancia para el fortalecimiento de los msculos dbiles. Los romanos otorgan gran importancia a los ejercicios fsicos y son practicados antes y despus del bao. Celso orienta la prctica del ejercicio para los casos de hemipleja y otros tipos de parlisis. El primer autor que publica un tratado sobre la movilizacin es un mdico espaol llamado Cristbal Mndez en la poca del renacimiento, en 1553 se denomina Libro del Exercicio. Jernimo Mercurialis, mdico del emperador Maximiliano II, que se considera el precursor de la educacin fsica moderna, por las correctas observaciones que realiz sobre los ejercicios y sus efectos en el organismo en la obra que publicara en 1573, De arte gimnstica. El capitn Valenciano Francisco Amors, a principios del siglo XIX difundi por toda Europa sus mtodos de gimnasia, publicando su Tratado de Educacin Fsica y Moral. En 1840, Liedretchk y Georgi, publican Los Fundamentos Generales de la Gimnasia, muy til en la actividad fsica controlada. En 1945 es utilizada la palabra cinesiterapia o kinesiterapia, para definir la prctica de ejercicios con fines curativos, la que posteriormente es aceptada e incluida en la terminologa mdica. Ling (de origen sueco), sentando las bases de su mtodo teraputico en la Fisiologa y la Anatoma, logra por primera vez dar un carcter cientfico a los ejercicios, alcanzando la sistematizacin de los mismos con el fin de mejorar la postura. Para ello utiliza la fuerza de la musculatura en puntos especficos. Por el desarrollo de su mtodo cientfico Ling propone agrupar los ejercicios gimnsticos de la forma siguiente: Gimnasia Gimnasia Gimnasia Gimnasia mdica esttica pedaggica militar

Este mtodo por su variada gama de ejercicios, permite su aplicacin a todas las personas, desde los nios hasta los ancianos, los dbiles y los fuertes, los sanos y los enfermos y es denominado como Gimnasia Sueca En la actualidad la prctica del ejercicio como mtodo en la rehabilitacin de pacientes est difundida en todo el mundo y son muchos los investigadores que entregan sus conocimientos en beneficio de estas tcnicas actualizndolas con los nuevos descubrimientos y avances de la medicina moderna. Principios mecnicos. 1.-Fuerza: Es la accin que altera o modifica el estado de reposo de un cuerpo al actuar sobre ste. Los elementos que conforman la fuerza son:

a) b)

Intensidad de la fuerza, que puede representarse en cualquier medida, bien en kilogramos o grficamente, cuando se representan flechas de diferentes longitudes. Sentido. Se refiere a la direccin en que esta fuerza se traslada o transmite, generalmente se seala dibujando la punta de una saeta.

c)

Punto de aplicacin de la fuerza, que se expresa sealando la cola de la saeta Las fuerzas que actan sobre un cuerpo, pueden ser muy diversas y pueden originarse en el interior de un cuerpo o fuera de ste y se pueden definir como fuerzas simples o combinadas. Se considera una fuerza simple a la accin definida sobre cualquier punto de un cuerpo. ejercida por el empuje de una energa determinada con una intensidad

Cuando una fuerza simple ejerce su energa sobre un punto de un cuerpo este se desplaza en el sentido de la fuerza aplicada (Fig. 1); pero cuando se utilizan dos fuerzas simples sobre un mismo punto de un cuerpo, en el mismo sentido, el cuerpo se desplazar en el sentido de las fuerzas y el desplazamiento ser igual a la sumatoria de la intensidad de las fuerzas aplicadas (Fig. 2).

Fuerza

Figura 1.

Desplazamiento

Fza 1 Figura 2.

Fza 2

Desplazamiento = Fza 1+ Fza 2 Si se aplican dos fuerzas iguales sobre un cuerpo, pero en sentido contrario, se considera que el cuerpo est en equilibrio. (Fig. 3) Fza 1 Fza 2

Fza 1 = Fza 2 Si una de ellas es mayor a la otra, entonces el cuerpo se desplazar en sentido de la mayor, y su desplazamiento ser igual a la resultante de la diferencia entre las dos fuerzas suscitando un movimiento. Fza 1 Fza 2

Desplazamiento = Fza 1 Fza 2 Para considerar que el hombre est en equilibrio esttico, debemos comprender que las fuerzas que actan sobre su cuerpo son en sentido diferente y de igual magnitud . El hombre est sujeto a la accin de fuerzas internas y externas, las fuerzas internas son reconocidas como la capacidad que tienen los msculos para generar tensin. 2-Tensin: Es un sistema de fuerzas que tienden a separar las partes del cuerpo combinadas con fuerzas iguales y opuestas que contribuyan a mantener la unin de las partes y la misma se mide en kilogramos. 3- Mecnica de la posicin Gravedad: Es la fuerza mediante la cual todos los cuerpos son atrados hacia la tierra. Newton, a travs de sus experimentos y observaciones, lleg a la conclusin de que exista una fuerza de atraccin entre todos los objetos materiales y que la intensidad de esta atraccin era proporcional a la distancia entre ellos. La atraccin de la gravedad de la tierra se dirige hacia su centro y la fuerza de gravedad, acta sobre el cuerpo humano y si no se le opone otra fuerza, el cuerpo cae al suelo. Los efectos de la fuerza de gravedad sobre el hombre, se pueden compensar empleando una fuerza igual y de sentido opuesto, como por ejemplo, la accin de flotacin en el agua o la contraccin muscular esttica. Sin embargo, si la gravedad se contrarresta con una fuerza de mayor intensidad, el movimiento se realiza en el sentido de esta ltima. La gravedad acta sobre el equilibrio humano y est presente en todos sus movimientos. La misma puede ejercer una accin de ayuda al movimiento o de oposicin a la realizacin del mismo, dependiendo, de la forma en que se ejecute el movimiento, si es en su sentido o sentido contrario. Centro de Gravedad: Lnea de Gravedad. La gravedad ejerce su accin sobre el cuerpo humano y sobre cada segmento corporal en forma independiente lo que origina un centro de gravedad para la totalidad del cuerpo y otro para cada uno de sus segmentos.

El centro de gravedad del hombre, condicionado por el peso, la talla y la morfologa y el cambio en la actitud o el movimiento hace que su posicin sea variable. Est situado normalmente, en la pelvis menor por encima de la lnea que une las dos cabezas femorales y a la misma altura que el borde superior de la tercera vrtebra sacra. Para tener una orientacin a fin de la localizacin del centro de gravedad de una persona, podemos decir, que el mismo se encuentra a una distancia aproximada del suelo hasta el 66 por ciento de su talla. Para localizar el centro de gravedad de cada segmento del cuerpo humano puede realizarse mediante las reglas de Braunne y Fischer por la que el centro de gravedad de un segmento se localiza en el eje longitudinal que pasa por los puntos medios de las articulaciones proximal y distal de este segmento, estando siempre ms cerca de la extremidad proximal, dividiendo al eje en dos partes desiguales, una proximal y otra distal, siendo la proximal 4/9 y la distal 5/9. Lnea de Gravedad: Es una lnea vertical con relacin al centro de gravedad, cuando el cuerpo humano se halla en bipedestacin, la lnea de gravedad trazada a travs del cuerpo de la segunda vrtebra sacra, se extiende desde el vrtice de la cabeza hasta un punto situado entre los pies al nivel de las articulaciones tarcianas transversas. La relacin de las estructuras del cuerpo respecto a esta lnea, est sometida a considerables variaciones segn las diferencias individuales de postura y constitucin anatmica. En trminos generales, se admite que, cuando la postura es correcta, la lnea pasa a travs de las vrtebras cervicales y lumbares medias y por delante de las vrtebras dorsales. El odo externo y el vrtice del hombro se hallan en el mismo plano frontal y por fuera de esta lnea, mientras que el eje central de la rodilla y de las articulaciones de los tobillos se hallan situados en un plano postero-externo. Base de Sustentacin: La base, referida a un cuerpo rgido, es la zona en la que ste se apoya. En el caso del cubo, la cara sobre la que se apoya, es la base, mientras que la base en una silla, puede considerarse como la zona delimitada por las lneas que unen sus patas. En la posicin supina, la base del cuerpo est formada por toda la superficie posterior; en bipedestacin, con las piernas separadas, la base corresponde a toda la superficie comprendida entre los bordes externos de los pies. Considerando lo anteriormente expuesto, la actitud normal, erecta, del hombre es una posicin vecina del equilibrio estable, que pide pocos esfuerzos musculares. El equilibrio es mantenido por las acciones ligamentosas dirigidas y ayudadas por simples contracciones, pues han sido abandonados los viejos conceptos del mantenimiento del esqueleto en la posicin vertical por las contracciones musculares. El hombre en posicin erguida, de pie, descansa sobre el suelo por una base de forma variable llamada polgono de sustentacin, que se presenta en forma de figura geomtrica determinada por la posicin de los pies. Cada cambio de esta posicin produce variacin en la forma y superficie del polgono de sustentacin. Resaltan pues dos factores fundamentales en el estudio de la esttica del organismo normal: La posicin del centro de gravedad y El polgono de sustentacin formado por los pies. Para que el cuerpo humano alcance su equilibrio perfecto, es necesario que la lnea de gravedad se encuentre en el centro de la base de sustentacin, precisamente en el punto que se halle equidistante de cualquier punto del borde de la misma, es decir, que al mirar la base de sustentacin, de cualquiera de sus lados, esta lnea mantenga la misma distancia. De este criterio se deduce que: al ampliar la base de sustentacin en sus dimensiones, el equilibrio ser ms estable, lo que podemos lograr en el hombre, con solo orientarle que abra sus piernas, aunque esto conlleva la posibilidad de ejercer presiones inadecuadas sobre las articulaciones, lo que podra implicar daos en sus estructuras extrnsecas. Tambin pueden provocarse tensiones sobre los msculos y los ligamentos que pueden perjudicar el trabajo de los mismos. Otro elemento de gran importancia es que, si el centro de gravedad se encuentra cercano a la base de sustentacin, el equilibrio mejora substancialmente, por lo que al estudiar los factores que influyen en la postura o la posicin se han de tener muy presente: la base de sustentacin, el centro de gravedad y la lnea de gravedad, que son los factores que inciden directamente en el equilibrio y sobre todo en el mayor o menor esfuerzo del trabajo muscular y ligamentoso, en su mantenimiento. Inercia: La misma tiene la responsabilidad de permitir que un cuerpo en reposo se mantenga indefinidamente en dicho estado, as como a un cuerpo en movimiento le garantiza tambin esta situacin. De acuerdo a la presente definicin se pueden considerar dos tipos de inercia, la de reposo y la de movimiento. Cuando tratamos de realizar un movimiento, lo primero que hay que vencer, es la inercia que en este caso sera la relativa al mantenimiento del estado de reposo del cuerpo o de un segmento del mismo, lo que sucede tambin cuando tratamos de frenar el movimiento del cuerpo o de una parte de este. La inercia se manifiesta tambin, cuando queremos vencer una resistencia o al querer variar la direccin de un determinado movimiento. En este ltimo ejemplo, al tratar de frenar el movimiento, se vence la inercia del movimiento y al iniciar otro movimiento en sentido contrario, se vence la inercia de reposo. Cuando realizamos movimientos pendulares, la inercia ayuda a que este movimiento se realice sin interrupcin, es decir facilita la consecucin del movimiento. La inercia adquiere gran importancia en kinesiterapia, pues los msculos dbiles pueden alcanzar cierta fuerza con el empleo de los ejercicios pendulares ya que al aplicar cierta ayuda inicial a estos ejercicios, el paciente puede repetir ininterrumpidamente el mismo. Cuando queremos vencer la accin de la inercia de inmovilidad, cuya accin se manifiesta en forma concntrica y vertical, debemos ejercer una fuerza que actu de forma excntrica, elevadora y tambin que contenga elementos extensores. Cuando hablamos de inercia de movimiento, nos referimos a una accin que acta en todas direcciones y de forma excntrica y si queremos eliminar su accin, es preciso realizar una fuerza opuesta al movimiento y que acte concntricamente. La inercia de movimiento acta excntricamente y en todas direcciones; para vencerla se necesita una accin motriz concntrica en una direccin diametralmente opuesta.

Equilibrio. Tipos Se logra el equilibrio cuando las fuerzas que actan sobre un cuerpo se hallan perfectamente compensadas y el cuerpo permanece en reposo. Equilibrio Estable: S las fuerzas que actan sobre un cuerpo en reposo tienden a devolverle su posicin original despus de haberlo desplazado, se dice que dicho cuerpo se halla en equilibrio estable. La condicin de equilibrio es mucho ms estable cuando el centro de gravedad se halla lo ms bajo posible y la lnea de gravedad cae cerca del centro de una base amplia. El equilibrio se convierte progresivamente menos estable a medida que el centro de gravedad se eleva y la lnea de gravedad se aproxima al borde de la base. Equilibrio Inestable: Si a un cuerpo se le aplica un desplazamiento inicial, por pequeo que este sea, siempre que aumente el desplazamiento por la fuerza que est actuando sobre l, se dice que el cuerpo se halla en equilibrio inestable. Cuando el centro de gravedad se halla muy elevado y la base es pequea, se producir un equilibrio relativamente inestable, debido a que incluso desplazamientos muy pequeos, sern causa de que la lnea de gravedad pase por fuera de la base y el cuerpo caer al suelo. Equilibrio Neutro o Indiferente: Si a pesar del desplazamiento de un cuerpo, la altura y la posicin de su centro de gravedad permanece invariable con relacin a la base, se considera que existe un equilibrio indiferente o neutro, como sucede cuando una pelota se mueve en una superficie plana. La estabilidad del cuerpo humano es mayor en posicin supina. Se convierte progresivamente menos estable a medida que se eleva el centro de gravedad y se reduce la base como sucede en la posicin sentada y en la bipedestacin. El equilibrio esttico normal. Lo que asegura el equilibrio normal del cuerpo humano, es el estado de equilibrio de todas sus partes, as como la firmeza equilibrada de los elementos de sostn, (de sus huesos). Si observamos detenidamente el esqueleto humano, podemos apreciar en su parte anterior un predominio de superficie lisa, siendo todo lo contrario en la parte posterior, la que se nos muestra de forma rugosa, muy apropiada para la insercin de potentes apoyos musculares. La forma en que est diseado el esqueleto humano, permite que su porcin superior facilite la ligereza, mientras que la porcin inferior garantice la fuerza, as como la parte posterior facilita la fuerza y la parte anterior la ligereza y flexibilidad. Para su mejor estudio dividiremos los segmentos del cuerpo en superior e inferior, destacando en el segmento inferior su capacidad para sostener y transportar grandes cargas y el superior, resulta ser oscilante, con gran flexibilidad y poco peso. La esttica del cuerpo humano, as como el mantenimiento de su equilibrio, est basada en la superposicin y equilibrio de los diferentes huesos del esqueleto, asegurados por un sistema potente de ligamentos articulares, envolturas aponeurticas y grupos musculares. Partiendo de este criterio clasificamos los msculos en dos grupos: Msculos en los planos profundos, de funcin predominantemente esttica o tono- estticas monoarticulares y responsables de la ereccin del esqueleto. Msculos del plano superficial de funcin preferentemente cintica, biarticulares. Segn Balland, la postura o actitud es la resultante del tono antagonista de los diferentes grupos musculares, cuya lucha constante asegura la ereccin de los segmentos y los mantiene. Equilibrios patolgicos: De acuerdo a lo estudiado anteriormente, el equilibrio se manifiesta de forma patolgica, cuando uno de los segmentos sufre una deformacin o alteracin, ya que esta influye en los equilibrios de los segmentos inferior y superior y la lnea de gravedad no se ajusta a lo citado anteriormente. Actualmente el concepto de equilibrio se ha modificado, y se dice que el mismo es el resultado del trabajo coordinado de los grupos musculares antagonistas, lo que requiere de una accin refleja de diferentes grupos musculares y demuestra, que este equilibrio no es puramente esttico, sino que es esencialmente oscilante, debido precisamente al carcter del trabajo muscular. Cuando existen desequilibrios de los segmentos corporales, stos son corregidos invariablemente de la siguiente forma; si una persona presenta una cifosis dorsal, la compensacin de este defecto se produce bsicamente aumentando la lordosis lumbar y esta situacin nos conduce a la conclusin de que las compensaciones suceden de arriba hacia abajo. Cuando el cuerpo se encuentra en equilibrio perfecto, el trabajo muscular es mnimo y alternante, lo que permite que los msculos se mantengan siempre en cierto estado de reposo facilitando que los ms dbiles alcancen siempre dicha condicin de reposo. MECANICA DEL MOVIMIENTO Ejes y Planos del Movimiento Como eje podemos denominar a la lnea imaginaria a travs de la cual se realiza un movimiento articular, el mismo puede comprender el trabajo muscular de una o varias articulaciones, siempre que el movimiento sea en la misma direccin. Plano: es la superficie que se halla en ngulo recto con el eje y en la que se produce el movimiento. Estos trminos se usan para facilitar la descripcin del movimiento en su direccin, y se describen, tomando como referencia la posicin anatmica del cuerpo humano. Los ejes se clasifican segn su situacin en: Eje sagital, eje frontal o transversal y eje vertical. Eje sagital: Se halla situado paralelamente a la sutura sagital del crneo, es decir anteroposterior. El movimiento en este eje se halla en un plano frontal.

Eje Frontal o Transversal: Se halla situado paralelamente a la sutura transversal del crneo. Es tambin horizontal y se halla dispuesto en ngulo recto con el eje sagital. El movimiento en el eje frontal se realiza sobre un plano sagital. Eje Vertical: Situado paralelamente a la lnea de gravedad y el movimiento se realiza en un plano horizontal. Es innegable que dejar estas definiciones a la interpretacin imaginaria de cada individuo seria algo muy difcil de comprender, recordemos el Cuadrado de Rubik y situemos el mismo en una posicin determinada, sin que la misma sea variada. Al observar este cubo, podemos explicar que los movimientos se realizan en tres posiciones, o planos y por tanto deben corresponder a tres ejes, sucede exactamente igual en el cuerpo humano, cada movimiento realizado en un plano, corresponde a un eje. Los movimientos del cuerpo humano se producen en las articulaciones y los ejes se encuentran precisamente a travs de las mismas. Cuando realizamos un movimiento de rotacin de hombro, ste se realiza en un plano horizontal y en un eje vertical. Los movimientos de aduccin y abduccin se realizan siempre en un eje sagital y en un plano frontal excepto el movimiento del dedo pulgar. La flexin y extensin excepto la del dedo pulgar, se realiza en un eje frontal y en un plano sagital. Planos de Movimiento y Gravedad: El movimiento en un plano horizontal se considera como libre de la accin gravitatoria cuando se desliza sobre un plano o superficie bien pulido o cuando est suspendido por una cuerda y estos movimientos son muy tiles en la rehabilitacin del paciente debido a que se pueden fortalecer los msculos que se encuentren debilitados. Algunos autores los clasifican como antigravitacionales. Cuando el movimiento se realiza en un plano inclinado, el mismo puede dirigirse hacia arriba o hacia abajo. Cuando los msculos trabajan para producir un movimiento en la inclinacin hacia abajo, la resistencia que tienen que vencer por la accin de la fuerza de gravedad se modifica y se reduce por la relacin del plano. Esta ltima es mayor cuando la inclinacin se acerca a la horizontal, y por tanto, la resistencia opuesta a los msculos es menor cuando la inclinacin se aproxima a la vertical y aumenta cuando se acerca a la horizontal. El movimiento hacia abajo, se produce por la fuerza de gravedad, y la intensidad de esta fuerza aumenta a medida que la inclinacin se aproxima a la vertical y disminuye la friccin del plano. El movimiento en plano vertical, cuando es hacia arriba, se ejecuta por la accin de una fuerza mayor a la intensidad de la fuerza de gravedad, ejemplo, la fuerza muscular. Cuando la contraccin es superior a la resistencia de la accin gravitatoria el movimiento puede ejecutarse. El movimiento hacia abajo se produce por la accin de la fuerza de gravedad y se presenta con determinada rapidez, que puede ser modificada o regulada por la accin muscular. La gravedad tiene una importante accin sobre los movimientos por ser un componente de las resistencias. Los parmetros que determinan las resistencias pueden definirse fcilmente. Son el peso del o de los segmentos, la distancia del fulcro al punto de aplicacin de la potencia, al de la resistencia (representada en este caso por el centro de gravedad) etc. En estas condiciones se observa que la accin mxima de la gravedad se manifiesta cuando el segmento est en posicin horizontal, que es cuando el brazo de palanca es ms largo, permaneciendo fijos los dems parmetros. MOVIMIENTO Flexin Extensin Abduccin Aduccin Lateralizacin Desviacin radial Desviacin cubital Inversin Eversin Rotacin Pronacin Supinacin EJE Frontal Frontal Sagital Sagital Sagital Sagital Sagital Sagital Sagital Vertical Vertical Vertical PLANO Sagital Sagital Frontal Frontal Frontal Frontal Frontal Frontal Frontal Horizontal Horizontal Horizontal

Palancas. Gneros: Como palanca podemos definir a un tallo rgido, capaz de moverse alrededor de un punto denominado fulcro. La palanca se considera un conjunto mecnico que comprende una barra homognea que bscula sobre un punto de apoyo y est sometida a la accin de dos fuerzas antagnicas: La resistencia y la potencia. El brazo de palanca es la porcin de barra situada entre el punto de apoyo y el punto de aplicacin de cada una de estas fuerzas, distinguindose por tanto el brazo de palanca de la potencia y el brazo de palanca de la resistencia. Los tres gneros de palanca estn determinados por la posicin respectiva de los tres elementos: Punto de apoyo, punto de aplicacin de la resistencia y punto de aplicacin de la potencia. Palanca de primer gnero o palanca de equilibrio. Aqu el punto de apoyo esta entre la potencia y la resistencia (RAP). R A P

Palanca de segundo gnero o palanca de fuerza. La resistencia se encuentra entre la potencia y el punto de apoyo. (PRA)

P R

Palanca de tercer gnero o palanca de velocidad. La potencia acta entre el punto de apoyo y la resistencia. (APR). A P R

Palancas en el Cuerpo Humano: Palancas en Fisioterapia. En el hombre, el hueso es la barra homognea. La articulacin es el punto de apoyo (A). La insercin del msculo motor es el punto de aplicacin de la potencia (P). El centro de gravedad del segmento movilizado o la extremidad de este segmento, si lleva un peso adicional, es el punto de aplicacin de la resistencia (R). Palancas del primer gnero: Son muy numerosas en el organismo humano, citaremos algunas. Articulacin occipitoatloidea, manteniendo en equilibrio la cabeza sobre la columna cervical; articulacin coxofemoral, manteniendo en equilibrio la pelvis sobre las cabezas femorales; extensin libre del pie sobre la pierna. Palancas de segundo gnero: Bastante rara: Masticacin sobre los ltimos molares, articulacin tibio-tarsiana, en el caso de elevacin sobre las puntas de los pies. Palanca de tercer gnero: Casi todas las articulaciones de los miembros presentan esta clase de palanca y la misma es de velocidad, por lo que la perdida de fuerza se justifica, sobre todo si pensamos en los miembros, los que estn expuestos a movimientos muy rpidos para mantener el equilibrio y realizar carreras o evitar golpes con un tiempo de duracin relativamente corto. Otro aspecto a considerar es la amplitud del movimiento y segn los estudios realizados, el hombre, desde su poca primitiva ha sido muy beneficiado por este tipo de palanca. Cuando la palanca es el antebrazo, el fulcro o punto de apoyo se halla en la articulacin del codo, y cuando el esfuerzo se realiza por el msculo bceps y el peso es algn objeto sostenido en la mano, podr observarse que una pequea contraccin muscular se traducir en un movimiento mucho ms extenso y rpido de la mano. La accin de los msculos posteriores del muslo al flexionar la rodilla, es otro ejemplo de este gnero de palanca. En la palanca de primer gnero se puede observar la estabilidad y el estado de equilibrio que puede lograrse con o sin ventajas mecnicas. Un ejemplo de este tipo de palanca se presenta durante el movimiento de la cabeza; el crneo representa la palanca, la articulacin occipitoatloidea el punto de apoyo, y el peso o resistencia se halla situado en la parte anterior, en la cara y el esfuerzo o fuerza, sera realizado por la contraccin de los msculos posteriores del cuello con su insercin en el hueso occipital. Otro ejemplo, son los movimientos de inclinacin de la pelvis sobre las cabezas femorales. La palanca de segundo gnero, se considera como la palanca de potencia, ya que siempre aporta una ventaja mecnica. En el miembro inferior puede observarse un ejemplo cuando se eleva los talones para mantenerse en puntas. Los huesos tarsianos y metatarsianos se estabilizan por la acin muscular para formar la palanca, el punto de apoyo se halla situado en la articulacin metatarsofalngica, y el peso del cuerpo se transmite al astrgalo a travs de la articulacin del tobillo. El esfuerzo se aplica en la insercin del tendn de Aquiles por la contraccin de los msculos de la pantorrilla. Angulo de traccin: El movimiento normal, supone realizar cambios de lugar de determinadas palancas seas, valindose de contracciones musculares regulares y convenientemente coordinadas, bajo la direccin de un centro rector que gobierna el movimiento, el Sistema Nervioso Central. As los huesos, articulaciones, ligamentos, msculos, se someten en la movilizacin a los esfuerzos de traccin, compresin, flexin y torsin. Los movimientos coordinados son la consecuencia de procesos anteriores de adquisicin. Desde los primeros movimientos elementales del lactante a los movimientos complejos del adulto, se ha pasado un largo periodo de aprendizaje, en el que se ha realizado el proceso de adquisicin. Despus, cuando los movimientos se adaptan a una accin determinada o a circunstancias especiales, intervienen nuevos factores tales como el hbito, la atencin, la destreza, la agilidad; que constituye el aprendizaje especial de cada actividad. Para lograr una mayor eficacia en el trabajo muscular es preciso estudiar el ngulo de traccin como la base fundamental de la actividad de las palancas del cuerpo humano. Cuando el ngulo de traccin es menor, la eficacia muscular disminuye, ya que gran parte de la fuerza ejercida por este msculo se pierde debido a que se utiliza para traccionar al hueso de insercin hacia la articulacin que representa el fulcro o punto de apoyo. Esta aproximacin de las superficies articulares ejercen un efecto estabilizador sobre la articulacin, que es mayor cuando la direccin de la traccin del msculo es longitudinal, es decir, que el eje longitudinal del hueso de insercin se encuentra en el mismo plano que el eje del msculo. La eficacia mecnica se reduce tambin, cuando el ngulo de insercin se aproxima al ngulo recto. En este caso, la articulacin se convierte en menos estable a medida que aumenta el ngulo.

Considerando lo antes expuesto, se puede afirmar que el ngulo de traccin de mayor eficacia es cuando el msculo se halla en ngulo recto con relacin a la palanca. Eficacia de una resistencia: La traccin efectiva de una fuerza que ofrece resistencia ser tambin mxima cuando se aplique en ngulo recto con relacin a la palanca, y disminuir a medida que el ngulo de traccin se convierta en ngulo obtuso. Puede aplicarse una fuerza que ofrezca resistencia a alguna de las palancas del cuerpo mediante una cuerda o a travs de la mano del fisioterapeuta. El efecto de esta fuerza de resistencia es mximo cuando se aplica en ngulo recto al hueso que debe moverse. Durante el curso de un movimiento, cuando es necesario variar el ngulo de traccin, se utiliza la traccin en ngulo recto en aquella parte en que se requiere la mxima resistencia. Esta coincide generalmente con la parte en que es ms eficaz la traccin de los msculos en accin. TEMA 2. Postura. Concepto. Factores que actan en el mecanismo postural: Elementos de sostn, maduracin del sistema nervioso, coordinacin del trabajo muscular. Desarrollo sensoperceptual, reflejos tnicos, posturales y de enderezamiento. Tipos de posturas: correcta e incorrecta. Causas generales de la postura incorrecta. Tipos de reflejos y su relacin con el mecanismo postural. Cuando se habla o se piensa en la postura, todos inmediatamente nos reflejamos en nuestra mente, que la misma es el resultado de la sumatoria de la actividad muscular, tanto agonista como antagonista a travs de la cadena cinemtica. Es decir que suponemos que el esfuerzo muscular en su constante lucha contra la gravedad sera el nico valor real para lograr la postura correcta. Mas en realidad, el desarrollo de las ciencias neurolgicas ha demostrado que precisamente la postura es la resultante del desarrollo del programa biolgico acompaado por los otros valores que constituyen la naturaleza del hombre; lo psquico y lo social. El sistema nervioso central juega un papel de capital importancia para el logro de la postura y su evolucin armnica a travs de las diferentes etapas del desarrollo y de la maduracin o mielinizacin, que constituyen la base de las posibilidades de todo individuo para alcanzar la bipedestacin como postura fundamental del hombre. La interaccin del hombre con el medio en las primeras etapas de la vida, cuando se es slo un infante menor de un ao, provoca el desarrollo de la psicomotricidad y con ella, avanza la maduracin del sistema nervioso, conformndose los niveles de integracin y uno de estos niveles est constituido por el Bulbo, la Protuberancia y el Cerebelo cuya responsabilidad es controlar el tono muscular, el equilibrio y recibir la informacin de retorno sobre la posicin de los segmentos corporales, para compararlos y corregirlos. Por otra parte, la evolucin del Sistema Auditivo y Visual, tambin contribuyen al mantenimiento postural, es decir, que para el logro de una postura no slo es importante la participacin del sistema osteomioarticular, sino que el trabajo combinado de este sistema con los mecanismos auditivos y visuales, controlados por el sistema nervioso; determinan dicha importancia. Para alcanzar una postura o posicin y sobre todo para mantener sta, es necesaria la coordinacin del trabajo muscular de grupos musculares agonistas, sinergistas, antagonistas y fijadores, con el fin de lograr la estabilidad en las estructuras seas y articulares y esta coordinacin slo se obtiene, a travs del trabajo regulador del cerebelo y de la informacin constante que circula en forma de impulsos nerviosos por las vas cerebelosas. Slo cuando la maduracin neurolgica es lo suficientemente estable, el nio logra ponerse de pie y esto quiere decir que los factores antes mencionados, como el nivel de integracin a nivel del Encfalo, el desarrollo de la motricidad y el desarrollo sensoperceptual estn aptos para lograr el fin deseado. Toda postura requiere de un esfuerzo muscular tnico. Posteriormente veremos como se manifiesta en el hombre estos reflejos. Antes de analizar la mecnica postural, es preciso comparar algunos criterios de autores de reconocido prestigio internacional, para valorar nuestra posicin con respecto a la postura como base de toda la actividad fsica y como fuente de salud o enfermedad. La postura es consustancial con el individuo y por eso Fick dice de ella que es un asunto o negocio privado. Se ha definido la postura de variadas maneras. Para Bize es el modo fundamental y general de reaccin del organismo. Belluge habla de respuesta postural psicofisiolgica hecha por el individuo a los estmulos del medio vital y susceptible de variaciones estructurales y funcionales del sujeto en contacto con su medio. Nosotros somos partidarios de la definicin de Balland. La postura o la actitud es la resultante del tono antagonista de los diferentes grupos musculares, cuya lucha constante asegura la ereccin de los segmentos y su mantenimiento. El hombre se diferencia del resto de los animales precisamente por la bipedestacin, y esta posibilidad le ha permitido que sus miembros superiores realicen otra actividad, pues la posicin erecta ha liberado a los mismos de la marcha. Esto constituye una de las caracterizaciones del hombre y por supuesto del equilibrio particular del mismo. Cuando hablamos de equilibrio, tambin nos referimos a la postura, la que en su estado normal est sujeta a cambios o alteraciones del equilibrio, esto ocurre en determinadas situaciones sobre todo, cuando el cuerpo se encuentra en movimiento, donde la actividad influye directamente en las variaciones del equilibrio por la accin dinmica de los segmentos corporales y la contraccin y relajacin de los msculos que actan en cada movimiento.

EQUILIBRIO ESTATICO El equilibrio del cuerpo humano requiere del equilibrio de todos los segmentos, lo que se obtiene precisamente por la accin de los msculos, ligamentos, y dems elementos que garantizan la firmeza de los huesos, considerados por algunos

autores como los elementos de sostn. Analizando los criterios de Balland, el esqueleto humano es una determinada cantidad de huesos, que al organizarse presentan como caractersticas principales las siguientes, esa cantidad de huesos que constituyen el esqueleto han de estar organizados de la forma que a continuacin exponemos: Los huesos del segmento inferior han de ser ms fuertes que los del superior, por lo que sern de mayor volumen y masa. El cuerpo ha sido diseado en correspondencia a las necesidades de la musculatura y del movimiento, por tanto, los huesos de la parte posterior se nos presentan con una superficie muy accidentada para permitir que los msculos logren una insercin eficaz, mientras que los de la cara anterior son generalmente lisos. Si consideramos lo expresado con relacin al volumen de los huesos, se puede distinguir claramente que los ms voluminosos estn diseados para la fuerza. En este caso, estamos haciendo referencia a los que ocuparan la parte inferior del cuerpo, mientras que los que se encuentran en la parte superior al tener menos masa y volumen, deben responder a otra necesidad humana, la ligereza. Debido a las caractersticas sealadas con relacin a las caras del cuerpo y sus definiciones seas, tambin se puede llegar a ciertas conclusiones; la posterior, precisamente por estar diseada para la insercin de los msculos, garantizando cierta firmeza, tiene la responsabilidad de garantizar la fuerza, mientras que la anterior, por tener la condicin de presentar modificaciones estructurales en los huesos, es decir al ser ms lisa, permite que aqu se proceda a facilitar la ligereza y la elasticidad como condicin que contribuya a la ejecucin y amplitud de los movimientos. Valorando nuevamente lo expuesto sobre el volumen y masa de los huesos y la posicin que ocupan para conformar el cuerpo humano, podemos explicar que el segmento inferior del esqueleto esta diseado para soportar y transportar pesos, dada las caractersticas expuestas. Otra condicin es que por ser la parte superior del esqueleto menos pesada, le est permitida la posibilidad de tener flexibilidad, con la condicin de ser transportada y garantiza la variedad en los movimientos. Los msculos tambin presentan caractersticas que responden a las condiciones de la estructura sea, sobre todo, cuando comparamos estos msculos en correspondencia con su ubicacin, posterior o anterior. Las caractersticas de estos msculos tambin garantizan la funcin que deben desempear, que son totalmente diferentes. Los msculos posteriores son muy fuertes, monoarticulares y precisamente su funcin es garantizar el equilibrio, es decir, en gran medida tienen una funcin esttica. Estos msculos se encuentran en los planos profundos y tambin se conocen con el nombre de msculos posturales y otro grupo de msculos que se encuentran en los planos superficiales, que tienen la condicin de ser biarticulares y que se les atribuye una funcin dinmica. Cuando se hace referencia al equilibrio estable o postura normal, debemos pensar que el mismo se mantiene por el trabajo muscular coordinado armnicamente y fundamentalmente por la accin de los ligamentos. Por tanto los ligamentos han de ser potentes, pues el trabajo muscular slo contribuye al mantenimiento de la tensin de los mismos, as como a la direccin de la accin ligamentosa. El anlisis de lo expresado por Bailland, nos lleva a pensar que: el trabajo muscular antigravitatorio est descartado precisamente porque para garantizar este trabajo, lgicamente debera existir un gasto energtico considerablemente elevado, e implicara la posibilidad de la presencia de fatiga muscular con gran facilidad. En consecuencia podemos decir que, el equilibrio se obtiene por la accin del trabajo ligamentoso al que se agregan simples contracciones musculares, lo que se realiza con un consumo mnimo de energa y permite que el hombre pueda mantener durante gran parte del da una misma posicin incluyendo la bipedestacin, la que puede sostenerse varas horas. Segn Merle, la verticalidad del ser humano es algo muy interesante, porque supone una lucha incesante contra la fuerza de gravedad El cerebelo vigila y ajusta las actividades motoras; recibe la informacin de las partes perifricas del cuerpo comparando el estado de las mismas con gran rapidez, controla el tono y el equilibrio.

COORDINACION La coordinacin general necesita de una armona de juego de tono muscular en reposo y en movimiento. La coordinacin general no concluye su maduracin o perfeccionamiento, hasta los quince aos de vida y es por ello que las posibilidades de entrenamiento y estimulacin son muy amplias. La coordinacin general est referida al trabajo corporal tanto en una posicin determinada y mantenida, como en las actividades dinmicas o de desplazamiento. Cuando la coordinacin general acta sobre el cuerpo en reposo se denomina coordinacin general esttica y si la misma acta cuando el cuerpo tiene que realizar movimientos, entonces estamos ante la presencia de la coordinacin dinmica general. La coordinacin esttica est dada por la interaccin de los grupos musculares antagonistas, se establece en funcin del tono y permiten la conservacin voluntaria de las actitudes o posturas. Ambos tipos de coordinacin estn regidas por las vas nerviosas cerebelosas. Relacin entre la postura correcta y la lnea de gravedad. La lnea de gravedad es una lnea vertical a travs del centro de gravedad. Cuando el cuerpo humano se halla en bipedestacin, la lnea de gravedad trazada a travs de la segunda vrtebra sacra, se extiende desde el vrtice de la cabeza hasta un punto situado entre los pies a nivel de las articulaciones tarsianas transversas. La relacin de las estructuras del cuerpo respecto a esta lnea, est sometida a considerables variaciones segn las diferencias individuales de postura y constitucin anatmica. En trminos generales, se admite que cuando la postura es correcta, la lnea pasa a travs de las vrtebras cervicales y lumbares medias y por delante de las vrtebras dorsales. El odo externo y el vrtice del hombro se hallan en el mismo

plano frontal y por fuera de esta lnea, mientras que el eje central de las rodillas y las articulaciones de los tobillos se hallan situado en un plano postero-externo. Base de sustentacin: En la posicin supina, la base est formada por la parte posterior del cuerpo en su totalidad, mientras que en bipedestacin con los pies separados, la base es toda la superficie comprendida entre los bordes externos de los dos pies. Reflejo de Enderezamiento: Son los reflejos que se relacionan con el mantenimiento y restauracin del equilibrio. Cuando una persona por medio de una fuerza externa pierde su posicin de equilibrio, una serie de movimientos lo restauran para evitar la cada. Reflejos Posturales: Son una serie de reflejos que mantienen la posicin erecta como respuesta eferente a un estmulo aferente. En el caso expuesto la respuesta eferente es de tipo motor y los rganos efectores son los msculos antigravitatorios. Los receptores situados en los msculos, ojos y odos entre otros, originan los estmulos aferentes. Las elongaciones musculares producidas por tracciones sostenidas producen un aumento progresivo de la tensin de los msculos, aumento que es de ndole refleja: Reflejo miottico o Strech reflex, expuestos por SHERRINGTON y LIDDELL. Aunque todos los msculos responden en cierto modo al estmulo de la traccin, el reflejo miottico es particularmente intenso en los msculos extensores. Los trabajos de Lloyd han demostrado que la va eferente de este reflejo no solamente llega a las motoneuronas del msculo estriado afectado, sino junto a los de los msculos agonistas y antagonistas, para excitar a los primeros e inhibir a los segundos. De esta forma el reflejo miottico constituye un sistema de integracin del tono de un grupo de msculos en funcin de la postura corporal. Los reflejos de estiramiento tienen una gran importancia funcional que se traduce por: Contribucin al mantenimiento de la postura y la posicin normal. Intervienen de manera significativa en la marcha y en la carrera. Intervienen en la suavidad de los movimientos. TIPOS DE POSTURA: CORRECTA E INCORRECTA. Para considerar los diversos tipos de postura, es necesario hacer una valoracin de las variantes posturales, puesto que se puede hablar de postura de pie firme y se puede pensar tambin en la postura de decbito supino, lo que nos hace pensar en la posibilidad de diferentes posturas, sin olvidarnos de que podemos observar tambin la postura dinmica, es decir, cuando nos encontramos realizando un movimiento. Por tanto cuando hablamos de la postura correcta, debemos imaginarnos una actitud mantenida, donde los segmentos corporales se encuentren perfectamente alineados, que la misma mantenga una posicin agradable a la vista y que la accin muscular que se requiera para la conservacin de la misma sea la de menor consumo energtico. Creemos importante destacar que dos personas no mantienen la misma postura, precisamente porque al ser diferentes en sus estructuras osteomioarticulares, ser diferente tambin su actitud postural. POSTURA INCORRECTA. La postura es incorrecta, cuando la misma es ineficaz, es decir, cuando no sirve para el propsito que se requiere o cuando se necesita un gran esfuerzo muscular para lograr su mantenimiento. Si los diferentes segmentos corporales se encuentran alineados de forma incorrecta, ser necesario un gran esfuerzo muscular para mantener el equilibrio. Es posible que se pueda mantener una postura incorrecta sin grandes consumos de energa muscular, pero entonces nos encontraremos ante correcciones basadas en distensiones ligamentosas que resultan tan perjudiciales como la presencia de grandes esfuerzos musculares. CAUSAS GENERALES DE LA POSTURA INCORRECTA. Son muchas y muy variadas las causas que pueden conducir a una postura incorrecta, en nuestro libro, slo analizaremos algunas de ellas, por considerarlas las ms importantes: En primer lugar mencionaremos los factores genticos que provocan trastornos estructurales tanto en el esqueleto como en la resistencia de las fibras musculares. Debilidad generalizada: esta puede apreciarse despus de haber sufrido una enfermedad que nos ha mantenido por mucho tiempo inactivos. Trabajos excesivos: sobre todo en aquellos trabajos donde la actividad es prolongada y extremadamente repetitiva, donde la fatiga muscular y el cansancio generalizado provocan los desequilibrios de las estructuras osteoarticulares dando origen al desequilibrio general del cuerpo. Actitud mental de la persona: es demostrable ante la presencia de vicios posturales que sin causa aparente se mantienen sobre todo en los adolescentes. Dolor Generalizado: es una de las causas ms comunes en la persona de cierta edad, donde por la presencia de un dolor mantenido y prolongado se adoptan postura antlgicas que despus resultan muy difciles de corregir. Afecciones Neurolgicas: las mismas pueden ser congnitas o adquiridas y actan directamente sobre las estructuras del Sistema Nervioso Central, lo que origina trastornos posturales debido a la incoordinacin del trabajo muscular y ligamentoso.

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TEMA -3. Posiciones fundamentales: de pie firme y arrodillado. Caractersticas. Efectos y uso de cada una de ellas. Posiciones derivadas: Ejemplos. Objetivos que persiguen las posiciones. Posicin sentada y supina o tumbada. Caractersticas. Efectos y uso de cada una de ellas. Posiciones derivadas: Ejemplos. Objetivos que persiguen las posiciones. Posicin de suspensin. Caractersticas. Efectos y usos. Posiciones derivadas: Ejemplos. Objetivos que persigue la posicin. Posiciones fundamentales y derivadas Las posturas o posiciones desde las cuales se inician los movimientos, se denominan posiciones fundamentales y pueden ser de carcter activo o pasivo, existen cinco posiciones bsicas o fundamentales y todas las dems son derivadas de estas. 1. Posicin de Pie Firme De todas las posiciones fundamentales, esta es la ms difcil de mantener ya que el cuerpo en conjunto debe equilibrarse, estabilizarse sobre una pequea base por el trabajo coordinado de muchos grupos musculares, esta posicin puede describirse de la forma siguiente: a) Talones situados sobre una misma lnea, con la punta de los pies ligeramente separadas. b) Rodillas juntas y en extensin. c) Caderas en extensin y ligera rotacin externa. d) Pelvis bien equilibrada sobre las cabezas femorales e) Columna vertebral en extensin, tratando de alcanzar la mxima longitud posible. f) El vrtice occipital hacia arriba, las orejas en un mismo nivel y los ojos mirando hacia delante g) Los hombros dirigidos hacia abajo y atrs. h) Los brazos colgando a lo largo del cuerpo y las palmas de las manos dirigidas hacia adentro, en esta posicin de los brazos no debe existir ningn tipo de contraccin muscular, los mismos estarn en total libertad. Trabajo Muscular: El trabajo muscular necesario para mantener la posicin, vara segn las circunstancias. Se reduce considerablemente cuando los segmentos del cuerpo se hallan perfectamente alineados y perfectamente equilibrados, y se modifica, cuando los segmentos seos no estn correctamente alineados por la accin de fuerzas que tienden a modificar esa alineacin o por defectos de los propios segmentos o los medios de unin entre ellos. El trabajo muscular en esta posicin es muy potente, ya que la misma se obtiene por la accin refleja de muchos grupos musculares y si recordamos que el equilibrio humano es oscilante, podemos comprender que el mismo es la consecuencia de reflejos tnicos. Efectos y Uso: Como la base de sustentacin es relativamente pequea y el centro de gravedad se halla ligeramente elevado, el estado de equilibrio del cuerpo es menos estable que en cualquiera de las otras posiciones fundamentales. Por consiguiente, la posicin de pie solamente es adecuada para la iniciacin de determinados ejercicios, ejemplo, los ejercicios de columna. Posicin derivada: Bipedestacin con las manos en las caderas. Que se utiliza para la prctica de algunos ejercicios de tronco y en la deambulacin. 2. Posicin de Arrodillado: El cuerpo se apoya sobre las rodillas, que pueden estar juntas o ligeramente separadas, las piernas descansan sobre el suelo con los pies en flexin plantar. El resto del cuerpo se mantiene en posicin erecta. Trabajo Muscular: Las piernas se hallan relajadas; el cuerpo debe ser estabilizado sobre las rodillas. El trabajo muscular del resto del cuerpo es el mismo que se realiza cuando nos encontramos en la posicin de pie. Efectos y Uso: La posicin de rodillas es incomoda para algunos individuos, pero tiene cierta ventaja en comparacin con la posicin de pie, ya que el centro de gravedad se encuentra ms bajo que en esta ltima y brinda mayor estabilidad. Esta posicin se utiliza fundamentalmente para la reeducacin del equilibrio y en la preparacin de los reflejos musculares para la posicin de pie. Posicin derivada: Arrodillado en pronacin, se usa para realizar ejercicios de columna. 3. Posicin de Sentado: Esta posicin se adopta utilizando un banco o silla de un alto y ancho adecuado a la persona, teniendo en consideracin que los muslos queden apoyados totalmente sobre la superficie de la silla o el banco, y que los pies se apoyen en el suelo, de forma tal, que las rodillas y las caderas queden flexionadas en un ngulo de 90 grado. Las rodillas han de permanecer lo suficientemente separadas a fin de que los muslos queden paralelos y los talones deben quedar en la misma lnea vertical de las rodillas. Trabajo muscular: Para mantener la posicin de las piernas, no se necesita trabajo muscular alguno, ya que las mismas se encuentran apoyadas sobre las superficies de la silla o banco y del suelo. Los flexores de las caderas y rodillas actan para mantener el ngulo recto en estas articulaciones. El trabajo muscular del resto del cuerpo es igual que en la posicin de pie.

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Efectos y Uso: Es una posicin cmoda, natural y muy estable, particularmente til para aquellos individuos a quienes falta la necesaria fuerza muscular para mantener una posicin ms difcil. En esta posicin pueden hacerse ejercicios de lateralidad de la columna, ejercicios de rodilla y de pie. Posicin derivada: Sentado con inclinacin hacia delante. Uso: aplicacin de masajes en la espalda. 4. Posicin Acostado o Supina: Es la posicin ms fcil de todas las posiciones fundamentales y por tal motivo, es la ms utilizada debido a que el cuerpo tiene una base de sustentacin mayor y por tanto es una posicin muy estable no slo por esta razn, sino tambin, porque el centro de gravedad se halla muy bajo. Trabajo Muscular: El trabajo muscular es mnimo y slo intervienen en forma muy discreta los siguientes msculos: a) Los rotadores de la cabeza de ambos lados, los que actan recprocamente, para mantener la posicin de la misma. b) Los extensores de las caderas y los flexores de la columna lumbar, actan para limitar la tendencia a la lordosis. c) Los rotadores internos de las caderas, actan para mantener las piernas en posicin neutra, por lo que las rodillas y los bordes internos de los pies se mantienen juntos. Efectos y Uso: Como el tronco se encuentra relajado y sostenido por su propio peso, la misma es utilizable en muchos tipos de ejercicios. Ejemplo: Ejercicios de Relajacin General y trabajo de brazos y de piernas. Posicin derivada: Decbito Lateral, Decbito Prono. Uso: ejercicios de cadera, de rodilla, etc. 5. Posicin de Suspensin: El cuerpo se suspende, agarrndose de una barra horizontal a travs de la presin de sus manos, con los antebrazos en pronacin, los brazos hacia arriba y una ligera supinacin de los hombros. La cabeza se mantiene en extensin, las escpulas juntas y dirigidas hacia abajo, de forma que el cuello aparezca en su mxima longitud. El tronco y las piernas cuelgan en lnea recta, con los tobillos juntos y en flexin plantar. Trabajo Muscular: a) Los flexores de los dedos de la mano actan con gran fuerza para sostenerse agarrado de la barra. b) Los msculos que actan sobre la mueca se contraen fuertemente para combatir la distensin de las articulaciones y actan como sinrgicos y fijadores para los flexores de los dedos. c) Los flexores de los codos actan para impedir la distensin de esta articulacin. d) Los aductores de los hombros actan con gran fuerza para elevar el cuerpo sobre los brazos. e) Los msculos escapulares actan intensamente. f) Los msculos para vertebrales y posteriores del cuello actan recprocamente. g) Los flexores de la columna y los extensores de las caderas actan recprocamente para corregir las curvaturas de la espalda. h) Los aductores de las caderas actan para mantener juntos los miembros inferiores. i) Los extensores de las rodillas actan para mantener la extensin de las mismas. j) Los flexores plantares actan para dirigir las puntas de los pies hacia abajo. Efectos y Uso: Debido a que el trabajo muscular de los brazos hombros y toda la parte superior del cuerpo es muy potente, esta posicin es adecuada en aquellos individuos en que la fuerza muscular y el peso corporal se corresponden. Como no se carga el peso de los hombros sobre la columna vertebral, esta se estirar. Este efecto se reduce algo por la accin del msculo dorsal ancho. Esta posicin se utiliza para corregir las curvaturas vertebrales patolgicas. Esta posicin no es adecuada en pacientes dbiles o en los afectados de procesos cardacos o respiratorios. Posicin derivada: El cuerpo se sostiene en posicin oblicua por los brazos, que se sujetan a una barra horizontal, y por los pies que descansan en el suelo, (cuerpo inclinado y extendido). TEMA - 4. Clasificacin de las articulaciones segn su movilidad y ejes de movimiento. Amplitud articular. Concepto. Desplazamiento en grados de cada movimiento articular. Movilidad articular. Concepto. Factores que limitan la movilidad articular. Contraccin muscular: Propiedades de los msculos. Trofismo muscular: Concepto. Atrofia e hipertrofia: Conceptos. Causas de la atrofia Tipos de contracciones musculares: Efectos. Indicaciones. Caractersticas. Amplitud del trabajo muscular: Accin conjunta de los msculos (agonistas, antagonistas, fijadores y sinergistas). Movilidad articular. Tipos de contracciones musculares y accin conjunta de los msculos. El esqueleto de los vertebrados est constituido por piezas seas resistentes, que se unen articuladas entre s. Esta unin de dos o ms huesos se denomina articulacin. La articulacin es el punto de apoyo sobre el que se mueven los huesos bajo la accin de los msculos. La funcin articular est ntimamente relacionada con la orientacin y formas de las superficies articulares as como la solidez y disposicin de los ligamentos correspondientes, segn expresa la ley general biolgica del movimiento. Estos hechos interesan no slo al morflogo, sino tambin al fisilogo, ortopdico, fisiatra y kinesilogo, dado el importante papel que juegan las articulaciones en la biomecnica. Al igual que en los movimientos de las mquinas, la realizacin satisfactoria del movimiento articular necesita la integridad del juego articular y la seguridad en la ejecucin de sus

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movimientos. Estas dos caractersticas, integridad y seguridad, aseguran la movilidad del organismo, representada por sus articulaciones. La integridad necesaria para realizar el movimiento articular, est en funcin de: Un contacto ntimo entre las superficies articulares. Las superficies de los cartlagos articulares deben estar bien lisas. La articulacin debe tener una lubricacin correcta y suficiente; de ello se encarga la sinovia. La seguridad o solidez de la articulacin depende de: La cpsula articular, que forma un manguito fibroso inextensible. Los ligamentos extraarticulares. Los ligamentos intraarticulares. Los msculos y tendones musculares (tendones activos). La presin atmosfrica De los componentes de la articulacin, merece especial consideracin el cartlago articular. Las articulaciones segn su funcin respectiva, las podemos clasificar en tres grandes grupos:

1) 2) 3)

Sinartrosis, articulaciones llamadas inmviles, las que podemos encontrar en la unin de los huesos del crneo entre s. Estas articulaciones se conocen tambin como articulaciones fibrosas atendiendo al tipo de tejido. Otro ejemplo sera el de las articulaciones tibioperonea distal. Anfiartrosis, semimviles, cuyo tipo se encuentra a nivel de los cuerpos vertebrales o tambin a nivel de las articulaciones sacroilacas y en las snfisis pbica. Segn el tipo de tejido se clasifican como cartilaginosas. Otras por fin son mviles, con diversos grados: son estas las Diartrosis, que se encuentran especialmente a nivel de los miembros (articulaciones de los diferentes segmentos entre s, del miembro superior y del inferior), o bien a nivel del arco posterior de la columna vertebral (articulaciones de las apfisis vertebrales entre s, de las articulaciones temporo-maxilares o de las articulaciones del crneo con la parte superior de la columna vertebral cervical).

Estas diartrosis pertenecen al eje raqudeo, a los miembros o a las cinturas (a las que estas ltimas estn unidas) son las que interesan esencialmente a la vida de relacin, es decir, movilidad. Segn el tipo de tejido, se clasifican como sinoviales. Cuando ocurre alguna lesin en alguna de ellas o sobre varias a la vez, determinan invalidez la cual es siempre importante y variable segn su grado, su unicidad o pluralidad y su asiento. Estas diartrosis, que hemos mencionado se subdividen en: a) Enartrosis, (articulacin del hombro y cadera que representan el tipo ms perfecto de las diartrosis; son las ms mviles cuyas superficies articulares estn formadas, de un lado por una cabeza y del otro por una cavidad. b) Articulaciones condileas o condilartrosis, (articulacin hmero-radial) sus superficies articulares estn representadas, de un lado por una cabeza ms o menos elongada y del otro por una cavidad glenoidea. Se parecen a las enartrosis y tienen casi sus movimientos. c) Articulacin por encaje recproco (articulacin Trapecio Metacarpiana del Pulgar). Sus superficies articulares son inversamente convexas y cncavas en dos planos, orientados perpendicularmente entre s. d) Articulaciones trocleares o trocleoartrosis, (articulacin Hmero-Cubital). Sus superficies articulares estn representadas de un lado por una polea llamada troclea y del otro por dos pequeas cavidades articulares, un poco deprimidas o separadas por una cresta que corresponde a la garganta de la polea. Los movimientos son esencialmente los de flexin y extensin. e) Articulaciones trocoides, (Radio-Cubital anterior). Las superficies articulares estn constituidas por un cilindro seo girando sobre su eje. La rotacin es el nico movimiento posible. f) Artroideas, (huesos del Carpo o del Tarso anterior). Son las menos mviles de las diartrosis; las superficies articulares son planas. Segn el desplazamiento en los ejes: Las articulaciones se pueden clasificar en: Uniaxiales: son las articulaciones que tienen la posibilidad de realizar su movimiento en una direccin, ejecutndose la accin sobre un plano y un eje. Biaxiales: Son las articulaciones que tienen la posibilidad de realizar el movimiento en dos direcciones diferentes, por lo que su accin se ejecuta sobre dos planos y dos ejes. Poliaxiales: Son aquellas articulaciones que realizan sus movimientos sobre diferentes planos y varios ejes, por lo que su accin es muy amplia. En el primer caso podemos sealar las articulaciones interfalngicas. En el segundo caso, podemos citar las articulaciones de las muecas. En el tercer caso, podemos mencionar las articulaciones de las caderas y los hombros. AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ARTICULAR: Como amplitud del movimiento articular, distinguimos el desplazamiento de una articulacin a travs del arco articular. Este desplazamiento es medible en grados y cuando la amplitud articular es completa, el movimiento se realiza en todo el recorrido del arco articular, pero esta amplitud puede ser limitada por diversos motivos, en este caso, estamos en presencia de una amplitud articular reducida.

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Desde el punto de vista funcional, una articulacin se considera en toda su amplitud, cuando cumple el o los recorridos normales de los arcos articulares para los que ha sido creada. La articulacin del codo por ejemplo, se puede considerar desde el punto de vista funcional, cuando cumple el recorrido articular en los movimientos de flexin y extensin en todo sus arcos, pero para considerar funcional la articulacin del hombro, debemos valorar todos los movimientos que la misma puede realizar, es decir, que debemos valorar los movimientos en los ejes que la misma los ejecuta. DESPLAZAMIENTO EN GRADOS DE CADA MOVIMIENTO ARTICULAR. Articulacin Movimiento Grados de movimiento 180 45 40 180 90 90 145 80 80 80 70 20 45 125 10 45 30 45 45 140 45 20 40 20

Flexin Hombro Extensin Aduccin Abduccin Rotacin interna Rotacin externa Codo Antebrazo Mueca Flexin Pronacin Supinacin Flexin Extensin Abduccin Aduccin Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin interna Rotacin externa Flexin Flexin Extensin Inversin Eversin

Cadera

Rodilla Tobillo Pie

FACTORES QUE LIMITAN LA MOVILIDAD ARTICULAR 1) Alteraciones de elementos cpsulo-ligamentosos de la articulacin donde se est produciendo el movimiento. Ejemplo: capsulitis retrctil. Tambin es muy importante la presencia de adherencias articulares que aparecen cuando hay una inmovilizacin prolongada. 2) Alteraciones del msculo agonista: msculos cuya actividad realiza el movimiento. Cualquier lesin limita la movilidad bien sea: - Atrofias musculares. - Roturas musculares. - Contracturas. - Cualquier alteracin de la capacidad contrctil del msculo. 3) Alteraciones de los msculos antagonistas: realizan la reaccin contraria a la que estudiamos. Cualquier alteracin que limite la capacidad de estiramiento del msculo antagonista limita la amplitud del movimiento. 4) Aparicin de dolor (B.A.) a lo largo de la realizacin del balance articular. La aparicin de dolor movilizaciones defensivas: - Maniobras suaves y cmodas. - Muchos y diversos motivos. da lugar a

5) Topes seos: contacto entre los huesos antes del final del movimiento. Puede suceder por dos motivos: - De forma congnita o de nacimiento por la aparicin de alguna malformacin sea. - Por un traumatismo directo y la aparicin de callos exuberantes que hace que choque con otros huesos. En ocasiones se pueden encontrar fragmentos sueltos por el desprendimiento seo del hueso subcontral o cartlago articular. 6) Contacto entre partes blandas:

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- Zonas musculadas: se produce en gente con la musculatura muy pronunciada (ms en hombres que mujeres). - Zonas con exceso de tejido adiposo: cuanto ms obeso ms limitado est el movimiento. 7) Presencia de desviaciones axiales: relacionado con los topes seos. Prdida de la alineacin correcta de los distintos elementos seos que forman esa articulacin. Puede ser de dos formas: congnita o patolgica (degenerativo). Ejemplo: artrosis. 8) Control de posibles compensaciones: siempre que hay una falta de movimiento el cuerpo lo intenta compensar con otro movimiento. Hay que evitarlas para que el balance articular est bien hecho. 9) Cicatrices en pliegues articulares: los pliegues articulares son lneas que sealan que debajo hay una articulacin mvil. Una cicatriz en esa zona limita el movimiento. 10) Derrames e inflamaciones de tipo articular: los derrames son exceso de lquido y se miden en grados. Los de grado 2+ 3, es decir, grandes derrames que afectan a la movilidad. 11) Diferencias entre sexos: las mujeres tienen casi siempre mayor laxitud articular (mayor flexibilidad). Suelen tener ms grados articulares. 12) Edad: durante el proceso de envejecimiento se van articulaciones. CONTRACCIN MUSCULAR. El msculo es el principal protagonista del movimiento. La importancia de la contraccin muscular radica en que todo lo que hace el hombre conlleva a la ejecucin de movimiento y para ello el nico medio posible es a travs de la contraccin muscular. Segn Paillard, la actividad contrctil de la musculatura estriada condiciona tres grandes manifestaciones: El estado de consistencia y tensin de los msculos, (el tono muscular). Posiciones respectivas de las piezas esquelticas y el mantenimiento de estas posiciones, (la postura). Variaciones de estas posiciones (el movimiento). Para que la realizacin de la actividad muscular conduzca al movimiento deseado es preciso que la misma sea eficaz y coordinada y para ello requiere de la accin combinada de: Un Sistema Nervioso intacto. La traccin muscular. La utilizacin adecuada de las palancas seas. perdiendo paulatinamente grados de amplitud en las

El sistema Nervioso proporciona la orden voluntaria para que el msculo realice la contraccin. Esta necesita para producirse que el msculo se encuentre en condiciones idneas y que acte sobre un sistema seo-articular capaz de solidarizarse con el movimiento deseado. Las propiedades fundamentales del msculo son tres: elasticidad, contractilidad y tono. Todos los msculos tienen estas propiedades, pero no en la misma proporcin y esta diferencia es la que condiciona la adaptacin del msculo a su funcin. Podemos considerar dos categoras de msculos, segn el predominio de la funcin elasticidad-contractilidad o de la funcin tono. En lneas generales, estas dos clases de msculos son los del movimiento y los msculos del sostn. Los msculos del movimiento son los que estn ms adaptados para ejecutar una actividad rpida de gran amplitud, pequea intensidad y corta duracin. Los de sostn sirven mejor para los movimientos lentos, de pequea amplitud, gran intensidad y larga duracin. En resumen, los msculos de movimiento se caracterizan adems por: Poco tono, muy contrctiles, muy elsticos, coloracin rojo plida, cronaxia dbil, largos y delgados, poco resistentes a la fatiga. Y los msculos de Sostn: Mucho tono, poco contrctiles, poco elsticos, color rojo fuerte, cronaxia fuerte, cortos y gruesos y muy resistentes a la fatiga.

Tipos de contracciones musculares: La contraccin muscular se inicia por estmulos del Sistema Nervioso Central, lo que supone un aumento de la tensin intramuscular. La misma puede manifestarse de dos formas: Isomtrica: En este tipo de contraccin se aumenta la tensin intramuscular, pero sin ninguna variacin en la longitud del msculo. (Ejemplo: Contraccin Isomtrica de los Cuadriceps). Isotnica: Consiste en un aumento de la tensin intramuscular, acompaada del acortamiento de las fibras del msculo. Ejemplo: Contraccin Isotnica del Cuadriceps. Trabajo muscular. Los tipos de trabajo muscular que regulan y mueven las palancas del cuerpo humano son de tres clases:

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1)

Trabajo muscular esttico: La longitud del msculo permanece invariable todo el tiempo de la contraccin y no se produce movimiento. Las fibras musculares se contraen isomtricamente para equilibrar fuerzas opuestas y mantener la estabilidad ante la accin de estas dos fuerzas antagnicas. Por ejemplo: La contraccin esttica de los msculos flexores y extensores de la columna para mantener el equilibrio. Trabajo muscular concntrico: Las fibras musculares se contraen isotnicamente en un acortamiento de la longitud del msculo para producir un movimiento. Ambas inserciones del msculo se aproximan (concntrico hacia el centro). El paciente que realiza un trabajo muscular concntrico ejecuta un movimiento que vence la accin de la gravedad. Ejemplo: La flexin del codo (ambos extremos de insercin del Bceps se acortan y se acercan). Trabajo muscular excntrico: Los msculos que trabajan excntricamente se alargan y adelgazan, ya que de esta forma permite que se separen sus inserciones por la fuerza que produce el movimiento y aqu los favorece la accin de la gravedad. En esta forma de trabajo muscular, los msculos pasan de la forma de contraccin completa a la posicin de mxima extensin (la extensin del codo por el trabajo excntrico del Bceps).

2)

3)

Amplitud del trabajo muscular: La amplitud del trabajo muscular, es la extensin de la contraccin muscular que produce un movimiento articular. Amplitud Total: La articulacin se mueve desde la posicin en que los msculos se hallan completamente estirados hasta de totalmente contrados o viceversa. En condiciones normales los msculos nunca trabajan en su total amplitud, es decir, en las actividades esenciales de la vida diaria el hombre jams realiza un movimiento en toda la amplitud del trabajo muscular, ya que la accin no lo requiere. En teraputica los ejercicios activos de amplitud total se usan para mantener la movilidad articular, mejorar la circulacin y para garantizar la reserva de potencia y amplitud articular. Amplitud Interna: El msculo trabaja a partir de una posicin en que se halla parcialmente contrado (aproximadamente a mitad de camino entre los lmites de amplitud completa), hasta una posicin de contraccin total, o viceversa si trabaja excntricamente. El ejercicio de amplitud interna se usa para aumentar o mantener el movimiento de una articulacin en la direccin de la traccin muscular y para ejercitar algunos msculos extensores, necesarios para la estabilizacin de las articulaciones. Amplitud Externa: Los msculos trabajan concntricamente desde una posicin en que se hallan completamente estirados hasta en la que se encuentran parcialmente (la mitad) contrados o viceversa si trabajan excntricamente. La amplitud externa del trabajo muscular se aplica extensamente en la reeducacin muscular, ya que la contraccin se inicia ms fcilmente cuando los msculos estn totalmente estirados, debido a la importancia de los estmulos propioceptivos provenientes de la informacin de los rganos sensitivos del propio msculo. Amplitud Media: Los msculos no se hallan nunca completamente estirados ni completamente contrados. Esta es la amplitud utilizada por los msculos en todos los actos de la vida, y en la cual, en trminos generales, son ms eficaces. Los ejercicios en esta amplitud, mantienen el tono muscular y la potencia normal, pero nunca se consigue el movimiento articular completo. Accin conjunta de los Msculos: Los msculos no trabajan aisladamente, sino en conjunto en correspondencia con la accin que realizan y del trabajo armnico de varios grupos se produce el movimiento coordinado.

1) 2) 3) 4)

Los agonistas o principales, son los grupos de msculos que por su contraccin conjunta inician el movimiento. Los antagonistas: Constituyen el o los grupos opuestos y se alargan y relajan progresivamente, de forma que regulan el movimiento, pero no lo impiden. Los sinergistas: Estos actan para modificar la accin de los agonistas y alteran la direccin en que se desarrolla la potencia o fijan en la posicin ms ventajosa una articulacin que no sea necesaria para el movimiento fundamental. (Ayudantes). Fijadores: Son los que estabilizan las articulaciones proximales, podramos decir que su misin es asegurar los huesos donde se insertan los msculos agonistas y los sinergistas.

Aclararemos los conceptos anteriores con un ejemplo. El movimiento de flexin de los dedos para cerrar el puo, requiere del trabajo agonista de los msculos flexores de los dedos; se relajan progresivamente los msculos extensores de los dedos que constituyen los antagonistas; los extensores de la mueca obran como sinergistas, para que los flexores de los dedos no flexionen tambin la articulacin de la mueca y esta no se desve, y a su vez, los msculos de la cintura escapular actan como fijadores para asegurar los puntos de insercin de los agonistas, lo que conduce a una mayor eficacia del movimiento. Como vemos, para que los movimientos puedan realizarse con precisin y suavidad, se requiere una correlacin entre los msculos que intervienen en el movimiento. A esto se le denomina coordinacin del trabajo muscular y que slo se puede lograr a travs del trabajo activo de los centros nerviosos de integracin. Para concluir nuestro estudio sobre el trabajo muscular, debemos explicar las leyes que lo rigen y a pesar de que la Ley de la Contraccin lo explica todo, es conveniente, respecto a las acciones musculares operativas, la puntualidad de dos leyes:

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1) 2)

Ley de Aproximacin: Cuando un msculo se contrae, tienden a aproximarse lo ms posible su origen y su insercin. Ley de la Detorsin: Todo msculo al contraerse tiende a colocar su origen e insercin en un mismo plano, aboliendo o disminuyendo cualquier torsin o espiral a lo largo del conjunto de sus fibras.

Trofismo muscular. Cuando hablamos de trofismo muscular, nos estamos refiriendo al estado nutricional del o de los msculos, es decir, si el trofismo es bueno, se infiere que estamos dejando establecido que la nutricin de la musculatura es buena. La atrofia muscular tiene un significado muy importante, porque estamos dejando sentado que el msculo ha perdido peso por existir un defecto en la nutricin del mismo. El msculo atrofiado presenta una disminucin del volumen por prdida de sus fibras que conllevan tambin la disminucin de la fuerza. Como causas de la atrofia muscular podemos mencionar: la atrofia por desuso, la atrofia por problemas o parlisis neurolgicas y la atrofia por trastornos metablicos. Estas son las causas ms comunes. Hipertrofia muscular: es el desarrollo exagerado de los elementos anatmicos de ste, sin alteracin de la estructura, dando por resultado el aumento de peso y volumen.

TEMA - 5. Movilizaciones pasivas. Concepto. Clasificacin (PASIVAS RELAJADAS Y FORZADAS). Efectos teraputicos. Indicaciones. Tcnica de aplicacin. Movilizaciones activas. Concepto. Clasificacin (ACTIVAS LIBRES y ASISTIDAS). Movilizaciones activas. (RESISTIDAS y ASISTIDAS-RESISTIDAS). Efectos teraputicos. Indicaciones. Tcnica de aplicacin. Tipos de resistencia (MANUAL, AUTORESISTIDA y MECANICA). Ventajas y desventajas. Variante sobre la dosificacin de las cargas y las repeticiones en el ejercicio fsico (METODO DELORMEWATLKINS). Voces de mando. Importancia. La Kinesiologa tiene sus tcnicas aplicadas para la rehabilitacin de un paciente. Las tcnicas de tratamiento tienen sus propias caractersticas y por tanto, pertenecen a un estilo teraputico cuyo nombre es kinesiterapia o cinesiterapia. Existen muchas y muy variadas tcnicas, incluso nos atrevemos a especular diciendo que muchas de estas tcnicas son muy personales y an no estn descritas en ninguna literatura. A continuacin explicaremos las tcnicas que ms repercusin han tenido en el mundo y dentro de ellas tenemos las movilizaciones que realiza el paciente con la ayuda o no del tcnico. Los movimientos, teniendo de base de partida su ejecucin, se pueden clasificar como movimientos pasivos y movimientos activos, siendo su origen en ciertas condiciones que se cumplen en el momento de su prctica o realizacin. MOVIMIENTOS PASIVOS: Son los movimientos que se producen por una fuerza externa, durante la inactividad muscular. Se caracterizan por la no participacin consiente del paciente, es decir: La voluntad del paciente no acta y por tanto, en la prctica de estos movimientos el mismo no brinda ningn tipo de ayuda; pero a su vez, tampoco ofrece ningn tipo de resistencia.

CLASIFICACIN 1. 2. a) b) 3.Movimientos pasivos relajados: Partiendo del estado de relajacin del paciente la articulacin se moviliza en toda su amplitud y dentro de los lmites libres del dolor. Movimientos pasivos forzados: cuando se halla limitado el movimiento de una articulacin, estos movimientos ms all de la amplitud libre existen con el objetivo de restaurar la amplitud normal por: La aplicacin brusca, pero regulada de una fuerza hasta el lmite de la amplitud existente. Un estiramiento pasivo, firme y sostenido de las estructuras acortadas. Manipulaciones: Son movimientos forzados practicados por el mdico.

TCNICA PARA LOS MOVIMIENTOS RELAJADOS. Se le dar al paciente una breve explicacin de lo que se pretende alcanzar y se le ensea a relajarse voluntariamente, excepto en los casos en que existe una parlisis flcida. La seleccin de la posicin adecuada asegura la comodidad y el apoyo. Como es esencial que la relajacin se mantenga mediante el movimiento la velocidad debe ser uniforme y rtmica. El nmero de veces que debe realizarse el movimiento depender de varios factores, por regla general se realizan tres veces al da hasta un nmero de 30 repeticiones intercalndose reposo. Muchas articulaciones permiten que las superficies articulares se mantengan separadas por la traccin y esto permite facilitar el movimiento el reducir la friccin interarticular. Estos ejercicios se realizan provocando el estiramiento de las fibras musculares, para ejercer un efecto sobre los rganos propioceptivos del mismo y de este modo, facilitar la contraccin voluntaria de las fibras musculares a travs de este estmulo. El terapeuta debe poseer un gran dominio de si mismo y un perfecto conocimiento de la anatoma de las articulaciones para poder realizar con destreza los movimientos convenientes al paciente.

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EFECTOS: 1.- Impedir la formacin de adherencias y mantener la completa amplitud de los movimientos; 2.- Mantener o contribuir a conservar el recuerdo de los tipos de movimientos por el estmulo de las sensaciones cinestsicas. 3.- Mantener la extensibilidad de las fibras musculares, impidiendo su acortamiento de adaptacin. 4.- Ayudar al retorno venoso y linftico por la presin mecnica y el estiramiento de las delgadas paredes de los vasos que pasan a travs de la articulacin que se moviliza. 5.- Estimular la memoria motriz: a travs del ejercicio pasivo relajado, el estiramiento de las estructuras musculares y sobre todo de los rganos propioceptivos, acta directamente sobre la memoria motriz, lo que facilita la aparicin del movimiento voluntario y sobre todo, su ejecucin lo ms cercano posible al movimiento normal.

MOVIMIENTOS PASIVOS FORZADOS. Estos movimientos contribuyen al aumento de la amplitud articular mediante la liberacin de adherencias o por estiramientos de las estructuras que limitan la actividad. La tcnica es semejante a la descrita anteriormente, pero difiere de ella, en la amplitud y velocidad. El aumento de la amplitud puede conseguirse de dos formas, en ambas son de gran importancia la fijacin y la exactitud del movimiento. La resistencia de las estructuras que limitan el movimiento puede vencerse mediante una presin forzada y brusca ms all del lmite del movimiento sin sobrepasar el lmite fisiolgico, es decir tratando de reducir el lmite patolgico. Debe procurarse que el paciente permanezca relajado porque el estiramiento brusco y el dolor desencadenan inevitablemente el espasmo, y al liberarse las adherencias puede presentarse cierto grado de exudacin. Mediante la traccin sostenida sobre los msculos y ligamentos acortados, podemos conseguir su alargamiento sin que se produzcan traumatismos. Las adherencias recientemente formadas pueden liberarse mediante la accin forzada ejercida, aumentando de esta forma la amplitud del movimiento. El estiramiento pasivo, lento y prolongado puede vencer la resistencia de los ligamentos, fascias y ramas fibrosas de los msculos acortados. Manipulaciones: estas son realizadas por el mdico, con el paciente bajo la accin de un anestsico general o local que elimina el dolor y el espasmo y le permite la aplicacin de una fuerza ms intensa. Con ello puede llegar a romperse las adherencias slidamente establecidas. Despus de la manipulacin debe hacerse por parte del paciente y del propio terapeuta el mximo esfuerzo para mantener la amplitud del movimiento logrado. Existe otro tipo de manipulacin que son aquellas que sin pasar el lmite fisiolgico, facilitan la movilidad articular, sobre todo las que se realizan dirigidas a las articulaciones de la columna vertebral. Estas manipulaciones son conocidas con el nombre de Quiropraxia. Resumiendo podemos decir que: Los movimientos pasivos constituyen la base de la actividad primaria despus que un paciente ha sufrido un trauma o lesin, pero sus indicaciones ms precisas estn fundamentalmente en: pacientes con tales dificultades que el mdico haya orientado no realizar otras actividades. En pacientes cuya debilidad muscular no les permita realizar otro tipo de ejercicios. En pacientes con parlisis flcidas, precisamente por ser esta la nica posibilidad de tratamiento inicial. MOVIMIENTOS ACTIVOS. Se realizan voluntariamente, es decir, que se inician por un proceso mental consciente son practicados o regulados por la accin voluntaria sobre los msculos. Suponen la integracin de todos los sistemas orgnicos (cerebro, mdula, nervios motores y sensitivos). FINALIDAD DE LOS MOVIMIENTOS ACTIVOS. 123456Recuperacin o aumento del tono muscular (tono muscular es una contraccin muscular sostenida del msculo, de origen reflejo). Aumento de la potencia muscular: La disminucin de la potencia muscular, cualquiera que sea su origen (por desuso) se puede recuperar con ejercicios activos. Aumento de la resistencia: El aumento de la resistencia muscular consigue alargar el tiempo de la aparicin de la fatiga. El aumento de la potencia no se acompaa siempre de aumento de resistencia. La mejora de la resistencia se debe a una mejor calidad del trabajo muscular y se obtiene con el entrenamiento. Aumento de la amplitud del movimiento muscular articular: Los movimientos activos sirven para obtener ntegra la movilidad de los msculos y articulaciones o para ir aumentando su movilidad perdida. Las articulaciones de las regiones lesionadas han de moverse diariamente, activamente y en toda la extensin de su recorrido. Mejora de la coordinacin: La coordinacin muscular es un proceso de lenta adquisicin cuando existen lesiones. Aumento de la destreza y velocidad de los movimientos: Se obtienen mediante la ejecucin repetida y detenida de los movimientos activos durante cortas sesiones. Se realizan en fases avanzadas de la rehabilitacin.

PRINCIPIOS GENERALES EN LA PRCTICA DE LOS EJERCIOS ACTIVOS. a) b) c) Procurar que el individuo comprenda lo mejor posible el motivo del ejercicio y modo de realizarlo. Obtener la cooperacin total, fsica y psquica del individuo. Realizar los ejercicios en un ambiente apropiado (tranquilo) en una posicin cmoda.

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d) e) f) g)

Evitar los movimientos innecesarios o perjudiciales (inmovilizando o estabilizando las articulaciones que no han de intervenir en el ejercicio especfico). Preparacin previa de la regin para su movimiento (termoterapia). Evitar la fatiga (que se traduce en disminucin de la movilidad articular o en disminucin de la potencia muscular). Los efectos conseguidos (por la realizacin de los ejercicios) deben ser revisados peridicamente, mediante balances musculares, goneometras articulares, etc.

CLASIFICACION DE EJERCICIOS ACTIVOS. Los ejercicios activos se dividen en: 1. -- Libres. 2. -- Asistidos. 3. -- Resistidos. MOVIMIENTOS ACTIVOS LIBRES. Los movimientos activos libres consisten en contracciones musculares realizadas sin ayuda ni resistencia. Los movimientos practicados correctamente en los sistemas de gimnasia para el desarrollo muscular general y para la correccin postural. En el tratamiento de paresias musculares supone un estudio intermedio entre los movimientos asistidos y los nicos que podr realizar el paciente al iniciar el tratamiento. Los movimientos activos libres de repeticin mejoran la resistencia del msculo a la fatiga

MOVIMIENTOS ACTIVOS ASISTIDOS. Los movimientos asistidos son los que se realizan con la ayuda del fisioterapeuta, por medios mecnicos que disminuyen la accin de la gravedad o el roce del segmento en movimiento. Permiten que el paciente realice movimientos que no podran realizar sin ayuda; suplementan pues el esfuerzo voluntario cuando hay un dficit de potencia muscular. Muchas veces sern los nicos movimientos activos posibles a causa de la debilidad muscular existente. La asistencia puede realizarse en todo el arco de movimiento o slo en una parte del mismo. Se ha de vigilar cuidadosamente la mejora, aumentndose el arco de movimiento y pasando gradualmente a otros tipos de ejercicios. El sistema ms preciso para realizar los ejercicios asistidos, es la ayuda manual del fisioterapeuta, quien puede graduar en todo momento la asistencia requerida y vigilar la accin de los msculos. Puede realizarse tambin sistema que eliminen la gravedad o que disminuyen el roce. 1. - Sistema de poleas: En este sistema de poleas pueden conseguirse movimientos auto-asistidos, realizndose por el paciente. La contraccin de los msculos ms potentes de un lado del cuerpo, ayuda a los ms dbiles del otro lado. Estos ejercicios pueden realizarse de forma repetitiva con poca fatiga y requerir bastante coordinacin para llevarlos a cabo suavemente y mantener tirante el circuito; los ejercicios son siempre bilaterales. Debe comprobarse de modo muy particular que la totalidad del cuerpo se mantenga en buena posicin. Son tiles tambin para la movilidad de la articulacin con limitaciones en la movilidad; con movimientos rtmicos de arco pequeo al principio y se va aumentando gradualmente, se obtiene una relajacin e inhibicin de las contracturas defensivas (el control del propio individuo evita que se pase del lmite de tolerancia). 2. - Plano deslizante. Los ejercicios activos asistidos en un plano deslizante, se deben realizar aplicando talco encima del plano, para disminuir la resistencia que puede oponer el roce al movimiento. Los movimientos activos asistidos se conocen tambin como movimientos antigravitacionales, debido a que la misma se elimina para su ejecucin.

MOVIMIENTO CONTRA RESISTENCIA. Son aquellos en que se opone una resistencia al movimiento. La resistencia puede evitar el movimiento articular, por tanto, la contraccin muscular contra resistencia puede hacerse con acortamiento de las fibras del msculo (isotnicas) o sin acortamiento (isomtricas) Efecto de los movimientos contra resistencia: La resistencia permite graduar el trabajo que se desea de los msculos. Para aumentar la potencia muscular, las contracciones han de realizarse contra una resistencia progresiva mayor, Los movimientos contra resistencia producirn una verdadera hipertrofia de las fibras musculares. Aplicacin de la resistencia: La fuerza que resiste un movimiento es ms eficaz cuando se aplica formando un ngulo recto con el brazo de palanca que se mueve, o sea, paralela al movimiento. Por ello, al realizar ejercicios contra resistencia, ste debe aplicarse lo ms paralelamente posible a la lnea del movimiento. La mxima debe ejecutarse al alcanzar el centro del msculo. La resistencia puede realizarse de cuatro formas diferentes: 1. - Por la accin de la gravedad: la mayor parte de los ejercicios se pueden realizar contra la resistencia que ofrece el peso del segmento distal de la articulacin que se mueve. Esta es la forma ms simple de ejercicios contra resistencia. En condiciones normales, el peso de los diversos segmentos del cuerpo no ofrece una resistencia importante al movimiento, sta puede ser considerada sin embargo, cuando existe un dficit motor llegando a constituir una resistencia mxima.

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2. - Manualmente: Es el sistema que permite ejercer en cada momento del movimiento la resistencia ms adecuada. Los ejercicios contra resistencia han de tener en cuenta la Ley de Schwann, segn la cual la fuerza de un msculo est en relacin directa a su estado de contraccin o a su longitud. Por tanto, la resistencia deber ser diferente en los distintos momentos del movimiento, siendo mnima al principio y al final, y mayor en el tercio medio del movimiento (fase ptima). Si la resistencia es lo suficientemente grande impide el movimiento y la contraccin es de tipo isomtrica. 3. - Contraccin esttica de agonistas y de los antagonistas: (es el trabajo muscular sin movimiento de la articulacin). Sin embargo, el msculo se endurece, sus inserciones se ponen tirantes y aumenta el volumen del vientre muscular. Para evitar el movimiento de la articulacin se contraen simultneamente los msculos agonistas y antagonistas. Por ejemplo, los msculos del brazo se pueden hipertrofiar por contraccin simultnea y equilibrada del bceps y el trceps. Otra forma de contraccin esttica es la realizada cuando la articulacin ha llegado al final del movimiento (contra la resistencia manual) y se oponen las estructuras que normalmente lo limitan, por ejemplo, las contracciones del cudriceps con la rodilla en extensin completa. Las contracciones estticas se utilizan para mantener el tono muscular y evitar la atrofia muscular, cuando no es posible el movimiento de la articulacin, como ocurre en los pacientes inmovilizados con yeso, en las infecciones articulares que no conviene la movilidad articular.

4. - Pesos y aparatos: El uso de poleas y pesos, muelles, resortes y otros aparatos para ejercer la resistencia (bicicletas, etc.) permite graduar la resistencia y economizar energas y personal en la prctica de Fisioterapia. Con este sistema se puede conseguir que varios pacientes con procesos similares realicen ejercicios en grupos. Los ejercicios con pesos permiten la totalidad del arco de movilidad posible, el peso ofrece una resistencia uniforme y conocida y se puede realizar una valoracin del trabajo total realizado. Frecuencia de ejercicios a realizar: Cuando un ejercicio se ejecuta repetidamente, se llega a la fatiga de las fibras musculares, cuya capacidad contrctil comienza a disminuir. La repeticin del ejercicio obliga al msculo a poner en actividad fibras musculares que estaban en reposo (inactivas). Cuando los ejercicios se realizan en esta forma, repetidos durante varios das, se reduce el umbral de fatiga, las fibras se hacen ms resistentes y realizan su trabajo con mayor economa de esfuerzo. Este proceso se llama ENTRENAMIENTO. Los ejercicios musculares contra resistencia pueden realizarse segn dos modalidades diferentes: 1. Ejercicios contra una resistencia considerable, aproximadamente la mitad de la fuerza mxima que son capaces de realizar, se produce fatiga a los pocos minutos. Se realizan en serie de 8-12, despus de cada serie es necesario intercalar un perodo de descanso, repitiendo los ejercicios en otra serie pero sin llegar a una fatiga excesiva. A medida que aumenta la fuerza del msculo se aumenta en proporcin la resistencia, pero se mantiene el nmero de movimientos. Estos ejercicios mejoran la potencia del msculo. 2. Ejercicios contra una resistencia bastante inferior, (aproximadamente la dcima parte de la mxima), que es capaz de vencer el msculo. Los ejercicios se realizan en series de 50-100. Se repiten las series intercalando perodos de descanso, y a medida que se entrena el msculo se aumenta el nmero de ejercicios, pero se mantiene la misma resistencia. En este caso, el entrenamiento aumenta la capacidad del msculo para realizar un mayor nmero de movimientos sin fatigarse (aumento de la resistencia).

Mtodo de Delorme-Watkins:

Este tipo de tcnica se desarroll a finales de los 50 y tambin se le conoce como ejercicio de resistencias progresivas. Es un mtodo claramente potenciador para potencia del cuadriceps aunque tambin se usa para otros msculos. Para llevarlo a cabo se usa la bota de Delorme que se aplica en la parte distal de la pierna compuesta por una bota de sujecin, una barra transversal y una serie de pesos que deben estar colocados simtricamente a ambos lados de la bota.

Consta de tres series de levantamientos, cada una de ellas yendo de la serie de menor resistencia a la de mayor resistencia. Se le conoce tambin como un mtodo de potenciacin creciente. Antes de empezar a hacer el mtodo tenemos que hallar el RM dinmico del paciente y el 10RM dinmico de ese paciente. +RM DINMICO: resistencia mxima que es capaz de levantar el paciente en un solo levantamiento dinmico y en toda la amplitud de ese movimiento.

+10RM DINMICO: se halla haciendo la siguiente frmula: 10RM=3/4.RM (para otros autores es otro). Consiste en la capacidad de un msculo o grupo muscular para realizar diez levantamientos con una resistencia que valga tres cuartas partes del RM y tambin en toda la amplitud articular.

SERIES:

1) Son diez levantamientos con una resistencia 1/2.10 RM 2) Son diez levantamientos con una resistencia 3/4.10 RM 3) Son diez levantamientos con una resistencia 10 RM

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De estas series la nica que es claramente potenciadora es la tercera. La primera es de calentamiento mientras que la segunda es una potenciacin moderada.

Ejemplo: si RM = 16 Kg. 10 RM= 3/4.RM 10 RM = 12Kg 1 SERIE 1/2.RM = 6 Kg. Calentamiento. 2 SERIE 3/4.10RM = 9Kg. Potenciacin leve. 3 SERIE 10 RM = 12 Kg. Potenciacin. La realizacin de estas series se hace en 5 minutos. 1 minuto cada serie de diez levantamientos y 1 minuto de descanso entre cada serie. Suele haber 6 segundos para la actuacin de cada levantamiento que se distribuyen de la siguiente forma: 1 segundo para el levantamiento, 3 4 segundos de mantenimiento y 1 segundo de bajada. Cada siete o diez das se tiene que halla su nuevo RM dinmico. De esta forma como se produce mejora hay que cambiar las resistencias. El objetivo es la activacin del mayor nmero de fibras musculares posibles. VENTAJAS DE ESTE MTODO: 1) Mtodo relativamente barato. 2) Fcil manejo tanto por parte del fisioterapeuta como del paciente. 3) Permite la realizacin de valoraciones evolutivas ya que cuando hayamos cada diez das el RM dinmico nuevo podemos saber si se potencia o no. 4) Estimula la accin del paciente. 5) Fiabilidad en los datos ya que trabajamos con algo que es objetivo y mensurable. 6) Podemos trabajar los tres tipos de contracciones musculares que conocemos: *Elevacin concntrica. *Mantenimiento isomtrica o esttica. *Bajada excntrica. INCONVENIENTES: 1) Las aplicaciones directas tienen u ofrecen siempre mayor resistencia cuando el msculo se encuentra en acortamiento. 2) Las resistencias que se colocan son invariables en todo el arco del recorrido articular no se ajusta al momento motor muscular del cuadriceps. Esta caracterstica es tpica de ejercicios tanto con cargas directas como indirectas de la cinesiterapia activa resistida. 3) Los pesos o resistencias se colocan a nivel distal. Cuando se utilizan en sedestacin hay riesgo de que se produzcan tracciones excesivas de la articulacin de la rodilla. Si se trabaja en sedestacin al bajar el pie ste debe contactar con el suelo. A veces se usa con el paciente en sedestacin en una colchoneta, con las rodillas en semiflexin con una cua debajo del muslo. En esta posicin las tracciones no existen y se utiliza sobre todo el vasto interno.

OTROS MTODOS DE POTENCIACIN DINMICOS: Los parmetros que se utilizan son: -RM dinmico: mxima resistencia que es capaz de levantar un msculo en una sola contraccin muscular de tipo dinmico y durante toda la amplitud del recorrido articular. -10 RM dinmico: mxima resistencia que es capaz de levantar un msculo o grupo muscular durante 10 contracciones dinmicas consecutivas y realizadas en toda la amplitud articular del movimiento. 10 RM = RM (segn Delorme) 4/5 RM (segn Dotte).

Mtodo de Max Gobern y Luscombe: mtodo de potenciacin decreciente (serie ms potente a la serie menos potente). No es de los ms utilizados ya que se utiliza ms en la vida diaria los mtodos crecientes que los decrecientes. Copian el mtodo de Delorme pero al revs: 1 serie: 10 RM 10 repeticiones. 2 serie: 10 RM 10 repeticiones. 3 serie: 10 RM 10 repeticiones. Los mtodos decrecientes se adaptan mejor a la fatiga muscular.

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Mtodo de Dotte: Dotte estudi muy a fondo el mtodo de Delorme e introdujo una serie de cambios, pero sigue utilizando la bota de Delorme para su realizacin. Es un mtodo de potenciacin creciente. Para realizarlo halla el RM dinmico directamente, no halla el 10 RM dinmico. Consiste en la realizacin de 3 series de 10 repeticiones cada una: 1 serie: 10 repeticiones con 2/5 RM. 2 serie: 10 repeticiones con 3/5 RM. 3 serie: 10 repeticiones con 4/5 RM. (=10 RM). Es algo ms fuerte que el mtodo de Delorme porque en la 3 serie utiliza 4/5 RM. El tiempo de duracin es de 5 minutos en total (1minuto por serie y 1 minuto para los descansos), pero cambia el tiempo de reposo. El ascenso se realiza en 1s, retorno 1s, y reposo de 3s hasta el siguiente levantamiento. Mtodo de Mac. Queen: es uno de los ms fuertes. Solo se utiliza en las ltimas fases de una supuesta potenciacin muscular. Es ms utilizado a nivel deportivo que a nivel hospitalario. Es un mtodo de potenciacin creciente pero utiliza parmetros o valores estticos para llevar a cabo su tcnica, los valores correspondientes a RM estticos ya que opina que estos son ms objetivos. No hay un nmero fijo de series, sino que las calcula el fisio dependiendo de los Kg. que levante el paciente. Las nicas series fijas son la 1 y la ltima, las intermedias dependen de los Kg. que levante el paciente. 10 RM = RM La 1 serie: 10 repeticiones dinmicas con la resistencia del 10 RM esttico. Segn avanzamos en las series, disminuimos el nmero de repeticiones y aumentamos progresivamente los Kg. de la resistencia, as hasta la ltima serie donde sera 1 repeticin dinmica con el valor del RM esttico (no del 10 RM esttico). Ejemplo: RM esttico = 20kg. RM ---- 10 RM = 15kg. 1 serie: 10 repeticiones con 15kg. 2 serie: 8 repeticiones con 16kg. 3 serie: 6 repeticiones con 17kg. 4 serie: 4 repeticiones con 18kg. 5 serie: 2 repeticiones con 19kg. 6 serie: 1 repeticin con 20kg. Se intenta mantener 1 minuto de reposo.

Mtodo de Zinovieff: mtodo de potenciacin decreciente que consiste en La realizacin de 10 series de 10 repeticiones. Halla el RM dinmico y luego el 10 RM dinmico utilizando como 10 RM las RM. 1 serie: 10 repeticiones con 10 RM Kg. 2 serie: 10 repeticiones con 90% 10 RM Kg. 3 serie: 10 repeticiones con 80% 10 RM Kg. As sucesivamente hasta la ltima serie que e: 10 repeticiones con 10% 10 RM Kg. -Caractersticas: en su 1 serie es claramente potenciador pero en el transcurso del mtodo se puede decir que es ms apropiado para ganar resistencia muscular que potencia muscular porque es un mtodo aerbico y no anaerbico, como todos los mtodos de potenciacin.

MTODOS MIXTOS DE POTENCIACIN: han aparecido ms tarde que los estticos y los dinmicos. Cada vez son ms utilizados ya que producen una potenciacin ms completa a nivel muscular. Combinan contracciones estticas con contracciones dinmicas trabajando el msculo en todos los sentidos. Mtodo de Curtet. Mtodo de Clausse: se divide en dos fases. La 1 fase es de calentamiento muscular caracterizada por la realizacin de levantamientos dinmicos de forma creciente pero sin llegar a la resistencia mxima. En la 2 fase que es la realmente potenciadora, se alternan levantamientos dinmicos con levantamientos estticos con resistencias mximas, pudindose realizar tambin todos los das de la semana. PUNTOS A TENER EN CUENTA EN LOS TRATAMIENTOS DE TIPO POTENCIADOR: 1.) Todos los mtodos que buscan la potenciacin muscular son mtodos anaerbicos, ya que se realizan pocas repeticiones con resistencias mximas. Es decir, cualquier persona es capaz de recuperarse de un esfuerzo anaerbico hasta en 24h con lo que estos mtodos se pueden realizar todos los das de la semana. Pero los mtodos de potenciacin que son ms adecuados para trabajar la resistencia muscular (mtodos de mayor duracin que trabajan con resistencias submximas como por ejemplo el Troisier y el Zinovieff) son ms bien aerbicos, y en las personas normales se requieren mnimo 48h de recuperacin y se tienen que realizar en das alternativos (L, X, V). 2.) Hacer un calentamiento previo de la musculatura que vamos a trabajar (bicicleta, termoterapia, masaje, etc.), as evitaremos lesiones musculares (roturas fibrilares, contracturas por sobreesfuerzo en fro, etc.). 3.) Normalmente se realizan estos mtodos en la rodilla y en el cuadriceps porque es la articulacin con mayor nmero de lesiones y porque el msculo cuadriceps es el que ms se atrofia. El concepto de cualquier mtodo se puede utilizar para cualquier msculo.

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4.) La potenciacin muscular es una tcnica que no se utiliza en fases iniciales del tratamiento, sino en sus fases finales. Cuando haya patologas que conlleven una limitacin de la amplitud articular se suele aconsejar que primero se realicen todas las tcnicas posibles para ganar el arco normal de movilidad, y al mismo tiempo o paralelamente se deben ir tonificando suavemente los msculos, a base de ejercicios con resistencias manuales (resistencias leves). Cuando se haya ganado casi toda la amplitud articular e cuando se pueden empezar los ejercicios de potenciacin ms a fondo. 5.) Es muy importante realizar un seguimiento diario de las articulaciones con las que trabajamos con un mtodo de potenciacin. Esto nos sirve para evaluar cmo acepta esa articulacin un trabajo tan fuerte. De esta forma nos tenemos que fijar en 3 factores principales: Aparicin de cualquier tipo de calentamiento o enrojecimiento externo de la articulacin, lo que supone un aumento de la inflamacin. Aumento o no del dolor articular. Control de la posible aparicin de derrames articulares.

La aparicin de cualquiera de estos signos quiere decir que no se ha adaptado bien a la tcnica esa articulacin por cualquier causa. As tenemos dos opciones: o bien bajar la intensidad del mtodo, o directamente suspender el mtodo.

6.) Es muy importante valorar cada 10 das 2 semanas los nuevos RM tanto estticos como dinmicos, hallarlos de nuevo para trabajar siempre al mximo nivel de ese msculo.

TEMA 6. Ejercicios de Williams y Charriere. Objetivos. Principios. Esquema de tratamiento. Medidas higinico-sanitarias. Ejercicios correctores para deformidades angulares de columna vertebral y de miembros inferiores. Objetivos. Tcnica de aplicacin Los ejercicios de Williams y de Charriere, son tcnicas de tratamiento rehabilitador para la columna vertebral, pero es necesario establecer una gran diferencia entre ellos. Los de Williams estn dirigidos nicamente a tratar las afecciones lumbares de la columna vertebral, mientras que la tcnica de Charriere tiene como objetivo fundamental atender a todos los problemas dolorosos de las diversas regiones de la columna vertebral. En el tratamiento con la tcnica de Williams, son tres los objetivos que se manifiestan, el primero es la flexibilizacin de la regin lumbar, el segundo objetivo es el fortalecimiento de esta regin empleando tcnicas fortalecedoras, tanto para los msculos lumbares, como para los glteos y abdominales, tratando de alcanzar el equilibrio entre estos grupos musculares para evitar el desequilibrio plvico que es la causa principal de los dolores lumbares. El tercer objetivo consiste en la prctica de ejercicios correctores, estos ejercicios pretenden modificar la accin muscular para mejorar la estabilidad plvica as como alcanzar una rectificacin de la lordosis lumbar con el fin de evitar una lordosis pronunciada que provocara desequilibrios mecnicos, inestabilidad en toda la regin lumbar debido a la compresin de los nervios por la presencia de procesos artrsicos o cualquier otro proceso degenerativo que pudiera ocurrir en esta regin. En algunos casos estos ejercicios son ampliados para brindar atencin a la regin dorsal, con el objetivo de flexibilizarla para contribuir a la relacin biomecnica de la columna vertebral, favoreciendo la elasticidad en los ligamentos. Los ejercicios detallados en la tcnica de Charriere, son extremadamente complejos y muy difciles de dominar totalmente porque no estn dirigidos exclusivamente a la regin lumbar, sino que estos ejercicios incluyen en el procedimiento tcnico, la atencin a todas las regiones de la columna vertebral. Estos procedimientos tcnicos incluso tienen y establecen diferencias en la propia regin lumbar, considerando la misma en dos porciones diferentes, aunque desde el punto de vista biomecnico se encuentran estrechamente ligadas. Este autor establece diferencias de procedimientos para el tratamiento de la lumbalgia alta y la baja, as como para la dorsal y tambin realiza una serie de ejercicios bien dirigidos a la regin cervical. En la tcnica de Charriere se pueden distinguir cuatro objetivos fundamentales, el primero es al igual que en la tcnica de Williams, la flexibilizacin, el segundo objetivo es el fortalecimiento, el tercero los ejercicios correctores y el cuarto, los ejercicios de reeducacin postural. En ambas tcnicas estos objetivos son los generales, puesto que en cada caso, tanto Williams como Charriere tienen objetivos especficos en el proceder. Para explicar su tcnica, Charriere desarroll algunos principios que a su vez, sirven como base para el mtodo de tratamiento. Estos principios son la sustentacin terica del proceder teraputico y los mismos se enmarcan en 3 consideraciones fundamentales: PRINCIPIOS DIRECTORES DEL TRATAMIENTO EN LAS ALGIAS VERTEBRALES.

1.

Liberar las articulaciones dolorosas por enderezamiento de la curva vertebral de la regin, localizando selectivamente el nivel lgico.

23

2. Estando esta regin inmovilizada en posicin antilgica, reforzar todos los medios de unin que permiten fijar la reeducacin postural: Musculacin esttica en el sentido antilgico a este nivel. 3. Completar la reeducacin postural y cintica general a manera profilctica, por la correccin de defectos suprayacentes y subyacentes, si hay lugar a ello, y por la rehabilitacin cintica. Como medidas higinicos-sanitarias se pueden sealar aquellas que corresponden a los cuidados de la vida diaria, es decir, los sealamientos que contribuyen a evitar la repeticin de las crisis dolorosas al ejecutar las medidas dirigidas a: como cargar objetos, cmo mantener la postura correcta, los cuidados al realizar la rotacin del tronco, al sentarse y otros. LUMBALGIAS BAJAS Esquema de la Primera Sesin. Fines: Conocer al paciente. Brindarle las indicaciones para evitar las posturas y los gestos dolorosos. Ensearle la correccin local, insistiendo sobre las posiciones de reposo no dolorosas.

Plan Esquemtico de la Sesin. 1. Conocimiento del enfermo.

a) b) c)

Historia clnica; rdenes del mdico llevada sobre la hoja de tratamiento. Tomar todas las medidas tiles. En particular: talla; peso; medidas ortopdicas; trastornos sensitivos y motores si los hay. Hacer el balance actual de los dolores.

El enfermo sufre, sobre todo acostado, de pie, sentado, al levantarse, antes o despus de levantarse, por la tarde, cuando se fatiga, en determinadas posiciones? Hay gestos dolorosos o momentos dolorosos en ciertos gestos? Particularmente al sentarse? Al acostarse? Al levantarse? Al volverse? Al inclinarse hacia delante? (Anotar, si es necesario, la distancia de los dedos al suelo.) Al inclinarse lateralmente?

2. En funcin de los datos, ensear la correccin local tipo, e indicar las correcciones posturales habituales.

a)

Reeducacin postural, ejercicio No. 1. Decbito dorsal con los miembros inferiores flexionados, los pies elevados y apoyados contra una pared; situacin correcta de la pelvis.

Hacer que el enfermo conozca las contracciones musculares y los movimientos de los puntos seos de referencia.

Partiendo de esta correccin, ensear enseguida la posicin del sueo, sobre todo si el enfermo sufre por la noche. b) Flexibilizacin No. 1: flexionar las rodillas sobre el pecho con las manos partiendo de la posicin corregida precedente.

Hacer reconocer el contacto de la regin lumbar sobre el suelo (y no la elevacin). Hacer sentir la elongacin de las masas lumbares.

Partiendo de este ejercicio, ensear al enfermo a acostarse y a levantarse sin dolor. c) Reeducacin postural de pie contra la pared (ejercicio No. 3). 2. Hacer entender bien al enfermo que estos ejercicios y posiciones tienen su fundamento en la posicin no dolorosa de la regin lumbar y su mantenimiento durante toda la duracin de los movimientos que son as indoloros. a) Pedirle que piense en ello sin cesar. b) Darle todos los consejos de prudencia. c) Hacer repetir los tres ejercicios aprendidos; aportar todas las correcciones en sus menores detalles; pedirle que repita en casa lo que ha comprendido y sentido correctamente.

Esquema de la Segunda Sesin

24

Es la repeticin de la primera. El paciente debe recitar su leccin con exactitud; reaprender todos los puntos y detalles olvidados o descuidados. En funcin de la fatiga (curvaturas locales o no), de su memoria cinestsica, introducir, si es necesario, el o los primeros ejercicios abdominales. No cargar de ejercicios las sesiones de comienzo. El enfermo debe concentrar toda su atencin sobre sus correcciones posturales.

PROGRESIN-TIPO. Primera Parte.

Seis a diez sesiones, al ritmo de tres por semana. Fines: aliviar los dolores por la Reeducacin Postural. Flexibilizar si es necesario; comenzar la musculacin. Consejos previos: 1. Desde las primeras sesiones, dar todas las indicaciones para evitar las posiciones y los gestos dolorosos. 2. Con el aprendizaje de las correcciones locales, segn el caso, dar todas las indicaciones sobre: Las posiciones de sueo y de reposo. Las posiciones sentada y de pie habituales. Saber acostarse, sentarse, levantarse, y otros.

3. Convencer al enfermo de la necesidad de la sesin diaria de los ejercicios y de la prctica continua de los consejos que se le brindan. Al comienzo de cada sesin, verificar la ejecucin correcta de todos estos puntos.

Reeducacin Postural: situacin correcta de la pelvis en diferentes posiciones.

EJERCICIOS TIPOS

Basculacin de la pelvis. 1. Decbito dorsal: a). Pies contra la pared (desde la primera sesin). b). Progresivamente, los pies descienden hasta el suelo.

2. De pie contra una pared (un ngulo de la pared, un poste).

3. De pie libremente (el conocimiento de la correccin en esta posicin marca el final de la primera fase del tratamiento.)

EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS SEGN EL CASO: BASCULACIN DE LA PELVIS. En posicin cuadrupdica. A vientre plano en el borde de una mesa En suspensin facial en la espaldera o en la escalera inclinada (poner una gran cua ventral). En semi-suspensin dorsal.

Flexibilizaciones. Estiramientos. Siempre en el sentido de la hipercorreccin postural. Los ejercicios en suspensin precedentes pueden ser tambin considerados como estiramientos antilgicos.

25

1. 2.

Decbito dorsal, pies en la pared: flexin de los muslos sobre el tronco con las manos. De rodillas, sentado: Deslizar las manos en el suelo para estiramiento lumbar.

EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS SEGN EL CASO. Decbito dorsal, pies en la pared, flexin de los miembros inferiores extendidos sobre el tronco por traccin de los brazos. Sentado en posicin de cortador, flexin hacia delante del tronco recto. Musculacin: Comenzar por los ejercicios abdominales. No comenzar los ejercicios por las masas comunes, sino en el caso de que no haya dolor lumbar.

Decbito dorsal, pies contra la pared, flexin de las rodillas sobre el trax (vigilar al comienzo y al retorno que no hay formacin lordtica). Ejercicios complementarios si es posible.

CERVICALGIAS BAJAS. Primera sesin Fines. Conocer al sujeto. Ensearle la correccin local insistiendo sobre las posiciones no dolorosas.

I. CONOCIMIENTO DEL SUJETO: a) Historia Clnica: Tomar nota de las indicaciones. Hacerle relatar su historia. Antecedentes: Ha tenido usted crisis precedentes? -Fecha de la ms antigua. -Ha tenido usted otros dolores vertebrales (dorsales, lumbares)? -Qu ha hecho usted para tratar sus diferentes crisis precedentes? Esta crisis: Comienzo (causa)?. -Dnde le duele a usted? -Cundo sufre usted? -Cmo sufre usted? b) Examen del sujeto: Mensuracin general y trazados ortopdicos. Anotar los trastornos sensitivos y motores. Buscar los puntos dolorosos, los movimientos dolorosos.

II. LA SESIN DE GIMNASIA. Para poder localizar el trabajo en la regin cervical, se necesita bloquear el resto de la columna en posicin corregida. Hecho esto, ensear la correccin postural local para situar al sujeto en posicin no dolorosa.

a)

Ejercicios Posturales Locales (dos). 1. Puesta en correccin previa a toda localizacin cervical: fijacin lumbar y dorsal. Posicin Inicial.- Decbito dorsal, pies en la pared, brazos a lo largo del cuerpo. Movimiento. Basculacin de la pelvis para aplanar la regin lumbar. Ejecucin: 5 6 veces en forma de ejercicio (normal-basculada). Mantenimiento de la posicin (se mantendr durante todos los ejercicios en decbito). 2. Correccin no dolorosa de la columna cervical: Extensin axial del cuello, cabeza en doble mentn. Posicin Inicial.- como precedentemente, ms pelvis basculada Movimiento. Extensin de la nuca, doble mentn.

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Ejecucin: Hacer sentir la elongacin de la nuca extendindose hasta la regin dorsal alta y elevacin del trax. Asociar la respiracin. b) Flexibilizaciones (una). Posicin Inicial.- Como para el ejercicio 2, pelvis basculada, ms cabeza en doble mentn. Movimiento. Rotacin de la cabeza a la derecha, rodando el occipital sobre el suelo con uno o dos tiempos de resorte en posicin lmite, despus dem a la izquierda. Ejecucin: Rodar bien, manteniendo el mentn contra el cuello, intentar sobrepasar la clavcula si no es doloroso.

Sealar las limitaciones (anotarlas si hay lugar a ello) y los dolores que les acompaen. c) Ejercicios Posturales Enderezados (que preparan para las correcciones de las posturas habituales). Posicin Inicial.- Sentado contra la pared, pelvis, regin lumbar y dorso, aplanados, piernas en gancho, manos en las rodillas. Movimiento. Extensin axial cervical, doble mentn. Ejecucin: Las mismas notas que para el ejercicio en decbito.

c)

Repeticin de los cuatro ejercicios para controlar y dar consejos. Bien comprendidos los cuatro ejercicios, verificarlos como si estuviera slo en su casa y en el curso de la repeticin dar todos los consejos.

III. CONSEJOS. a) Repetir todos los das en su casa (maana y tarde, si es posible, todos los ejercicios aprendidos). b) Acostarse sin almohada ni cabecera: si no se puede dormir plano, poner una almohada bajo el colchn, que realizar as un plano inclinado continuo sobre el que instalar la cabeza en doble mentn (si es necesario, cojn bajo las rodillas) c) Evitar: las posiciones inclinadas hacia delante mantenidas durante largo tiempo (escribir, hacer punto, coser; incluso en algunos sujetos las posiciones habituales). Mirar hacia arriba. Avanzar el mentn hacia delante o al volver la cabeza (si es necesario, volverse en bloque).

d)

Saber reposar. Sentado: butaca con cabecera; acostado; cabeza plana ligeramente elevada sobre un plano continuo.

IV. PARA TERMINAR, HACER: a) Movilizaciones suaves. Sujeto en decbito dorsal sobre una mesa, cabeza en doble mentn contra el vientre del kinesiterapeuta. Tracciones en el eje o en ligera flexin hacia delante, combinada con rotaciones. Buscar una completa relajacin.

b) Pequeo masaje local. En la misma posicin. Rozamiento superficiale yendo desde la base del cuello hacia la nuca a lo largo de los canales, a continuacin presiones deslizadas cada vez ms profundas. Presiones vibratorias sobre puntos dolorosos y terminar luego por deslizamientos superficiales y relajacin. Las abreviaturas empleadas se traducen de la siguiente forma: P.I. (posicin Inicial) Mvt (movimiento). Tanto los ejercicios de Williams, como los de Charriere, pueden ser utilizados en combinacin con diferentes agentes fsicos, los que sern seleccionados por el Especialista en Terapia o Medicina Fsica. En el presente captulo, hemos descrito dos primeras sesiones de los ejercicios de Charriere en las dos regiones tipo, la lumbar baja y la cervical baja, cumpliendo lo previsto en el programa de esta asignatura, pero los alumnos debern realizar el trabajo en estas tcnicas, a travs del programa de Educacin en el Trabajo. A continuacin, describiremos los ejercicios bsicos dentro de la tcnica de Williams, mas debemos sealar que en las reas prcticas generalmente el mtodo que se emplea, es una combinacin de ambos procedimientos tcnicos.

EJERCICIOS DE WILLIAMS. 1. 2. 3. 4. 5. Acostado boca Acostado boca Acostado boca movimiento. Acostado boca Acostado boca arriba, realizar contracciones de glteos y abdomen. arriba, realizar contracciones de glteos y abdomen llevando los brazos atrs. arriba, brazos a los lados del cuerpo, llevar un brazo arriba y atrs estirndolo fuerte, alternando el arriba, brazo derecho atrs y punteo fuerte abajo del pie izquierdo, alternando el movimiento. arriba, estirar los dos brazos con ambos pies al unsono.

27

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Acostado boca arriba, llevar una rodilla, con ayuda de las manos, y tratar de llevarla al pecho, alternando el movimiento. El mismo ejercicio pero con ambas piernas. Acostado boca arriba levantar los brazos del colchn y llevar una rodilla a la frente flexionando la cabeza, alternando el movimiento. Acostado boca arriba, entrelazar las manos en la nuca y tratar de llevar el codo a la rodilla contraria, alternando el movimiento. Acostado boca arriba, brazos cruzados en el pecho, hacer como si fuera a sentarse. Acostado boca arriba, brazos a los lados del cuerpo, girar las caderas a los lados con el mismo impulso, con las piernas flexionadas. Acostado boca abajo, con la frente apoyada en el colchn, llevar los brazos al frente, estirar un brazo primero y despus otro. Acostado boca abajo, sujetndole los pies al paciente, estirar los brazos llevndolos arriba despegando el tronco, sostener la posicin y regresar. Acostado boca abajo, con los brazos estirados al frente, llevarlos arriba, atrs y delante nuevamente. Acostado boca abajo, estirar los brazos, llevarlos debajo de la barbilla y nuevamente hacia delante. Acostado boca abajo, estirar un brazo, llevarlo hacia fuera y seguirlo con la vista, con el otro brazo con la mano en la cintura. Acostado boca abajo, llevar los brazos a la nuca y elevar el tronco con los codos levantados. Bicicleta.

EJERCICIOS CORRECTORES PARA DEFORMIDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y DE MIEMBROS INFERIORES.

Uno de los problemas que ms preocupa a las personas, son las deformidades de la columna vertebral, porque las mismas inciden en su presencia y porte personal. Las deformidades de la columna vertebral son responsables de los trastornos posturales que si bien afectan la presencia, tambin originan otros trastornos, que pueden convertirse en verdaderos daos funcionales.

Cuando nos enfrentamos a la inclinacin lateral del raquis, es decir, a una escoliosis, no slo debemos pensar en la deformidad, sino tambin en los posibles efectos biofisiolgicos que la misma puede conllevar. Es por ello que cuando nos encontramos ante un paciente con esta deficiencia, tenemos que ser muy claros y sensibles ante la misma, para realizar un buen examen fsico inicial que nos demuestre todos los problemas a los que debemos brindar solucin Entre ellos podemos encontrar, desequilibrio de la musculatura, acortamiento de algunos msculos mientras otros se encuentran elongados o bsicamente debilitados, asimetras y desde el punto de vista funcional, un desbalance entre los msculos largos y los cortos, lo que puede conducir a trastornos respiratorios, lo que ser objeto de nuestra preocupacin, pues no lograremos una recuperacin correcta si no resolvemos en el posible tratamiento a ejecutar, aquellos problemas que forman parte de todo el dao funcional, con esto queremos hacer nfasis en que no slo se puede pensar en realizar los ejercicios flexibilizadores, correctores y otros sin atender a cualquier otra deficiencia funcional que se pueda detectar en el transcurso del examen fsico inicial, por lo que ha de ser necesaria la rigurosidad al examinar a un paciente que se presente en el departamento de fisioterapia con una desviacin del raquis.

Objetivos del Tratamiento. El objetivo general del programa de ejercicios consiste en utilizar los principios cinesiolgicos para corregir cualquier defecto de la alineacin corporal que afecta la funcin o pueda conducir a una determinada incapacidad.

Objetivos Especficos.

1. 2. 3. 4.

Desarrollar el sentido cinestsico de buena alineacin. Relajar la musculatura de uso innecesario para permitir una movilizacin eficaz, coordinada y uniforme. Aumentar suficientemente la fuerza muscular para obtener y mantener una buena alineacin y funcin. Conseguir una flexibilidad dentro de los lmites normales segn las posibilidades de cambio del individuo.

Mtodos: El paciente y su instructor disponen de tres mtodos para lograr los objetivos fijados.

1. 2. 3.

Ejercicios para desarrollar el sentido cinestsico, la coordinacin y la fuerza. Mtodos de relajacin para la tensin muscular anormal. Tcnicas de movilizacin para corregir la distribucin disminuida de la movilidad.

Los ejercicios de movilizacin general procuran combinar dichos tres elementos. Por ejemplo, el hacer crculos con la cabeza y los hombros, a la vez que requiere contraccin muscular, ayuda a relajar los msculos que se oponen a cada fase

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del movimiento; al mismo tiempo contribuye a recobrar los lmites normales de movilidad que podran encontrarse disminuidos como consecuencia de enfermedades, traumatismos o malos hbitos posturales.

Requieren consideracin especial el alivio del dolor y las tensiones (de cualquier causa) que necesitan relajacin.

Dolor: Con frecuencia el factor limitante del ejercicio est constituido por el dolor. Esto se aplica sobre todo al paciente geritrico. Es difcil precisar el grado en que el dolor debe considerarse como contraindicacin, para el ejercicio, ya que ello depende del nivel personal de temor y tensin, as como al problema especfico para el que se ha prescrito el programa de ejercicios.

Relajacin: A algunos sujetos puede resultarles ms difcil adquirir la capacidad de relajarse que hacer los ejercicios. La atencin a los siguientes aspectos del programa de ejercicios puede contribuir a que el paciente se relaje.

En primer lugar, es de suma importancia la relajacin despus de cada ejercicio, lo mismo que entre diferentes grupos de ejercicios sobre todo si el sujeto presenta cierto grado de tensin muscular en la regin del cuerpo tratada.

En segundo lugar, la relajacin consciente juega un papel primordial, por lo que el terapeuta podr aplicar cualquiera de las tcnicas conocidas para el entrenamiento del paciente.

Existen muchas tcnicas para el tratamiento de la escoliosis, en nuestro pas se utiliza la que tiene como procedimientos bsicos los ejercicios flexibilizadores, fortalecedores, correctores y respiratorios. No obstante, tenemos autores de tcnicas que emplean otros procedimientos y mtodos que resultan tambin interesantes desde el punto de vista teraputico.

En Europa, desde los aos 70, se viene desarrollando un mtodo que ha resultado muy novedoso y el mismo se conoce como Rehabilitacin Postural Global y su fundamento terico est basado en la necesidad de relajar los msculos posteriores que son los responsables de los trastornos posturales precisamente por la elevada tensin que poseen y para ello se emplea la tcnica conocida con el mecanismo de las tres escuadras. En la actualidad esta tcnica ha llegado a la Amrica y se emplea fundamentalmente en Argentina, donde existe una sociedad de Rehabilitacin Postural Global, que es la encargada de impartir los cursos al respecto.

EJERCICIOS CORRECTORES PARA LA ESCOLIOSIS. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Paciente decbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, llevar un brazo atrs y despus el otro. Paciente decbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, llevar los dos brazos atrs al mismo tiempo. Paciente decbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, puntear un pie primero y el otro despus. Paciente decbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, puntear los dos pies al mismo tiempo. Paciente decbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, llevar un brazo atrs y puntear con el pie contrario alternando el movimiento. Paciente decbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, llevar los dos brazos atrs y puntear los dos pies al mismo tiempo. Paciente decbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchn; estirar una mano al frente primero y otra despus. Paciente decbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchn; estirar las dos manos al frente al mismo tiempo. Paciente decbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchn; levantar el tronco manteniendo los brazos al frente. Paciente decbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchn; levantar el tronco, llevar las manos a la barbilla, regresar al frente y descansar. Paciente decbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchn; extender el tronco, llevar las manos a la nuca, regresar al frente y descansar. Paciente decbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchn; llevar los brazos atrs y regresar. Paciente sentado (Posicin Buda), con la espalda pegada a la pared, manos en la cintura, elevar un hombro primero y otro despus. Paciente sentado (Posicin Buda), con la espalda pegada a la pared, manos en la cintura, elevar los dos hombros al mismo tiempo. Paciente sentado (Posicin Buda), con la espalda pegada a la pared, manos en la cintura, flexionar el brazo derecho hasta lo mximo y despus el otro. Paciente sentado (Posicin Buda), con la espalda pegada a la pared, manos en la cintura, flexionar ambos brazos estirndolos al mximo. Paciente sentado (Posicin Buda), con la espalda despegada de la pared, manos en la cintura, llevar los codos hacia atrs y sacar el pecho hacia delante.

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18. Paciente sentado(Posicin Buda), con la espalda despegada de la pared, manos en la cintura, manos entrecruzadas en la nuca, tratar de hacer tocar los codos al frente y despus llevarlos atrs sacando el pecho. 19. Paciente en la espaldera, frente al tcnico, colgarse por un tiempo y soltarse. 20. Paciente en la espaldera, frente al tcnico, colgarse elevando las piernas al frente tratando de hacer una L. 21. Paciente en la espaldera, frente al tcnico, colgarse, abrir las piernas, cerrarlas y soltarse de las espalderas. 22. Paciente en la espaldera, de espaldas al tcnico, colgarse y echar los pies hacia atrs. 23. Paciente de pie con los brazos en la cintura, caminar en la punta de los pies. 24. Paciente de pie con los brazos en la cintura, caminar recto. DEFORMIDADES DE LA RODILLA.

Para explicar los ejercicios de rodilla y su importancia, debemos remitirnos nuevamente a uno de los aspectos ms importante en la vida del hombre, el equilibrio. En el captulo referente al equilibrio se detall aquellos elementos que hablan sobre el equilibrio general y el equilibrio segmentario, es decir, que el cuerpo humano posee un equilibrio general que es la suma del equilibrio de los distintos segmentos corporales entre s, cuando existe una deficiencia en las rodillas, la misma infiere sobre todo el equilibrio del cuerpo, puesto que una mala alineacin de los segmentos que conforman la articulacin de la rodilla, generan una realineacin adaptativa de todos los segmentos corporales, lo que puede originar trastornos o deformidades en la columna vertebral, es por ello, que las afecciones en las articulaciones de las rodillas, son de capital importancia y su tratamiento ha de ser impostergable sobre todo, cuando estas deformidades aparecen en los primeros aos de vida o son de origen congnito

OBJETIVOS Genu Valgum y Varum.

Estos objetivos dependen de la edad del paciente y de las posibilidades de reductibilidad de la deformidad.

1. 2. 3. 4.

Corregir la deformidad mediante la realizacin de ejercicios pasivos forzados y activos asistidos de los miembros inferiores. Fortalecimiento de toda la musculatura de los miembros inferiores. Evitar la progresin de la deformidad mediante una pauta de tratamiento para el hogar. Fortalecimiento para los msculos abductores de cadera

Para el genu recurvatum se cumplen los primeros tres objetivos, excepto el cuarto, que sera: Fortalecer los flexores de rodilla.

DEFORMIDADES DEL PIE.

Una de las estructuras que tiene gran importancia en el ser humano, es el pie, precisamente porque este segmento corporal recibe una gran carga, en l se deposita todo el peso del cuerpo y de sus deficiencias, se pueden producir infinidad de trastornos en la biomecnica del cuerpo e incluso, con las nuevas teora sobre la reflexologa, se puede inferir que pudieran presentarse trastorno en diferentes rganos de los sistemas funcionales que conforman la unidad biopsicosocial conocida como hombre.

En las deformidades del pie, podemos considerar dos aspectos esenciales, las mismas pueden ser consecuencia de otras afecciones o lesiones, lo que las hara de carcter secundarias.

primarias o como

Objetivos de los ejercicios para las deformidades del pie.

1. 2. 3. 4.

Fortalecer la musculatura de los miembros inferiores. Corregir las deformidades mediante ejercicios pasivos y activos. Evitar las deformidades mediante una pauta de tratamiento para el hogar. Realizar ejercicios de estiramiento muscular.

Despus de analizados los objetivos de los tratamientos para las deformidades de la rodilla y del pie, slo nos resta hacer mencin a las condiciones fundamentales para la prctica de las tcnicas de tratamiento. En el tratamiento para las deformidades del pie, el sujeto ha de estar descalzo, para de este modo, facilitar la atencin del paciente por la accin del peso del cuerpo sobre los mecanismos propioceptivos. En el caso de nios, se debe trabajar

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sobre una alfombra, y es necesario que la madre o persona que le acompaa interiorice que estos ejercicios deben ser repetidos en casa por lo menos dos veces al da con el fin de mejorar la concientizacin de los movimientos y mejorar la capacidad funcional del paciente.

Es importante destacar que, para la prctica de los ejercicios correctores de las deformidades de la rodilla y del pie, el anlisis de los objetivos nos permite elaborar sin dificultad alguna la forma de proceder con estos pacientes. TEMA 7. Mecanoterapia: Concepto. Movilizaciones antigravitacionales: Concepto. Jaula de Rocher. Elementos que la integran. Puntos de anclaje o fijacin y de apoyo o agarre: Conceptos. Tipos de suspensiones: Tcnica de aplicacin, Efectos fisiolgicos y teraputicos. Efectos y usos de: poleas, pesos, rueda de hombro, pronosupinador, bicicleta teraputica, flexo-extensor de tobillo, escalera digital, banco de cuadriceps, remo, mesa universal, traccin cervical y lumbar. MECANOTERAPIA

Es un tipo de terapia que se aplica mediante la utilizacin de aparatos mecnicos que faciliten la accin msculoesqueltica de forma repetitiva.

MOVILIZACIONES ANTIGRAVITACIONALES: Parte de la cinesiterapia activa donde se facilita la ejecucin de un gesto o movimiento por parte del paciente en todo el recorrido articular o bien en alguna parte de ese movimiento. El paciente sigue realizando de forma activa y voluntaria el movimiento pero no tiene fuerza para realizarlo completamente en contra de la gravedad y por ello facilitamos de forma externa tanto manual como instrumentalmente la realizacin del movimiento de forma completa. En la clasificacin de Daniels el paciente como mucho llegara a un grado 2 2+. Dentro de la cinesiterapia son tcnicas que se realizan en fases iniciales y antes de la activa libre. Slo se lleva a cabo en pacientes con grave deterioro muscular por periodos de inmovilizaciones prolongadas.

Factores a tener en cuenta:

-Esta cinesiterapia no tiene que ser substitutiva, el fisioterapeuta debe ayudar al paciente slo momentos en los que no pueda luchar contra la gravedad intentando que el paciente trabaje al mximo de sus posibilidades. Si no cumplimos esto la cinesiterapia activa asistida se convierte en una cinesiterapia pasiva puesto que el paciente se relaja y termina realizando todo movimiento el fisioterapeuta. - La funcin en este tipo de cinesiterapia es desgravitar el segmento inmovilizado por el paciente y para ello sujetamos el segmento para quitarle peso. -Para lograr todo esto se necesita la cooperacin total del paciente y para ello debemos explicar previamente la tcnica que se va a realizar.

Efectos de la cinesiterapia activa asistida:

1.) Produce un aumento del tono y un ligero aumento de la hipertrofia muscular

progresiva.

2.) Recuperacin y mejora de la coordinacin muscular y neuromuscular (tambin ocurre en la cinesiterapia activa libre).

3.) Si se hace bien produce una gran confianza en el fisioterapeuta y en la tcnica y tratamiento utilizado.

Tipos de cinesiterapia activa asistida: hay dos tipos o formas en funcin de lo que utilicemos para asistir el movimiento del paciente:

A.) Manual: es el propio fisioterapeuta con alguna parte de su cuerpo el que va a asistir el movimiento del paciente bien en todo el recorrido articular o en parte del recorrido. El fisioterapeuta busca desgravitar el miembro que se va a movilizar. Este tipo de cinesiterapia activa asistida permite el control absoluto por parte del fisioterapeuta de lo que hace el paciente con lo que la precisin es mayor. B.)Mecnica o instrumental: Nos vamos a ayudar de una serie de instrumentos o mecanismos para asistir a la movilizacin del segmento del cuerpo del paciente. El fisioterapeuta controla que todo funcione bien pero no interviene manualmente. Hay varias formas de conseguir la cinesiterapia activa asistida de tipo mecnica:

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-PLANOS DE DESLIZAMIENTO: superficies lisas paralelas al suelo donde el paciente apoya el segmento a movilizar realizando movimiento a ras del plano. -SUSPENSIONES: entran en el concepto de suspensionterapia. -HIDROCINESITERAPIA ASISTIDA: utilizacin de una serie de factores fsicos y propiedades del agua a la hora de asistir los movimientos. Utilizaremos dos factores fsicos: flotacin y empuje del agua para la movilizacin del segmento corporal. -MECANOTERAPIA ASISTIDA: se engloba cualquier tipo de instrumento para asistir el movimiento. Para muchos autores la suspensionterapia es una parte de la mecanoterapia asistida.

Suspensionterapia:

es una forma de cinesiterapia activa asistida que consiste en hacer flotar o suspender una extremidad o segmento corporal en el espacio ayudndonos de un sistema de sostn. Nos valemos de sistemas de suspensiones para obtener una desgravitacin de un segmento corporal. Para realizar este tipo de tcnica el paciente ha de estar relajado y cmodo. Estas posiciones pueden ser o bien en decbito lateral o supino o en sedestacin. El hecho usar una posicin u otra va a depender de que el movimiento del paciente al que queramos asistir se realice siempre en un plano paralelo al suelo respetando los planos y ejes del movimiento y sin producir desviaciones mecnicas de las articulaciones. Se realiza en jaulas de Rocher.

Jaula
-

de Rocher: est formada por cuatro planos en cuyo interior colocamos una camilla donde se pone al paciente. Tambin tenemos que contar con una serie de instrumentos para hacer las suspensiones: Muelles o resortes.

- Ganchos en S y mosquetones: sirven para enganchar los extremos de la suspensin tanto a la jaula como al paciente. - Cuerdas o eslingas: vienen acompaadas de unos pequeos para ajustar la longitud de la suspensin. instrumentos de madera llamados tensores que sirven

- Hamacas o cinchas: rodean el segmento corporal que se va a suspender. En algunos casos reciben nombres especiales por ser especficas. Ejemplo: taloneras, etc. - Poleas y pesas: no pertenecen a la cinesiterapia activa asistida y no se usan en suspensiones se usan en la poleoterapia. Pertenece a la cinesiterapia activa resistida. TIPOS DE SUSPENSIONES: Todos estos grupos de suspensiones tienen un punto de la suspensin que se lleva a la propia jaula el cual lo vamos a denominar punto de anclaje mientras que el extremo que va al cuerpo del paciente lo llamamos punto de agarre. Hay cuatro grupos principales: A.) Suspensiones pendulares: en todas las suspensiones pendulares como normalmente se utilizan para trabajar el movimiento de la articulacin de la cadera o del hombro esto hace que casi siempre exista una articulacin intermedia suspendida en el aire y sin que nadie la sujete. Si alguna vez el paciente recibe dolores en las articulaciones intermedias como consecuencia del efecto del peso de la gravedad en esta zona del cuerpo estaran contraindicadas las suspensiones pendulares. -SIMPLE O CONCNTRICA: Est junto con la distal son las ms usadas. *PUNTO DE ANCLAJE: a nivel del techo de la jaula. Es vertical a la articulacin distal de la extremidad suspendida. *PUNTO DE AGARRE: va a la misma articulacin distal de la extremidad suspendida. Con este tipo de suspensiones la trayectoria descrita por la extremidad suspendida es curvilnea. El desplazamiento no es excesivamente amplio. Requieren muy poco esfuerzo para el paciente. Es un movimiento que se ayuda mucho de la inercia. Con un grado dos es suficiente para poder desarrollar este tipo de suspensiones. -DISTALES: *PUNTO DE ANCLAJE: se encuentra en el techo de la jaula siguiendo la prolongacin distal de la extremidad suspendida. *PUNTO DE AGARRE: la articulacin distal de la extremidad. Este tipo de suspensiones da lugar a trayectorias curvilneas ms cerradas y de menor amplitud. Cuanto ms alejado se coloque el punto de anclaje la amplitud que recorrer el segmento suspendido ser menor. Este tipo de suspensiones producen una ligera descompresin de las superficies articulares con lo cual se deben realizar en patologas donde nos convenga producir esa descompresin articular. *PUNTO DE ANCLAJE: en el mismo plano a la articulacin distal de la extremidad suspendida. En ningn momento recaer verticalmente a la articulacin distal de la extremidad suspendida, siempre estar lateralizado hacia uno de los lados de esa extremidad. *PUNTO DE AGARRE: en la articulacin distal de la extremidad suspendida.

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Normalmente en este tipo de suspensiones se va a favorecer el movimiento de la extremidad suspendida en direccin a donde se encuentra el punto de anclaje y lo dificultamos hacia la posicin de partida o de inicio. La trayectoria descrita es tambin de tipo circular parecida a la de las suspensiones pendulares simples o concntricas. B.) Suspensiones axiales: son las ms importantes y las ms utilizadas. Hay tres grupos: -CONCNTRICAS O SIMPLES: Es la ms utilizada dentro de la fisioterapia. Este tipo de suspensiones son las que suelen acompaar a los distintos tipos de poleoterapia. Se utilizan porque dan lugar a un movimiento muy puro donde siempre se va a respetar el plano paralelo al suelo. Van a dar lugar a un mayor desplazamiento que cualquier otro tipo de suspensin. *PUNTO DE ANCLAJE: en el techo de la jaula y perpendicular a la articulacin que es inicio del movimiento de la extremidad suspendida. *PUNTO DE AGARRE: articulacin distal de la extremidad suspendida pero partiendo de donde coloquemos el punto de anclaje. En esta suspensin se puede evitar que haya algn tipo de movimiento en articulaciones intermedias y de esta forma si vemos que hay algn tipo de dolencia suele llevar un segundo sistema de suspensin. Utilizar el mismo punto de anclaje mientras que el punto de agarre ira a la articulacin intermedia sin variar que el movimiento sea paralelo al suelo. Esto se puede utilizar en el resto de suspensiones a partir de aqu. -LATERALES O EXCNTRICAS: Es parecida en cuanto al concepto a las pendulares de centrada pero ms usadas. Este tipo de suspensiones van a dar lugar a movimientos en la extremidad suspendida en un plano oblicuo. Ms oblicuo ser el movimiento cuanto ms excntrica sea el punto de anclaje de siendo siempre en el mismo plano de la articulacin del inicio de movimiento. *PUNTO DE ANCLAJE: dentro del mismo plano de la articulacin que crea o es inicio del movimiento pero no recae verticalmente porque sera entonces concntrica sino que estar descentrada hacia cualquier lado. *PUNTO DE AGARRE: articulacin distal del segmento suspendido (tambin en las intermedias se puede colocar si trabajamos con extremidades con articulaciones intermedias y queremos que no se muevan). Este tipo de sistema se utiliza tambin para favorecer la accin de determinados grupos musculares pero perjudicamos la accin de su antagonista. De esta forma favorecemos los grupos musculares que trabajan en la direccin a la excentricidad y lo dificultaremos a los que realicen la vuelta a la posicin de inicio. Los msculos que van a la posicin de inicio tienen que tener por lo menos un grado tres. -PROXIMALES: son las menos utilizadas. *PUNTO DE ANCLAJE: se encuentra en la prolongacin proximal de la extremidad suspendida o a movilizar. *PUNTO DE AGARRE: en la articulacin distal de la extremidad suspendida. Si se quiere tambin se puede colocar un doble sistema de suspensiones hacia la articulacin intermedia si la hay. Los movimientos son de menor amplitud que el resto de suspensiones axiales y tienen una trayectoria de tipo circular. Este tipo de suspensiones en patologas donde haya cualquier tipo de degeneracin articular no se deben utilizar porque aumenta la comprensin articular. C.) Suspensiones indiferentes: todas aquellas suspensiones que no cumplan ningn tipo de regla, es decir, que ni el punto de agarre ni anclaje estn determinados. Dependen de la imaginacin del fisioterapeuta. La nica norma que deben respetar es el no producir alteraciones mecnicas a nivel de la fisiologa de cada articulacin. D.) Suspensiones elsticas o con muelles: se la conoce tambin como resorte-terapia o spring-terapia ya que es en Amrica donde ms se usan estas tcnicas. Existen gran variedad de muelles ya que consiste en cambiar la cuerda o eslinga por un muelle o resorte. Encontramos muelles donde varan el tamao, la elasticidad, o el grosor. -TIPOS: Ejercicios de suspensiones axiales con resorte. Ejercicios de suspensiones pendulares con resorte. Ejercicios de contra-resorte: con este tipo de muelles tambin podemos realizar ejercicios que no pertenecen a la cinesiterapia activa asistida. Pertenece a la cinesiterapia activa resistida los ejercicios que consisten en realizar contracciones musculares en contra de muelles totalmente inelstico. -MOVIMIENTOS: no se realizan en planos de movimientos ya que van acompaados de pequeas oscilaciones de mayor o menor tamao, eso es debido a que va a ver un efecto de flotacin (movimiento ondulatorio es mayor cuanto ms elsticos sean los muelles). -APLICACIONES: *Para obtener un efecto general de relajacin muscular. *Gran sensacin de libertad. *UTILIZACIN DE POLEAS Y PESAS:

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Para la realizacin de movimientos contra resistencia, dentro de una jaula de Rocher. Todo sistema de poleas y de pesas est dividido en tres partes: +1 PARTE: un medio de fijacin (cinchas o hamacas como tobilleras, brazales) colocado directamente sobre el segmento a movilizar. +2 PARTE: cuerda o eslinga que sirve para unir la parte del cuerpo con la resistencia vencer, ayudado siempre por un sistema de poleas. +3 PARTE: resistencia peso. Lo ms normal es que casi todas las tcnicas de poleoterapia se acompaen de una suspensin, y en este caso que sea una suspensin axial concntrica ya que dejan hacer un movimiento con mayor amplitud articular. El hecho de que se acompaen con esto es para desgravitar el segmento o extremidad con el que vamos a trabajar, y as, trabajar analtica o especficamente con los grupos musculares que queremos potenciar. Normalmente cuando son con movimientos de cadera u hombro (articulaciones proximales), es seguro que vamos a colocar un sistema de suspensiones (axial concntrica), mientras que cuando trabajemos con una articulacin intermedia (codo, rodilla) no ocurre lo mismo.

El hecho de colocar una suspensin o no depender del fisioterapeuta (no es del todo obligatorio). En general la poleoterapia es una serie de tcnicas caractersticas para msculos con grado 4 4+ y es importante que las poleas y cuerdas se encuentren en el mejor estado de conservacin posible. Si estn deterioradas dejan de ser objetivas y ofrecen ms resistencia al paciente.

*POLEAS: rueda acanalada en su circunferencia que gira alrededor de un eje fijo, gracias a la accin de una cuerda que a su vez se desliza por estos canales. En funcin de donde se coloque la polea existen dos poleas diferentes: +FIJAS: se utilizan en la mayora de los sistemas de poleoterapia, ancladas directamente al techo y paredes de la jaula. No cambian la magnitud de la resistencia que colocamos. Su funcin es cambiar la direccin con la aplicacin de la fuerza dentro de este sistema de poleas. 1.) Sobre la resistencia: se llama ventaja mecnica, el esfuerzo del paciente es menor.

2.) Sobre el segmento corporal: se llama desventaja mecnica, el paciente realiza el doble de esfuerzo.

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PRINCIPIOS DE MONTAJE DE LOS CIRCUITOS DE POLEAS:

Normalmente todas las poleas son siempre fijas al no ser que se especifique ya que la mayor parte van a ir siempre colocadas sobre alguna parte de la jaula de Rocher. El nmero de poleas que vamos a usar vara en funcin del fisioterapeuta, de la parte del cuerpo sobre la cual vamos a colocar el sistema de poleoterapia y de la longitud del circuito. Es difcil ver un sistema con ms de tres poleas fijas, lo ms normal es 1 2 3. La colocacin de las poleas es sobre todo muy importante en la primera polea del sistema y sta polea se llama polea de traccin que es la ms cercana al cuerpo del paciente. De la colocacin de esta polea va a depender la colocacin del resto poleas.

Esta polea debe cumplir la siguiente regla: "La polea de traccin debe estar dentro del mismo plano del movimiento que vamos a trabajar" como el movimiento tiene que ser paralelo al suelo la polea de traccin suele estar sobre alguna de las tres paredes de la jaula. El resto de poleas fijas en un sistema recibe el nombre de poleas de transmisin. La colocacin de estas poleas no requiere tanta importancia.

+POLEA DE TRACCIN: se muestran en la mayor parte de los libros dos tipos de posicionamiento segn la parte del movimiento que se quiera trabajar.

1) Polea de traccin perpendicular al brazo de palanca: al inicio del movimiento. Esta forma la vamos a utilizar siempre que queramos poner mayor resistencia al inicio del movimiento. Ejemplo: Colson Abduccin de 0 a 90 a los 90 el MR sera mximo.

En este tipo de ejemplos la resistencia va disminuyendo conforme se va realizando movimiento para ser casi nula al final de este.

2) Polea de traccin perpendicular a la bisectriz del ngulo que recorremos: la bisectriz es la mitad del ngulo recorrido. La mxima resistencia la encuentra el paciente justamente cuando pasa por la mitad del movimiento. En este tipo de sistemas en la primera parte del movimiento suele haber menor resistencia, en la bisectriz son resistencias mayores y al final es otra vez menor.

En muchas ocasiones se achaca a este tipo de colocaciones que ninguno de los dos sistemas anteriores ofrece gran resistencia al movimiento en sus ltimos grados sobre todo cuando la polea de traccin es perpendicular al brazo de palanca al inicio del movimiento. En ocasiones se colocan sistemas mixtos donde se usan a la vez dos sistemas de poleoterapia, una perpendicular al brazo de palanca al inicio del movimiento y otro perpendicular al brazo de palanca al final del movimiento con ello se busca que la resistencia a lo largo de todo el recorrido articular no tenga grandes variaciones pero no se usa por su complejidad.

+POLEAS DE TRANSMISIN: tienen menor importancia su colocacin. Tenemos que intentar que la primera polea de transmisin o la segunda polea fija est colocada de tal forma que la cuerda al pasar por la polea traccin forma un ngulo recto. La ltima polea de transmisin o ltima polea fija del sistema de poleoterapia debe ir colocada siempre al techo de la jaula de Rocher para as poder colocar el peso sin que se produzca ningn roce con las paredes de la jaula.

*PRINCIPIOS DE POLEOTERAPIA: 1) Si no conocemos el paciente es necesario hacer un previo balance articular y muscular para observar la fuerza exacta que tiene ese msculo para as colocar el sistema de poleoterapia ms adecuado.

2) La polea de traccin siempre debe estar dentro del plano del movimiento que vamos a trabajar.

3) Es fundamental hacer una fijacin de los segmentos corporales que se encuentren proximales a la articulacin que vamos a trabajar.

4) El cabo de enganche del circuito de poleas sobre paciente deber ir siempre hacia la parte distal del segmento que vamos a trabajar y no al extremo distal de la extremidad donde vamos a trabajar. Cuando nos referimos a segmento que vamos a trabajar nos a referimos al segmento donde se encuentra la insercin del msculo que vamos a trabajar. Se debe cumplir esta regla siempre que se pueda y se va a usar para evitar alteraciones mecnicas en articulaciones intermedias (cuando trabajemos en codo y hombro). De esta forma trabajamos de forma ms analtica y ms especfica. Si el fisioterapeuta opina que el paciente en sus articulaciones intermedias no tiene ningn tipo de alteracin se puede colocar en la parte distal de la extremidad.

5) La resistencia ha de estar colocada a nivel del techo de tal forma que sea visible para paciente. Este punto slo vale como estmulo positivo para el paciente. TRACCIONES ARTICULARES: son muy importantes por la frecuencia de su utilizacin. Consisten en la realizacin de esfuerzos de traccin sobre los segmentos articulares con el objetivo de buscar la disminucin de las presiones articulares de tipo compresivo, pero respetando siempre la fisiologa de esa articulacin. Se utiliza en todas las articulaciones, sobre todo en las de miembro superior e inferior y tambin en las articulaciones intervertebrales.

Efectos: dependen de la fuerza con la que realicemos la tcnica y de la laxitud o estado de tensin de los elementos capsulo-ligamentosos. As tenemos 2 efectos diferentes: - Descompresin articular: disminucin de las presiones de tipo compresivo. Para conseguir este efecto no se necesitan grandes esfuerzos por parte del fisioterapeuta, sino de tipo medio. - Decoaptacin articular: no solo se produce una descompresin sino tambin una separacin fsica y real de los segmentos articulares. Se requieren mayores esfuerzos. Es la misma tcnica que la anterior pero de mayor fuerza.

Tipos de tracciones segn el eje de traccin:

-Siguen el eje longitudinal o diafisiario del hueso: son la mayora de las tracciones que realizamos. -Siguen el cuello anatmico seo (solo en gleno-humeral y coxo-femoral). La diferencia entre ambas es la colocacin, de las tomas y las contra-tomas. En las longitudinales la contra-toma se coloca en el hueso o segmento proximal y la toma en el segmento distal. En las que siguen el cuello anatmico seo tanto la contra-toma como la toma se colocan a nivel del segmento distal ya que la fijacin del tronco la realiza el propio peso del cuerpo del paciente.

Objetivos e indicaciones de las tracciones articulares:

1.) Descompresin o decoaptacin articular, este es el objetivo ms perseguido. Para obtener este efecto la articulacin con la que vamos a trabajar se tiene que colocar previamente en una posicin donde los elementos capsulo-ligamentosos estn lo ms relajados posible. Esto sucede en semiflexin o en posiciones intermedias y no en flexin o extensin mximas (no en posiciones extremas).

2.) Poner en tensin las estructuras capsulo-ligamentosas (que son estructuras semielsticas que con la inmovilizacin se vuelven rgidas). Para llevar a cabo esta accin la articulacin se tiene que colocar previamente en la posicin donde las estructuras capsulo-ligamentosas se encuentren en mayor tensin (se coloca la articulacin en posiciones extremas, casi siempre en extensin). Una vez tensas, tiramos o traccionamos.

3.) Favorecer la nutricin o trofismo de la articulacin. El hecho de que se produzca compresin o descompresin en una articulacin favorece la nutricin sobre todo del cartlago articular.

4.) Disminucin del dolor articular por compresin articular (citicas).

5.) Favorecer la realizacin de tcnicas de movilizacin pasiva realizadas posteriormente. El aumento de la compresin intra-articular da lugar a una disminucin de los movimientos normales. Al realizar las tracciones favorecemos la elasticidad capsulo-ligamentosa y descomprime las articulaciones. Se mejora la realizacin de las movilizaciones analticas especficas y stas favorecen las movilizaciones analticas simples. Es como un ciclo.

Principios generales:

1.) Respeto del no dolor.

2.) No intercalar articulaciones intermedias. Hacer tcnicas de tipo analtico. Si las tcnicas se realizan de forma manual por el propio fisioterapeuta son todas de tipo analtico, pero si se realiza de forma instrumental sern de tipo global.

3.) Correcta colocacin de la toma y la contra-toma (toma = agarre; contra-toma = contra-agarre). La contra-toma tiene una labor de fijacin y condiciona la calidad de la toma. Si el segmento es voluminoso podemos utilizar cinchas. La toma es importante que se realice sobre relieves anatmicos seos concretos. No se deben realizar nunca sobre partes blandas muy vascularizadas o con importantes componentes nerviosos para evitar trastornos circulatorios o del propio nervio.

4.) Previamente a la realizacin de la traccin hay que conocer el objetivo real de esa traccin (descompresin, decoaptacin, aumento de la laxitud ligamentosa, etc.) porque de ello depende la colocacin de la articulacin.

5.) Dosificacin de la tcnica: la fuerza que se requiere es bastante grande en general, pero depende del tipo de articulacin a traccionar (mueca, hombro, etc.). el inicio y el final de la traccin se deben realizar lentamente para no provocar ningn tipo de alteracin mecnica. En cuanto al tiempo de realizacin de estas tcnicas tienen una fase de mantenimiento superior, sobre todo cuando se realiza de forma manual y mucho mayor cuando se utilizan medios instrumentales.

Clasificacin de las tracciones segn el medio que utilice para realizarse: hay 2 formas:

-Tracciones manuales: se realizan por el propio fisioterapeuta, se utilizan ms en articulaciones pequeas o de tamao medio, ya que en general son tracciones bastante fatigosas para el fisioterapeuta puesto que se tienen que mantener durante determinado tiempo. Son ms precisas que las instrumentales porque son controladas por el propio fisioterapeuta.

-Tracciones instrumentales: nos ayudamos de algn aparato o instrumento para llevarlas a cabo. No hay accin directa por parte del fisioterapeuta. Los aparatos son de 2 tipos: mecnicos o electromecnicos. *ELECTROMECNICOS: Mesa de elongacin vertebral: tracciones lumbares. De tracciones cervicales. Lo bueno es que permiten hacer tracciones continuas o intermitentes. *MECNICOS: se realizan con sistemas de poleas y pesas donde el propio peso hace la traccin. Aqu solo obtenemos tracciones continuas. 1.- Tracciones continuas mediante sistemas de poleas y pesas: A.- Tracciones cervicales mecnicas. B.- Tracciones lumbares mecnicas (casi no se utilizan).

2.- Dedil japons: tracciones interfalngicas. 3.- Tracciones continas para miembro inferior asociadas a sistemas de suspensionterapia. stos se realizan en la jaula de Rocher. 4.- Tracciones muelles y resortes dentro de la jaula de Rocher). 5.- Aplicaciones de cargas directas a nivel de los miembros superiores. Tracciones vertebrales: normalmente se hacen para la zona cervical o lumbar porque la dorsal ofrece muy pocas lesiones. Se realizan o bien manualmente por parte del propio fisioterapeuta, siendo stas ms normales en la zona cervical, o tambin instrumentalmente con aparatos electromecnicos o aparatos mecnicos. 1.) Aparatos electromecnicos: A.- Tracciones lumbares se usa la mesa de elongacin vertebral. B.- Tracciones cervicales se usan aparatos electromecnicos de tipo cervical. 2.) Aparatos mecnicos: todos por medio de poleas y pesas. Actualmente solo se utilizan para tracciones cervicales. Los mecnicos funcionan por medio de pesas y sistemas de poleas. Hoy en da solo existen los que se utilizan para la traccin cervical. Los electromecnicos permiten tracciones continuas o intermitentes siendo ms usados para tracciones intermedias mientras que las tracciones mecnicas sirven solo para tracciones continuas. -Tracciones cervicales: lo ms importante es la posicin en la que coloquemos al paciente. Se realiza siempre con el paciente en sedestacin. Debe cumplir una serie de normas: 1.) Paciente con el cuerpo recto y mirando siempre al frente. 2.) Los 2 pies apoyados totalmente en el suelo. 3.) Prohibido hablar. 4.) La cuerda, dependiendo de con qu angulacin llegue a la cabeza del paciente moviliza unas vrtebras u otras. Si llega vertical a la cabeza traccionamos la zona cervical alta. Si queremos traccionar la zona cervical baja debe recaer con una angulacin de unos 20-25 hacia delante. 5.) El elemento que sirve para sujetar la traccin al mentn y a la zona occipital se llama mentonera, que debe estar siempre perfectamente colocada y de forma simtrica en ambos lados. 6.) Los pesos dependen del tipo de traccin que coloquemos, continua o intermitente. En las continuas utilizamos pesos de 5 Kg., pudiendo llegar a los 10 Kg. En las intermitentes se pueden aguantar ms peso porque hay tiempos de reposo, la media es de 10 Kg. llegando incluso hasta 15-20 Kg. Estos datos dependen de la edad, sexo y patologa del paciente. -Tracciones lumbares: Se hacen de forma intermitente siempre. El paciente se coloca en sedestacin con caderas y rodillas flexionadas 90 pero en reposo. Se colocan 2 cinchas, una de sujecin a nivel plvico tirando hacia abajo, y otra tambin de sujecin en la zona costal baja tirando hacia arriba. Es muy importante que estn bien colocadas y que no resbalen. Los pesos van hasta la mitad del peso corporal de ese paciente aunque no se llega casi nunca a estos pesos sino menos. En las tracciones cervicales y lumbares se utilizan tcnicas en periodos de 10 sesiones y una duracin de 10-15 minutos por sesin. Siempre comenzaremos las primeras sesiones con menos pesos y aumentamos el peso segn avanzamos en las sesiones y siempre y cuando no se produzca ninguna contraindicacin. -Indicaciones de las tracciones vertebrales: *Cuando haya compresiones o alteraciones discales (hernia discal). *Compresin de las races nerviosas perifricas (citicas). *Espasmos musculares o contracciones musculares pero que no se encuentren en una fase aguda sino crnica. Siempre empezar con poco peso y ver cmo reacciona ese msculo a la colocacin de tracciones. -Contraindicaciones: *Alteraciones musculares en fase muy aguda porque normalmente ese msculo tiende a defenderse en contra de ese estiramiento. *Mareos o vrtigos a la colocacin de tracciones. RUEDA DE HOMBRO: Es una rueda de alrededor de un metro de dimetro, con una empuadura para hacerla girar libremente o venciendo una resistencia, que se coloca central o perifricamente. En ella se realiza la circunduccin de hombro, lo que fortalece los msculos y mejora la movilidad articular. BICICLETA CINETICA: Para ejercicios de miembros inferiores, con resistencias aadidas que se van graduando convenientemente. Las ms modernas se conocen como bicicleta ergomtrica, porque miden otros parmetros. PEDAL CINETICO: Para ejercicios de tobillo. MESA DE MANO: En la que hay variados mecanismos para realizar ejercicios convenientes de cada movimiento especial de la mano.

ESPALDERAS: En forma de escalera vertical, de travesaos cilndricos de madera que se utiliza preferentemente para ejercicios de msculos vertebrales. EMPUADURAS O PRONOSUPINADOR: El mismo sirve para realizar ejercicios de prono-supinacin del antebrazo. BANCO DE CUADRICEPS: Aparato para fortalecer el msculo cudriceps. Cuando se sita al paciente en decbito prono permite trabajar sobre los grupos musculares que realizan la flexin de rodilla. Para utilizar este equipo, el paciente debe haber obtenido una nota muscular superior a 3. Est contraindicado en la espasticidad y la incoordinacin. ESCALERA DIGITAL: Indicada para aumentar amplitud articular en hombro cuando existe dolor en la articulacin asociado a bursitis, tendinitis contusiones etc.

TEMA 8. Masaje Teraputico. Concepto de Masaje Teraputico. Efectos fisiolgicos del masaje sobre: la piel, la sangre, el sistema linftico, msculo esqueltico, sistema nervioso, el tejido graso y el sistema circulatorio. Tcnica general del masaje. Condiciones del local, del fisioterapeuta y del paciente. Duracin y orden de las maniobras del masaje. Concepto de cada maniobra del masaje. Caractersticas. Efectos sobre el organismo del: roce, friccin, amasamiento, percusin, vibracin y deslizamiento de la piel. Masajes especiales: FACIAL, CRANEAL, DEL MUON, EVACUATIVO y CICATRIZAL. Objetivos. Tcnica de aplicacin. Masaje: es un conjunto de manipulaciones que debidamente dosificadas ejercen una accin mecnica y refleja sobre los tejidos y rganos. Uno de los mtodos de terapia ms antiguos del mundo es el masaje. Los brujos de las tribus, los que aplicaban la medicina con cierto respeto por los miembros de las comunidades, utilizaban las manipulaciones sobre las partes del cuerpo que se encontraban adoloridas. Las informaciones precisas y que ms autoridad tienen, son aquellas que se refieren al masaje aplicado por los antiguos pueblos del Imperio Chino, los cuales se conocen con el nombre de Tui-Na. En la actualidad se ha comprobado su existencia a travs de las traducciones realizadas que describen las tcnicas empleadas para lograr el alivio del dolor y la curacin de trastornos y enfermedades. La divisin del Imperio debido a las guerras, tuvo gran importancia en el desarrollo de las ciencias chinas y a pesar de mantener las tradiciones ocurrieron deformaciones del Tui-Na y surgieron nuevos mtodos de masaje dentro de la propia China, Viet-Nam, Corea, Japn y otros pueblos desarrollaron tambin sus propios mtodos de masajes y la medicina moderna los ha tomado para que cada pas adopte las tcnicas que crea ms oportuna o eficaz. Lo comn en todos los mtodos asiticos establecidos como teraputicas es que tienen el mismo fundamento: controlar la energa que circula a travs del cuerpo humano y, de este modo, establecer el equilibrio de tal forma que la enfermedad no pueda producirse. En caso de existir un proceso daino a la salud, establecer el equilibrio energtico para contribuir con el proceso curativo de la persona, es el segundo aspecto a considerar dentro de estas tcnicas. El desarrollo de la ciencia en el mundo conocido como Occidental, tom las experiencias teraputicas del masaje chino y comenz a desarrollar nuevas teoras, siendo las ms conocidas, la Neurolgica, la Humoral y la de influencia a travs del flujo sanguneo. El masaje sueco tuvo gran aceptacin por la medicina contempornea, pero la Escuela de masaje de Francia alcanz un gran prestigio en la Europa de la Edad Media y se abre paso finalmente en los pases americanos, aunque en la actualidad existen muchas tcnicas de aplicacin de masaje debido a la presencia de distintas escuelas, sobre todo, la Alemana, la Rusa, y la Americana. Otro elemento que ha influido en la aparicin de distintos mtodos de aplicacin del mensaje, es la posibilidad de la escritura universal. Son muchas las editoras que se han dedicado a la publicacin de libros relacionados con la medicina y esto ha permitido que muchos especialistas hayan utilizado un mtodo creado por ellos, como variantes de lo ya conocido e inmediatamente lo publiquen como un mensaje de nuevo tipo. En este captulo explicaremos algunos masajes o mtodos de masaje que han alcanzado cierto prestigio internacional, con el objetivo de que nuestros alumnos puedan elevar sus conocimientos tericos, siempre previendo que no apliquen dichos procedimientos sin antes tener la certeza de que dominan las manipulaciones de cada uno de ellos, pues en muchas ocasiones, a pesar de tratar de mejorar las molestias a una persona y de tener las mejores intenciones para lograrlo, el resultado es totalmente contrario a nuestros deseos. Eso significa que no estamos lo suficientemente preparados para utilizar dicho mtodo o procedimiento. Creemos que lo ms importante es dominar con seguridad la tcnica, para alcanzar el fin deseado sin correr riesgo alguno, puesto que nosotros trabajamos con seres humanos, que sufren y sienten. Los masajes ms conocidos en la actualidad son: el Masaje Clsico, el Masaje en las Zonas Reflejas o del Tejido Conjuntivo, el Masaje de Segmento, la Digitopuntura, el Shiatsu, el Tui-Na, el Masaje Deportivo, el Masaje Esttico y el Automasaje. El Masaje Clsico es uno de los ms aceptados por la Medicina, debido precisamente a que la misma trata de brindar sus explicaciones fisiolgicas y biolgicas fundamentalmente en los estudios y conocimientos de la Anatoma, la Fisiologa, la Neurologa y las caractersticas individuales del paciente, al cual se enfrenta el fisioterapeuta, rehabilitador o el kinesilogo. Este masaje se basa en el principio bsico de lograr la relajacin de las partes blandas del Sistema Osteomioarticular y provocar una reaccin refleja en el organismo a travs de la formulacin de estmulos, los cuales deben producir una respuesta ya concebida y deseada previamente. Para lograr ese principio existen manipulaciones estudiadas y comprobadas por investigaciones de muchos aos, lo que brinda cierto aval de confiabilidad en las mismas.

El Masaje Clsico tiene su origen en la escuela francesa; por ello, en muchas ocasiones, cuando estudiamos algn libro editado en el extranjero, podemos encontrarnos vocablos en francs; mas nosotros en nuestro captulo pretendemos darles nombres a las diferentes manipulaciones en Lengua Espaola y puede ser que debido a la traduccin que hacen algunos autores nos encontremos que la misma manipulacin tenga otro nombre, pero que su ejecucin nos sea familiar. Esto no debe representar ninguna dificultad, pues el lector podr comprender con facilidad esa variacin de nombre as como las causas que originan la misma. Efectos fisiolgicos generales del masaje clsico. Para la medicina actual es de gran importancia que los especialistas que apliquen el masaje, sepan el por qu lo aplican, as como cules son los resultados que deben alcanzar; por ello, el dominio de los efectos fisiolgicos adquiere una importancia capital. Al aplicar cualquiera de las maniobras del masaje, estamos provocando la excitabilidad del tejido nervioso, que puede dar sensaciones agradables o desagradables y, por tanto, el organismo brindar una respuesta a dicho estmulo. Si ese estmulo se realiza en la forma adecuada, el paciente brindar la respuesta deseada, pero si se produce lo contrario, entonces la respuesta ha de ser de rechazo, de no aceptacin. Las respuestas fisiolgicas que el masaje debe producir son las siguientes: Influencias del masaje sobre la piel. La piel tiene entre sus funciones relacionar al organismo interno con el medio externo, a travs de la gran cantidad de receptores que se encuentran debajo de ella y su adaptacin a las transformaciones que en l ocurren. La piel realiza varias funciones, dentro de las que podemos sealar: sirve de defensa al organismo de las acciones qumicas, fsicas y mecnicas provenientes del medio exterior; crea una barrera segura contra los microorganismos infecciosos; participa en la regulacin del proceso de intercambio acuoso salino, en el proceso de intercambio de gases y en la termorregulacin, se estima que alrededor del 80% de la prdida de calor se produce a travs de la piel. La piel est constituida por tres capas fundamentales como son:

a)

Epidermis: es la mas superficial, compuesta de varias capas de un epitelio liso, una mas externa (crnea) compuesta por clulas epiteliales endurecidas que con el masaje se van separando y son sustituidas por otras clulas jvenes que emergen desde las capas profundas de la epidermis, en esas capas profundas o de renovacin de la epidermis las clulas se multiplican activamente y sustituyen a las a las endurecidas y muertas. En esta misma capa se encuentran los melanocitos, encargados de la sntesis de melanina que es la sustancia que interviene en la pigmentacin cutnea. Mientras mayor es la concentracin de melanina, ms oscura ser la piel y ms resistente a la aplicacin de diferentes sustancias que producen estmulos qumicos como son los distintos analgsicos, ungentos y linimentos as como a la accin mecnica que se obtiene del masaje. Por otra parte podemos decir que la misma accin frecuente del masaje puede actuar sobre los melanocitos aumentando la elaboracin de melanina, lo cual permite a su vez el aumento de las funciones de defensa de la piel. Dermis: se encuentra situada inmediatamente debajo de la epidermis, es la piel propiamente dicha, est formada de tejido conjuntivo que es muy rico en fibras elsticas, colgenas, musculares lisas y reticulares, la capa mas superficial de la epidermis se le denomina capa papilar en la cual nacen los haces de las clulas de los msculos lisos (msculos horripiladores) que se encuentran en los bulbos capilares. La capa reticular de la dermis contiene gran nmero de fibras de colgeno y fibras elsticas, estas ltimas le proporcionan a la piel su elasticidad, mientras que durante la accin de defensa mecnica del organismo, el papel de las fibras de colgenos es muy importante ya que son alrededor de 40 veces mas resistentes que las fibras elsticas, por eso en las partes del cuerpo que estn sometidas al masaje frecuente, las fibras de colgeno se vuelven mas finas y la piel se hace mas elstica. Hipodermis: es un tejido celular subcutneo que contiene la capa reticular. Este es un tejido adiposo de diferentes grosores y que con la sistematicidad del masaje, puede disminuir considerablemente. Esta capa conjuntamente con la capa dura de la epidermis y el tejido conjuntivo de la capa papilar, ejercen importante resistencia a las presiones disminuyendo las diferentes acciones mecnicas que se producen sobre la piel

b)

c)

La influencia del masaje sobre la piel es diversa, por lo que podemos sealar que gracias al masaje podemos eliminar clulas muertas de la epidermis, aumentar el flujo sanguneo, etc. La piel es la parte del organismo que primero responde a las acciones que se ejercen con las distintas tcnicas del masaje. El efecto de la accin del masaje puede ser directo, como cuando se produce la accin mecnica de nuestras manos, pero generalmente la reaccin o respuesta depende de un complejo mecanismo reflejo que acta mediante el Sistema Nervioso sobre todo el organismo.

En el Tejido Nervioso: El Sistema Nervioso (S.N.) del hombre se encuentra dividido en Sistema Nervioso Central (S.N.C.) y Sistema Nervioso Perifrico (S.N.P.). El S.N.C. comprende al encfalo y la medula espinal, mientras que el S.N.P. est formado por los centros nerviosos y los nervios. Tambin podemos decir que el S.N. se divide en somtico (inerva la piel, aparato locomotor y rganos sensoriales) y vegetativo que inerva los rganos internos y el sistema vascular. Dentro del Sistema Nervioso Vegetativo, se pueden diferenciar las cadenas Simpticas y Parasimpticas.

Los nervios que salen de la mdula espinal cumplen con la funcin de inervar la piel, los msculos y otros rganos. La medula constituye una importante va de comunicacin, pues por sus vas ascendentes las seales que surgen en la piel, los msculos, tendones, rganos internos y vasos sanguneos, suben hasta el encfalo, mientras que por las vas descendentes bajan las rdenes desde el encfalo. En algunas ocasiones se producen excitaciones en los receptores como puede suceder cuando tocamos la piel y se produce una accin trmica que provoca un impulso nervioso, ste corre por las fibras nerviosas sensitivas, mediante las races posteriores, penetra en la medula espinal y se transmite de inmediato a las neuronas de asociacin del cuerno posterior, de donde pasa a la neurona asociativa del cuerno anterior. Una vez analizado el estmulo el impulso sale de la medula espinal por las fibras motoras para llegar al msculo, provocando su contraccin. Esa respuesta que aparece dada por un estimulo se denomina reflejo, que en este caso se refiere a un reflejo simple incondicionado que ha sido la medula espinal la encargada de resolver la situacin sin que exista participacin directa del encfalo. El masaje influye tanto en el Sistema Nervioso Central como en el Sistema Nervioso Perifrico. Cuando las excitaciones provocadas en los exteroceptores, llegan a la corteza cerebral, dan sensaciones claras. Las excitaciones interoceptivas y propioceptivas, no suelen llegar al crtex del encfalo, son subcorticales y pueden producir sensacin de frescura y viveza o por el contrario sensaciones de inquietud y depresin. La influencia del masaje sobre el S. N. es muy variada y est en dependencias del grado de excitacin de los rganos receptores, del carcter de las tcnicas que se aplican durante el masaje, de la duracin y de las particularidades individuales de la persona que recibe el masaje. Por esas razones el masaje puede relajar y tranquilizar a la persona, pero tambin puede llegar a excitarla. Es muy importante tambin la accin refleja del masaje, as como su accin inmediata en los conductores nerviosos. Esa accin es de gran utilidad en la prctica clnica cuando es necesario disminuir la conductibilidad de los nervios sensoriales y motores. El masaje puede disminuir notablemente las sensaciones dolorosas, lo que le da gran importancia en el tratamiento de diferentes lesiones y en casos de diversas enfermedades. Con la ayuda del masaje y particularmente con las vibraciones, es posible activar los nervios que regulan la actividad de secrecin de las glndulas internas, pues por ejemplo, las vibraciones en la zona del estomago, intensifican la actividad de la eliminacin del jugo gstrico, en la zona del hgado facilitan la eliminacin de la bilis, adems, las sacudidas en la zona de la regin precordial, disminuyen y tranquilizan la actividad cardiaca, mediante la accin refleja en la rama del nervio vago que regula esa actividad. El masaje ejerce accin refleja sobre la parte muscular que se encuentra en las paredes de los vasos sanguneos, ayudando a la redistribucin de la sangre y la normalizacin de la presin arterial. En la mayora de los casos la excitacin de los receptores cutneos se produce mediante un estmulo mecnico que provoca la deformacin de la membrana del receptor, aumentando su permeabilidad para los iones, apareciendo una corriente de iones que provoca la aparicin de un potencial de receptores, y segn la fuerza del estmulo vara la frecuencia de los impulsos que circulan por la fibra hasta el Sistema Nervioso Central. As vemos que los receptores cutneos son capaces de convertir el estmulo mecnico en impulsos nerviosos capaces de regular los distintos rganos y sistemas del organismo. Sensacin agradable, lo que conlleva a que el paciente comience a sentir una relajacin en toda la estructura masajeada y, en ocasiones, esta sensacin se trasmite a todo el organismo provocando un estado de relajacin general; la disminucin de las tensiones provocadas por el exceso de trabajo, por el estrs, por situaciones afectivas que inciden directamente sobre nuestro Sistema Nervioso, tambin comienzan a desaparecer y como este sistema influye sobre la actividad de todos nuestros rganos y sistemas a travs de la accin refleja, se producen variaciones circulatorias y de otro tipo. Resumiendo, debido a las caractersticas y las funciones del Sistema Nervioso, podemos asegurar que se produce una doble accin. La primera est dada precisamente por los resultados que se obtienen sobre el propio sistema o tejido nervioso y la segunda, por la accin refleja en los sistemas y tejidos que constituyen el cuerpo humano. En el Tejido Muscular: Los ligamentos conjuntamente con los msculos y las articulaciones forman el sistema locomotor. Los huesos ejercen una funcin defensiva para muchos rganos, internos, como cuando aplicamos el masaje indirecto al corazn o a los pulmones etc. Que las costillas impiden que se realice una presin excesivamente fuerte sobre dichos rganos. Adems participan en el intercambio de sustancias sobretodo minerales, como cuando se acelera mediante el masaje la formacin del callo seo en el tratamiento de las fracturas. Mediante el masaje tambin podemos estimular la actividad vital normal del aparato locomotor, convirtindola prcticamente en el factor ms importante para la profilaxis de las transformaciones patolgicas del tejido seo, sobre todo las alteraciones debido a la edad. La influencia del masaje en las articulaciones y ligamentos se manifiesta con una mayor elasticidad de los tejados, lo que est relacionado con el acondicionamiento (calentamiento) de la parte donde se realiza el masaje, la intensificacin de la circulacin sangunea y la activacin de la formacin de lquido sinovial, influyendo por tanto en el aumento de la movilidad articular y la proteccin de las posibles lesiones y contracturas. Las contracturas aparecen en las lesiones deportivas siempre que los procesos patolgicos no permiten desarrollar los movimientos en su totalidad. Las contracturas pueden aparecer por inactividad de articulaciones sanas a causa de la inmovilidad de otras articulaciones, no es posible realizar los movimientos en toda su amplitud (ver masaje teraputico). Al aumentar la elasticidad de los tejidos, el masaje ayuda a realizar algunos ejercicios que exigen una amplitud de movimientos extremos, lo que implica la necesidad del masaje en las articulaciones, especficamente antes de la

competencia en condiciones de baja temperatura en el medio exterior, por lo que el masajista debe conocer la amplitud posible y el eje donde se mueve cada articulacin, lo que resulta de gran importancia para los movimientos pasivos que casi siempre se incluyen dentro de la sesin de masaje. Los msculos esquelticos constituyen alrededor del 40% del peso corporal en el individuo no deportista, mientras que en los deportistas puede llegar a alcanzar ms del 50% del peso corporal. Esos msculos mantienen las diferentes posturas de nuestro cuerpo, permitiendo adems el desplazamiento en el espacio, los movimientos respiratorios, oculares, mmicos etc. Estos msculos conjuntamente con el sistema nervioso, constituyen la parte activa del aparato locomotor, pues a diferencia de la musculatura lisa y del miocardio, los msculos esquelticos slo se contraen cuando les llega alguna seal del sistema nervioso. En cualquier reaccin de tipo motora participan msculos por lo que el masajista debe conocer su composicin, su forma, el origen, la insercin, la palanca que forman y la direccin de sus fibras. En la prctica deportiva y teraputica se acostumbra a utilizar el masaje para proporcionar un aumento en el flujo de sangre arterial a los distintos msculos, lo que ayuda a eliminar la fatiga muscular, a activar los procesos de recuperacin en los msculos y a restablecer su capacidad de trabajo. Se ha podido demostrar que el masaje de los msculos fatigados, provocan una sensacin de reanimacin, disminuyendo la fatiga y acondiciona los msculos en funcionamiento. Adems el masaje elimina la sensacin de dolor que aparece en los msculos fatigados producto de la acumulacin de cido lctico, lo que disminuye su elasticidad y contribuye a la aparicin de lesiones deportivas. El masaje tambin reblandece los msculos, los hace ms elsticos y restablece su capacidad de trabajo. Tambin el masaje permite como una forma especifica para entrenar a los msculos, mejorar los procesos plsticos y energticos e incrementar las posibilidades funcionales (aumentar la fuerza, resistencia etc). El incremento de la fuerza muscular est dado por un importante aumento de las mo fibrillas como elemento de contraccin muscular en aquellos msculos en donde se realiza el masaje, mientras disminuyen los espacios zarco plasmticos. En este caso el aumento de la fuerza muscular bajo el efecto del masaje produce un aumento relativamente poco importante del volumen de los msculos y una disminucin del ancho de la capa drmica que se encuentra debajo de ellos. Ese es un efecto del entrenamiento fsico que permite utilizar tambin ese mtodo de masaje como gimnasia de mantenimiento en personas de la tercera edad. Este es uno de los que mayores beneficios obtiene al recibir una sesin de masaje, debido a que los estmulos que sufre por la accin mecnica y la accin refleja son muy tiles para la conservacin de sus propiedades, caractersticas y funciones. Los msculos tienen la propiedad de contraerse y de relajarse alternativamente cuando su funcionamiento es normal, pero estas propiedades pueden sufrir modificaciones en presencia de una enfermedad o trastorno, como sucede, por ejemplo, cuando una persona padece de ttano, la musculatura de la espalda se manifiesta en una espasticidad tal, que muchos autores la denominan tetanizante, es decir, que la caracterizan con la forma de manifestarse la enfermedad. Cuando la persona ha tenido un accidente, y es necesaria la inmovilizacin, si la misma es muy prolongada, el paciente tiene manifestaciones de atrofia que no slo representa la prdida de volumen muscular, sino tambin la posibilidad de realizar contracciones completas. Ambas situaciones se traducen en la prdida de la capacidad funcional, a pesar de ser estados diferentes de la prdida de sus propiedades. El masaje tiene la posibilidad de contribuir, por su accin mecnica, directamente sobre la musculatura en la eliminacin de espasmos musculares, contracciones contracturas que limitaran la capacidad contrctil del msculo. El hecho de provocar el cambio de posicin en la fibras musculares a travs del desplazamiento de las mismas, estimulando el acortamiento o estiramiento de ellas, hace que el msculo reciba la influencia del aumento de la circulacin, pues con estas pequeas oscilaciones de las fibras, la sangre se mueve y provoca una ligera vasodilatacin, que se refuerza precisamente por la accin refleja del Sistema Nervioso influyendo de forma indirecta en el reflejo vasodilatador del tejido sanguneo. La disminucin del tono muscular en los casos donde exista una contractura, una espasticidad o una contraccin, estimula precisamente la capacidad de movimiento y, a su vez, disminuye la presin ejercida sobre las articulaciones, y todas las estructuras de las mismas, tanto intrnsecas como extrnsecas. La vasodilatacin antes mencionada contribuye a que la nutricin celular de la musculatura mejore, sea ms acelerada y por tanto, se puede alcanzar por la continuidad del trabajo del masajista, tcnico de fisioterapia o kinesilogo la normalidad en las estructuras musculares y la posibilidad del restablecimiento de las funciones de este tejido. En el Sistema Circulatorio: El Sistema Circulatorio o Vascular del hombre est compuesto por el Sistema sanguneo y el Sistema Linftico. El primero representado por la circulacin mayor o arterial y la circulacin menor o venosa (circulacin de retorno), las cuales constituyen dos circuitos cerrados que se inician y terminan en el corazn. A travs del sistema sanguneo la sangre arterial es distribuida por todos los tejidos y rganos de nuestro cuerpo, al salir del corazn, regresando por mediacin de las venas. Todas las arterias importantes se ramifican en su camino hacia los rganos, disminuyendo su calibre convirtindose en arterias medianas, pequeas, arteriolas, precapilares y terminan en los capilares. Una vez que penetran en el rgano se establece la red capilar, apareciendo entonces los postcapilares que dan continuidad a las venulas, a partir de las cuales se forman las venas pequeas y luego las grandes. Teniendo en cuenta la topografa de los vasos sanguneos, se hace posible aumentar o disminuir el flujo sanguneo hacia una u otra zona. Esa es una particularidad importante cuando tenemos que aumentar el flujo de sangre arterial hacia un rgano enfermo o un msculo agotado por el trabajo fsico o aumentar el flujo de sangre venosa como ocurre en los casos de lesiones, al aplicar el masaje de reabsorcin (ver masaje teraputico).

La frecuencia cardiaca no vara por la influencia del masaje de manera sustancial en aquellas personas que no presentan agotamiento, pero es necesario sealar que algunas manipulaciones enrgicas pueden provocar pequeas aceleraciones de las palpitaciones cardiacas debido a la excitacin de los ganglios del cuello del conducto simptico que se encuentran en una zona determinada. Cuando por el contrario aplicamos manipulaciones tranquilizadoras, la frecuencia cardiaca disminuye, quizs por aumentar el volumen sistlico, aumentar el tono del nervio vago e intensificarse el flujo sanguneo hacia el corazn, producindose una distribucin de la sangre. El flujo de sangre venosa se acelera bajo la influencias del masaje, sobre todo cuando aplicamos manipulaciones como amasamientos y movimientos pasivos, facilitando el trabajo del miocardio y as mejora la circulacin sangunea en todo el organismo. La sangre redistribuida provoca un incremento de la temperatura local, calienta los tejidos y transforma su estado fsico y qumico, as mejora su elasticidad. Gracias a las reacciones de los receptores tambin aumenta la temperatura en otras zonas alejadas del lugar en que se efectan las manipulaciones. El sistema linftico est formado por capilares linfticos, vasos, conductos y ganglios linfticos. Los capilares linfticos se encuentran recorriendo casi todo el organismo, slo faltan en el encfalo, la mdula espinal, el bazo, los cartlagos, la crnea cristalina del ojo, las mucosas y el epitelio que forma la piel. El intercambio entre los capilares y el tejido circundante es mas activo que a travs de los capilares sanguneos, pues la membrana de las capilares linfticos es muy fina ya que carece de membrana basal y eso hace que su endotelio se encuentre directamente en contacto con el tejido que le rodea. Los capilares linfticos se fusionan y dan origen a los vasos linfticos que forman los ganglios linfticos y luego desembocan en el torrente sanguneo. Todos los ganglios linfticos se encuentran unidos por los vasos linfticos que junto al sistema venoso recoge el agua sobrante, absorbe las disoluciones coloidales de protenas, emulsiones, grasas y de otras partculas que han penetrado en el organismo y que no se han absorbido. En los ganglios linfticos se forman los linfocitos y las clulas plasmticas (inmunocompetentes), que sirven de defensa al organismo contra las infecciones y la accin de sustancias ajenas. A partir de los ganglios linfticos la linfa fluye desde una zona determinada del organismo, arrastrando consigo virus, bacterias, clulas cancerosas sencillas etc. El masaje acelera la circulacin linftica, pues como la membrana de los vasos linfticos es tan fina y los vasos linfticos nacen tan superficialmente, eso permite que las manipulaciones mas superficiales sean capaces de estimular la circulacin linftica y su efecto de drenaje (ver drenaje linftico). Las funciones del sistema linftico son muy varadas, entre las que podemos destacar: la funcin purificadora, de barrera, de evacuacin, de depsito y evacuacin. La aplicacin del masaje influye tanto en el sistema circulatorio provocando la intensificacin del flujo y reflujo sanguneo y linftico. Durante la aplicacin del masaje el masajista debe tener presente la ubicacin de los ganglios linfticos de modo que el movimiento de sus manos sigan el curso de la linfa. Debemos sealar que existen tres aspectos a tener presentes como son: la posicin o ubicacin de las fibras musculares, ubicacin de los ganglios linfticos ms cercanos a la terminacin de la manipulacin y la circulacin venosa y linftica. En ste las ventajas del masaje son altamente beneficiosas para el organismo en sentido general y, en particular, para la zona o regin que recibe el tratamiento. Por la accin refleja a travs del Sistema Nervioso, los vasos sanguneos comienzan a dilatarse, es decir, se produce un aumento de la luz arterial y venosa lo que facilita la circulacin de retorno, as como la circulacin proveniente del corazn. Esta accin se refleja en la disminucin de la tensin arterial, la nutricin del o de los tejidos, la absorcin de los desechos del metabolismo, la relajacin de los tejidos, preferentemente el tejido muscular, la disminucin del esfuerzo cardaco, la eliminacin de grasas y colesterol contenida en las arterias, as como aquellos productos minerales que provocan la artereoesclerosis. Otro factor a considerar es la posibilidad de eliminar con mayor rapidez los lquidos contenidos en el espacio intersticial, pues al aumentar la vasodilatacin, facilita la smosis y con ella la reabsorcin de los lquidos (efecto anti-edematoso). Algunos autores expresan la mejora del cuadro sanguneo cuando se hace referencia al aumento de la hemoglobina o al aumento de los leucocitos, propiciando elevar las posibilidades inmunolgicas del paciente. Esto an se encuentra en fase de investigacin. El propiciar la vasodilatacin contribuye en gran medida a evitar las enfermedades y trastornos vasculares, sobre todo, en las extremidades, por la actividad refleja de vasocontriccin y vasodilatacin. Al igual que en el tejido circulatorio, la accin del masaje en la linfa depende mucho de la reaccin de los vasos linfticos, los cuales tienen las mismas posibilidades fisiolgicas de constriccin y dilatacin y por definicin, al existir una vasodilatacin, la linfa circular con mayor rapidez, pudiendo combatir cualquier proceso infeccioso que se est engendrando. Otro de los aspectos que se plantea en la literatura escrita sobre el masaje es la posibilidad de mejorar el cuadro linftico, lo que hace que nuestro cuerpo est en condiciones de defendernos de la accin viral o bacteriana. En el Tejido Graso: La accin del masaje sobre el tejido graso, an es tema de gran discusin; no obstante, nosotros consideraremos aquellos elementos que de acuerdo a la accin del masaje sobre diferentes tejidos pueden establecerse como ciertas. La movilizacin de las grasas que se encuentran situadas en el tejido muscular es innegable, pero esto sucede cuando las mismas no estn encapsuladas y el masaje contribuye a su asimilacin por el tejido sanguneo a travs de la smosis. Aunque las molculas grasas son muy densas, siempre se logra que algunas de estas molculas sean arrastradas por la sangre.

Un masaje que pudiera tener algn significado sobre la accin conjunta en el tejido graso y el circulatorio, es el conocido masaje anticelultico, desarrollado por algunos autores como la solucin ideal para esta problemtica; sin embargo, existen otras teoras que fundamentan la presencia de la celulitis como un trastorno en el tejido conjuntivo, lo que hasta el presente no ha encontrado solucin, sino a travs de grandes cantidades de lquido, masajes, dietas y ejercicios. Nosotros a pesar de tener criterios al igual que los autores que plantean los trastornos en el tejido conjuntivo, no negamos la posibilidad de que una buena sesin de masajes, con la correcta seleccin de manipulaciones muy especficas, pueda contribuir a la solucin de este problema, siempre que est acompaada de otras teraputicas dirigidas a las dificultades que este trastorno nos muestra en los estudios realizados.

Mecanismo de accin del masaje sobre el organismo. Para hablar del mecanismo de accin del masaje sobre el organismo hay que tener siempre presente los factores fundamentales que intervienen, para que ese mecanismo se lleve a cabo, entre los cuales tenemos: a) b) c) Factor Mecnico Factor Nervioso Factor humoral

Realmente en la prctica dichos factores no se encuentran indisolublemente aislados sino que por el contrario todos se encuentran estrechamente relacionados y por estar el Sistema Nervioso Central involucrado como parte sumamente importante en la direccin de todas las actividades de nuestro organismo, hace que se convierta en un todo nico, pero nosotros trataremos de explicar de alguna manera que aparentemente nos da la idea que pueden por algn momento encontrarse separados. Cuando con las manos o con algn aparato especializado u objeto comenzamos a aplicar una sesin de masajes, el primer contacto sucede sobre la superficie cutnea, debajo de la cual se encuentran miles de terminaciones nerviosas que pueden estar a diferentes niveles (Epidermis, Dermis e Hipodermis), las cuales se especializan en distintos estmulos, as encontramos unas que determinan los cambios de temperaturas, eso es , calor o fro (Corpsculos de Ruffini y Corpsculos de Krause), otros que se encuentran especializados en los cambios de presiones (Corpsculos de Pacini), los que se encuentran especializados en el tacto (Discos de Merkel y Corpsculos de Meisner), adems de las Terminaciones Nerviosas Libres y los Organos Tendinosos de Golgi que se encuentran especializados en las sensaciones de dolor y la traccin respectivamente. Las manos del masajista o cualquier aparato que utilicemos para el masaje ejercen una accin mecnica que provocan un estmulo sobre la superficie de la piel del sujeto que recibe el masaje, de esa forma se establece inmediatamente una relacin sumamente estrecha con el Sistema Nervioso Central que es quien conduce ese estmulo mediante los nervios espinales hacia la Mdula Espinal, donde puede ser analizado o continuar hacia otros centros nerviosos ubicados en estructuras superiores, pero de cualquier manera va a existir una informacin a la corteza cerebral para informar de lo que est ocurriendo. Una vez elaborada la respuesta en el Centro Nervioso, entonces el organismo recibe la orden de ejecucin en los diferentes rganos y sistemas relacionados, pero para muchos de esos rganos es imprescindible que llegue a ellos una sustancia estimuladora para su funcionamiento, veamos un ejemplo de la manera ms sencilla posible: Durante la aplicacin de una sesin de masajes, la accin fisiolgica de las manipulaciones sobre el organismo puede causar por un mecanismo de accin refleja una descarga de acetilcolina sobre los husos musculares, lo cual es indispensable para que se efecte el proceso de contraccin muscular, que al verificarse entonces tenemos como resultado el movimiento o la accin. En otras palabras diramos que las pequeas contracciones que se producen y que generalmente son imperceptibles, produces un aumento del tono muscular, lo que permitir al sujeto mejorar sus posibilidades funcionales mo articulares. Es conocido que al aumentar la temperatura en los tejidos contribuye acelerar las reacciones qumicas e intensificar los procesos metablicos, disocindose la oxihemoglobina (separacin del oxgeno y la hemoglobina), lo que acelera la utilizacin del oxgeno en los tejidos. El aumento de 1C, en las clulas, hace que los procesos metablicos se incrementen en un 13% y la velocidad de difusin del oxgeno en un 20%, lo que permite mejorar el intercambio de sustancias en los tejidos. El masaje es capaz de aumentar la temperatura local a mas de 3 grados, lo que beneficia entonces que al producirse una informacin a travs de los angiorreceptores, se produce una dilatacin de los vasos sanguneos, aumentando el flujo de sangre hacia los diferentes tejidos como puede ser el muscular, entre otros, eso garantiza un mayor flujo de oxgeno. L. A. Komarov, pudo determinar que con la aplicacin del Amasamiento de los msculos aumenta el Vol x min. en un 24,2% y el VO en un 33%, por lo que se puede utilizar en el masaje previo al calentamiento, contribuyendo a acortar el tiempo del mismo. Segn investigaciones realizadas por G:N:Kassil, nos dice que el masaje aumenta el contenido de ciertas hormonas mediadoras, mientras disminuye el contenido de otras. Vara la correlacin de Catecolamina, sobretodo la histamina que interviene en la contraccin de la musculatura lisa, la adrenalina que tanta importancia tiene en los procesos de la contraccin msculo esqueltico, as como las corticoesteroides (cortisol) producida por la corteza suprarrenal y que influyen en la recuperacin de las funciones alteradas y normalizacin de la tendencia al equilibrio o estabilidad del organismo en conservar las constantes fisiolgicas (homeostasis) Principios higinicos del masaje.

Para llevar a cabo el masaje debemos tener en cuenta desde el punto de vista higinico algunos principios necesarios, tanto para el masajista, el paciente, el mobiliario y el local. Masajista: este debe poseer las uas cortas y durante el masaje no ha de permanecer con anillos, pulsos, relojes, etc, ya que puede daar la piel del sujeto que se somete al tratamiento. El masajista debe lavarse las manos antes de la sesin y una vez concluida est, pues las manos debern encontrarse limpias para manipular la piel y as no convertirse en un elemento posible de trasmitir cualquier enfermedad transmisible. Adems una vez culminada la sesin, el masajista debe cuidar su higiene mediante el lavado correcto de sus manos, ya que todas las sustancias de deshechos que expulsa el organismo de la persona que recibe el masaje y que se depositan sobre la superficie cutnea, llegan a las manos del masajista. El masajista tambin debe usar una bata ligera, sobre todo que sea de algodn y de color blanco, lo que evita incomodidades al maniobrar y no permite la excesiva sudoracin. El masajista ha de poseer una buena preparacin fsica y buen estado de salud, puesto que con una buena preparacin fsica ste ser capaz de actuar enrgicamente siempre que sea necesario sin llegar fcilmente al agotamiento, claro que es bueno que sepa distribuir sus esfuerzos en cada momento. Es necesario que el masajista tenga conocimientos de Anatoma, que sepa dnde se originan e insertan los msculos, cuales son los movimientos que permiten, cmo est constituida cada articulacin, cmo son sus movimientos, etc. Tambin ha de conocer de Fisiologa, pues eso le permite saber cmo funciona el organismo, en qu direccin circula la sangre, y lo que reviste gran importancia, conocer las influencias fisiolgicas de cada manipulacin, lo que le permite entre otras cosas, escoger cada una de ellas de acuerdo con los objetivos y las tareas que tenga que cumplir durante la sesin. Ciertas dotes psicolgicas. Lavarse las manos antes y despus de cada masaje (jabn de glicerina)

Condiciones del paciente.

Piel seca y limpia. Regin a tratar y prxima a ella desnuda. Colocarse en posicin cmoda, con los msculos a tratar relajados. Confianza y fe en el terapeuta.
Condiciones del local.

Debe ser amplio, cmodo, limpio, iluminado y con privacidad para aplicar el masaje. Paredes de color agradable (verde claro). Temperatura agradable (24 C). Mesa cmoda, preferiblemente de altura regulable. Msica relajante.

Materiales y accesorios. Cojines, rodillos y cuas para colocar cmodamente al paciente. Aceites o cremas deslizantes, preferiblemente a base de aceite mineral. Sbanas para cubrir la camilla. Lmpara de infrarrojos.

La Escuela Cubana de Masaje. Antes de 1968, slo se aplicaba el masaje por los libros que hablaban sobre la Rehabilitacin en Ortopedia y Traumatologa, pero no exista la enseanza de esa tcnica teraputica. Cuando se inician los primeros cursos de formacin de personal fisioteraputico, con una calificacin de auxiliares tcnicos de fisioterapia, se incluye en un plan de estudio, el masaje como una asignatura ms. Esta situacin permite que se comiencen a implantar en todo el pas de forma tcita, la filosofa y las tcnicas de la escuela francesa de masaje. No obstante, es bueno sealar que en estas tcnicas no se aplicaron absolutamente las manipulaciones de dicha escuela, sino que hubo cierta influencia de la escuela alemana y rusa, lo que influye tambin en la escuela del masaje deportivo. En la formacin de los profesionales que atienden el rea deportiva, la escuela rusa tuvo un papel muy decisivo para la preparacin de dichos especialistas, que adoptaron las tcnicas de aplicacin del masaje fundamentado en dicha escuela. No obstante, es bueno destacar que las diferencias existentes en la aplicacin del masaje teraputico y el masaje deportivo son ms de nomenclatura que de procedimientos y que los alumnos de las Instituciones Docentes de Salud Pblica no han tenido que estudiar o pasar algn curso para realizar dichas tcnicas del masaje deportivo.

En la escuela cubana de formacin del Tcnico de Terapia Fsica, se ha utilizado la fundamentacin terica de la escuela francesa y las manipulaciones son precisamente de esa misma filosofa tcnica, aunque hay cierta tendencia a las exigencias de la escuela alemana, la que se manifiesta bsicamente en el hecho de la traduccin para la nomenclatura de las manipulaciones, puesto que son precisamente el producto de la traduccin del alemn, lo que puede originar algunas diferencias. Por ejemplo; la definicin de roce, al hacer la traduccin de la escuela rusa, ellos utilizan el trmino frotacin; sin embargo, la manipulacin es la misma en su descripcin tcnica y su forma de utilizacin, as como en los efectos fisiolgicos descritos. La escuela cubana de masaje teraputico utiliza 6 manipulaciones bsicas para lograr el restablecimiento de las personas: Roce, Friccin, Amasamiento, Percusin, Vibracin y Deslizamiento de la piel, las que se aplican en ese mismo orden cuando son necesarias todas, pues puede suceder que al evaluar a un paciente, no sean necesarias todas las manipulaciones. Entonces hay que saber seleccionar cuales son las necesarias y aplicarlas en el orden establecido. Existen masajes que consideramos especiales por sus caractersticas o por la forma en que se aplican: Ellos son: el Masaje Cicatrizal, el Masaje del Mun, el Facial, y el Craneal. Estos masajes son en algunas ocasiones iguales a los ya mencionados pero sus objetivos cambian considerablemente; ms, en otros casos como el facial, adems de ser las intenciones distintas, la forma de aplicacin tambin es diferente. Se describir a continuacin la modalidad para la ejecucin de cada una de las manipulaciones mencionadas, as como los objetivos y los efectos fisiolgicos que se pretenden obtener, para de esta manera garantizar que los alumnos dominen la tcnica y sepan lo que desean alcanzar con la misma. Roce: Esta manipulacin tiene como objetivo fundamental, reconocer la regin donde debemos realizar nuestro masaje, con el fin de determinar la presencia de contracciones musculares y cualquier otra anormalidad en las fibras musculares. Efectos Fisiolgicos: en primer lugar, producir una hiperemia local y condicionar al paciente para la prctica de otras maniobras. Elevar la temperatura local de la piel produciendo un calor agradable. Aumenta el dimetro de los vasos. Provoca un mayor flujo de sangre favoreciendo la redistribucin de la misma al organismo. Permite el fortalecimiento del flujo sanguneo venoso y del flujo linftico. Elimina los fenmenos de stasis. Activa el tono muscular, mejorando la elasticidad y tersura de la piel. Favorece la actividad de las glndulas sudorparas y sebaceas. Mejora los procesos vitales de la epidermis. Si la realizamos superficial y despacio acta de manera sedante sobre el Sistema Nervioso Central, provocando la relajacin. Si la realizamos de forma enrgica y profunda, provoca excitacin y eleva la capacidad de contraccin muscular. Friccin: Tiene como objetivo desplazar las fibras musculares profundas, se puede aplicar con el pulgar, con dos, tres o cuatro dedos. A diferencia del roce, esta manipulacin se aplica con la yema de los dedos, mientras que el roce, requiere la utilizacin de toda la mano. Efecto Fisiolgico: es estimular la circulacin en las fibras musculares, destruir o disminuir la presencia de miogelosis (pequeos abultamientos producto de la concentracin de cido lctico) y eliminar las contracturas musculares. Tiene una accin relajante lo que provoca que el tono muscular disminuya. Favorece la movilidad de los tejidos. Favorece la eliminacin de Edemas. Ayuda al fortalecimiento del suministro sanguneo y linftico. Ayuda a distender las cicatrices y adherencias. Garantiza la nutricin de los tejidos. Aumenta la temperatura local. Disminuye las sensaciones dolorosas en casos de Neuritis y Neuralgias. Amasamiento: El objetivo es disminuir la tensin interna de las fibras musculares a travs del amasamiento. Tambin se produce un gran empuje de la circulacin de retorno, y al desplazar las fibras musculares a 90 grados con relacin a su origen e insercin estamos provocando el acortamiento de las mismas, lo que conduce a la relajacin en forma mecnica y, por tanto, el tono muscular disminuye considerablemente. Efectos Fisiolgicos: Elimina la espasticidad, las contracciones y contracturas musculares, disminuir la presin interna en las fibras musculares, relajacin y aumentar el torrente sanguneo para mejorar la nutricin celular, elevar ligeramente la temperatura del msculo para alcanzar la relajacin por la va refleja. Aumento de la capacidad de contraccin muscular y fortalecimiento de las fibras musculares. Aumenta la movilidad del aparato ligamentoso. Favorece la flexibilidad. Intensifica la circulacin sangunea y linftica. Ayuda a eliminar productos de desechos del metabolismo de los tejidos. Disminuye o elimina la fatiga muscular. Se puede aplicar sosteniendo el msculo con las eminencias tenar e hipotenar, realizando movimientos rotatorios cuando se utiliza una sola mano. Cuando empleamos las dos manos, el movimiento rotatorio se realiza dirigiendo una mano contra la otra, pero en este caso, es preciso que la masa muscular est aprisionada entre la palma de la mano y los dedos. En ningn caso, esta manipulacin ha de ser dolorosa. Percusin: Esta manipulacin se conoce tambin con el nombre de golpeteo. Consiste en una sucesin de breves golpes que se dan rpidamente con una o con las dos manos. La frecuencia es siempre menor que la de la vibracin siendo menos de 8 en un segundo y la intensidad vara en correspondencia con los objetivos. Esta manipulacin se puede realizar de diferentes formas; con las manos en forma ahuecada, (palmoteo). Con la regin cubital de las manos, conocida como macheteo y se realizan con las dos manos. Esta manipulacin es en extremo difcil; percusin digital, que se ejecuta con las yemas de los dedos, con los puos ligeramente cerrados, pero est contraindicada en el trax y en el abdomen, as como en los lugares donde se encuentren rganos sensibles. Se recomienda su uso, especialmente en la regin lumbar. Esta manipulacin puede realizarse utilizando los nudillos. Efectos Fisiolgicos: A la isquemia momentnea producida por el golpeteo, sucede un aflujo de sangre por una hiperemia activa y por accin refleja de la musculatura ante el golpe recibido, se produce un estmulo que ocasiona la contraccin de

las fibras musculares. Favorece el aumento del tono muscular. Esta manipulacin tiene gran influencia sobre las terminaciones nerviosas. Elevacin de la excitabilidad del Sistema Nervioso Central. Se puede considerar esta manipulacin como estimulante a la facilitacin de la contraccin muscular refleja. Favorece el flujo de sangre a los tejidos. Mejora la nutricin de los tejidos. Aumenta la sensibilidad motriz. Si la realizamos suave, de corta duracin y aisladamente, provoca el vaciamiento de los vasos sanguneos. Si los golpes son fuertes y prolongados se produce una vasodilatacin arterial. Produce hiperemia superficial. Activa el metabolismo y mejora el aspecto de la piel. Disminuye el ritmo de la actividad cardiaca. La Vibracin: El objetivo de esta manipulacin es penetrar en las intimidades de las fibras musculares, producir un movimiento breve y de gran velocidad para estimular la relajacin de estas fibras, aumento de la circulacin en las mismas y destruir los pequeos depsitos de cido lctico. Efectos Fisiolgicos: es relajante, estimulante del flujo sanguneo, nutritiva, facilita el desplazamiento del cido lctico y los desechos del metabolismo. Al aplicar esta manipulacin, el tcnico debe sentir la disminucin del tono muscular, pues sta es la razn fundamental para la aplicacin de la misma. Su accin es muy variable y depende de la fuerza y duracin, actuando de forma excitante o sedante del Sistema Nervioso Central. Activa los procesos metablicos y regeneradores. Produce gran afluencia de sangre arterial a la zona manipulada. Disminuye el plazo del proceso de formacin del callo seo. Favorece la recuperacin de reflejos ya extinguidos. Ejercen accin analgsica. Aumenta la secrecin de las glndulas (Hgado, estomacales, Intestinales y glndulas salivales) cuando se efecta durante un tiempo aproximado de 5 a 10 min. y vara cualitativamente el contenido de las mismas. Elimina la fatiga y acelera la recuperacin de los tejidos. Su forma de aplicacin es muy variada, pues el tcnico puede realizar esta manipulacin con la yema de los dedos, con la palma de la mano, con la eminencia tenar y la hipotenar, con los nudillos o cualquier otra parte de su mano o mueca. Deslizamiento de la Piel: Esta es una manipulacin especial, que slo se utiliza en caso de presentar el paciente adherencias producto de accidentes o cicatrices quirrgicas. Su objetivo es eliminar estas adherencias de la piel con las capas subcutneas, para que el paciente no sienta la tirantes en la herida. En muchas ocasiones, las adherencias no slo resultan molestas, sino que tambin limitan la ejecucin de los movimientos. Es una manipulacin utilizada, en muchas ocasiones para determinar el grado de ansiedad que est padeciendo una persona, pues al aplicarla sobre el tejido cutneo en los masajes de la espalda, el paciente refiere sentir como si se le estuviese pinchando con alfileres. Esto quiere decir, que el paciente est estresado. Para aplicar esta manipulacin, el tcnico toma entre el dedo pulgar y los cuatro restantes la piel del paciente y por la traccin que realizan los cuatro dedos, se desplaza el pulgar sobre la piel, con una presin muy ligera. Es muy til para activar la circulacin en la zona donde se encuentra la cicatriz. Sacudimiento: Esta es una manipulacin muy dirigida a los miembros. Se trata de estimular la circulacin en todas las estructuras musculares y de movilizar grandes masas de este tejido. Su objetivo es relajar los grupos musculares en su conjunto y propiciar abundante flujo sanguneo en todas las estructuras, as como la flexibilizacin de las venas y arterias. Activa la circulacin de tal modo que garantiza un proceso osmtico de gran importancia para la eliminacin de restos metablicos, produce abundante calor en todo el miembro tratado con este procedimiento. Efectos Fisiolgicos: Activa la circulacin, facilita la eliminacin de deshechos del metabolismo, contribuye en gran medida a la relajacin general y por la abundancia del flujo sanguneo, contribuye a la nutricin celular. Se aplica tomando el miembro por su extremidad en una mano, cuando se trata del superior, mientras que la otra se apoya sobre la articulacin del hmero con la escpula, realizando una ligera traccin con la mano que se encuentra sujetando el extremo distal (la mano). Este sacudimiento se debe realizar primero lentamente para lograr que el paciente relaje toda la musculatura del miembro, comenzando entonces a realizar movimientos ms rpidos. Cuando se trata del miembro inferior, entonces se toma el extremo distal del mismo (el pie), con ambas manos de forma tal que el paciente tenga la seguridad de que su pie est sujeto con firmeza y ejecutando una ligera traccin, se comienzan a producir movimientos suaves y de muy corta duracin, hacia arriba y hacia abajo, lentos, para que el paciente relaje toda la musculatura del miembro, as hasta que podamos aumentar ligeramente la velocidad del movimiento. Como elemento auxiliar, podemos movernos hacia los lados sin dejar de ejecutar el sacudimiento, de forma tal, que nos sirva como elemento de apoyo para alcanzar la relajacin y el aumento del torrente circulatorio. Esta manipulacin es muy recomendable para los pacientes que sufren de Ciatalgia, pues el sacudimiento acompaado de una ligera traccin, facilita la relajacin y contribuye en gran medida a disminuir el dolor. Movilizaciones: son movimientos angulares y rotatorios de cada articulacin. Las movilizaciones pueden ser de diferentes tipos (Pasivos, Activos, resistivos etc.) pero en este caso slo nos referiremos a los movimientos pasivos. En estos movimientos no existe una participacin directa del paciente (el que recibe el masaje), sino que es el masajista quien realiza todos los movimientos a las articulaciones, mientras el paciente contribuye slo con mantenerse relajado. Efectos Fisiolgicos: Fortalece los grupos musculares, previniendo las atrofias. Mantienen la movilidad articular. Previene y elimina las contracturas. Mejora la nutricin de los tejidos blandos que rodean las articulaciones. Activa la reabsorcin de exudados y hemorragia. Ayuda a recuperar las funciones de tendones y ligamentos acortados. Ayuda a eliminar secuelas de diferentes traumas. Favorece el flujo sanguneo y linftico. PRINCIPALES CONTRAINDICACIONES DEL MASAJE

Cuando nos referimos a las Contraindicaciones tenemos derecho a pensar lgicamente en lo que no debemos hacer durante la sesin de masaje o mejor an cuando no debemos aplicar el masaje. Entre las principales contraindicaciones tenemos: En casos de enfermedades cutneas (eccemas, escabiosis, urticaria etc.) o lesiones de la piel (heridas). En casos de tumores malignos Cuando existen clculos (litiasis) biliares, renales o hepticos. En casos de trombosis. Cuando existen estados febriles agudos. En presencia de inflamaciones agudas. En enfermedades mentales. Cuando existe hemorragia o propensin a stas Durante la menstruacin o el embarazo (en el abdomen). Sobre la zona del cuerpo en que se presente una hernia.

Duracin de una sesin de masaje. No se puede esquematizar la actividad de masaje, por tanto, tampoco se puede determinar la duracin de un tratamiento de masaje con relacin al tiempo que el tcnico debe aplicar tal o ms cual manipulacin, as como el tiempo que necesita para tratar cada regin corporal. La duracin de una sesin de masaje est en correspondencia con ciertos aspectos intrnsecos al paciente y que actan directamente sobre su estado; ansiedad, preocupacin y tantas otras posibilidades que influyen directamente sobre su psiquis y su disposicin a cooperar con el tcnico de Rehabilitacin. Los elementos que influyen en la determinacin del tiempo que debemos emplear para el tratamiento con masaje son: caractersticas fsicas del paciente, las que se presentan en debilidad de la musculatura, volumen y tipo de variante clnica de los msculos, dolor, edad, sexo y actividad fsica que realiza. Algunos autores consideran tambin el tipo de piel, si la misma es muy fina, con poca pigmentacin o si por el contrario es una persona de piel gruesa y de mucha pigmentacin; en realidad, todos los datos que podamos tomar en consideracin son perfectamente vlidos. Cuando se aplica un masaje se debe tener presente, que estamos trabajando sobre el cuerpo de una persona; persona que por supuesto, ante el estmulo debe brindar una respuesta y que si el estmulo es ms fuerte de lo que el organismo ha de admitir, entonces la respuesta no ser realmente fisiolgica, sino que puede producir un dao, como por ejemplo: Cuando aplicamos un roce muy fuerte a un nio, sin tener en cuenta las caractersticas de su piel. En este caso la respuesta ante este estmulo daino ser la formacin de ampollas debido a la quemadura por friccin que hemos provocado, siendo esto posible tambin, cuando realizamos esta misma actividad sobre el cuerpo de una persona de piel extremadamente blanca, sucede igual cuando trabajamos en el cuerpo de un anciano de piel muy fina. Es decir, que la duracin y la intensidad de las manipulaciones estn muy relacionadas con las caractersticas sealadas anteriormente y las mismas deben ser respetadas para evitar perjudicar la salud de nuestro paciente. Podemos ms o menos orientar sobre posibilidades de ejecucin de tratamientos en diferentes regiones del cuerpo, sin que estos sealamientos u orientaciones sean tomados como recetas ya prefabricadas. Hablaremos a continuacin del tiempo mnimo que debemos emplear cuando realizamos diferentes masajes: Regin cervical, nunca menos de 10 minutos, teniendo presente la existencia de dolor. Regin de la espalda, 20 minutos, brazo y antebrazo 10 minutos, pierna 15 minutos, en los dos ltimos ejemplos, se utilizar el tiempo sealado para cada miembro. Abdomen segn el tipo de masaje, si es por existir trastornos funcionales digestivos o si se trata de un masaje para eliminar la grasa de los msculos abdominales, en el primer caso, 20 minutos y siempre en direccin a la circulacin de las manecillas del reloj. En el segundo caso, ajustndose a las estructuras musculares con una duracin de 30 minutos y con fuerza, al contrario del primero que debe ser muy suave, para lograr el objetivo deseado con este estmulo. Masajes Especiales: Por la complejidad de sus manipulaciones o por las caractersticas propias de las tcnicas a utilizar, la escuela cubana de masajes ha determinado que existan algunos muy especficos a los que ha denominado Masajes Especiales y entre ellos tenemos: el aplicado al mun y el facial craneal. El masaje cicatrizal slo se utiliza en casos de existir cicatrices, las que pueden presentarse por un acto quirrgico o por un traumatismo. El objetivo de este masaje es provocar la eliminacin de las adherencias existentes entre la piel y el tejido subcutneo. Este es uno de los masajes que puede resultar doloroso para el paciente, debido precisamente a que se deben romper dichas adherencias, que en mltiples ocasiones, se encuentran bien establecidas y resultan difciles de solucionar. El tcnico debe comenzar su tratamiento, situando sus manos sobre la cicatriz y respetando las lneas de fuerza de la piel, una mano frente a la otra, para realizar friccin y empujar la piel del paciente hasta producir la sensacin de que la misma se estruja entre nuestros dedos. No se puede abarcar toda la superficie de la cicatriz, por muy pequea que esta sea, pues precisamente el trabajo segmentario es el que garantiza el xito en la aplicacin de esta tcnica. Realizada esta actividad repetidas veces, entonces estamos en disposicin de aplicar la misma manipulacin, pero en contra de las lneas de fuerza de la piel, para que los tejidos sufran de tensin interna y puedan de esta forma liberar las estructuras que se encuentran fusionadas. Se recomienda el empleo de cremas hidratantes y en particular la crema de Aloe por sus propiedades curativas. Orientando al paciente que cuando se retire a dormir, se aplique la crema y la deje aplicada, que no la masajee, simplemente que la deje sobre la piel, para hidratar esa zona y facilitar el masaje del prximo da.

El Masaje de Mun, tiene como finalidad precisamente reducir las grasas que se acumulan en el extremo distal del mismo dando a ste la forma cnica, recomendando para este tipo de masaje, el empleo del amasamiento muy repetido y el golpeteo o percusin, pero teniendo muy presente la existencia de dolor a la manipulacin de golpeteo por la existencia de terminales nerviosas sensitivas. En este masaje se combina tambin el uso del cicatrizal precisamente por la existencia de una herida, que puede o no estar sin adherencias, por lo que debemos comprobar esta situacin. Los Masajes Faciales y Craneales son extremadamente especiales, debido a que sus manipulaciones a pesar de ser conocidas por el tcnico y por el alumno en su empleo, por los masajes anteriormente estudiados, han de ser muy variables, tanto en la posicin de las manos como en su recorrido y en la habilidad para su prctica. Estas manipulaciones han de ser suaves, pero muy firmes, de forma tal, que el paciente sienta su efecto, para que no produzca reaccin negativa ante el estmulo. El Masaje Facial, es muy importante respetar el recorrido del nervio Trigmino y sobre l se realizarn las manipulaciones de roce, friccin, amasamiento y percusin, con el fin de provocar, mejorar la circulacin a este nivel y la irradiacin del estmulo a la musculatura facial. Recuerden que en la superficie facial el nervio Trigmino, tiene tres ramificaciones sobre las que se debe trabajar en forma sistemtica. Utilizar algunas manipulaciones del masaje cicatrizal, slo es recomendable cuando este masaje se aplica en forma de masaje esttico, donde es preciso eliminar las adherencias existentes en la frente y alrededor de los ojos, para eliminar las arrugas. Este masaje tiene gran importancia cuando el paciente presenta una parlisis facial, por lo que hemos insistido tanto en las ramas del nervio Trigmino, pues resulta imprescindible lograr la estimulacin de las mismas para alcanzar el xito. El Masaje Craneal, lo ms importante es producir una estimulacin sobre la piel del casquete craneal, para de este modo, provocar de forma refleja la disminucin de la tensin interna del lquido cefalorraqudeo. Para ello se emplea mucho la friccin de mano contra mano,, al igual que en el masaje cicatrizal, con el fin de eliminar las posibles adherencias de la piel con la aponeurosis craneal. El Masaje Evacuativo es una modalidad cuyo objetivo es el transporte rpido y dinmico de los lquidos. El paciente debe situarse en una posicin donde los extremos distales se encuentren en un ngulo de 45 grados con relacin a la porcin ms proximal y el tcnico aplicar manipulaciones compresivas para provocar un estmulo efectivo y directo sobre las terminales nerviosas que aceleran el proceso de vasodilatacin, de esta forma, los lquidos encontrarn un campo ms difano para su transportacin y, por tanto, la disminucin de los edemas linfticos ser visible con estas tcnicas. Otros masajes: Existen muchas variantes de masajes, cuyo fin y objetivos estn bien definidos y que, en algunos casos, modifican las manipulaciones del masaje clsico y en otros, han creado sus propias manipulaciones, como en el caso del masaje esttico. Al presentarse una persona y querer un masaje esttico, se deben conocer en primer lugar sus intereses, pues la misma puede pretender eliminar las grasas, mantener el tono muscular, estimular el aumento del tono muscular o simplemente evitar la acumulacin de grasas en sus msculos. Por otra parte, puede suceder que la persona slo quiera eliminar el cansancio o el estrs. En cualquier circunstancia, el tcnico ha de ser preocupado por resolver la inquietud del paciente o de la persona, pero debe recordar las normas tcnicas y ticas de nuestra especialidad. Si una persona se acerca a nosotros con la idea de solucionar el problema de la obesidad a travs de sesiones de masajes, nosotros como especialistas debemos ser lo suficientemente ticos y recordarle la necesidad que tiene adems de recibir un tratamiento con masaje, de realizar ejercicios y tomar en consideracin su sistema alimentario para producir las modificaciones que contribuyan al logro de su deseo. Nunca debamos engaar a la persona diciendo que si, que con el masaje resolver su problema, puesto que sabemos que no es cierto. Las manipulaciones que se aplican en el masaje esttico, estn en concordancia con la actividad y los deseos de la persona que los recibe, para situar un ejemplo: una persona que desee recibir un masaje por presentar cansancio, ser sometida a las tcnicas del masaje ms tiles para la relajacin, mientras que la persona que desee elevar su tono muscular, deber recibir aquellas manipulaciones que estimulen la musculatura. Con estos ejemplos hemos aprendido que no se puede aplicar un masaje a todos por igual, sino que el mismo ha de responder a la solicitud expresa de la persona que lo recibe, no siendo as cuando el receptor padece de una enfermedad, pues en este caso, es necesaria la receta mdica para conocer su diagnstico y aplicar la tcnica adecuada a su patologa. El masaje deportivo, es una modificacin del masaje clsico y la misma vara en la forma de aplicacin de las manipulaciones, as como en la fortaleza y profundidad de estas manipulaciones. La razn de estas variables esta dada precisamente porque un deportista, no es un enfermo, ni tampoco una persona normal desde el punto de vista fsico, por el contrario, esta persona esta en su capacidad funcional por encima de los dems y, por tanto, requiere de una tcnica que llegue bsicamente a sus estructuras anatmicas, que tambin son en extremos superiores. Las modificaciones de las manipulaciones estn dadas precisamente para proteger al tcnico y evitar el agotamiento del mismo, pues necesita de una fuerza mayor para alcanzar el resultado deseado, pero esto no debe ser preocupacin alguna, porque son variables que el Licenciado de Terapia Fsica y Rehabilitacin puede asimilar y ejecutar con facilidad cuando se encuentra trabajando en un rea de atencin a atletas de alto rendimiento. En la actualidad, existe un mtodo moderno creado por Leduk, en Blgica. El masaje Sincardial es otra de las modalidades que han modificado las tcnicas teraputicas del masaje, pero el mismo en la actualidad se aplica con un sistema de ventosas, lo que hace que no haya necesidad de utilizar tcnicas manuales especficas.

El Masaje de Segmento fue creado en la Repblica Democrtica Alemana en la dcada de los sesenta, aunque no ha tenido mucha difusin en el mundo, creemos realmente que esto se debe a la poca propaganda realizada al efecto, puesto que el masaje de la Zona Refleja, o del Tejido Conjuntivo, creado en esa misma dcada pero en Alemania Occidental, ha recorrido el mundo, por lo menos en Literatura y conocemos que en Alemania actualmente existe el Instituto de Masaje del Tejido Conjuntivo, con el fin de atender las patologas de los rganos internos, as como las del aparato locomotor. La Reflexoterapia Podal ha tenido gran aceptacin, sobre todo en los pases americanos, debido a que el mismo fue creado en los Estados Unidos de Norteamrica y ha tenido una gran propaganda en todo el universo. Este masaje surge precisamente tomando como soporte las teoras del Masaje de Digitopuntura, pero su variante fundamental consiste en que toman como fundamento terico que: Todos los rganos del cuerpo humano se encuentran reflejados en el pie y en las manos (planta y palma). Su mtodo de aplicacin tiene gran similitud con los mtodos de la Digitopuntura, se aplica en los pies, y algunos seguidores de esta tcnica han extendido su aplicacin a las manos. En ambos casos (pies y manos), el tratamiento debe extenderse hasta 40 minutos o hasta alcanzar la eliminacin de las molestias que refiere el paciente. La quiropraxia es una tcnica que se conoce en el mundo desde 1874, basado en los principios, objetivos y mtodos de la Osteopata, y para ser justo, estas tcnicas fueron utilizadas por los chinos en el masaje Tui-Na, no como tcnicas especficas, sino incluidas dentro del propio masaje. No sabemos si esto estimul a algunas personas para comentar, y disear un tratamiento moderno, conocido con el nombre de Quiromasaje, muy difundido en Espaa y otros pases de Europa y en la actualidad comienzan a extenderse por los pases de Amrica Latina. Existen muchas formas o mtodos de aplicar masajes y esta situacin hace que en muchas ocasiones los tcnicos piensen que han alcanzado lo ltimo en el desarrollo de la especialidad, pero cuando se revisan las tcnicas y los fundamentos tericos, en mltiples ocasiones nos damos cuenta que slo se ha tratado de defender un criterio parcializado de los objetivos del masaje clsico y/o que las tcnicas de este ltimo han sido ligeramente modificadas. En nuestro trabajo es muy importante la investigacin, puesto que de esa forma, el Licenciado podr establecer sus propios criterios para la elaboracin de pautas de tratamiento efectivas y, sobre todo, ajustadas a las caractersticas individuales de cada paciente, por lo que nosotros recomendamos que, la experimentacin es la nica oportunidad de llegar a la verdad y de conocer cual es la forma de tratamiento ms adecuada para el paciente. Otra recomendacin que creemos ser muy oportuna es la de no establecer esquemas para la atencin del paciente, sino que se pueden recorrer todos los caminos conocidos con el fin de aplicar lo que ms resultado brinde para la recuperacin, por tanto, no mantenerse siempre sujeto a las tcnicas antiguas sin realizar ninguna investigacin, no es lo mejor, es preciso buscar soluciones eficientes, pero tampoco creer que todo se resuelve con lo ltimo que he ledo, pensando que ser lo ms cierto.