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Universidad de Manizales FacUltad de Medicina

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UNIVERSIDAD DE MANIZALES
FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Hugo Salazar garca


Rector

Dr. cSar HoyoS Herrera


Vicerrector Acadmico

Dr. enrique TorreS ecHeverry


Vicerrector Administrativo

Dr. Scar caSTao valencia


Decano Facultad de Medicina Secretario General

Dr. cSar auguSTo BoTero Muoz Dr. Scar Trujillo gMez

Asesor de Rectora en Planeacin

gonzalo gallego gonzlez


Diseo y Diagramacin: Publicacin: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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Sumario

Pgina

Presentacin..................................................................................................................................4 Tecnicismo mdico ........................................................................................................................5 Desarrollo de habilidades lectoras en estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.....................................................................................................7 Enfoque del paciente ictrico ......................................................................................................15 Casustica de los infartos de cara inferior extendidos a ventrculo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchin durante los aos 2001-2004 .......................................25 Mortalidad Infantil potencialmente reducible comparada contra el mejor patrn de referencia. Manizales 2004 ................................................................34 Evaluacin de una propuesta educativa en prevencin de hipertensin arterial en estudiantes de la Universidad de Manizales. Ao 2004 .........................................................41 Sistema inteligente de reconocimiento de enfermedad coronaria (isquemia) .............................56 Guias de manejo de las 10 principales causas de morbilidad en Manizales (Primera Parte) .....65 Guia de manejo en nios con Infeccion Urinaria (IU) ........................................................66 Guias de Manejo para Patologas del Sistema Genitourinario en el Adulto.......................79 Canje bibliogrfico. Archivos de Medicina ...................................................................................89 Correspondencia .........................................................................................................................91 Normatividad, Archivos de Medicina ...........................................................................................95

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PreSentacin
N 12 - Junio de 2006 Editor: scar Castao Valencia Comit Cientfico Consultivo DR. SCAR CASTAO VALENCIA DR. LUIS MIGUEL RAMREZ RESTREPO DRA. PATRICIA TORO DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. JAIME CASTAO CASTRILLN rbitros MD. MD. MD. MD. Carlos Humberto Orozco Tllez. Mdico Epidemilogo Fabio Salazar Jaramillo. Magster en Salud Pblica. Internista Gastroenterlogo. Enrique Giraldo Botero. Mdico Internista Cardilogo. Jorge Ral Ossa. MD. Salubrista. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Quindo, Coordinador Internado Hospital San Juan de Dios de Armenia. MD. Jorge Ivn Duque. Mdico Salubrista, Servicio Regional de Salud de Caldas MSc. Jos Jaime Castao Castrilln. Fsico. Director del Centro de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicacin semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Telfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@umanizales.edu.co. Vistenos: www.umanizales.edu.co

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tecniciSmo mdico
El mdico en la actualidad se ve vislumbrado por el desarrollo de la aparatologa, sobre todo desde hace 50 aos, cuando naci el computador, por lo cual se ha venido extendiendo vertiginosamente su uso, y en especial al diagnstico en nuestra profesin. No debe el mdico desconocer la existencia de los laboratorios computarizados, que en escasos minutos nos suministran gran cantidad de datos, ni las imgenes computarizadas de los equipos de resonancia nuclear magntica, los desfibriladores ambulatorios, los equipos endoscpicos, los corazones artificiales, los Stein endovasculares, los equipos de ecografa uni, bi, tri y tetradimensionales, incluyendo los porttiles, los diagnosticadores de complejas arritmias y esa verdadera gama de equipos en los cuales se conjugan no solo el desarrollo de la ingeniera biomdica, sino tambin la gentica y la conceptualizacin celular, como es el caso de los transplantes de cualquier rgano, incluyendo la compleja tcnica del transplante teraputico de las clulas madres. Pero no se puede olvidar que detrs de tan apasionante desarrollo siempre existir un Mdico, que muchas veces con un modesto fonendoscopio definir el diagnstico de su paciente y le brindar sus posibilidades pronsticas. EL EDITOR
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El exmen ECAES en el ao 2005 fue presentado por 46 internos con un puntaje que oscil entre 82,8 y 113,1 con un promedio para la facultad de 98,5 dentro de un promedio nacional de 98,9

ecaeS medicina

PROCESO DE SELECCIN - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES


INSCRIPCIONES 30% ICFES 10% PRUEBA PSICOTECNICA 11:00 a.m Aula Mxima 30% PRUEBA DE CONOCIMIENTOS 4:00 p.m. Aula Mxima 30% ENTREVISTA De 9 a.m. a 12 m. 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Pediatra Aulas de Assbasalud Iniciacin de labores acadmicas

Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas). Puntaje superior a 31 (nuevas) Reunin Informativa 9:00 a.m. Aula Mxima

Biologa 40% Matemticas 15% Qumica 15% Geografa 15 % Interdisciplinar 15% Publicacin de resultados diario La Patria

Matrcula acadmica y financiera

Confirmacin y reservas de cupos opcionales para el siguiente perodo

Informacin de admitidos: Publicacin en peridico de circulacin nacional Lnea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@umanizalese.edu.co En el momento de la matrcula traer foto a color para tutoras.

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deSarrollo
la

eStudianteS de la

Facultad de medicina univerSidad de manizaleS


M.D. luiS Miguel raMrez reSTrepo1

de habilidadeS lectoraS en de

Resumen
El presente trabajo busc dar respuesta a la pregunta Favorece el desarrollo de habilidades lectoras en ciencias bsicas (principalmente, en Neuroanatoma) la aplicacin de la Teora de las seis lecturas en los estudiantes de la Facultad de Medicina del tercer perodo acadmico de 2004? Los resultados de la investigacin indicaron que hubo movilizacin ascendente de los decodificadores de los diferentes niveles de lectura por parte de los estudiantes participantes, segn las calificaciones obtenidas durante la intervencin.

Abstract
This work pretends to answer the following question: does the development or reading abilities in basic sciences (specially in neuroanatomy) favors the aplication of the Theory of the six readings in students of the Medicine School in the third academic period of the year 2004? The results of this research show that there was a progress in the group of students in different reading levels based on grade improvement during the participation. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 7-14)

Introduccin

Mdico Neurocirujano. Magister en Educacin. Docencia. Profesor asistente de la Universidad de Manizales.

Remitido para su publicacin el 1 de febrero de 2006. Aprobado para su publicacin el 28 de febrero de 2006.

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Frente a la dificultad y deficiencia en los procesos lectores que presentan muchos estudiantes (lectura y escritura, entre otros) al ingreso a la Universidad y que influyen desfavorablemente en el campo acadmico, la presente investigacin tuvo como objetivo general desarrollar habilidades lectoras en los estudiantes del tercer perodo acadmico en el rea de Ciencias Bsicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales mediante la aplicacin de la estrategia pedaggica de la Teora de las seis lecturas. Se plante la hiptesis de trabajo La aplicacin de la Teora de las seis lecturas en los procesos de enseanza-aprendizaje de las ciencias bsicas (Neuroanatoma) favorece el desarrollo de habilidades lectoras, la cual fue verificada por medio de los resultados obtenidos por el grupo de estudiantes que particip en la investigacin. Tanto la lectura como la escritura deben tener procesos sistemticos o estratgicos esenciales en su prctica y aplicacin y no leer por leer, o escribir por escribir. Los estudiantes de medicina (y de cualquier otra facultad o institucin educativa) deben tener buen entrenamiento en los mecanismos del proceso lector; sera paradjico, por ejemplo, que un estudiante de medicina (futuro mdico general) pudiera leer (fonticamente) bien una historia clnica, pero no comprenderla o interpretarla adecuadamente, o, siguiendo con el ejemplo, no escribir correctamente la epicrisis o resumen de una anamnesis (tan importante en nuestro medio como en cualquier regin del mundo).

Las deficiencias lectoras aparecen desde primero de primaria y se mantienen sin correccin hasta concluir la educacin postuniversitaria DE ZUBIRA Los problemas de comprensin lectora que presentan la mayora de estudiantes universitarios limitan su acceso a la informacin cientfica, tan necesaria en cualquier academia profesionalizante. En otras ocasiones se asocian con el bajo rendimiento acadmico de los educandos de educacin superior, tanto en los primeros semestres como en los ltimos. Esta situacin, de profundas repercusiones negativas desde el punto de vista socio-cultural, obliga a todos los actores del escenario acadmico a participar activamente en la enseanza de la lectura en cada campo de saber para contribuir a la formacin de profesionales eficaces y eficientes. La presente investigacin aplic la TEORA DE LAS SEIS LECTURAS de Miguel de Zubira Samper a un grupo de 27 estudiantes participantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Este modelo pedaggico, que tiene fundamentos neurocientficos, se adapt a la elaboracin y realizacin de ejercicios en diferentes decodificadores de los niveles de lectura secundaria, terciaria y precategorial. Los resultados del estudio, llevado a cabo el segundo semestre de 2004, evidenciaron el desarrollo de habilidades lectoras en la asignatura de Neuroanatoma en el rea de ciencias bsicas. Entre las conclusiones y recomendaciones se enfatiza la necesidad de realizar una evaluacin permanente y formativa, y promover y mantener el inters de los estudiantes en la lectura de temas cientficos actualizados, relacionados con su profesin.

Objetivos de estudio
Objetivo general
Desarrollar habilidades lectoras en los estudiantes del tercer perodo acadmico en el rea de ciencias bsicas, principalmente en la asignatura de Neuroanatoma, de la Facultad

Surgimiento y justificacin

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de Medicina de la Universidad de Manizales.

Objetivos especficos
Evaluar el estado de desarrollo de las habilidades lectoras de los decodificadores pronominalizacin, cromatizacin, puntuacin, inferencia proposicional, macroproposiciones, estructura semntica, modelacin, tesis, argumentales y derivadas de los niveles de lectura secundaria, terciaria y precategorial en una muestra de 27 estudiantes de Medicina, del tercer perodo acadmico de 2004. Disear e implementar un programa de formacin de lectura basado en la metodologa de la Teora de las seis lecturas. Aplicar la metodologa basada en la Teora de las seis lecturas para el desarrollo de habilidades lectoras en diferentes temas de Neuroanatoma en estudiantes de la Facultad de Medicina. Evaluar en forma continua el desarrollo de las habilidades lectoras en los estudiantes de ciencias bsicas, principalmente en la

asignatura de Neuroanatoma de la Facultad de Medicina.

Marco terico
La Teora de las seis lecturas es un modelo pedaggico que estudia dos grandes grupos de lecturas. El primero est constituido por las destrezas bsicas requeridas en la comprensin de textos sencillos; comprende la lectura fontica, y las decodificaciones primaria, secundaria y terciaria. El segundo grupo tiene por misin dotar a los estudiantes de las habilidades primordiales para la interpretacin de complejas estructuras ideativas, tipo ensayos, mediante las cuales se expresan, precisamente, la ciencia, la tecnologa y el arte. Segn el autor, Miguel de Zubira, existen seis formas o modalidades, secuencialmente, por completo diferentes, de leer: lectura fontica, decodificacin primaria, decodificacin secundaria, decodificacin terciaria, lectura categorial y lectura metasemntica. Cada

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un fenmeno con posibilidad de replicabilidad en condiciones similares. El trabajo en general se asimil a un diseo cuasi-experimental y se manipul la variable independiente (aplicacin del modelo de la Teora de las seis lecturas) con medicin de la variable dependiente (las habilidades lectoras). De series cronolgicas debido a la elaboracin y realizacin de un pre-test al inicio del proceso y la evaluacin (post-test) de cada tema diseado, donde cada post-test sirvi como pre-test de la intervencin siguiente.

una de estas lecturas tiene caractersticas y mecanismos propios, ascendentes de procesamiento, de la siguiente manera (Vase Figura 1):

Estrategia metodolgica
La investigacin se asume en un enfoque emprico- analtico, en tanto parte de una racionalidad instrumental y pretende describir y explicar

Figura 1. Caractersticas y funciones de los niveles de lectura (Modificado de Miguel de Zubira, 1998).
NIVELES DE LECTURA CARACTERSTICAS PROCEDIMIENTOS MECANISMOS DECODIFICADORES (MDs)
Metasemntica de las circunstancias socioculturales. Metasemntica del individuo. Crtica y metasemntica.

FUNCIONES

LECTURA METASEMNTICA

Contrastar la obra con el autor, la sociedad y los productos de la cultura.

LECTURA CATEGORIAL Ensayos. Tesis. Argumentos. Subargumentos. Definiciones. Proposiciones derivadas. Lecturas. Anlisis elemental. Anlisis guiado por la sntesis Sntesis guiada por el anlisis. Mds.: Macroproposiciones. Estructura semntica. Modelos. Mds.: Puntuacin. Pronominalizacin. Cromatizacin. Inferencia proposicional. MDs.: Lxico. Sinonimia. Contextualizacin. Radicacin. Ciclosanaltico/sinttico/ analtico/ sinttico Encontrar la estructura argumental y derivativa del ensayo

LECTURA PRECATEGORIAL

DECODIFICACIN TERCIARIA DECODIFICACIN SECUNDARIA

Encontrar la estructura bsica de las ideas del texto. Encontrar las proposiciones subyacentes en las frases.

DECODIFICACIN PRIMARIA

Determinar el significado de las palabras. Leer palabras mediante el anlisis y sntesis de fonemas.

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El trabajo tuvo lugar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales con un grupo de 27 estudiantes, de sexo masculino y femenino, y con edades entre 17 y 28 aos. Cada participante diligenci seis (6) pruebas (un pre-test y cinco posttest) que permitieron conocer el estado inicial y su variacin en el transcurso de la intervencin. Todas las pruebas evaluaron los niveles de lectura secundaria, terciaria y precategorial, y sus respectivos decodificadores, de acuerdo con la didctica propuesta por Miguel de Zubira.

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Resultados
Los resultados evidenciaron que la aplicacin de la Teora de las seis lecturas favoreci el desarrollo de las habilidades lectoras en diferentes decodificadores de los niveles de lectura secundaria, terciaria y precategorial en los estudiantes de ciencias bsicas de la Facultad de Medicina que participaron en el estudio, lo cual indica la utilidad y factibilidad de aplicarse con otros grupos de estudiantes para el desarrollo de capacidades y habilidades necesarias para un desenvolvimiento adecuado y ptimo del proceso acadmico (Vase Tablas 1, 2 y 3).

TABLA 1. Valores porcentuales y nmero de estudiantes en relacin con el aumento, disminucin y no variacin de las calificaciones en el nivel de lectura secundaria y sus decodificaciones, en los post-test en 27 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, 2004.

Conclusiones y

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TABLA 2. Valores porcentuales y nmero de estudiantes en relacin con el aumento, disminucin y no variacin de las calificaciones en el nivel de lectura terciaria y sus decodificadores en los post-test en 27 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, 2004.

recomendaciones
La presente investigacin muestra que la aplicacin de la Teora de las seis lecturas favoreci el desarrollo de habilidades lectoras en diferentes decodificadores de los niveles de lectura secundaria, terciaria y lectura precategorial en los estudiantes de ciencias bsicas (asignatura de Neuroanatoma) que participaron en el estudio. Adems de la aplicacin de la Teora de las seis lecturas es pertinente sealar algunos aspectos del proceso mismo que pueden estar influenciando los resultados y que podran tenerse en cuenta para futuras aplicaciones: La secuencialidad de la temtica desarrollada en la neuroanatoma. La realizacin de evaluacin permanente y comparativa de las habilidades sirvi como dilogo e interaccin comunicativa. Las pruebas aplicadas, entonces, promovieron la discusin, el intercambio y la consideracin no de resultados como nico parmetro de validez, sino de todo el proceso. La elaboracin y preparacin de material terico neuroanatmico nuevo, de acuerdo con el delineamiento curricular (plan de estudio) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Para la aplicacin de la teora en otras asignaturas debera tenerse en cuenta aspectos como:

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TABLA 3. Valores porcentuales y nmero de estudiantes en relacin con el aumento, disminucin y no variacin de las calificaciones en el nivel de lectura precategorial y sus decodificadores en los post-test en 27 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, 2004.

* Motivacin y aplicacin permanente de procesos lectores que tengan en cuenta las habilidades que se desean desarrollar. * Dedicacin del docente para incentivar permanentemente el desempeo de los participantes. * Generacin de espacios adecuados de aprendizaje para favorecer el desarrollo de habilidades metacognitivas con el propsito de que los estudiantes apropien los mtodos y tcnicas para una lectura cualificada. * Dominio, por parte del docente, de la gramtica, la sintaxis, la morfologa y semntica, del campo de conocimiento cientfico. Esta capacidad da garanta y confianza al escenario donde los participantes puedan

interrogar o consultar con seguridad y nimo al educador. * Seguimiento constante y flexible a los participantes, tanto a nivel grupal como en el proceso individual de mejoramiento de su habilidad lectora. El desarrollo de las competencias lectoras es un trabajo que se debe realizar simultneamente y de forma decidida desde el diseo mismo de todos o muchos de los programas de estudio de las diferentes asignaturas. Un trabajo alrededor de la lectura desde el aula sera una forma de ocuparse junto con los estudiantes de su permanencia en el sistema y proporcionarles herramientas para el logro de aprendizajes ms significativos y autnomos mediante lecturas de alto nivel.

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Bibliografa
AFIFI, A. K. BERGMAN, R.A. Neuroanatoma funcional. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Editores S.A., 1998. AGUIRRE, Y. LOPEZ, B. MORALES, G. MOSCOSO, O. 1996. PESCADOR, J.A. Cmo evala la lectura el maestro LEVI, R. La galaxia mente. Barcelona: Editorial Crtica, de Ciencias Naturales. Caso Universidad. Manizales: 2000. Universidad de Caldas, 1998. LEVIN, R. I., RUBIN, D. S. Estadstica para CARPENTER, RHS. Neurofisiologa. Mxico: Editorial administradores. 3 ed. Mxico: Prentice-Hall El Manual Moderno S.A., 1998. Hispanoamericana S.A., 1996 CASTILLO B., Martha J., El proceso de lectura y LURIA, A.R. Conciencia y Lenguaje. Barcelona: Editorial escritura en la evaluacin por competencias en Fontanella S.A., 1982. lenguaje. En: COLOQUIO INTERNACIONAL Y LURIA, A.R. Las funciones corticales superiores del REGIONAL DE LA CATEDRA UNESCO PARA LA hombre. La Habana: Editorial Orbe, 1977. LECTURA Y ESCRITURA EN AMERICA LATINA, LLINAS, R. El cerebro y el mito del yo. Bogot: Grupo (1 Internacional y 3 Regional: 2001: Cartagena de Editorial Norma, 2003. Indias). Memorias Lectura y escritura para aprender NOVAK, J.D. y GOWIN, D.B. Aprendiendo a aprender. a pensar. Cartagena de Indias, 9-15 de Diciembre Barcelona: Ediciones Martinez Roca, S.A., 1998 de 2001. 19 p. (Disponible en CD-ROM). POZO, J.I. Aprender y ensear ciencia. 2 ed. Madrid: DAMASIO, A., DAMASIO, H. El cerebro y el lenguaje. Ediciones Morata, 1998. En: Mente y Cerebro. Investigacin y Ciencias. SNELL, R. Neuroanatoma Clnica. Madrid: Editorial Barcelona: Prensa Cientfica, S.A., 1993. Mdica Panamericana S.A., 2003. DANIEL, W. W. Bioestadstica. Base para el anlisis UNIVERSIDAD DE CALDAS. Instructivo para la de las ciencias de la salud. 4 ed. Mxico: Editorial presentacin de proyectos e informes finales de Limusa S.A., Grupo Noriega Editores, 2002. investigacin. Manizales: Universidad de Caldas, DE ZUBIRIA, M. Teora de las seis lecturas. Versin 1996. 2001. Bogot: Fundacin Alberto Merani para el VILLADA, D. Competencias y competitividad, fundamento desarrollo de la inteligencia. FAMDI. 2001. para nuevas formas de ensear y evaluar. Manizales: DE ZUBIRIA, M. Pedagogas del siglo XXI. Mentefactos Universidad de Caldas, 2000. l. Santaf de Bogot: Fundacin Alberto Merani para VIGOTSKY, L..S. Historia del desarrollo de las funciones el desarrollo de la Inteligencia. FAMDI, 1998. psquicas superiores (1931). Obras escogidas III. DE ZUBIRIA M. Seis didcticas revoluciones para Mosc: Editorial Pedaggica, 1993. Madrid: Visor ensear conceptos. Mdulo 6. Santaf de Bogot: distribuciones, 1995. Fundacin Alberto Merani para el desarrollo de la WONG-RILEY, M. Secretos de las neurociencias. inteligencia FAMDI, 1998. Mxico: McGraw-Hill. Interamericana Editores S.A., DE ZUBIRA, M. Teora de las seis lecturas. Mecanismos 2001. del aprendizaje semntico. Tomo l: Preescolar y Primaria. Santaf de Bogot: Fundacin Alberto Merani para el desarrollo de la inteligencia. FAMDI, 1995. DE ZUBIRA, M. Teora de las seis lecturas. Cmo ensear a leer y escribir ensayos. Tomo ll. Bachillerato y Universidad. Santaf de Bogot: Fundacin Alberto Merani para el desarrollo de la inteligencia. FAMDI,

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enFoque

del

Paciente ictrico

MD. j.p. reSTrepo*, MD. j.e. BuriTic**, MD. a. Silva***

Abstract
Jaundice is a frequent case for emergency and regular medical consult. Medical doctors should be properly trained for an adequate diagnosis for this kind of patients. This article pretends to illustrate and guide general medical doctors in focusing, rapidly, patients with jaundice, in order to proceed with the required lab tests and imagenology. For an adequate diagnosis, knowledge of the physiology of billirubine is required, besides a complete and adequate patients medical record and finally a paraclinic support that varies according to the type of patient. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 15-24) La ictericia es una consulta frecuente en los servicios de urgencia y de consulta externa. El mdico general debe estar capacitado para el adecuado diagnstico de stos pacientes. Con ste artculo, se pretende dar una ilustracin y una gua al mdico general para enfocar adecuadamente al paciente ictrico de tal forma que rpidamente sepa qu exmenes de laboratorio y de imagenologa se requieren. Para un adecuado diagnstico, se requiere de un conocimiento de la fisiologa de la bilirrubina, una historia clnica completa y adecuada y finalmente un soporte paraclnico que vara segn el tipo de paciente. La ictericia es la coloracin amarilla de la piel, escleras y mucosas debida al incremento de la bilirrubina srica.

Sntesis. La bilirrubina es un compuesto tetrapirrlico similar a la protoporfina IX (1). La bilirrubina es el producto terminal del metabolismo del hem. El 80% de la bilirrubina procede de la destruccin de los glbulos rojos por el sistema retculo endotelial y el restante 20% del catabolismo de citocromos, mioglobina y catalasas (2,3). El hem de la hemoglobina por la hemoxigenasa produce biliverdina. sta se reduce a bilirrubina por la accin de la biliverdin-reductasa. (figura 1)

* **

y postgrado U. de Caldas. *** Ana Mara Silva, Mdica interna, Universidad de Manizales.

I. Metabolismo de Juan Pablo Restrepo,Internista, profesor de la Universidad de Manizales. la bilirrubina Jorge Eduardo Buritic: Cirujano general U. de Caldas, Profesor de ciruga U. de Manizales. Profesor pregrado

Remitido para su publicacin el 1 de noviembre de 2005. Aprobado para su publicacin el 15 de diciembre de 2005.

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Fig 1: Metabolismo de la bilirrubina

La cintica de la bilirrubina tiene 2 picos: el primero ocurre en pocas horas derivada de las hemoprotenas (15%). El restante porcentaje procede de la hemoglobina de los glbulos rojos maduros y tiene lugar a los 120 das(4).

Fig 2. Trasporte, captacin y excrecin heptica

Transporte plasmtico y captacin celular


Debido a que la bilirrubina libre (indirecta) es txica para los tejidos, y adems hidrofbica, se une a la albmina en relacin 2:1. Posteriormente, atraviesa la membrana del hepatocito por un mecanismo de difusin no inica donde es captada por dos protenas intracito-plasmticas, la Y (ligandina) y la Z cuya funcin principal es evitar el reflujo de bilirrubina libre a la sangre (5, 17). La ligandina es una protena bsica ubicada en el hgado, rin y mucosa del intestino delgado. La protena Z es una protena cida localizada en el miocardio, tejido adiposo, rin, msculo esqueltico, mucosa intestinal e hgado (figura 2).

Conjugacin y excrecin heptica. Una forma mediante la cual las clulas neutralizan compuestos no deseados, es conjugarlos con azcares modificados tales como la xilosa, glucosa y cido glucurnico. La xilosidacin ocurre en plantas, la glucosidacin en bacterias y la glucuronizacin en mamferos. La bilirrubina no conjugada es lipoflica; su conjugacin la convierte en hidroflica y as es eliminada en la bilis. Este proceso se realiza en el retculo endoplsmico con la participacin de la enzima glucuroniltransferasa resultando un 80% de diglucurnidos y 20% en mono glucurnidos de bilirrubina. Los conjugados de bilirrubina se excretan al canalculo biliar por un mecanismo de transporte activo frente a un gradiente de concentracin (5-17). Metabolismo intestinal y circulacin enteroheptica. La bilirrubina conjugada llega al intestino donde por accin de la

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beta-gluconidasa intestinal, se convierte en estercobilingeno, el cual es eliminado en su mayor parte por las heces, dndoles su color caracterstico; solo una pequea cantidad es reabsorbida por el colon y alcanza la circulacin general y el hgado para luego ser excretada a la bilis. Una pequea cantidad de estercobilingeno es eliminada por la orina en forma de urobilingeno; estas dos sustancias son oxidadas hasta formar urobilina y estercobilina. El urobilingeno excretado en la orina es de 4 mg/da y 0.1 a 1 mg en muestra ocasional de orina (17). fluorescente (1-7,17).

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III: Diagnstico diferencial de la ictericia


Algunas situaciones particulares pueden dar una coloracin amarillenta de la piel sin ser una verdadera ictericia. Como ejemplos se encuentran la carotenemia, pigmentacin por quinacrina, exposicin prolongada a fenoles, uso de fluorescena sdica, pigmentacin por uremia y mixedema, xantomatosis difusa de la piel como tambin la lycopenemia. La clave diagnstica es que ninguna de las causas mencionadas tien las escleras (1-7,17).

II. Deteccin clnica de la ictericia


La ictericia se encuentra inicialmente en las escleras, coincidiendo con un valor srico de bilirrubina de 2.5- 3 mg/dl(6).(Foto1). Tambin puede notarse en la parte interna de los labios, cara posterior de la lengua, lo cual es debido a la alta afinidad de la bilirrubina por la elastina y posteriormente la ictericia se observa en la piel, con niveles sricos de 6 mg/dl. La ictericia se observa fcilmente en la anemia severa, piel clara como los rubios y por el contrario, es dificil de observar en los negros, estados edematosos y en la presencia de luz

Foto3: Carotenemia

IV: Descripcin clnica


Cuando un paciente cursa con una verdadera ictericia, se debe realizar una historia clnica completa, que incluya un buen examen fsico. Inicialmente, es importante conocer la edad del paciente. En los jvenes la hepatitis y las enfermedades hemolticas son frecuentes; en la edad media predominan la hepatitis y enfermedades del tracto biliar; mientras que en los

Foto 1: Paciente ictrico

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prodrmicos, la probabilidad de estar frente a una coledocolitiasis o una colecistitis aguda es alta. La ictericia asociada a dolor tipo clico en hipocondrio derecho, fiebre y escalofro (triada de Charcot), es sugestiva de una colangitis. Cuando el motivo de consulta es simplemente la ictericia indolora sin prdromos, una neoplasia sera lo que principalmente se debe sospechar. En el caso de un enfermo anmico e ictrico con esplenomegalia se debe descartar una anemia hemoltica.

Foto 4: Paciente ictrico.por ca de pncreas

pacientes ancianos son frecuentes las neoplasias. El sexo es otro factor relevante, pues en general la ictericia se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino comparado con el masculino, siendo el patrn obstructivo el ms predominante independiente de la causa (litiasis o neoplasia de la va biliar). La procedencia del paciente incluyendo otras caractersticas, sugiere la posibilidad de establecer diagnsticos diferenciales con patologas que pueden cursar con ictericia (malaria, leptospira, dengue, fiebre amarilla). La ocupacin o trabajo que desempee se debe cuestionar, pues muchos de ellos se encuentran en contacto permanente con material infeccioso (enfermeras, mdicos, odontlogos entre otros), sustancias txicas (tetraclouro de carbono), ratas o perros (infeccin por leptospira (1,6,7,10,16,17). Luego de haber investigado los datos anteriores, el paso a seguir es determinar el motivo por el cual consulta. Si adems de la ictericia, el paciente refiere algunos sntomas prodrmicos como fatiga, prdida del apetito, nusea, vmito ocasional, fiebre leve, cambios en el hbito intestinal, sntomas respiratorios altos, y raramente artralgias o urticaria, los cuales comenzaron uno o varios das antes de la ictericia, sospeche hepatitis. Si por el contrario la ictericia se presenta con dolor abdominal tipo clico en hipocondrio derecho agravado por la ingesta de comidas grasosas, sin sntomas

En el paciente ictrico con sangrado digestivo alto cabe la posibilidad de unas vrices esofgicas secundarias a hipertensin portal, pero si su procedencia es selvtica no olvidar la fiebre amarilla. La ictericia que aumenta con el ayuno, ingesta de alcohol obliga a sospechar sndrome de Gilbert. Si el paciente presenta prurito previo al inicio de la ictericia se debe considerar la cirrosis biliar primaria. La acolia orienta el diagnstico de obstruccin de la va biliar, en cambio la presencia de heces gris ceniza (signo de Thomas) sugiere cncer de ampolla de Vater. Antecedentes personales patolgicos como colelitiasis, hepatitis, podran ayudar a determinar la causa de la ictericia. Una historia de ciruga reciente (colecistectoma), es de importancia, sobre todo cuando la ictericia aparece inmediatamente despus de sta, pues sugiere una posible obstruccin del conducto biliar comn por cierre accidental del mismo o clculo en el conducto. La exposicin a medicamentos hepatotxicos (acetaminofn, amiodarona, clindamicina, etc), aunque muy rara se debe tener en cuenta. La puncin accidental con agujas, viajes recientes, historia de alcoholismo, pobre consumo de protenas en la dieta, prdida de peso en los ltimos meses, transfusiones, tatuajes, prcticas sexuales y contactos con otras personas que tengan ictericia, son de gran valor

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para la historia clnica.(1,6,7,10,16,17). Con respeto al examen fsico, la inspeccin general del paciente es importante, pues hay que recordar que el color de la ictericia no es fijo y vara desde amarillo, verde limn y bronce. La ictericia de predominio amarillo se encuentra relacionada con un proceso hemoltico, la verdnica con procesos obstructivos por cncer y el color bronce o caf es ms frecuente de las ictericias por patologas crnicas como la cirrosis. Se debe observar el estado nutricional del paciente, pues la atrofia de los msculos temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas, como el cncer de pncreas o la cirrosis. Estigmas de hepatopatas crnicas como araas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, circulacin venosa abdominal en cabeza de medusa, hipertrofia parotdea y atrofia testicular son frecuentes en la cirrosis alcohlica avanzada. La palpacin

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del ganglio supraclavicular izquierdo (de Virchow), o de un ndulo periumbilical (ndulo de la hermana Mara Jos) asociado a un hgado grande y nodular o una evidente masa abdominal indican un proceso maligno. Un hgado doloroso y aumentado de tamao puede corresponder a una hepatitis viral o alcohlica o con menos frecuencia, a una congestin heptica aguda secundaria a insuficiencia cardiaca derecha. Una intensa hipersensibilidad al contacto y la interrupcin de la inspiracin ante la presin digital del hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugiere una colecistitis o en ocasiones una colangitis ascendente. Si se palpa vescula indolora (signo de Courvoisier Terrier) se debe pensar en cncer de cabeza de pncreas; en contraste a una vescula exquisitamente dolorosa en un paciente febril sugiere piocolecisto. Cuando la ictericia se acompaa de ascitis (onda asctica) se debe pensar en una cirrosis o una neoplasia maligna con diseminacin peritoneal (1,6,7,10,16,17).

V. Laboratorio
El perfil heptico bsico para el estudio de la ictericia consta de bilirrubinas total y sus fracciones, transaminasas, fosfatasa alcalina. Adicionalmente se puede solicitar gama glutamil transpeptidasa, 5 nucleotidasa, leucina aminopeptidasa, deshidrogenasa lctica, reticulocitos, marcadores virales, cuadro hemtico completo, parcial de orina, glicemia, tiempo de protrombina, en casos especficos. Los valores normales de laboratorio varan entre uno y otro; las cifras de fosfatasa alcalina tienen cambios de su valor de referencia segn la edad y sexo. Elevaciones de las pruebas de funcin heptica puede ocurrir en personas asintomticas. Por lo contrario un valor repetido en rangos normales no asegura normalidad y puede deberse a fluctuaciones en enfermedades hepticas como la

Foto 5: Paciente cirrtico con ascitis

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Valores normales 0.3-1 mg/dl 0.1-0.3 mg/dl 0.2-0.7 mg/dl 5-40 U/l 5-40 U/l 30-120 U/l 1.3-4 mg/da

hepatitis C.(3,46,8-17).
Examen solicitado B. Total B. Directa B. Indirecta AST ALT F.A Urobilingeno

bajos como en necrosis heptica masiva donde se ha destruido toda la maquinaria enzimtica. La relacin AST/ ALT usualmente es menor de 1, pero en el caso de hepatitis alcohlica este valor es mayor de 2 debido a la mayor secrecin de AST de las mitocondrias al plasma y la prdida de ALT por deficiencia de piridoxina situacin que complica comnmente a los alcohlicos. En el caso de descartar alcoholismo la cirrosis debe ser tenida en cuenta. Otra causa que aumenta esta relacin es la enfermedad de Wilson aguda; cifras mayores a 4 predicen el desenlace a hepatitis fulminante. Finalmente se puede afirmar que las transaminasas son marcadores muy sensibles de necrosis hepatocelular en especial la ALT (3,4,6,8-17). Fosfatasa alcalina. Pertenece a un grupo de enzimas presente en varios tejidos como hgado, rin, intestino, leucocitos, hueso, placenta y algunas neoplasias. Pese a lo anterior el hgado y el hueso son las 2 mayores fuentes de la enzima. La fosfatasa alcalina aumenta en la pubertad hasta 3 veces ms el valor del adulto debido al rpido crecimiento seo y en la fase final del embarazo por crecimiento de la placenta y su metabolismo. La fosfatasa se encuentra en el epitelio del conducto biliar y cerca de la membrana plasmtica del hepatocito, en caso de obstruccin se aumenta su sntesis, esta elevacin no se hace evidente hasta 1 o 2 das luego a la obstruccin de la va biliar y puede permanecer elevada hasta una semana luego a la resolucin de la obstruccin como consecuencia de su vida media larga (8-17). Gama glutamil transpeptidasa. Se encuentra en muchos tejidos extrahepticos como el rin, bazo, pncreas, corazn, pulmn y cerebro, post ingesta de etanol, pero prcticamente inexistente en el hueso por lo tanto su principal utilidad es deteminar el origen heptico en el caso de haber un incremento en la fostatasa

Bilirrubinas. Se define hiperbilirrubinemia directa cuando la bilirrubina directa o conjugada es del 30% o ms de la bilirrubina total e hiperbilirru-binemia indirecta o no conjugada cuando es ms del 70%. Aminotransferasas. Catalizan la transferencia del grupo amino alfa del aspartato (AST) antes llamada SGOT(transamina glutmica oxaloactica en suero), o de la alanina (ALT) con nomenclatura antigua SGPT (transaminasa glutmica pirvica en suero) con el fin de generar cido oxaloactico y pirvico, respectivamente. La AST se encuentra en el citosol y mitocondria de hgado, corazn, msculo esqueltico y clulas sanguneas mientras que la ALT se ubica nicamente en el citosol del hepatocito y miocito, lo que la hace ms sensible para diagnstico de patologa hepatocelular (17). La vida media de la AST citoplsmica es de 17.3 horas, mientras que la ALT tiene una vida media de 42.11 horas. Las aminotransferasas tienen variacin diurna y pueden variar de da a da y en especial con el ejercicio (16,17). En lesin hepatocelular aumentan ms de 5 veces el valor normal, y no guardan relacin con la gravedad de la enfermedad. Valores mayores de 1000 ui/l se presentan en hepatitis virales y toxicidad aguda por ejemplo con acetaminofn, en contraste a valores muy

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alcalina. Su vida media es de aproximadamente tres das y su elevacin es predominante en colestasis especialmente extra-heptica. La GGT es ligeramente ms sensible que la FA, pero es menos especfica y no se solicita de rutina. Tiene una vida media de 10 das (8-17). El aumento de la bilirrubina indirecta hace alusin a patologas previas al proceso de conjugacin, razn por la cual algunos autores la han llamado preheptica. Ejemplos de este grupo corresponde a sndrome de Gilbert,

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La colestasis extraheptica puede deberse a coledocolitiasis, cncer de la va biliar, cabeza de pncreas y ampolla de Vater y la colangitis esclerosante primaria. En algunos casos se puede presentar un patrn mixto principalmente en hepatitis, drogas y colecistitis (3,4,6,8-17). Parcial de Orina. Permite determinar los niveles de urobilingeno en la orina, un aumento significa lesin hepatocelular y su ausencia obstruccin completa de la va biliar mientras que orinas hiper-coloreadas (coluria) por predominio de bilirrubinuria directa, indican proceso extraheptico. No reemplaza a otros exmenes ya descritos (8-17). El cuadro hemtico. Puede mostrar leucocitosis en los casos de colangitis, absceso hepticos, hepatitis alcohlica, hepatitis virales complicadas, leptospirosis y hepatitis fulminantes. La presencia de eosinofilia acompaa a las hepatitis txicas (8-17).

hemlisis de cualquier origen, presencia de hematoma, eritropoyesis inefectiva, ictericia fisiolgica del neonato. La ictericia causada por hiperbilirrubinemia directa puede tener su origen en tres causas: 1. Colestasis intraheptica. 2. Enfermedad hepatocelular. 3. Colestasis extraheptica. El primero y segundo grupo se ha llamado ictericia heptica y el ltimo posheptica. Las principales causas de colestasis intraheptica son la cirrosis biliar primaria, la sepsis, medicamentos tales como el probenecid y la rifampicina. La hepatitis viral, autoinmune, enfermedad heptica alcohlica y la cirrosis avanzada son causas de enfermedad hepatocelular.

VI. Imagenologa no invasiva


Rx simple de abdomen. No es til, ya que solo muestra signos indirectos. Ultrasonido nos permite evaluar:(8-18). Tamao del hgado. Diagnstico de hipertensin portal. Diagnstico de lesiones focales hepticas. Diagnstico de colelitiasis y coledocolitiasis. Diagnstico de ascitis. Diagnstico de enf. Pancreticas. Biopsia heptica dirigida.

Ecogrficamente el coldoco, tiene un dimetro de hasta 8mm, tamaos mayores indican dilatacin. Las vas biliares intrahepticas Facultad de hasta 4 mm Universidad (8-19). miden Medicina - de dimetro de Manizales

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nes hepticas de ms de 2 cm de dimetro, con mayor facilidad que el ultrasonido en pacientes obesos o con mucho aire intestinal. Permite tambin la toma de biopsias dirigidas. Para estudio de la coledocolitiasis, tiene baja especificidad, principalmente para el coldoco distal. (17-19). Resonancia magntica nuclear. Permite visualizar el sistema vascular heptico y la va biliar sin la necesidad de medio de contraste, pero no tiene efecto teraputico (17-19).

Foto 6: ultrasonido mostrando clculo del coldoco

Gammagrafa heptica. Las tcnicas modernas utilizan el tecnecio 99 y el cido iminodiactico (HIDA), para evaluar la excrecin biliar, y sustancias coloides si se desea analizar la funcin de los hepatocitos (17,18). Este mtodo permite detectar lesiones focales como quistes, abscesos, tumores benignos y malignos, que midan ms de 2 cm.

Foto 8: Resonancia nuclear mostrando dilatacin de la va biliar.

VII. Imagenologa invasiva


Colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE). Consiste en canular la papila duodenal por medio de un catter a travs de un endoscopio y opacificar con medio de contraste el rbol biliar y/o pancretico segn la necesidad, lo cual permite diagnosticar la causa de la obstruccin de la va biliar y hasta en el 85% de las ocasiones realizar el tratamiento mediante la extraccin de clculos o de parsitos, o la toma de biopsias y el drenaje en caso de neoplasias (17-19).

Foto 7: Gammagraa heptica

Igualmente, puede mostrar defectos en la captacin cuando hay defectos hepatocelulares. Con el HIDA, se detectan alteraciones de la via biliar (17,18). Tomografa axial computarizada (TAC). Tcnica de mucha utilidad para detectar lesio-

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Foto 9: CPRE cortesa Dr Rafael Angel

Foto 10: CPRE mostrando clculo del coldoco

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la. Requiere personal con experiencia (17-19). Angiografa. Se pueden realizar arteriografas, venografas, portogramas y esplenoportografas solo en casos especiales (17-19).

Colangiografa trasparietoheptica. Esta tcnica debe utilizarse cuando no se tiene xito con la CPRE o no est disponible. Consiste en introducir medio de contraste en forma percutnea en la va biliar con ayuda fluoroscpica. Identifica la obstruccin pero no permite tratar-

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caSuStica

de loS inFartoS de cara inFerior extendidoS a ventrculo derecho en el hoSPital San marcoS de chinchin durante loS aoS 2001-2004

luiS Felipe caSTro *, naTalia Marcela coral *, luiS Miguel DelgaDo *, HarolD alBerTo garca *, gerSon enrique gaviria *, yHorDan uriel Moreno *, jenny lorena oSorio *, Marcela oSorio *, anBal rueDa *, lvaro ruiz ariaS *, anDrea SerraTo *, joS FaBin vSquez *, oScar caSTao valencia M.D.**, joS jaiMe caSTao caSTrilln***

Resumen
Introduccin. El infarto del ventrculo derecho es una complicacin grave del infarto de cara inferior el cual es a su vez causado por oclusin proximal de la arteria coronaria derecha. Sin embargo, la extensin al ventrculo derecho es poco frecuente y los hallazgos patolgicos que permitan explicar esta situacin son an inciertos. Objetivo. Analizar todos los casos de infarto de cara inferior extendido al ventrculo derecho ocurrido en el Hospital San Marcos de Chinchin durante el perodo de 20012004 y sus factores de riesgo como predictores de complicacin. Mtodos. Se estudiaron todos los pacientes atendidos por dolor precordial en el servicio de Urgencias del Hospital San Marcos de Chinchin en un perodo de 4 aos. Se valor la asociacin entre este evento coronario y muchos factores de riesgo conocidos de tiempo atrs tales como el hbito de fumar, la hipertensin arterial, la edad avanzada, el sexo masculino y la hipercolesterolemia. Resultados. De los 53 pacientes admitidos inicialmente con un diagnstico inicial de infarto agudo de miocardio, a once de ellos se les confirm Infarto de cara inferior. 42 pacientes fueron excluidos debido a que no cumplan los criterios de inclusin. Solo 3 pacientes de los once tuvieron compromiso del ventrculo derecho. El diagnstico fue hecho principalmente con elementos clnicos ya que no haba reportes de toma de precordiales derecha en la gran mayora de los casos. Se encontraron diferencias significativas en edad, gnero, factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con la extensin del infarto al ventrculo derecho. Conclusiones. Se recomienda la valoracin electrocardiogrfica de las precordiales derechas en todos los pacientes con infarto de cara inferior. Parece ser que todos los
* Estudiante de Noveno Semestre Facultad de Medicina Universidad de Manizales. ** Decano Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Correo: medicina@um.umanizales.edu.co *** Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina. Correo: cim@um.umanizales.edu.co Remitido para su publicacin el 20 de febrero de 2006. Aprobado para su publicacin el 13 de marzo de 2006.

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factores de riesgo citados previamente en la literatura cientfica tuvieron un impacto significativo en el desarrollo posterior del infarto. Palabras Clave: Infarto Agudo de Miocardio, Infarto de Ventrculo Derecho, Enfermedad Cardiovascular, Infarto de Cara inferior, Factores de Riesgo. Agradecimientos Los autores expresan sus agradecimientos al Hospital San Marcos de Chinchin, a sus directivas y al Departamento de Estadstica por tan valiosa y paciente ayuda en la elaboracin de la presente investigacin.

Abstract
Background. Right ventricular infarction is a major complication for inferior myocardial infarction which is caused by proximal occlusion of the right coronary artery. However, right ventricular infarction occurs infrequently. The explanations for the pathological findings and for the relative infrequency of right ventricular infarction are uncertain. Objective. To analyze all cases of right ventricular infarction occurred in Hospital San Marcos during 2001-2004 and its risk factors as predictive of complications. Methods all patients admitted with precordial pain were studied in the San Marcos Hospital in Chinchin in a 4 year period (2001-2004). Of them, 53 had had any kind of infarction and eleven had symptoms of inferior myocardial infarction. Of these, 3 patients were finally diagnosed with right ventricular infarction. It was retrospectively assessed the association between this coronary event and many risk factors known such as smoking habit, hypertension, increasing age, male sex, high blood cholesterol and high blood pressure. Results. Of the 53 patients who were initially admitted to Hospital San Marcos with a first acute myocardial infarction, 11 were confirmed to have inferior myocardial infarction. Forty-two patients were then excluded because there was not criteria to include them in this group. Only 3 patients out of 11 had a right ventricular infarction. The diagnosis was mainly on a clinical basis as right precordial electrocardiograms were not obtained at this hospital. Of the 11 patients in the main group 27% were women and 73% men. There were significant differences in age, sex, coronary risk factors (such as tobacco habit), and the extent of the infarction to the right ventricle in patients with high blood pressure and those without it. Conclusions. Right ventricular involvement occurs almost always during acute inferior myocardial infarction and can be accurately diagnosed by right precordial electrocardiogram. Electrocardiographic assessment of right ventricular infarction should be routinely performed in all patients with acute inferior myocardial infarctions. It seems that all risk factor cited by previous literature had a significant impact in the outset of the infarction. Key Words: Acute Myocardial Infarction, Right Ventricular Infarction, cardiovascular disease, inferior myocardial infarction, risk factors. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 25-33) Cada ao, de Manizales - Facultad ingresadas a Universidad millones de personas son de Medicina los servicios de urgencias por motivos de con-

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sulta relacionados con el sistema cardiovascular. De estos ingresos, una gran proporcin corresponde a infartos de miocardio que en pases industrializados son los responsables de ms de 1500.000 muertes anuales. (1, 2, 3, 4) Etiolgicamente, el Infarto Agudo de Miocardio (IAM), es el estado posterior a la oclusin de una de las arterias responsables de suplir sangre al corazn (1, 5, 2,). Cuando la cara inferior resulta ser la ms comprometida, es necesario sospechar una posible extensin al ventrculo derecho (IAMVD) debido a las correlaciones anatmicas que aqu se presentan (6, 3, 7). En trminos generales, el infarto ventricular derecho ocurre por la oclusin de la arteria coronaria derecha proximal, pero puede tambin ocurrir por oclusin de la arteria circunfleja izquierda, especialmente en pacientes que tienen una circulacin coronaria izquierda dominante (1, 5, 3, 8). Aunque poco comn, la oclusin de la descendente anterior izquierda puede llevar tambin a infarto de ventrculo derecho (3, 8, 4). Algunos estudios sugieren que 1 de cada 3 pacientes con infarto de cara inferior complica su estado debido a la extensin a ventrculo derecho, al punto de afirmarse que el infarto del mencionado ventrculo se da casi exclusivamente en el marco del infarto de cara diafragmtica (9, 8, 10). Generalmente se ha credo que pacientes con infarto de cara inferior extendido a ventrculo derecho tienen una mortalidad intra hospitalaria del orden del 31% comparado con un 6% para pacientes con infarto miocardio inferior sin involucramiento de dicho ventrculo (1, 2, 9, 10). Debido a que en al menos uno de cada 3 pacientes con Infarto de cara inferior hay extensin al ventrculo derecho (2, 7, 11), es necesario intentar mejorar el conocimiento sobre el tema de manera que se pueda pronosticar tempranamente y tratarlo con eficacia (12, 13). Slo de esta manera se podrn adquirir herra-

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mientas que permitan disminuir la mortalidad por esta causa. Con estas consideraciones en mente, se hace necesario un mayor inters por conocer, en nuestro medio la fisiopatologa del infarto de cara inferior con extensin a ventrculo derecho, as como el despertar inters en la utilizacin de las precordiales derechas en los infartos de cara inferior con el fin de detectar la posible extensin del infarto al ventrculo derecho (14, 15, 16). Estas dos medidas podran ayudar a revelar la verdadera incidencia del IAMVD en el medio local lo que facilitara la realizacin de un protocolo de manejo unificado en los centros de atencin donde se trata la patologa citada (3, 17, 12, 16, 18).

Materiales y mtodos
El presente estudio es de tipo descriptivo en donde la informacin se recolect por medio de la revisin de historias clnicas con sospecha de infarto agudo de miocardio elaboradas en el Hospital San Marcos de Chinchin en el perodo de 2001 2004. La revisin se llev a cabo de junio a noviembre del 2005 tiempo durante el cual se revisaron un total de 252 historias clnicas de las que se excluyeron del estudio 199 casos debido a que el diagnstico final fue diferente a infarto agudo de miocardio. Las variables que se incluyeron fueron edad, sexo (masculino o femenino), presencia de infarto de cara inferior (si o no), extensin a ventrculo derecho (si o no), situacin del paciente (dado de alta, fallece, remitido) factores de riesgo asociados: dislipidemias: colesterol total(mg/dl), HDL colesterol(mg/dl), LDL colesterol(mg/dl), triglicridos(mg/dl); tabaco (si o no), alcohol (si o no), historia familiar de enfermedad cardiovascular (si o no), obesidad (Kg), indice de masa corporal (peso/(talla)2, IMC) antecedentes de enfermedad cardiovascular (si o no), toma de

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precordiales derechas (si o no), alteraciones electrocardiogrficas en D2-D3,V4R,V3R, arritmias (si o no), hipertensin (si o no), falla cardiaca (si o no), enzimas: CPK TOTAL (UI/ Lt), CPKMB (UI/Lt), TROPONINA (Ug/Lt); tratamiento: medicamentos utilizados, vasodilatadores en 24 horas: volumen de lquidos en 24 horas (ml), trombolticos en 24 horas: clnica: hipotensin (mmHg), campos pulmonares limpios (si o no), ingurgitacin yugular (si o no). Con base a las variables tomadas se realiz una base de datos en Microsoft Excel. El anlisis de la informacin recolectada, se realiz mediante diagramas de barra en una y dos variables, y la aplicacin de la prueba de c2, con un nivel de significancia a=0.05. Para efectuar los anlisis se emple el programa estadstico SPSS versin 10. El estudio fue enviado previamente, para su valoracin y aprobacin, al Comit de tica del Hospital San Marcos de Chinchin, donde no reportaron impedimentos para la realizacin del mismo.

De los 11 pacientes, 3 (27%) fueron mujeres y 8 (73%) fueron hombres. En 1998. Bueno y Cols encontraron que el efecto negativo del infarto extendido a ventrculo derecho dependa de la edad del paciente (19). En el presente estudio los pacientes segn la Tabla 2, tenan un promedio de edad de 61 aos con un mayor nmero de casos en aquellos pacientes entre los 50 y los 59 aos. Se observ as mismo que la edad de presentacin fue desde los 44 aos con casos incluso en pacientes de 80 aos
TABLA 2. Edad de presentacin del infarto de cara inferior segn sexo en el Hospital San Marcos de Chinchina entre los aos 2001 y 2004

1. Resultados
Del total de historias clnicas cuyo motivo de consulta estaba directamente relacionado con el infarto agudo de miocardio se excluyeron aquellas que no presentaban relevancia para la comprobacin de las hiptesis planteadas. Por esta razn los resultados finales corresponden a 53 historias clnicas que reportaron 11 pacientes con infarto de cara inferior de los que slo 3 se extendieron a ventrculo derecho. Como el estudio incluy los pacientes atendidos durante los aos 2001-2004 fue necesario discriminar los casos de infarto segn el ao de presentacin como se aprecia en la Tabla 1 de donde se puede colegir que el ao de mayor presentacin de la patologa en estudio fue 2002.
TABLA 1. Incidencia del infarto segn ao de estudio, y presencia de casos de infarto de cara inferior en el Hospital San Marcos de Chinchin entre los aos 2001 y 2004

Los principales factores de riesgo conocidos de tiempo atrs en la literatura mdica y cuya relacin con las cardiopatas est ampliamente demostrada, tambin fueron incluidos obtenindose los datos reportados en la Tabla 3. A continuacin se muestran las

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relaciones del infarto de cara inferior con las variables tenidas en cuenta en el estudio, para correlacionarlas con la extensin a ventrculo derecho. En cuanto a los antecedentes cardiovasculares para este anlisis se tomaron en cuenta 8 casos de los 11 infartos de cara inferior. Se encontr que 7 pacientes tenan antecedentes cardiovasculares de los cuales tres se extendieron a ventrculo derecho y cuatro no lo hicieron; un solo paciente sin antecedentes cardiovasculares no tuvo extensin. Posiblemente el hecho de no tener antecedentes cardiovasculares sea un factor protector (Figura 1).

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Figura 1. Relacin entre antecedentes cardiovasculares y la extensin del infarto de cara inferior a ventrculo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchina entre los aos 2001 y 2004.

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tuvo la opcin de una toma de precordiales derechas. En un paciente se tomaron dichas precordiales pero su infarto no se extendi al ventrculo derecho.

De igual forma parece ser que la ausencia de tabaquismo se correlaciona con la no extensin del infarto inferior al ventrculo derecho (Figura 2). Este hallazgo parece reafirmar el hecho de que el consumo de cigarrillo es un factor predisponente para la presentacin de eventos cardiovasculares debido a que de los 7 pacientes fumadores, 3 sufrieron extensin del infarto inferior al ventrculo derecho (es necesario aclarar que debido al poco nmero de casos no fue posible aplicar ninguna prueba estadstica de asociacin entre variables, por lo que solo se desplegaron las grficas y/o tablas respectivas).

Figura 3. Relacin entre la historia familiar de enfermedades cardiovasculares y la extensin del infarto de cara inferior a ventrculo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchina entre los aos 2001 y 2004.

Figura 2. Relacin entre tabaquismo y la extensin del infarto de cara inferior a ventrculo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchina entre los aos 2001 y 2004.

No se encontr relacin directa entre evitar el alcoholismo y la ausencia de extensin del infarto de cara inferior al ventrculo derecho pues de los 5 pacientes no consumidores se extendi en dos, y en los cuatro pacientes consumidores se extendi tan solo en uno (Tabla 3). Respecto a la hipertensin arterial parece ser que guard relacin directa con la extensin del infarto de cara inferior al ventrculo derecho pues de los 6 pacientes que la padecan 2 sufrieron una extensin (Tabla 3); los dos casos que no tuvieron hipertensin no tuvieron extensin (Figura 3). En tres pacientes con falla cardiaca (Figura 4), sta se relacion con la extensin en un 66.7% de los casos. Tabla 1.

La historia familiar de enfermedades cardiovasculares cuando fue negativa mostr relacin con el hecho de que el infarto inferior no se extendi a ventrculo derecho (Figura 3). Las variables electrocardiogrficas que describen las caractersticas de las derivaciones no se analizaron frente a la extensin del infarto de cara inferior al ventrculo derecho debido a la insuficiencia del material pues se encontr que ninguno de los tres pacientes con extensin del infarto de cara inferior al ventrculo derecho

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Figura 5. Relacin entre la situacin del paciente a su egreso y la extensin del infarto de cara inferior a ventrculo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchin entre los aos 2001 y 2004.

En el anlisis estadstico de 9 pacientes se encontr que el criterio clnico de campos pulmonares limpios como criterio aislado no es signo de infarto de cara inferior que se extienda al ventrculo derecho, al menos en el presente estudio, pues de los 8 pacientes en los cuales se present ste hallazgo clnico tan solo hubo extensin en 3 de ellos (Figura 6).

Figura 4. Relacin de la hipertensin arterial y la falla cardiaca en los casos de infarto inferior y extensin al ventrculo derecho en 11 casos reportados en el Hospital San Marcos de Chinchina durante el perodo 2001-2004.

Aunque este estudio se llev a cabo en un hospital de segundo nivel, se encontr que de los 11 pacientes con infarto de cara inferior, el 71.4% de los pacientes fueron remitidos tan solo con la presuncin clnica del infarto de cara inferior (Figura 5).

Figura 6. Relacin entre la presencia de campos pulmonares limpios y la extensin del infarto de cara inferior al ventrculo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchin entre los aos 2001 y 2004.

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derecho es una patologa de baja incidencia. En el presente estudio no se puede determinar la mortalidad de una manera confiable pues todos los pacientes sospechosos de presentar la extensin al ventrculo derecho son remitidos a un centro de mayor complejidad para su atencin oportuna. Al comparar los resultados con otros estudios (18) se observa que si bien los que ms se afectan son los hombres, en la presente investigacin dicha proporcin es aun ms alta. Analizando los datos obtenidos es clara la necesidad de obtener un mayor nmero de historias clnicas que permitan una muestra ms grande y por ende una mayor significancia de los datos. Es importante tambin que la elaboracin de las historias clnicas en el servicio de urgencias se haga de una manera un poco ms completa puesto que quedan faltando muchos datos por consignar y que en ocasiones son altamente relevantes para el estudio. Se hace imperiosa la necesidad de elaborar un protocolo de manejo del infarto de cara inferior de manera que se pueda sospechar por la clnica la posible extensin al ventrculo derecho. Una vez establecido un mtodo efectivo y sistemtico, se debe proceder a utilizar las precordiales derechas como una poderosa herramienta diagnstica. Con estos datos, de todas maneras se puede decir que la incidencia de este tipo de infartos es baja. Es evidente que el presente estudio dar mejores frutos si al hacerse de manera prospectiva, se usan las precordiales derechas en todos aquellos pacientes en quienes por clnica se sospeche extensin al ventrculo derecho. De esta manera los datos sern ms fidedignos y los resultados ms acordes con la realidad.

De igual forma la ingurgitacin yugular aislada tampoco implica el hecho de que el infarto de cara inferior se extienda al ventrculo derecho (Figura 7).

Figura 7. Relacin entre la presencia de ingurgitacin yugular aislada y la extensin del infarto de cara inferior al ventrculo derecho en el Hospital San Marcos de Chinchin entre los aos 2001 y 2004.

Discusin
Respecto a los factores de riesgo se observa una alta relacin entre el tabaquismo,los antecedentes personales de cardiopata y la historia familiar en la posterior evolucin del infarto agudo de miocardio de cara inferior extendido al ventrculo derecho, mientras que el alcoholismo como factor de riesgo no presenta una relacin directa con esta patologa. La clnica, en el presente estudio, no guarda relacin directa en este sentido. Sin embargo y debido a estos datos encontrados, se concluye que la incidencia del Infarto agudo de miocardio de cara inferior extendido al ventrculo

Literatura citada

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mortalidad

inFantil Potencialmente

reducible comParada contra el mejor Patrn de reFerencia.

manizaleS 2004

MD. juan Diego lpez palacio *

Resumen
La mortalidad infantil es un evento de contundente desgracia para las familias y la sociedad en general. La tendencia del indicador tasa de mortalidad infantil en el Municipio de Manizales, muestra una cada significativa por debajo ya de los niveles nacionales que estn alrededor de 19 por cada mil nacidos vivos. Algunos grupos humanos, definidos por sus condiciones de vida y caractersticas socioecon-micas y culturales, se ven menos favorecidos que otros; conforme a lo anterior en estos grupos humanos existe la potencialidad de reducir la mortalidad infantil, si se disminuyen las diferencias sustanciales que tienen con los grupos patrn. En el presente estudio, que abarc el ao 2004, se encontr que la mortalidad reducible segn la comuna de residencia fue de 38 de los 57 eventos presentados. Palabras claves: Mortalidad Infantil; tendencia; mortalidad reducible; grupos humanos; causas

Abstract
Infant mortality is a marked event of disgrace for families and general society. The tendency of the value rate of infant mortality in the city of Manizales shows a significative drop compared to national values that are around 19 for every 1000 born alive. Some social groups, considering their living conditions, socioeconomical and cultural characteristics, are less favored than others. According to the previous facts there are potentially good chances of reducing infant mortality in these kind of groups. This 2004 study finds that the mortality decrease in the area of residency was of 38 out of the 57 cases presented. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 34-40)

MD, Esp. Epidemiologa. Alcalda de Manizales; Sec. Salud. Docente Facultad de Medicina Universidad de Manizales.

Remitido para su publicacin el 20 de noviembre de 2005. Aprobado para su publicacin el 21 de febrero de 2006.

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Introduccin
La mortalidad infantil (MI) es un evento trazador del desarrollo y del estado de salud de la poblacin, particularmente de la capacidad de la sociedad en conjunto para brindar adecuada y oportuna atencin al binomio madre-hijo; la MI est relacionada con la calidad y acceso a los servicios de salud, el nivel de instruccin de la madre, con el acceso a alimentos en adecuada calidad y cantidad en la mujer gestante y durante el primer ao de vida, la conformacin de la familia y con los factores intrnsecamente unidos al evento como el parto prematuro, el bajo peso al nacer y las edades extremas de la madre El indicador ms utilizado para valorar este evento es la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI); la TMI mide la intensidad de la mortalidad durante el primer ao de vida en una poblacin. Se calcula estableciendo un cociente entre el nmero de muertes de menores de un ao en un perodo (numerador) y el total de nacidos vivos del mismo perodo (denominador), por el amplificador 1000. La TMI representa el riesgo (probabilidad de morir) de morir durante el primer ao de vida en una poblacin determinada de mantener las mismas condiciones por las cuales fue condicionado el fenmeno en el ao inmediatamente anterior (1). Es un indicador sinttico del desarrollo social y econmico de toda una comunidad, que se utiliza como medida de bienestar social, desbordando los lmites del sistema sanitario de una nacin y de la medicin numrica de un grupo de defunciones; con frecuencia el indicador est incluido en los informes sociales o econmicos del Banco Mundial (2). Las diferencias encontradas en las tasas de mortalidad infantil a lo largo de la historia de una comunidad o entre las diferentes grupos sociales en un momento dado o entre diversas reas geogrficas, permiten tambin mostrar las diferencias entre los mismos determinantes de la mortalidad infantil y permiten, sobre todo,

en comunidades bien definidas, evaluar el potencial conjunto de mejora que tienen unas reas con otras. El objetivo del presente trabajo es presentar la situacin de la TMI en Manizales haciendo nfasis en las mortalidades reducibles en condiciones de equidad contra el mejor patrn de comparacin presentado en el ao 2004 (3)

Materiales y mtodo
Para efectos del presente trabajo de carcter descriptivo transversal se utilizaron las bases de datos del Sistema de Registro de Estadsticas Vitales, de los nios nacidos y residentes en Manizales del ao 2004, procedentes de los formatos de certificado de nacido vivo y tambin el certificado de defuncin que diligencian los mdicos en la jurisdiccin de Manizales y que son verificados y codificados por la Direccin Local de Salud. Se estima en cero el subregistro de la mortalidad y en 1 % el registro tardo de nacidos vivos. Las consolidaciones y resultados fueron manejados en el programa epiinfo y microsoft excel, para presentar la tendencia de la TMI, las principales causas de mortalidad y las diferencias de mortalidad reducible. Las diferencias entre las TMI comparadas contra el mejor patrn del perodo, se calcularon entre las diferentes comunas y rea rural, rea urbana y rural, y segn afiliacin de seguridad social, utilizando el mtodo presentado en la publicacin cientfica 549 de la OPS, Las condiciones de salud en las Amricas (4). El mtodo consiste en cuantificar la proporcin de exceso, al comparar las TMI de los subterritorios con la TMI ms baja de toda la serie, obteniendo finalmente un horizonte potencial de reduccin. (TMI de un rea especfica, menos, la TMI mas baja de toda la serie, sobre, la TMI del rea especificada)

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patrn de contraste para establecer las diferencias con las dems comunas y el rea rural. Histricamente, la comuna 7 presenta tasas de mortalidad medias, que no suelen ser ni las ms bajas, ni las ms altas de la Manizales (5). En el ao 2004, la comuna San Jos (Comuna 2) present la tasa ms elevada y es en donde potencialmente se podra reducir el mayor nmero de muertes, 8 muertes reducibles de las 21 ocurridas. (Ver tabla 1) El total de muertes potencialmente reducibles en Manizales, si las condiciones fueran similares a las de la comuna Tesorito, para el ao 2004, es de 38.

En donde: TMI A es la tasa de mortalidad infantil sobre la cual se desea obtener el potencial reducible TMI B es la tasa de mortalidad infantil ms baja de toda la serie y se considera el patrn de referencia El resultado es la proporcin del nmero de muertes que son potencialmente reducibles en A, de tener similar comportamiento que B

Resultados
Mortalidad reducible por residencia
(categorizacin segn comunas y rea rural) La TMI para Manizales en el ao 2004 fue de 10.4; las tasas desagregadas segn la residencia entre las comunas varan sustancialmente en virtud de las caractersticas y condiciones de los grupos humanos que all habitan. En el ao 2004, la Comuna Tesorito (Antes Comuna 7) present la tasa ms baja, que se tom como Tabla 1. Mortalidad infantil reducible en condiciones de equidad para comunas y rea rural

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Mortalidad reducible por residencia
(categorizacin segn rea urbana y rural) Contrario a lo ocurrido en aos recientes, durante el 2004 la TMI del rea rural super la del rea urbana (5); la diferencia entre tasas muestra una potencialidad de 3 muertes reducibles en el rea rural. La baja magnitud de las muertes reducibles se explica por bajo volumen absoluto de nacimientos y eventos ocurridos (Ver tabla 2)

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Mortalidad reducible segn rgimen de afiliacin


La mejor TMI fue encontrada en el rgimen contributivo; si se toma esta tasa como patrn de referencia, se encuentra un valor potencial reducible de 22 muertes infantiles para el 2004, la mayor proporcin de las cuales correspondera a los pobres no afiliados vinculados (Ver tabla 3).

Discusin
Durante los ltimos 20 aos, Manizales, al igual que varios municipios de Colombia, ha venido alcanzando, (con algn altibajo reciente) un descenso sostenido de las tasas de mortalidad infantil. (5) Siendo como es este indicador, un trazador de las condiciones sociales y econmicas, implica necesariamente un incremento sostenido en la calidad de vida; la tendencia definitivamente no se explica por azar (6).

Tabla 2. Mortalidad infantil reducible en condiciones de equidad, para rea urbana y rural

Tabla 3. Mortalidad infantil reducible en condiciones de equidad segn rgimen de afiliacin

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De igual manera que la tendencia general de la TMI de Manizales ha ido en descenso, cuando se desagrega por regmenes este descenso se presenta, pero con menor pendiente en los pobres no afiliados (vinculados) Las diferencias encontradas en las tasas de mortalidad infantil, permiten evidenciar las diferencias entre los mismos determinantes de la mortalidad infantil y evaluar el potencial conjunto de mejora que tienen unas reas con otras. Si hay pases como Cuba, que tiene una TMI para el 2003 de 6.3 por 1000 nacidos vivos, es potencialmente posible, realizando los ajustes sociales, econmicos y de sistemas de salud correspondientes, que por ejemplo Bolivia, con 54 por mil naci-

dos vivos, alcance muchos mejores niveles; de igual manera a nivel de un conglomerado menor, como una ciudad. La TMI de Manizales es una cifra aceptable y refleja un avance social y de beneficio familiar alcanzado; no obstante, cuando se desagrega la informacin, se evidencia que ese beneficio alcanzado no ha sido igual para todos los habitantes y que la reduccin es potencialmente mayor para unas comunidades; es ah donde se encuentra el reto de toda sociedad y particularmente de los sectores sociales y econmicos que pueden poner en mejores condiciones de competencia a estos grupos humanos, que evidentemente estn postergados frente a otros.

Tabla 4. Principales causas de mortalidad en menores de un ao, Manizales 2004

Fuente Primaria: Certificado Individual de Defuncin. Fuente Secundaria: Secretara de Salud. Divisin de Planeacin y Epidemiologa Poblacin menor de 1 ao: 5105. Tasa por 1.000 menores de 1 ao nacidos vivos (5)

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Tabla 5. Distribucin de la mortalidad segn denominaciones a edades tempranas de la vida; nmero de casos, Manizales, 2004

Aun cuando el perfil de la mortalidad infantil ha variado sustancialmente en los ltimos 20 aos, encontrndose muchas menos muertes y en menor proporcin por patologas infecciosas, diarreas, inmunoprevenibles e infecciones respiratorias, an es posible ver entre las primeras causas, problemas de salud que pueden ser impactados (5). (Ver tabla 4). A medida que los ndices se hacen menores, ms complejo y difcil es progresar en la reduccin, encontrndose un umbral, para este indicador, alrededor de 5 por mil nacidos vivos. La mortalidad infantil est influenciada en forma muy especial por las condiciones perinatales y la mortalidad perinatal; en el caso de Manizales, de las 57 eventos presentados, 39 pertenecen a la denominada mortalidad perinatal, especficamente, a la mortalidad perinatal temprana, solo encontrndose 18 casos ocurridos en edades posteriores. (Ver tabla 5)

de unas comunidades con otras, en lo relacionado con la MI se puede utilizar el anlisis de mortalidades reducibles comparando cada TMI contra el mejor patrn de comparacin encontrado en la misma comunidad Para el caso de Manizales, resulta evidente que aun cuando la cifra general es buena, existe potencialmente oportunidad de reducir algunas muertes ms, si la sociedad completa, incluidos los diversos sectores (salud, educacin, desarrollo comunitario, las familias, la industria, trnsito, etc.) disea estrategias intregrales de impacto; es posible que, sin descuidar los dems grupos, se puedan focalizar esfuerzos en las comunas y reas rurales, entre los vinculados. Dado que las causas de muerte del primer ao de vida se concentran primordialmente en el componente de los primeros 7 das y estn influenciadas fuertemente por el periodo perinatal, se ve previsible que estrategias enfocadas en estas etapas puedan tener ms probabilidad de impactar o beneficiar a la comunidades de riesgo; las comunidades de mayor riesgo, conforme a los resultados encontrados son poblaciones vinculadas de las comunas San Jos (2), Ciudadela del Norte (5) y el rea rural

Conclusiones
Las ciudades, as como los pases y las regiones no presentan una reduccin paralela o simultanea de las desigualdades (inequidades) entre todos sus habitantes; unos grupos humanos resultan menos favorecidos que otros; para describir esta situacin y mostrar el potencial

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Bibliografa
1. Carvajal A, Cruz C, Vasquez M. Biometra. Cali: Universidad del Valle; 1993 2. Fondo de la Naciones Unidad para la Infancia. Estado Mundial de la Infancia 2004. Nueva York: UNICEF; 2003 3. Darras C. Diferencias de mortalidad infantil dentro de Bolivia. Revista Panamericana de Salud Pblica 1998; 4:393-397. 4. Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Amricas. Ed 1994. Washington, D.C.: OPS 1994 (Publicacin cientfica No. 549). 5. Secretara de Salud de Manizales. Informe Epidemiolgico de Manizales; Ed 2005. Manizales: Alcalda de Manizales; 2005 6. Bonita R, Beaglehole R, Kjellstron T. Epidemiologa Bsica. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud; 1994 (Publicacin cientfica # 551).

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evaluacin de una ProPueSta educativa en Prevencin de hiPertenSin arterial en eStudianteS de la univerSidad de manizaleS ao 2004
joSe luiS acoSTa*, jorge anDreS ariaS*, joHn eDwarD Bonilla*, Daniel a. correal*, jairo alejanDro eScuDero*. gerMan alonSo Hincapi*, wilSon HernanDo iBarra*, juliana ocaMpo*, eDiSSon ruDaS*, joHn DaviD valencia*, joS FernanDo ariSTizBal ocaMpo MD**, joSe jaiMe caSTao caSTrilln M.Sc.***

Objetivo. Evaluar la efectividad de un proceso educativo en factores de riesgo para hipertensin arterial. Materiales y mtodos. El proceso educativo en los factores de alcoholismo, diabetes mellitus, dislipidemias, estrs, obesidad, tabaquismo, dieta y sedentarismo, se realiz en 190 estudiantes con edades entre 18-25 aos, que cursaban los primeros semestres de las facultades de Educacin, Ingeniera de Sistemas y Telecomunicaciones, Psicologa y Medicina de la Universidad de Manizales. La seleccin de la muestra fue intencionada. La metodologa aplicada fue la realizacin de un test previo y un test posterior, a una charla-conversatorio ofrecido por los integrantes del grupo de investigacin. Los datos se analizaron mediante las pruebas t-pareada para todos los factores de riesgo excepto para el conocimiento general en Hipertensin arterial al cual se aplic la prueba t para grupos independientes. Resultados. Se encontr un nivel de aprendizaje significativo despus del proceso educativo para todo el grupo de estudio, en todos los factores de riesgo, especialmente para las facultades de Ingeniera de Sistemas y Educacin. Conclusiones. La intervencin educativa es efectiva para mejorar el grado de conocimiento acerca de los factores de riesgo para hipertensin arterial. Palabras clave. Hipertensin arterial; factores de riesgo; intervencin educativa.

Resumen

* Estudiante X semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Mdico, Profesor Asociado, Universidad de Manizales. *** Profesor Asistente, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina. correo: cim@um.umanizales.edu. co

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Objective. To evaluate the effectiveness of an educational process in factors of risk for arterial hypertension. Materials and methods. The educational process in the factors of alcoholism, diabetes mellitus, dyslipid, stress, obesity, tobacco use, diet and inactivity, were carried out in 190 students with ages among 18-25 years that studied the first semesters of the faculties of Education, Engineering of Systems and Telecommunications, Psychology and Medicine of the University of Manizales. The selection of the sample was deliberate. The applied methodology was the realization of a previous test and a later test, to a chat-symposium offered by the members of the investigation group. The data were analyzed by means of the tests t-paired for all the factors of risk except for the general knowledge in arterial Hypertension to the one which the test t was applied for independent groups. Results. It was a level of significant learning after the educational process for the whole study group, in all the factors of risk, especially for the abilities of Engineering of systems and Education. Conclusions. The educational intervention is effective to improve the degree of knowledge about the factors of risk for arterial hypertension. Key words. Arterial hypertension; factors of risk; educational intervention. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 41-55)

Abstract

Introduccin
Partiendo de la necesidad de promover una educacin preventiva e identificar precozmente personas que puedan estar adoptando factores de riesgo para sufrir o padecer HTA, son importantes los procesos educativos dirigidos a determinados sectores de la poblacin. La educacin como medio preventivo es el pilar para que todo el sector a investigar tenga un conocimiento bsico sobre la hipertensin arterial, sus factores de riesgo y consecuencias a largo plazo (1,2, 3,4,5,6,7). Se pretende trascender ms all del grupo de estudio, ya que por medio de la concientizacin y posterior divulgacin de un mensaje, se promoveran estilos de vida saludables y se modificaran los factores de riesgo que ya pueden estar establecidos (8,9,10, 5). Los estudiantes de primer semestre de la Universidad de Manizales (UMA) de las diferentes facultades (grupo a investigar) estn altamente predispuestos a adoptar estilos de

vida no saludables, debido a que el ambiente universitario promueve factores de riesgo como son los hbitos del alcohol, tabaquismo, estrs, desrdenes alimenticios, sedentarismo entre otros, y es all donde cobra importancia la educacin. Los adultos jvenes presentan alta exposicin y riesgo de adquisicin de estilos de vida no saludables, por lo que procesos educativos adecuados pueden evitar la adquisicin de estos estilos de vida perjudiciales para su salud (11,9,12,13,14,3,4). Partiendo del xito que han tenido los programas educativos, orientados en el desarrollo de modelos de prevencin y difusin de la informacin sobre el consumo de sustancias como el cigarrillo y el alcohol en la poblacin en general, se quiere realizar un estudio sistemtico, elaborando material didctico informativo (15,16,17,18,9,1) para el desarrollo de programas de prevencin y difusin de estrategias comunicacionales alternativas para dar a conocer el problema y suministrar a la poblacin la informacin y los medios necesarios para la

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promocin, preservacin y recuperacin de la salud integral (fsica, psicolgica y social), mediante el desarrollo y fortalecimiento de estilos de vida saludables y la deteccin temprana, remisin, rehabilitacin y reinsercin social de personas con problemas de adiccin (alcohol cigarrillo) (12,2,19,20). Mediante este proceso educativo, se busca lograr un desarrollo humano a travs de la formulacin y ejecucin de un conjunto de polticas y estrategias tendientes a promover el fortalecimiento de la capacidad de las comunidades universitarias para que comprendan y puedan intervenir en su grupo poblacional, en la reduccin del consumo de sustancias que influyan a largo plazo en el desarrollo de HTA (21,22,15,16,17,23,3,24,6,25) La presin sistlica es la fuerza con la que sale la sangre del corazn con cada latido cardaco, y la presin diastlica es la ejercida en la pared de las arterias durante el intervalo entre dos latidos del corazn. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se define la hipertensin arterial con una presin sistlica o mxima superior a 140 mmHg y una presin diastlica o mnima superior a 90 mmHg (18,13,25,14,3,26,27,10). La hipertensin arterial afecta a una poblacin estimada de 690 millones de personas en el mundo, principalmente adultos, lo que representa al 20% de la poblacin adulta de los pases desarrollados, porcentaje que asciende al 50% en los mayores de 65 aos (18). Las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensin muestran que en la mayora de los pases 15% a 20% de los adultos presentan presin arterial elevada y cerca de 2/3 de ellos tienen alza leve de la presin arterial (9,28). Este valor es bastante significativo para que los servicios de salud hayan identificado el alto riesgo del hipertenso en desarrollar enfermedades cardiovasculares, manifestadas de las ms diversas formas. Es la causa ms frecuente de

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accidentes cerebrovasculares debido a hemorragia intravascular y de insuficiencia cardiaca congestiva; y tambin precursor frecuente de la enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia renal (9). Al llamar la atencin sobre este hecho, Willians (29), informa que 30% de los hipertensos que dejaron el tratamiento de 7 a 10 aos pueden tener complicaciones arteriosclerticas y 505 presentaron lesiones terminales de rganos como insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), accidente cerebro vascular (ACV), retinopata e insuficiencia renal, an en las formas ms leves. As la OMS/SIH consideran que entre ms alta la presin arterial, mayor el riesgo de accidente cerebro vascular. Para el Ministerio de Proteccin y Seguridad Social de Colombia (18,19) la hipertensin se considera como un proceso social que influye o transforma el componente biolgico de la persona. Menciona como agentes contribuyentes la herencia, la edad, el sexo, el cigarrillo, la obesidad, el colesterol srico elevado, la diabetes, la ingesta de alcohol, las drogas antiinflama-torias, los descongestionantes nasales y antidepresivos, factores sociales como tipo de ocupacin, tamao familiar, estrs, competencia, ruido, calor excesivo, entre otros (9,12). Por otra parte la frecuencia de hipertensin arterial en Colombia es del 18% a 20%, un porcentaje bastante significativo si se tiene en cuenta que se ha incrementado a lo largo del tiempo debido a los mltiples factores de riesgo para dicha enfermedad; a ese incremento contribuyen la falta de un diagnstico oportuno ya que las personas no consultan precozmente pues no hay manifestaciones sintomticas que alerten al individuo (12). En Colombia, se habla de afectividad y valores en el contexto de la educacin (21,2). Por lo tanto el papel de la educacin se revela como un continuo contribuir del saber, que tiene su origen a partir de las relaciones entre los individuos y de la dinmica del proceso de vida.

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(34,9,12,13,25,14,4,6,20). 4. ESTRS (36,35). 5. COLESTEROL (1,13,14,5,32,25,29). El objetivo del presente trabajo fue realizar un proceso educativo en factores de riesgo para hipertensin arterial, en los estudiantes de primer semestre de la jornada diurna en la Universidad de Manizales, y de esta forma contribuir a la adopcin de estilos de vida saludables, en una poblacin que se considera en alto riesgo de exposicin.

Para el desarrollo de una prctica educativa se necesita que cada individuo se reconozca, que tiene opiniones, valores y creencias adquiridas en su ambiente social (9). El educar tambin se puede ver como un proceso de elaboracin del conocimiento, sujeto a las acciones del hombre: aprender, comprender y transformarse as mismo y a la realidad que lo rodea (21,30,31). Tabla 1. CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL (25)
CATEGORIAS mmHg OPTIMA NORMAL HIPERTENSIN ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 130-149 150-169 170 90-99 100-109 110 PAS mmHg < 120 120 P A D <80 80 80-89

Materiales y mtodos
El tipo de estudio emprendido fue un proceso educativo, dirigido a los estudiantes de la Universidad de Manizales, que cursaban el primer semestre, y que desarrollaban sus actividades acadmicas en horarios diurnos. (Educacin, Ingeniera de Sistemas y Telecomunicaciones, Psicologa, Medicina). Aunque al proceso educativo se invit a todas las facultades de la universidad (9), solo las anteriormente mencionadas lo aceptaron. La seleccin de la muestra fue por conveniencia, y fueron jvenes adultos en edades comprendidas entre 18 y 25 aos aproximadamente, estudiantes de primer semestre. En general el nmero de asistentes vari por cada sesin. Los siguientes son los datos de asistencia correspondientes a la primera sesin del proceso educativo:

PREHIPERTENSIN 120-129

PAS: Presin arterial sistlica. PAD: Presin arterial diastolita.

Factores de riesgo no modificables


1. EDAD Y GNERO (19,14,29). 2. ANTECEDENTES FAMILIARES (9,13,14,29). 3. PATOLOGAS PREVIAS (1,14,32,29,18,33,20). 4. RAZA Y EDAD (29)

Facultades
Medicina :89, 54 (60.7%) de gnero femenino, y 35 (39.3%) de gnero masculino. Psicologa: 25, 19 (76%) de gnero femenino, 6 (24%) de gnero masculino. Ingeniera de Sistemas: 50, 13 (26%) de gnero femenino, 37 (74%) de gnero masculino. Educacin: 24, todas de gnero femenino.

Factores modificables
1. DIETA (22,23,34,30,9,1,19,3,26,4,35,6,29). 2. OBESIDAD (22,34,1,13,25,14,3,33,27). 3. HBITOS (TABAQUISMO)

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Metodologa
El procedimiento de acuerdo al consenso fue la realizacin de un test previo y un test posterior, a un charla-conversatorio ofrecido por los integrantes del grupo de investigacin. En la prueba previa se analiz el grado de conocimiento de la poblacin con respecto a lo que es la hipertensin y sus factores de riesgo, determinando el conocimiento real de la patologa hipertensiva. Esta se efectu momentos previos a la charla-conversatorio (9 charlas en total, 8 para factores de riesgo, y una para hipertensin en general), y posteriormente. Finalizado el proceso educativo se realiz la post-prueba sobre hipertensin. Las caractersticas del cuestionario fueron las siguientes: Una introduccin donde se esboza el objetivo de la aplicacin del cuestionario. Preguntas cerradas. Eleccin de respuestas tipo dicotmica y/o mltiple respuestas, Con un lenguaje sencillo y fcil de comprender, con lenguaje tcnico si es necesario y con la explicacin si lo amerita. El nmero de preguntas fue de 15 a 20 para la prueba sobre hipertensin y 7 preguntas para cada uno de los factores de riesgo, con pre-prueba y post-prueba. Las charlas correspondientes a cada factor de riesgo (8) y a la hipertensin en general, fueron coordinadas por cada uno de los participantes. En cada charla se emplearon materiales didcticos como boletines y rotafolios, diseados especficamente por el grupo de investigacin, para el efecto. Las charlas fueron una por semana durante un lapso de diez semanas, con una duracin no mayor a 45 mi-

nutos. Se expuso un factor de riesgo por sesin en cada grupo. Se rotaron los grupos segn el da de sesin con el fin de brindar a cada grupo el nmero completo de factores de riesgo. El proceso educativo se inici con la realizacin de una prueba con una duracin de 10 minutos, seguida de una charla-conversatorio de carcter participativo, entre los estudiantes y el grupo de investigacin respectivo encargado sobre hipertensin en general de 25 minutos de duracin en un primer encuentro y la postprueba con igual duracin que el inicial en una sesin final. Posteriormente en otros encuentros se iniciaron las charlas-conversatorio de 25 minutos sobre cada factor de riesgo con la realizacin de una pre-prueba de 10 minutos y un post-prueba de 10 minutos al terminar las charlas. Para evaluar el proceso educativo, se compararon los resultados de la pre-prueba y la post-prueba aplicando pruebas t apareadas, para cada factor de riesgo, y una prueba t para grupos independientes para el caso de la hipertensin en general (HTA). El conocimiento, y el aprendizaje segn gnero se evaluaron mediante la aplicacin de un anlisis de varianza de una va. Anlogamente el conocimiento y el aprendizaje segn facultad se evaluaron, mediante la aplicacin de un anlisis de varianza de una va. Todos los anlisis se efectuaron con un a=0.05, y empleando el programa estadstico SPSS V. 12.

Resultados
La tabla 2 muestra los resultados en lo refererente al nmero de asistentes, y porcentajes de asistencia para la sesin educativa correspondiente a cada factor de riesgo y la general, discriminados por facultad, y el nmero de personas que respondieron en cada caso la pre-prueba y la post-prueba. Debido a que la aplicacin de la pre-prueba y la post-prueba para HTA en general se realiz en diferentes

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TABLA 2. NMERO DE ASISTENTES PARA CADA FACULTAD Y EN CADA FACTOR DE RIESGO SEGN PRE-PRUEBA Y POST-PRUEBA

fechas, las cifras de individuos evaluados no coinciden (pre-prueba = 191 post-prueba = 139). Con relacin a la asistencia a las diferentes charlas se puede decir: El menor nmero de asistentes fue para la Facultad de Psicologa con 15.6% (22.2 participantes en promedio) de la poblacin general y el mayor fue de Medicina con 40.8% (64 participantes en promedio) La Facultad de Educacin tuvo un mnimo de asistentes de 18 en el factor de alcoholismo y un mximo de 27 para los factores de dieta, Sedentarismo e HTA. La Facultad de Ingeniera de Sistemas tuvo un mnimo de asistentes de 37 en el factor de dislipidemias, obesidad y un mximo de 50 para los factores de dieta y HTA. La Facultad de Medicina cont con un mnimo de asistentes de 38 en el factor estrs, alcoholismo y un mximo de 89 para el factor de HTA. La Facultad de Psicologa cont con un mnimo de asistentes de 16 en el factor de dislipidemias, obesidad y un mximo de 27 para los factores de alcoholismo, dieta y

tabaquismo. Se lograron capacitar un nmero mximo de 152 individuos para el factor de riesgo dislipidemias y un mnimo de 133 para el factor de riesgo tabaquismo. La tabla 3 muestra los resultados generales para las cuatro facultados referentes a las evaluaciones de la pre-prueba y la postprueba. All es notorio que (calificados sobre una nota de 5): La pre-prueba presenta un mnimo de nota 1.76 para el factor riesgo de estrs y un mximo de 3.91 para dieta y en cuanto a la post-prueba un mnimo de 3.19 para el factor de riesgo de estrs y un mximo de 4.59 para alcoholismo. La Facultad de Educacin presenta para la pre-prueba un mnimo de 1.84 correspondiente al factor de riesgo de estrs y un mximo de 3.75 para dieta. En cuanto a la post-prueba un mnimo de 3.73 para el factor de riesgo de estrs y un mximo de 4.61 para alcoholismo. La Facultad de Ingeniera de Sistemas presenta para la pre-prueba un mnimo de 1.48 correspondiente al factor de riesgo de estrs y un mximo de 3.67 para alcoholismo. En

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TABLA 3. PROMEDIO DE CALIFICACIN GENERAL Y PARA CADA FACULTAD EN TODOS LOS FACTORES DE RIESGO EN LA APLICACIN DEL PRETEST Y POSTEST

cuanto a la post-prueba un mnimo de 2.67 para el factor de riesgo de estrs y un mximo de 4.27 para alcoholismo. La Facultad de Medicina para la pre-prueba presenta un mnimo de 2.19 correspondiente al factor de riesgo de estrs y un mximo de 4.29 para dieta. En cuanto a la post-prueba un mnimo de 3.47 para el factor de riesgo de sedentarismo y un mximo de 4.98 para Diabetes Mellitus. La Facultad de Psicologa presenta para la pre-prueba un mnimo de 1.53 correspondiente al factor de riesgo de estrs y un mximo de 4.00 para alcoholismo. En cuanto a la post-prueba un mnimo de 3.24 para el factor de riesgo estrs y un mximo de 4.83 para alcoholismo. Se puede deducir de la Tabla 3 que, en general, el factor de riesgo que muestra menos conocimiento previo por parte de los estudiantes es el estrs, e igual resultado en cuanto el conocimiento posterior, aunque aumentado debido al proceso educativo y muestran mayor conocimiento del factor de riesgo alcoholismo y dieta. En lo que a hipertensin se refiere, en este caso la aplicacin de la pre-prueba y la postprueba se efecto en ocasiones diferentes, lo que se nota en el nmero de participantes. Adems la prueba respectiva result ser demasiado trivial por lo que en general los resultados

son demasiado altos, tanto para la pre-prueba como para la post-prueba.

Proceso educativo por facultad


Con el objeto de determinar si hubo diferencia significativa entre la calificacin de la post-prueba y la pre-prueba, y como consecuencia evaluar el proceso educativo, se aplic una prueba t para grupos apareados, para los factores de riesgo excepto HTA. Puesto que las pruebas para HTA se efectuaron en das diferentes la asistencia no fue igual, lo que hace imposible aplicar la prueba t para grupos apareados, por lo que se aplic en este caso la prueba t para grupos independientes. Bajo la columna PR (Tabla 3) se encuentra la probabilidad resultante de todos estos anlisis, resaltando que para el resultado general hubo un aprendizaje significativo para todos los factores de riesgo, excepto HTA, por la razn anteriormente explicada de la poca dificultad de la prueba, en este caso no se refleja una diferencia significativa entre pre-prueba y post-prueba, siendo los promedios significativamente iguales, y con valores muy altos como se aprecia en la tabla. En la tabla se muestra en promedio las calificaciones para cada facultad, para el caso de la charla sobre hipertensin en general. Como

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TABLA No 4. FRECUENCIAS Y PORCENTAJE DE ESTUDIANTES EVALUADOS SEGN EL GNERO, EN PRE-TEST Y POST-TEST PARA CADA FACTOR DE RIESGO

se explic anteriormente para hipertensin se aplic la prueba t para grupos independientes, para evaluar la significancia del proceso educativo debido a las caractersticas de aplicacin de las pruebas. Con respecto a la pre-prueba y la post-prueba, no hubo diferencia significativa, como se observa en la tabla, por la circunstancia anotada de la trivialidad de la prueba. En lo referente a las facultades individuales, en Educacin tambin hubo un aprendizaje significativo en todos los factores de riesgo, excepto HTA por las razones expuestas. Resultado anlogo en Ingeniera de Sistemas. En Medicina en general se observa una calificacin alta en todos las pre-pruebas referentes a factores de riesgo, por lo que no hubo aprendizaje significativo ni en sedentarismo,

ni en tabaquismo (con a=0.05), en estos dos casos los resultados de la pre-prueba y la post-prueba son significativamente iguales. Anlogamente a los casos anteriores en HTA no hubo diferencia significativa. En psicologa hubo aprendizaje significativo en todos los factores de riesgo, excepto sedentarismo, en donde los resultados de pre y post-prueba son significativamente iguales. En HTA tampoco hubo aprendizaje significativo por las razones anteriormente mencionadas.

Proceso educativo por gnero


Los resultados desplegados con relacin al gnero se observan en la Tabla 4, donde se observa que en general tambin por gnero el

TABLA 5. DEPENDENCIA CON FACULTAD

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aprendizaje fue significativo para cada factor de riesgo, excepto sedentarismo en el caso del gnero femenino y tabaquismo en el caso del gnero masculino. En HTA y por las razones ya mencionadas, no hubo aprendizaje significativo en ninguno de los dos gneros. Debido a que la aplicacin de la pre prueba y la post-prueba para HTA en general se realiz en diferentes fechas, las cifras de individuos evaluados no coinciden. Mujeres: pre-prueba= 113, post-prueba= 84. Hombres: pre-prueba= 78, post-prueba= 55. La Tabla 4 muestra tambin las frecuencias de asistencia al proceso educativo discriminadas por gnero, en cuanto a porcentaje de frecuencia de gnero hubo una mayor asistencia femenina y masculina en el factor de riesgo de dieta y un mnimo de gnero femenino, en el factor estrs, y en tabaquismo en el gnero masculino.

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Diferencias del proceso educativo entre facultades y gnero


Al analizar la tabla 3, se evidenci que en todas las facultades, y factores de riesgo existi un aumento relativo entre la pre y la post-prueba. Al efectuar un anlisis de varianza con relacin a cada facultad para probar la hiptesis de que el nivel de conocimiento previo para todas las facultades era el mismo, se encontraron resultados diversos como se observa en la tabla 5. En lo referente a sedentarismo, y dislipidemias no hubo diferencias significativa
Figura 1. Grficas comparativas de promedios para pre-prueba y pos-prueba, para el factor de riesgo obesidad.

entre facultades ni en la pre-prueba, ni en la post-prueba.

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La figura 1 ilustra lo anterior para el factor de riesgo obesidad. All se despliegan grficas con lmites de confiabilidad del 95%, por facultad, tanto para la pre-prueba, como para la postprueba. Se observa all una diferencia significativa entre facultades para la pre-prueba, particularmente entre Ingeniera y Medicina, teniendo Medicina la mayor nota promedio, e Ingeniera la menor. La otra grfica es anloga a la anterior pero para la post-prueba, y all se nota el efecto del proceso educativo, pues ya la diferencia entre facultades no es tan notoria pero sigue siendo significativa, y en general todas las notas son mayores. A pesar de la trivialidad ya mencionada de la prueba para HTA en general, en este caso es posible notar el efecto del proceso educativo. En la figura 2 se observa este afecto, y es notorio que para la calificacin de la preprueba existe una diferencia entre facultades, la cual disminuye en la post-prueba, pues el proceso educativo tiende a homogenizar las respuestas entre facultades. En lo que a gnero se refiere, existi un aprendizaje significativo para todos los factores de riesgo, excepto HTA, por las razones antes mencionadas. Al efectuar un anlisis de varianza anlogo para probar la hiptesis de que el nivel de conocimiento previo y posterior, depende del gnero en general no se encontr una diferencia significativa entre gneros, excepto para la post-prueba en Diabetes Mellitus (pr=0.03), en estrs (pr=0.011), y en tabaquismo (pr=0.044), y para la pre-prueba en sedentarismo (Pr=0.029), en general se considera que no hay diferencia entre gneros ni para el proceso de aprendizaje, ni para el nivel de conocimientos previo y posterior. De acuerdo a la asistencia por Gnero se observa que el femenino tuvo mayor presencia tanto en el pretest como en el postest, lo que demuestra mayor inters. En cuanto al alcoholismo se pretendi evaFigura 2. Grficas de las calificaciones promedio obtenidas, por facultad, para pre-prueba y pos-prueba para HTA

luar bsicamente si los estudiantes conocan qu sistemas orgnicos se afectaban principalmente y se observ en la pre-prueba que el 83.1% tena el conocimiento de que aquel afecta mltiples sistemas y no solo uno, este dato fue corroborado con la post-prueba en la cual el porcentaje aument a un 91.2% lo cual corrobor a los que tenan el conocimiento y tambin se le trasmite a los que no lo saban. En sedentarismo se busc evaluar si los estudiantes tenan conocimiento acerca de qu es, con lo que se pudo observar en la preprueba que slo un 56.9% tena conocimiento

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acerca de lo que se entiende por dicho factor de riesgo, adems este dato ascendi en la post-prueba a un 65.8% lo que corrobor que ms del 50% de los estudiantes participantes tenan conocimiento acerca de la definicin de sedentarismo y los que no lo saban les fue transmitido. La figura 3 muestra las notas promedio para pre-prueba y post-prueba para cada facultad. All se observa un mayor conocimiento preprueba en Medicina y menor en ingeniera de sistemas. En lo referente a la post-prueba Medicina sigue mostrando la mayor nota, pero ya la diferencia no es tan notoria, e Ingeniera de Sistemas sigue con la menor nota. En lo referente a la alimentacin es de anotar, segn indican preguntas en la prueba sobre el factor de riesgo dislipidemieas, que en la poblacin analizada se prefera el consumo de helado y carne frita. Tambin resalta el hecho de que ms del 50% de la poblacin no practica ningn deporte.

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Figura 3. Notas promedio para pre-prueba y post-prueba, por cada facultad sobre todos los factores de riesgo y HTA

(oscilando entre 124 y 176 estudiantes). Todo lo anterior hace difcil la evaluacin del proceso. En lo que al aprendizaje se refiere no hubo diferencia significativa entre gneros, pero s entre facultades. En referencia al promedio de calificacin general y por facultades para la pre-prueba y la post-prueba segn el factor de riesgo se encontr que el proceso educativo referente al factor de riesgo dieta arroj la mejor calificacin en la pre-prueba con una nota promedio de 3.91, lo cual refleja un conocimiento previo sobre este factor, por ser este de indudable inters para jvenes adultos. En cambio factores de riesgo como estrs, dislipidemias en general obtuvieron puntajes bajos en la pre-prueba, indicando que en general son desconocidos por los estudiantes, y confirmando la necesidad del proceso educativo. Las notas de la posprueba en general son ms altas indicando una adecuada asimilacin del proceso educativo, aunque en menor medida en Ingeniera. Esta facultad fue la que menor conocimiento previo mostr, e igualmente menor asimilacin.

Discusin
Para el Ministerio de Proteccin y Seguridad Social, la hipertensin se considera una patologa social que influye o transforma el componente biolgico de la persona. Menciona como agentes contribuyentes la herencia, la edad, el sexo, el cigarrillo, la obesidad, el colesterol srico elevado, la diabetes, la ingesta elevada de sodio, el alcohol, y factores sociales como estrs lo cual reafirma el inters por educar a una poblacin susceptible a sufrir esta enfermedad en algn momento de su vida acerca de los factores que los pueden llevar a ella. Debido a las caractersticas propias del proceso educativo, la asistencia a l no fue homognea, por ejemplo la pre-prueba la respondieron en total 191 estudiantes, y la post-prueba 139; igualmente la asistencia a las diferentes sesiones educativas fue variable

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poco han cambiado, puesto que no slo suelen mantenerse los mismos mtodos, sino que se sigue partiendo de las mismas concepciones. (37,38). Educar tambin se puede ver como un proceso de elaboracin del conocimiento, sujeto a las acciones del hombre: aprender, comprender y transformarse a s mismo y a la realidad que lo rodea. En este intercambio, no slo desarrolla conductas que potencializan la salud, sino que contribuyen tambin a la formacin de un ciudadano responsable y de un trabajador productivo (37,38). Es as como el proceso educativo llevado a cabo en esta investigacin involucr al estudiantado tratando de modificar conocimientos que podran influir en sus futuras conductas, aunque no es fcil llevar a cabo esto, debido al grado de desinters que presentan muchos jvenes respecto a temas concernientes a la salud y en especial los de auto cuidado. El presente estudio tuvo el propsito de desarrollar una propuesta educativa orientada a la promocin de la salud con los estudiantes, a pesar de las limitaciones; principalmente las referentes a los horarios de disponibilidad para llevar a cabo las diferentes charlas-conversatorios que se evidenciaron en el transcurso de la investigacin, los cuales tambin ocurrieron en otras investigaciones con objetivos similares (17,23,34,9,2,25), por esto se considera que una intervencin educativa y una difusin de informacin adecuada es efectiva y necesaria para la prevencin de los factores de riesgo y mejorar la calidad de vida. (20, 38). Las tcnicas de educacin se han utilizado en funcin de quin recibe la informacin: 1) Entrevista personalizada, 2) Implicacin de algn miembro de la familia, 3) Educacin sanitaria por grupos. Algunos estudios de intervencin para mejorar el cumplimiento del tratamiento han utilizado tanto la educacin sanitaria individual como en grupos de pacientes. Esta ltima permite optimizar el tiempo de los profesionales y, adems, debatir sobre diferen-

Numerosas experiencias de trabajo de grupo han demostrado eficacia en diversos mbitos como instrumento para promover cambios de actitudes, por cuanto las vivencias compartidas, la continencia ejercida por el grupo, los fenmenos de emulacin y otros factores que se ponen en juego en la dinmica de grupos, potencian autnticos cambios cualitativos en los participantes (37, 38). El equipo de trabajo reacomod permanentemente los mtodos, de acuerdo con las caractersticas de la poblacin con la cual se estuvo trabajando (38). El nmero de participantes en las diferentes charlas vari, debido a que la asistencia dependa de la ctedra a disponibilidad, por eso la asistencia fue heterognea en cuanto a nmero, lo que caus que el proceso educativo para algunos factores de riesgo se viera afectado. Pero esto tambin reflej el grado de inters de los estudiantes de algunas facultades, debido a que este tipo de actividad era voluntaria. La Educacin para la Salud (EPS) consiste en la aplicacin de principios educativos con el propsito de mejorar las condiciones de salud de la comunidad. Desde el marco conceptual al que responde, educar no es simplemente informar, sino que es fundamentalmente promover cambios de conducta en la comunidad. (37). La introduccin del concepto de EPS es relativamente reciente, reemplazando a la denominacin previa de educacin sanitaria. El cambio de nombre pretendi simultneamente dar cuenta de un giro trascendente en el enfoque: de la instruccin -directiva- se deba entender a la educacin como un proceso bidireccional; de la informacin se deba intentar generar un verdadero cambio de conducta en el sujeto del aprendizaje; de la prevencin (que hace hincapi en los peligros concretos que acechan) se deba enfatizar en la promocin, es decir, buscar estmulos para una vida ms plena, promoviendo hbitos sanos, de alimentacin, vestido, actividad fsica, etc. Debe reconocerse que en realidad las cosas

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tes aspectos de la HTA, como fue el caso en esta investigacin centrada en la participacin activa con retroalimentacin de la informacin que es ms formativa como se desprende de los resultados obtenidos, y no simplemente interaccin unidireccional, la cual puede dejar muchas dudas (38). La realizacin de este proyecto educativo demostr que las sesiones educativas guiadas por personas conocedoras del tema y con utilizacin de materiales didcticos mejora notablemente el aprendizaje con respecto a cada factor de riesgo sobre hipertensin. La experiencia fue interesante tanto en el proceso de ensear y aprender como por la convivencia con personas, para construir el conocimiento da a da, lo que reforz la importancia del aspecto acadmico para discutir y edificar propuestas en relacin con cuestiones de salud junto con las personas interesadas. Todos los participantes manifestaron su complacencia por el trabajo realizado, expresando que les haba resultado til en cuanto posibilit un mejor conocimiento de s mismos y de la enfermedad, y que les haba resultado confortable y estimulante. Es fcil inferir que estos comentarios encierran una referencia a los fines explcitos e implcitos del trabajo de grupo. A pesar de la breve experiencia relatada, es vlido afirmar que el trabajo en grupo operativo resulta factible, til, que es un incentivo para el paciente (estudiante) y el profesional (grupo de medicina), que permite una mejor visualizacin de los conflictos subyacentes -no exteriorizados en la consulta comn- y que probablemente favorezca un cambio de actitud del paciente hacia la enfermedad y en sus relaciones vincularlas con el mdico y otros integrantes del equipo de salud. Si bien esta experiencia est referida a los alumnos de la Universidad de Manizales

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sin sufrir de hipertensin arterial, se propone el trabajo en grupos operativos en el caso de cualquier afeccin crnica cuyo curso sea factible de modificacin a favor de un cambio en las condiciones de vida del paciente. Es posible que en tales casos los grupos puedan tener un funcionamiento prolongado, ms all de lo que constituy la actual experiencia. Es necesario dejar claro que el proceso de educacin es dinmico, y son todo un grupo de elementos que intervienen en ella para su xito, por eso existi una gran variacin en los resultados de la presente investigacin. El papel intervencionista por parte no solo del estado, sino de grupos de apoyo es vital para el buen desarrollo de este tipo de actividades de prevencin. Pero en ltima instancia el papel activo de los estudiantes y su motivacin, adems de la preocupacin por su salud y calidad de vida son necesarios para el buen xito de cualquier proceso de aprendizaje.. Como conclusin del presente estudio se tiene que en general los grupos mostraron una adecuada receptividad al proceso educativo, pues siempre interactuaron adecuadamente con el grupo educador; que este tipo de informacin efectivamente s hace falta, debido al desconocimiento previo mostrado en general sobre el tema de la hipertensin. Y que es necesario que estos procesos educativos se repitan con alguna frecuencia, para asegurar que los jvenes universitarios de Colombia, adquieran hbitos de vida saludables.

Agradecimientos
A los decanos(as) de las facultades de Psicologa, Educacin, Ingenieria de Sistemas y Medicina de la Universidad de Manizales, por brindar sus espacios para desarrollar adecuadamente la presente investigacin, e igualmente a los estudiantes que asistieron al proceso educativo.

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SiStema inteligente de reconocimiento enFermedad coronaria (iSquemia)


Diana lucia clavijo roDrguez* Marcelo Bernal valencia* joHn FreDDy Silva*

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Abstract
This paper is about artificial intelligence in Medicine. Here, it tries to describe all the technologies implications in this area. It is really important to realize the changes that the world is suffering with the computational evolution, more, if it is talking about healthcare. Soon, people will count with a lot of artificial intelligence applications in medicine which could help everyone to develop troubles easier and faster than long time ago. More than that, human must be willing to accept this new technology in their lives. (ARCH. MED. 12, 2006 - p.p. 56-64)

Introduccin
La posibilidad de una prediccin automtica y exacta de las fallas del corazn a partir del anlisis de electrocardiogramas (ECG) podra ser una parte importante en la medicina, ya que algunas veces los cardilogos pueden identificar enfermedades y predecir eventos catastrficos, pero no siempre tienen xito. Sin embargo, los ECG son el resultado de sistemas dinmicos no lineales y complejos, los cuales son considerados por muchos investigadores como caticos desde un punto de vista matemtico. Las seales caticas son extremadamente dependientes de las condiciones iniciales, parecen aleatorias o con ruido, pero son el resultado de sistemas determinsticos
*

cerrados. Por esta razn la prediccin automtica de ECG es un verdadero reto.

Estudiantes Facultad de Ingeniera, Programa de Ingeniera de Sistemas y Telecomunicaciones, Universidad de Manizales. dclavijo@gmail.com starmarz@gmail.com alfredo@athenea.umanizales.edu.co

Remitido para su publicacin el 15 de noviembre de 2005. Aprobado para su publicacin el 13 de diciembre de 2006.

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1. Redes neuronales artificiales


Las redes neuronales artificiales poseen una extensa aplicabilidad en el rea de la medicina, en cuanto a control, prevencin y monitoreo entre otras. La gran ventaja ofrecida por stas, es su alta rapidez de respuesta, una vez hayan aprendido. La analoga que existe entre las redes neuronales biolgicas y las artificiales, da mayor claridad de su funcionamiento y da bases para pensar en cmo es posible que una red artificial pueda trabajar en la misma forma que lo hace una biolgica y que adems de esto produzca resultados importantes para el avance cientfico y tecnolgico. Son muchos los tipos de redes utilizados en medicina para realizar diferentes desarrollos, para el reconocimiento de imgenes, diagnstico de enfermedades, reconocimiento de la estructura proteica y dems. Por ejemplo cuando se habla de identificar ciertos patrones en seales que representan sistemas no lineales como en cardiologa, se puede utilizar el perceptrn multicapa, backpropagation. Esta seleccin vara de acuerdo con el tipo de desarrollo que se desee realizar. La red neuronal backpropagation ha sido utilizada debido a su gran capacidad de reconocimiento de patrones en entrenamiento supervisado, para anlisis y diagnstico de ECG (electrocardiograma). El acercamiento del uso de sistemas basados en redes neuronales para el anlisis y diagnstico de seales biomdicas da fuerza a la idea de la interpretacin automtica de las mismas. Este proceso de automatizacin reduce la carga sobre el doctor, paramdicos o personal involucrado en situaciones de cuidado crtico. Algunos de los trabajos realizados analizan las seales tanto en el dominio del tiempo como en el de la frecuencia para

lograr una mayor precisin. Una vez que se tienen los datos analizados del paciente y almacenados, se puede proceder a realizar los cuidados respectivos. Otro ejemplo de la utilizacin de las redes neuronales artificiales se podra hacer con un perceptrn sencillo que determine qu sntomas se presentan (tos, dolor de cabeza) en la meningitis, neumona y gripa. La forma en que el perceptrn aprende es sencilla, al tomar como pesos de entrada aleatorios nmeros para cada enfermedad como 01 meningitis, 10 neumona, 11 gripa, 00 ausencia de enfermedad (Figura 1.1). Las entradas serian tos 1 y dolor de cabeza 0. Con esto se calculara un error que sera el valor obtenido el valor deseado, que ser la regla para cambiar los pesos hasta disminuir el error. Este ejemplo presenta un problema al utilizar el perceptrn, ya que si los valores caen por fuera de los establecidos para cada enfermedad, se podra quedar sin tratamiento al no presentar sntomas ya que el perceptrn de una capa hace separacin lineal.

Figura 1.1 ejemplo de separacin lineal

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obtenidas de la base de datos del MIT-BIH1. Se utiliz una sola derivacin precordial (V4).

Figura 1.4 Seal con isquemia Figura 1.2 Red Neuronal Simple

Pero, para el desarrollo del sistema inteligente de reconocimiento de enfermedad coronaria (isquemia), se necesit ms que una red que hiciese separamiento lineal, una red capaz de hacer el reconocimiento no lineal, un modelo ms complejo que el ejemplo anterior. Inicialmente, se utiliz una red multicapa backpropagation:

La arquitectura de la red utilizada fue la siguiente:

Figura 1.5 Arquitectura utilizada en el desarrollo del sistema inteligente de reconocimiento de enfermedad coronaria (isquemia).

Figura 1.3. Red Multicapa

La red fue entrenada con seales electrocardiogrficas con episodios de isquemia subendocrdica, subepicrdica y normales
1

La red backpropagation, para poder realizar el reconocimiento adecuado de los episodios de isquemia, debi ser entrenada con seales libres de ruido o por lo menos con un bajo nivel de interferencia. Dentro de la etapa de aprendizaje de la red, sta, debi actualizar sus pesos de acuerdo al error obtenido en cada poca, este error deba disminuirse cada vez, esto, gracias al gradiente descendente, el cual busca el estado de mnimo error.

MIT-BIH. European ST-T database. Disponible en Internet: http://www.physionet.org/physiobank/database/#ecg

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El software fue desarrollado en el lenguaje de programacin JAVA (Sun Microsystems), por ser un lenguaje multiplataforma. La aplicacin toma la seal electrocardiogrfica en formato digital, interacta con el usuario para determinar estados iniciales de las diferentes ondas de la seal y a continuacin la divide en segmentos, finalmente realiza una serie de procesos internos para mostrar el diagnstico obtenido, en un tiempo muy corto.

Figura 1.6

Cada unidad de entrada en una capa2, est conectada en la direccin siguiente a cada unidad en la capa siguiente. Las activaciones fluyen desde la capa de entrada a travs de la capa oculta, hasta la capa de salida. Luego, se evala el error y basndose en ste, se reajustan los pesos de conexin de cada neurona, de manera que en la siguiente vez que se presente el mismo patrn, la salida se encuentre ms cercana a la deseada, es decir, el error disminuye. Al llegar al mnimo de error deseado, el entrenamiento termina, y comienza la etapa de validacin de la red. Para la validacin se utilizaron 100 seales con episodios de isquemia subendocrdica, subepicrdica y normales, de estas 100 seales todas fueron correctamente identificadas por la red, obteniendo un error de 0.

Figura 1.8 Front End de la aplicacin.

Con este desarrollo se quiere plantar una semilla de conocimiento en nuestro pas y con ella, una luz para quienes quieran continuar con este tipo de investigaciones y desarrollos, con esto se demuestra que s se pueden realizar aplicaciones inteligentes capaces de ayudar a nuestros mdicos y dems personas del rea
2 Capa: conjunto de neuronas cuyas entradas provienen de la misma fuente (pudiendo ser otra capa de neuronas), y cuyas salidas se dirigen al mismo destino (tambin pudiendo ser otra capa de neuronas).

Figura 1.7 Error de Aprendizaje

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y los ambientes educativos, para vigilancia y alertas clnicas en reas ms ricas en datos, como en la medicina intensiva. Sin embargo, en el momento, la visin recogida por esta definicin de inteligencia artificial en medicina, fue revolucionaria. Despus de la primera euforia que rode la promesa de programas inteligentes de apoyo diagnostico, la ltima dcada ha testificado una desilusin creciente entre muchos relacionada al potencial prctico de estos sistemas; aunque estos han demostrado su fiabilidad y precisin en ocasiones diversas. Mucha de la dificultad habita en la manera inadecuada en que los programas se haban adaptado a la prctica clnica, para resolver problemas que no se consideraban relevantes, o para imponer cambios en la manera en que los mdicos trabajaban. Lo que no est percibindose es que cuando stos desempean un papel apropiado, los sistemas inteligentes realmente ofrecen beneficios significativos. Una de las tareas ms importantes que los desarrolladores de sistemas basados en IA deben enfrentar hoy, es caracterizar de forma adecuada los aspectos de la prctica mdica que son ms adecuados para la introduccin de sistemas inteligentes.

de la salud, a realizar sus tareas de una manera mucho ms rpida y eficiente; lo cual se traduce en bienestar para el usuario (paciente). La posibilidad de contar con un mtodo de anlisis rpido y a la vez fiable abre nuevas expectativas en su utilizacin a diversos sistemas de uso en pacientes en estado crtico y que requieren un tratamiento muy vigilado tanto en las unidades de cuidados intensivos como en centros de salud de nuestro pas. Este trabajo es sin duda una muestra ms de lo que cientficos de la computacin a travs de los aos han querido lograr, una especie de cerebro electrnico capaz de almacenar y procesar inmensos almacenes de conocimiento, con la esperanza que ellos pudieran hacerse mdicos artificiales y pudieran ayudar en rapidez, a los profesionales clnicos en el logro del diagnstico. Inicialmente la inteligencia artificial en medicina tena como fines preocuparse principalmente de la construccin de programas, que realizaran diagnsticos e hicieran recomendaciones teraputicas. Pero, a diferencia de las aplicaciones mdicas basadas en otros mtodos de programacin, tales como mtodos puramente estadsticos y probabilsticos, los programas de IA en medicina se basan en los modelos simblicos de entidades nosolgicas3 y sus relaciones con factores relacionados al paciente y sus manifestaciones clnicas. Muchos aspectos cambiaron desde entonces, y esta intencin sera considerada hoy en da como limitada, en cubrimiento y visin. Actualmente, la importancia del diagnstico como tarea que requiere apoyo computacional en las situaciones clnicas rutinarias, ha recibido poco nfasis. Sin embargo, sigue siendo el enfoque de muchas investigaciones para entender y para apoyar las citas mdicas, los sistemas expertos existentes actualmente probablemente se utilizan ms en el laboratorio
3 Nosologa: parte de la medicina encargada de diferenciar y clasificar las enfermedades.

2. Inteligencia artificial
Por ahora ser inteligencia artificial toda la tecnologa y la ciencia que vaya preparando la construccin de un autmata pensante mnimo, esto es, simple y con un bajo nmero de atributos indispensables para ser inteligente (entendimiento de seales auditivas y visuales, uso del lenguaje natural etc.). Ms adelante, logrado este paso, se ver qu nuevo desafo comprometer las habilidades de sus cultores. Seguramente, se pasar del mnimo a que las mquinas auto programen sus mejoras.

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La inteligencia artificial es nieta de la ciencia y tecnologa de la computacin, e hija de la vida artificial, al encargarse del estudio de la construccin de mquinas que realicen tareas que normalmente se asocian a la inteligencia del ser humano o de los animales con sistemas nerviosos con algo de inteligencia. Se puede definir como: una ciencia de lo artificial y como un conjunto de tecnologas computacionales que se interesan en cmo se manifiesta la adaptacin al ambiente, el procesamiento del lenguaje natural, la representacin del conocimiento, el razonamiento y la toma de decisiones, el autoaprendizaje, la percepcin por sentidos fisiolgicos, la autorreflexin etc.[1] En el humano como en otras especies, provistas de sistemas nerviosos, ya lo aplican o hacen una mmica de los atributos anteriormente listados, en mquinas artificiales Universales de Turing. Las tcnicas de la IA (inteligencia artificial), incluyen entre muchsimas, brazos robotizados con varios grados de libertad, demostracin de teoremas, redes neuronales artificiales que diagnostican enfermedades y prescriben medicamentos, as como el reconocimiento de patrones en imgenes mdicas, para nuestro caso. La simulacin de la inteligencia natural la hacen a travs de dos vertientes: la computacin conexionista (redes neuronales) y la computacin simblica (aplicacin de las reglas lgicas). Existe otro tipo de escuela pensante creada por Arthur T. Murria, quien habla sobre los autmatas pensantes mnimos como seres u objetos que funcionan como un cerebro absolutamente simple pero inteligente. Con su concepcin, se puede partir de un cerebro convencional al cual se le quita atributos que se estiman dispensables hasta llegar al punto que ya no se le puede quitar atributos adicionales sin perder la naturaleza de un cerebro que debe conocer su entorno. El entorno est compuesto por entes agregados y no aislados.

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La complicacin del cerebro est condicionada por la complejidad del entorno que debe modelar e interpretar. El nmero de agregados incorporados al autmata mnimo debe generar una inteligencia capaz de encarar las posibles operaciones intelectuales relacionadas con los objetos adicionados a ese entorno. Como lo mencionan Jorge E. Ortiz Trivio4 y Ernesto Acosta Marin5 en su artculo Implementacin de redes Neuronales Artificiales en Secuencias de ADN y su aprendizaje basado en seleccin natural,6 es necesario utilizar nuevos modelos de computacin para la resolucin rpida y eficaz de ciertos problemas que requieran de una velocidad mayor de respuesta, los cuales realizan un trabajo en paralelo y no serialmente, obteniendo una solucin mucho ms rpida que si se utilizara un modelo convencional. Uno de estos modelos es la computacin cuntica, que aprovecha la multilocalidad de un electrn en un instante de tiempo para hacer cmputos complejos. El segundo modelo es la computacin molecular, y ms especficamente la computacin con ADN, que surgi como posible solucin al problema del Camino Hamiltoniano 7(o problema del viajero), en el cual mediante 4 pasos lgicos, rechazaban las cadenas que codificaban soluciones que no satisfacan el problema indicado hasta obtener las mejores configuraciones de redes neuronales artificiales para cualquier problema bien especificado.
4 5 6 Profesor Asistente Departamento de sistemas. Universidad Nacional de Colombia. Facultad De Ingeniera. Universidad Nacional de Colombia. ORTIZ TRIVIO, Jorge Eduardo; ACOSTA MARTIN, Ernesto., Implementacin de Redes Neuronales Artificiales en Secuencias de ADN y su Aprendizaje Basado en Seleccin Natural., La palabra En: Inteligencia Computacional., agosto de 2001., p. 61-66 El problema del camino Hammiltoniano (HPP por sus siglas en ingls) consiste en encontrar por lo menos una ruta desde un punto de origen hasta un punto destino pasando por todas las ciudades intermedias una nica vez. Ver [3]

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temas de IA tambin tienen un papel diferente del anterior, no precisan de la investigacin cientfica. En particular, algunos sistemas de IA tienen la capacidad de aprender, conduciendo al descubrimiento de nuevos fenmenos de datos obtenidos en una investigacin, y la creacin automtica de conocimiento mdico. Por ejemplo, un computador puede ser usado para analizar grandes cantidades de datos, en bsqueda de patrones complejos que sugieren asociaciones inesperadas. De la misma forma, con un modelo suficiente de conocimiento mdico, un sistema de IA puede ser usado para mostrar cmo un nuevo conjunto de observaciones experimentales est en conflicto con teoras existentes.

3. IA y el conocimiento mdico
El intelecto humano est formado por un sistema complejo de fenmenos, y la inteligencia artificial puede implementarlo de dos maneras muy diferentes. Los defensores de la llamada IA fuerte estn interesados en crear sistemas computacionales cuya conducta es, en determinado nivel, indistinguible de la conducta humana. En caso de que la IA fuerte consiga xito, esto resultar en mentes computacionales habitando en seres fsicos independientes, como robots, o quizs en mundos virtuales, donde un espacio de informacin es creado por un medio como el Internet. Una formulacin alternativa a la IA fuerte es intentar entender la cognicin del ser humano y decidir cmo puede ayudar en situaciones difciles o complejas. Estos sistemas de IA dbil no tienen por objetivo la existencia independiente, pero ser una especie de proteasa cognitiva que apoya a los seres humanos en tareas diversas. [2] Los sistemas de IA son destinados en gran parte a apoyar a los profesionales de la salud en el transcurso normal de sus deberes, asistindoles en las tareas que se basen en la manipulacin de datos y conocimiento. Un sistema de IA puede funcionar dentro de un sistema del registro electrnico de datos mdicos, por ejemplo, alertar al mdico toda vez que el programa detecta una contraindicacin para un tratamiento planeado. Puede tambin alertar al mdico cuando detecta un patrn de los datos clnicos que sugieren un cambio significativo en la condicin de la salud del paciente. A dems, puede detectar una anomala en el electrocardiograma, indicando alguna enfermedad coronaria. Junto con las tareas que exigen el razonamiento usando conocimiento mdico, los sis-

3.1 Pensando con el conocimiento mdico


Los sistemas expertos, estn basados en conocimiento, son el tipo ms comn de sistemas de inteligencia artificial en medicina. Contienen el conocimiento mdico, normalmente referente a una tarea definida muy especfica, y son capaces de razonar con datos de pacientes individuales y producir las conclusiones racionales. Aunque existen muchas variaciones, el conocimiento definido dentro de un sistema experto es tpicamente representado en forma de un conjunto de reglas. Existen varios tipos diferentes de tareas clnicas a los cuales los sistemas expertos puedan ser aplicados: Alertas y recordatorios: en situaciones de tiempo real, un sistema experto conectado a un monitor puede informar automticamente a los mdicos sobre los cambios en la condicin del paciente. En circunstancias menos agudas, el programa puede examinar resultados de pruebas de laboratorios y prescripciones de medicamentos, y enviar recordatorios por medio de E-mail. Ayuda al diagnstico: cuando un caso es complejo, raro, o la persona que est haciendo el diagnstico es inexperta, un sistema experto

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puede ayudar a encontrar un diagnstico ms probable y seguro, basado en los datos del paciente. Teraputico crtico: el programa puede comprobar inconsistencias, errores y omisiones en un plan existente de tratamiento, o puede ser utilizado para formular un tratamiento basado en las condiciones especficas de un paciente y en los consensos teraputicos recomendados. Agentes de recuperacin de informacin: software denominado agentes autnomos pueden ser enviados a buscar y recuperar informacin en el Internet que se considera relevante para un problema determinado. El agente contiene conocimiento de las preferencias y las necesidades del usuario y tambin necesita tener conocimiento mdico para evaluar la importancia y utilidad de lo que encuentra. Pero, las redes neuronales no son basadas en reglas, sino en modelos conexionistas, los cuales a diferencia de un sistema experto que solo dar un porcentaje de aproximacin, dar un resultado definitivo, segn hayan sido entrenadas, no se equivocarn. Algunas de sus aplicaciones pueden ser: Reconocimiento e interpretacin de imgenes: muchas imgenes mdicas se pueden interpretar automticamente, desde las radiografas planas ms comunes, hasta las imgenes ms complejas, como angiogramas, tomografas y resonancias magnticas. Esto tiene valor en selecciones de masas, por ejemplo, en las cuales el programa puede indicar las imgenes que tienen anormalidades, llamando la atencin para el examen detallado del especialista. Reconocimiento de enfermedad coronaria (isquemia): basndose en electrocardiogramas digitales, se puede entrenar adecuadamente

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una red neuronal artificial para que sea capaz de reconocer un cambio en el segmento ST, logrando identificar la presencia o ausencia de una enfermedad coronaria.

3.2 Sistemas diagnsticos y educativos


En las primeras dcadas de la inteligencia artificial en medicina, muchos sistemas haban sido desarrollados con el objetivo de asistir a los mdicos en el diagnstico de enfermedades, tpicamente con la intencin de ser utilizado durante una cita clnica con un paciente. Muchos de estos sistemas pioneros no haban llegado a salir de los laboratorios de investigacin en donde haban sido concebidos, en parte porque no haban recibido la ayuda suficiente de los mdicos para permitir su uso rutinario. Claramente, la base psicolgica para desarrollar este tipo de ayuda se considera actualmente poco animosa, dado que la evaluacin general del paciente parece ser un asunto ms importante que la formulacin del diagnstico. Ver [5] Quizs este sea uno de los motivos por los cuales la inquietud y el deseo por desarrollar sistemas inteligentes especialmente en Colombia, sea tan escaso, pero, como se mencion anteriormente, con el trabajo aqu realizado se deja una pequea luz al vasto conocimiento que se puede utilizar en aras de conseguir un mejor nivel de vida en nuestro pas.

Referencias
[1] http://geocities.com/CapeCanaveral /Hangar/4434/ ai.html. [2] http://www.teco.unikarlsruhe.de/~albrecht/neuro/html/ node53.html [3] L. Adleman, Molecular Computation of solutions to combinatorial problems, Science,226 (1994), 1021-

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1024 [4] http://www.lcs.mgh.harvard.edu/ [5] http://www.coiera.com/bk-intro.htm [6] http://rfhs8012.fh-regensburg.de/ ~saj39122/jfroehl/ diplom/e-sample.html [7] S. Y. Kung., DIGITAL NEURAL NETWORKS. 1993 by PTR Prentice Hall, Inc. [8] C.Lau., Neural Networks, Theoretical Foundations and Analysis. 1991, IEEE Press. [9] FAUSETT L., Fundamentals of Neural Networks, Prentice-Hall, 1994. ISBN 0 13 042250 9. [10] GURNEY K., An Introduction to Neural Networks, UCL Press, 1997, ISBN 1 85728 503 4

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guiaS de manejo de laS 10 PrinciPaleS cauSaS de morbilidad en manizaleS


(Primera entrega)
El artculo 153 de la ley 100 de 1.993 defini la calidad como una regla rectora del servicio pblico de salud, a partir del cual se estableci el Sistema de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud, consolidado mediante el Decreto 2309 de 2002 y denominado entonces como Sistema Obligatorio de Calidad en Salud, y complementado recientemente por el Decreto 1011 de 2006. En este trabajo de Calidad en Salud, cobran mayor importancia los instrumentos, herramientas prcticas y manuales que apoyen al profesional de la salud en la toma de decisiones cotidianas asistenciales y, para las instituciones en salud, se convierten estas herramientas en ayudas valiosas para dar respuesta efectiva a las exigencias de auditorias que evalan su gestin de los procesos asistenciales y administrativos. En el nuevo rumbo de la educacin superior en Colombia, el apoyo que pueden y deben brindar las universidades a las instituciones de salud que forman parte de sus convenios de docencia-servicio, deben responder a las necesidades de ellas, pudiendo ofrecer propuestas de estandarizacin o creando las bases cientficas para apoyar la construccin de manuales de procesos prioritarios. La Universidad de Manizales, en desarrollo del convenio con Assbasalud E.S.E. (institucin de primer nivel), en la ctedra de Ruralito, y haciendo parte del entrenamiento que realiza el mdico general en la generacin de estrategias de apoyo al crecimiento institucional, present ante la gerencia de dicha empresa, una propuesta de revisin de literatura cientfica de las primeras 10 causas de morbilidad que se presentaron en ella, en el primer semestre del ao 2005, correspondiente a poblacin del Rgimen Subsidiado y Vinculado, en los dos sexos y todas las edades, incluyndose en dicho trabajo las diferencias en las consideraciones clnicas y en la evaluacin teraputica entre adultos y nios en algunas patologas que requieren dicha especificacin. El propsito es que a partir de esta revisin se adicionen los aportes institucionales, de acuerdo a las normas internas, las experiencias y el enriquecimiento de grupos de trabajo, para as abordar la construccin de un manual que estandarice la atencin en salud de las patologas que enfrenta con mayor frecuencia el mdico, teniendo en cuenta los ajustes que se requieran desarrollar en la dinmica de las variaciones de los perfiles epidemiolgicos de la poblacin que se atiende y los cambios normativos que se diseen desde el ente rector del sector salud. As mismo, se pretende compartir esta experiencia a otras empresas del primer nivel en salud del municipio de Manizales y del departamento de Caldas, las cuales tiene gran similitud en las patologas de mayor morbilidad. De esta forma, se van a mostrar en sta y en prximas ediciones de la Revista, los captulos de la revisin presentada. MD. jorge uriel lpez Herrera DocenTe FaculTaD De MeDicina univerSiDaD De ManizaleS

Aprobado el 20 de abril de 2006, por el par Doctor Germn Aristizbal Moreno, Mdico Salubrista, Secretario de Salud.

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nioS
Definicin

guaS de manejo (1) con inFeccin urinaria (iu)


cero. La IU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en pediatra, afecta en mayor proporcin a las nias en un 3%, y en un 1% a los nios antes de la pubertad. En el perodo neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infeccin bacteriana y sepsis. Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en nios pequeos en urgencias es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%, adicionalmente al uso reciente de gamagrafa renal con DMSA (no en 1r nivel de atencin) indicado en la mayora de los nios pequeos febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crnica; es importante que los clnicos identifiquen a estos nios e instauren tratamiento temprano, estudio y seguimiento. La incidencia de la primera IU es mayor durante el primer ao de vida, ms frecuente en nios que en nias y la mayora son pielonefritis aguda. La primera IU clasificada como cistitis aguda se present principalmente en nias de 2 a 6 aos de dad. Este modelo epidemiolgico de identificacin requiere que los clnicos de nivel primario de cuidado, estn alertas acerca de la alta incidencia de IU en lactantes y nios pequeos. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer IU y desarrollar pielonefritis crnica. La recurrencia en nias es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al ao y 50% a los cinco aos; la frecuencia de recurrencia en nios es ms baja, 15-20%, despus del primer ao de vida los nios tienen pocas recurrencias. Las malformaciones obstructivas se encuen-

IU: Presencia de un nmero significativo de grmenes en las vas urinarias, parnquima renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. Clnicamente puede ser sintomtica o asintomtica. Es importante definir ciertos trminos que estn involucrados en el manejo de la IU: Bacteriuria: Presencia de bacterias que estn por infeccin o contaminacin. Bacteriuria significativa: Presencia de ms de 100.000 colonias de germen uropatgeno por miccin espontnea, de cualquier crecimiento bacteriano por puncin suprapbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical6. Bacteriuria recurrente: Reaparicin de bacteriuria significativa posterior a cultivo estril. Infeccin urinaria recurrente: Episodios repetidos sintomticos de infeccin. Reinfeccin: Infeccin con germen diferente despus de dos semanas de tratamiento inicial. Recada: Persistencia de los mismos organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado.

Epidemiologa
Desde 1900 la mortalidad por IU era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imgenes diagnsticadas y tratamiento antibitico, las complicaciones y mortalidad son cercanas a

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tran en un 2% de las nias y en un 10% de los nios investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatacin del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de stos.

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2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres. 3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece en nias mayores de 6 meses porque la uretra es ms corta, tambin al realizar cateterizacin vesical o instrumentacin, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario. 4. La IU se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la clulas uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son protenas de la pared celular bacteriana; produccin de hemolisinas que son polipptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras clulas; y por la liberacin de varias endotoxinas, como el lpido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamacin, el antgeno O que es txico e induce fiebre e inflamacin y es nefritognico, el antgeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguneo P1 asociado a escherichia coli K1. La capacidad pielonefrtica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las clulas periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinacin especfica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4) B-D Galp) constituye la porcin activa de los receptores en los eritrocitos y en las clulas uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolpidos correspondientes a los antgenos Pk, P y P1 del grupo sanguneo P, y por esta razn a las cepas de E. Coli pielonefritognicas se les ha denominado P fimbriadas. La poblacin colombiana de nios con IU por E. Coli en sujetos con subgrupo P1 positivo es 8 a 9 veces ms frecuente en el recin nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%.

Etiologa
Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estril. Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por grmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parsitos. La causa mas comn de IU es la escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infeccin aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito ms de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal. En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, tambin con reflujo vesicoureteral, clculos renales, uropata obstructiva y anomalas congnitas del tracto urinario. Otros grmenes que se encuentran son klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona adquirida noscomial y por tratamientos profilcticos prolongados. En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra el stafilococo epidermis y saprophyticus.

Fisiopatologa
Patognicamente los grmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vas: hematgena y ascendente retrgrada. En la mayora de los casos la infeccin est causada por la va ascendente a partir de: 1. Proveniente del tracto gastrointestinal.

Factores de riesgo
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Se habla de IU no complicada cuando presenta sntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rpida al tratamiento, mientras que en la IU complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de correccin quirrgica. En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompaarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna. Como sntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, protena C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocituria y bacteriuria y disminucin en la concentracin urinaria. Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensin arterial y hematuria macroscpica en el 26%.

Los factores de riesgo que influyen en la aparicin de IU son: A nivel de perin. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposicin a bao de burbujas prolongados, fimosis. Predisposicin a colonizacin uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbacin, constipacin por la proximidad anatmica de la vejiga, uretra y recto y su similar inervacin espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalas de un sistema afecten al otro. Colonizacin vesical por orina residual. Cistitis por obstruccin y anomalas de la miccin. Pielonefritis por reflujo y obstruccin. Son factores protectores una osmolaridad baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH cido menor de 5,5, concentracin de rea, concentracin de cidos orgnicos y produccin de protena de Tamm-Horsfall que hacen que la orina sea un medio bactericida. Igualmente la mucosa vesical y las clulas epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamiento vesical repetido y el peristaltismo ureteral.

Apoyo diagnstico
Se sospecha clnicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiolgicos y se confirma por urocultivo positivo. Laboratorio Se sospecha IU con un parcial de orina y se confirman con 2 urocultivos seriados, por miccin espontnea con 90% de sensibilidad y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo nico por miccin espontnea tiene 61% de confirmar IU verdadera y por puncin suprapbica tiene ms del 99% de confirmacin. El parcial de orina es sospechoso de infeccin cuando tienen ms de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminucin de la concentracin. Uroanlisis

Cuadro clnico
La sintomatologa vara con la edad. En el recin nacido se presenta con sntomas inespecficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, astenia, adinamia, hiporexia, color grisceo o ictericia. Cuando hay malformacin congnita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis. En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recin nacido y diarrea.

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Hay 3 mtodos de recoleccin de parcial de orina: 1. De mitad de la miccin espontnea recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes, o con fracaso en mayores. Previa antisepsia de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retraccin del prepucio para recolectar la orina; en las nias previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado; se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados. 2. Cateterizacin uretral (no en 1r nivel de atencin). Tiene alto riesgo de introducir infeccin al paciente si no se utilizan tcnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicolgico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilizacin en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por miccin espontnea. 3. Por puncin suprapbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podra realizarse hasta los 4 5 aos, presentndose con hematuria microscpica temporal en el 2% de los pacientes. La muestra tomada en lactantes, con bolsita tiene un 10% de riesgo de contaminacin con 5x104 colonias/mm o ms, llevando a un riesgo alto de sobrediagnstico de IU. Existen dos bioqumicas que ayudan al diagnstico: la deteccin de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reduccin de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fcil realizacin, bajo costo y detectan rpidamente la IVU asintomtica, pero en nuestro medio la sensibilidad para nitritos no pasa del 20%. (no en 1r nivel de atencin) Gram de orina Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5% para el diagnstico de IU,

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aunque en nuestro medio el porcentaje es notablemente menor, dependiendo del laboratorio, por lo que se ha obtenido una mayor confirmacin para IU verdadera con la bacteriuria semicuantitativa ++, con sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5%. Urocultivo Se confirma el diagnstico con urocultivo positivo por miccin espontnea con recuento mayor de 10.000 colonias por cm3. Por cateterizacin mayor de 1.000 colonias por cm3 (10.000 a 50.000 segn sea hombre o mujer). Por puncin suprapbica cualquier nmero de bacterias (no en 1r nivel de atencin). Conteos bajos (< de 100.000 en puncin suprapbica) estn asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos bajos en nios 22% y en nias 18% que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo vesicouretral 38% con conteos bajos y un 30% con conteos mayores. Reflujo vesicoutetral ms dilatacin grado III en 14% con conteos bajos y 11% con conteos mayores (no en 1r nivel de atencin). La disminucin del conteo no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre. Criterios de Jodal modificados Para determinar el nivel de IU: Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y ms de 50/campo en mujeres. Disminucin de la capacidad para concentrar la orina. Leucocitosis mayor de 20.000 VSG mayor de 25 mm/h. PCR mayor de 20 mg/l. Retencin de nitrogenados y creatinina. Confirmacin de pielonefritis aguda con gamagrafa DMSA En nuestro medio, fiebre mayor de 38,5 grados y ms de 2 criterios de Jodal modifi-

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crnicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%. El istopo reabsorbe en el tbulo proximal asegurando una buena captacin a nivel de corteza renal y del flujo sanguneo intrearrenal. Clasificacin de pielonefritis aguda: se resuelve antes de 1 ao de evolucin: Focal: compromete de uno a dos focos. Multifocal: compromiso global de todo el parnquima renal. Clasificacin de las reas hipocaptantes en pielonefritis crnica. Persiste por ms de 1 a 2 aos. Tipo 1: No ms de dos reas de hipocaptacin. Tipo 2: Ms de dos reas de hipocaptacin con parnquima normal entre ellos. Tipo 3: Lesin generalizada del rin, con disminucin del tamao real, con o sin zonas de hipocaptacin. Tipo 4: Captacin pobre del DMSA menor del 10% de la funcin renal diferencial.

cados se asocian con pielonefritis aguda, con gamagrafa positiva en 80%, en menores de 5 aos y picos de edad de 1 a 2 aos. (no en 1r nivel de atencin).

Imagenologa
A todo paciente con IU comprobada debe realizrsele estudio de imagenologa.

Ecografa renal y de vas urinarias


Indicada en todo nio con IU, febril o afebril. Mtodo rpido, no invasivo y relativamente de menor costo, til para detectar hidronefrosis, clculos renales, dilatacin ureteral en pacientes con RVU, u obstruccin de la unin urtero vesical, enfermedad qustica o tumores renales, evala adems forma y tamao renal y malformaciones como doble sistema colector (no en 1r nivel de atencin). Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parnquima renal y de su ecogenicidad, con alteracin de la relacin corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radilogo. Tiene 20% de falsos positivos. Despus de 6 semanas los hallazgos ecogrficos de la forma aguda se normalizan. Se debe tomar de primera lnea midiendo el ndice de resistencia de las arterias corticales (< de 0,7) la sonografa Doppler es valiosa para evaluar la dilatacin obstructiva de la unin ureteropilica y correlacionarla con renograma diurtico con DTPA (no en 1r nivel de atencin).

Cistouretrografa miccional por Rx


Indicado en todo nio o nia en la primera IU independiente de la edad. Debe realizarse tan pronto la orina est estril, o luego de 4 a 6 semanas despus de la infeccin aguda para evitar diagnsticos falsos de RVU, que puede ser leve, transitorio y secundario a la inflamacin de la unin urterovesical, magnificando el grado de reflujo si se realiza antes. Sin embargo en cistografas realizadas luego de la primera semana, el reflujo vesicoureteral que se visualiza es persistente, por lo cual puede indicarse tempranamente. (no en 1r nivel de atencin). Grados de RVU I. Reflujo que se limita al urter.

Gamagrafa renal con DMSA


Se realiza en todo nio con IU febril mayor o igual a 38,5 C y lactantes, o cuando hay presencia de reflujo vesicoureteral o hidronefrosis (no en 1r nivel de atencin). Mtodo ms sensible para deteccin de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y

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II. Compromiso del urter, pelvis y clices con arquitectura normal. III. Dilatacin leve a moderada y/o tortuosidad del urter, dilatacin leve a moderada de la pelvis sin acodaduras de los frnices. IV. Dilatacin moderada y/o torturosidad del urter, dilatacin moderada de la pelvis y clices con completa obliteracin de los ngulos de los frnices, conservndose las impresiones papilares en la mayora de los clices. V. Dilatacin severa y/o torturosidad del urter, dilatacin severa de la pelvis y clices con prdida de las impresiones papilares en la mayora de los clices. Tambin evala la pared, la funcin vesical, la presencia de ureteroceles, divertculos de Hutch y, en varones, las valvas de uretra posterior. La desventaja es que es de alta radiacin gonadal, la cual se reduce con la fluoroscopia digital.

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Cistografa isotpica
Indicada en controles de seguimiento de nios con reflujo comprobado inicialmente por cistografa Rx, y que siguen manejo mdico o que han sido llevados a reimplante vesicoureteral (no en 1r nivel de atencin). Permite una visualizacin continua del reflujo con intervalos de 10-20 30 segundos, es ms sensible que el mtodo radiolgico 99% pero es menos til para graduar el reflujo. La dosis de radiacin es de 50 a 200 veces menor que la radiolgica, siendo ideal para el seguimiento anual de los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) y de tres a seis meses luego de ciruga anti-reflujo, confirmacin de RVU transitorio y en el estudio familiar de RVU en los hermanos del paciente menores de 10 aos, valoracin del volumen residual y vesical en el momento del reflujo, valoracin peridica con mielomeningocele, disfuncin vesical o ciruga de la vejiga con riesgo de RVU. Graduacin segn cistografa isotpica: Leve: limitado a urter (corresponde al grado l). Moderado: Compromete pelvis renal sin dilatacin o dilatacin leve (corresponde a los grados II y III). Severo: Compromete hasta pelvis con franca dilatacin (corresponde a los grados IV y V)5.

Cistouretrografa por ultrasonido


Se est estudiando el uso de la cistosonografa con ecocontraste por medio de galactosa, con 100% de sensibilidad y 86% de especificidad comparada con la cistografa miccional con Rx sin el riesgo de irradiacin (no en 1r nivel de atencin). Este examen detecta episodios de reflujo grado II no observados por fluoroscopia, igualmente muestra presencia de divertculos paraureterales, urteroceles y anomalas de duplicacin asociadas con o sin reflujo. Puede detectar antenatal o neonatal dilatacin de la pelvis renal y/o de las clices. Puede observar el total de la uretra masculina con instalacin retrgrada del ecocontraste, en el neonato hipospdico y durante la miccin despus de remover el catter.

Urografa excretora
Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatacin ureteral grado III o mayor y en uropata obstructiva alta o baja, antes de valoracin urolgica (no en 1r nivel de atencin). Est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de 3 mgs por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad est en la visualizacin de cicatrices renales crnicas

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vesicoureteral. Se pueden obtener los tiempos T1/2 de excrecin del medio de contraste, que es normal menor de 10 minutos, indeterminado de 10 a 20 minutos y sugiere obstruccin parcial o pieloplastia previa. Mayor de 20 minutos sugiere obstruccin. El porcentaje de funcin diferencial es normal de 40-50%, ligeramente disminuida de 4030%, moderadamente disminuida de 30-10% y severamente disminuida menor de 10%.

de 1-3 aos despus del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%5. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento focal del rea afectada con caliectasia adyacente y localizada con mayor frecuencia a nivel de los polos renales, limitarse a una papila simple o extenderse en forma generalizada produciendo importante disminucin del tamao real, pueden encontrarse cicatrices de varios tipos: Tipo A o leve: No ms de dos cicatrices. Tipo B: Cicatrices ms generalizadas pero con reas de tejido renal normal o con ms de dos cicatrices. Tipo C: Presin retrgrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una caliectasia generalizada. Tipo D: Rin contrado, terminal con pobre funcin o sin funcin renal. Son limitantes la distorsin de las imgenes por gas intestinal, materia fecal, la irradiacin, reacciones alrgicas al medio de contraste, alteraciones hidroelectrolticas en lactantes por hiperosmolaridad.

Otros mtodos de diagnstico imagen

por

Existen otros mtodos como la ultrasonografa Doppler color, la del tiempo real y la cistografa con ultrasonido para la identificacin del RVU, tambin el renograma diurtico con mercaptoacetiltriglicina (MAG3 Tc99c) en nios con hidronefrosis y para el diagnstico de pielonefritis, la TAC con limitada utilidad, costoso y con dosis alta de radiacin (no en 1r nivel de atencin).

Renograma con diurtico


Se utiliza el renograma con DTPA TC: 99 m para la valoracin funcional, esta sustancia se elimina por filtracin y permite medir la funcin glomerular total y la de cada rin por separado, mediante la comparacin de la imgenes y de la curva, comparndolas con las obtenidas despus de administracin de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstruccin de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstruccin que requiere correccin quirrgica y una dilatacin funcional que no la necesita (no en 1r nivel de atencin). En las imgenes tardas se puede poner en evidencia indirecta un RVU; tambin es til para valorar resultados de ciruga, por reimplante

Tratamiento
Objetivos generales: Controlar la infeccin, prevenir la lesin renal, curar la infeccin renal, disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo. Objetivos especficos: En la infeccin renal, aliviar los sntomas, prevenir la lesin renal permanente, dar tratamiento teraputico por 14 das, dar profilaxis tres meses, en pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en pielonefritis bilateral. En el tracto urinario inferior, aliviar el malestar; tratamiento 3,5,7,10 das y profilaxis hasta completar imagenologa. Las tetraciclinas no deben ser usadas en

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nios al igual que las quinolonas debido a los efectos deletreos sobre los ncleos de crecimiento, dados por la unin de calcio en forma irreversible al medicamento. Medidas generales: Dar un aporte abundante de lquidos para disminuir la concentracin de bacterias en el tracto urinario. Vaciamento vesical peridico completo con micciones cada 2-3 horas durante el da y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las clulas epiteliales. La capacidad vesical normal en nios menores de un ao es de 20 a 100 ml, y en mayores de un ao es: edad + 2 x 30. Los nios con residuo urinario mayor de 5 ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un ao y los que tienen residuo de 0-5 ml recurren en un 17%. Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrs en nias. Correccin del estreimiento. Se ha observado contraccin inapropiada del msculo detrusor en nios con constipacin, presentando vaciamento vesical incompleto y predisposicin a infeccin. Tambin hay asociacin con dilatacin del tracto urinario por el recto distendido a nivel uretral, vesical o en la unin vesicoureteral. Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hbito intestinal, preferir los baos de asiento a los de burbujas y realizar circuncisin en pacientes que lo ameriten. Miccin posterior a relaciones sexuales profilctica, identificacin y prevencin de abuso sexual, disminuir la masturbacin, identificacin y tratamiento de la constipacin con dieta alta en fibra y laxantes. Tratamiento quirrgico si es necesario en

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obstruccin y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de lquidos, ejercicios para normalizacin de la miccin.

Tratamiento antibitico
Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de los grmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra esterilizacin de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia bacteriana o anomala severa del tracto urinario. Signos inflamatorios, como fiebre, pueden persistir dos o tres das, la piuria por tres a diez das PCR elevada en ms de 20mg/l por cuatro a cinco das, VSG mayor de 25 mm/h por dos a tres semanas y menor concentracin urinaria por dos a tres meses.(no en 1r nivel de atencin) La ecografa renal se normaliza luego de seis semanas y la gamagrafa renal con DMSA en tres meses a un ao, en pielonefritis crnica puede persistir anormal por un ao a dos aos, o ser persistente a travs del tiempo (no en 1r primer nivel de atencin). En IU aguda sin compromiso sistmico: tratamiento por 7 a 10 das. Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da. Acido nalidxico 55 mg/kg/da. Cefalexina 50 mg/kg/da. Amoxacilina 50-100 mg/kg/da. Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/da. IU con compromiso sistmico: tratamiento por 14 das, IV mnimo 72 horas a 5 das y luego se contina VO. En recin nacidos y menores de cuatro meses: por el riesgo de bacteriemia. Ampicilina 75-100 mg/kg/da IV por 14 das y/o

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evolucin con medicacin VO a la mitad o cuarta parte de la dosis teraputica en una sola toma diaria de preferencia nocturna.

Gentamicina 7 mg/kg/da o Amikacina 15 mg/kg/da o 7 das.(3r nivel de atencin) Cefotaxime 100-150 mg/kg/da Ceftriaxona 75 mg/kg/da. En nios mayores de cuatro meses: Cefotaxima 100-150 mg/kg/da IV Ceftriazona 75 mg/kg/da. Cefalotina 80-160 mg/kg/da. Cefradina 50-100 mg/kg/da. Si es resistente amikacina o aztreonam. En IVU por pseudomona ceftazidima y/o aminoglucsido. Si el paciente tolera la va oral, otra opcin de manejo es ceftibutem 9 mg/kg dosis nica da. Tiene una muy buena absorcin gastrointestinal y larga vida media, pudindose administrar una vez al da. Se emplea la VO si hay mejora de la sintomatologa, decendiendo los signos de toxicidad, permanencia del estado afebril por 48 horas, mejor tolerancia a la va oral, se conoce germen inicial con antibiograma sensible y el urocultivo de control al tercer da es negativo. Se completa entonces el esquema antibitico de 14 das y se utilizan los siguientes antibiticos: Acido nalidxico, cefalexina, amoxacilina, trimetropin sulfa a las dosis indicadas anteriormente y adems se puede utilizar cefixime a 8 mg/kg/da. Al confirmar el diagnstico de IU se realizan ecografa renal, gamagrafa renal DMSA y una vez resuelto el episodio agudo con urocultivo previo negativo cistografa miccional (no en 1r nivel de atencin). En pielonefritis conformada se continuar el tratamiento profilctico por tres meses si es unilateral o seis meses si es bilateral, con control gamagrfico al terminar mnimo segn

Profilaxis antibitica
Cuando las recurrencias se presentan antes de tres meses se dan antimicrobianos a dosis profilcticas en dosis nica nocturna, por tres meses, si el paciente recurre antes de tres meses de iniciada la profilaxis se reiniciar ste por seis meses ms, para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos de cistitis. Los antimicrobianos ms utilizados son: Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/da, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad, heptica y pulmonar. Acido nalidxico 15-33 mg/kg/da, trimetropin sulfa 1-2 mg/kg/da, no se recomienda su uso en lactantes menores de dos meses. Amoxacilina 15-20 mg/kg/da. El uso de picvamcilinam 3-5 mg/kg/da. Y pimvampicilina 3-5 mg/kg/da, debe ser concomitante con el uso de la misma en estos tratamientos, cuyos resultados son excelentes en usos prolongados. Las indicaciones de profilaxis son: En todo nio o nia con IU mientras se realiza su imagenologa completa. En nios o nias con vejiga neurognica por un mes, mientras la madre se entrena en cateterismo vesical intermitente. En pielonefritis unilateral por tres meses y pielonefritis bilateral por 6 meses. Vejiga inestable hasta que controle esfnter urinario diurno y nocturno mnimo por 6 meses. Cuando hay RVU mnimo hasta que dos cistografas sean normales con intervalo de un ao. Si se lleva a ciruga para reimplante vesicouretral mnimo seis meses con control de cistografa normal.

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Uropatas obstructivas hasta que se resuelva su problema quirrgico. Retencin vesical. Estreimiento. Vulvovaginitis.

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Infeccin urinaria recurrente


Al haber recurrencia de la IU se debe realizar una valoracin integral e investigar factores de riesgo, para manejarlos adecuadamente: Malos hbitos higinicos. Flujo vaginal. Estreimiento. Retencin voluntaria de orina. Hipercalciuria (Ca/creat srica y en orina de 24 horas). RVU. Investigar subgrupo sanguneo P1, que en nuestro medio se relaciona con 9 de 10 posibilidades de tener E. Coli K1, de afinidad uroepitelial con o sin reflujo vesicouretral. Descartar vejiga o detrusor inestable con urodinamia en enuresis de cuatro aos de edad. (no en 1r nivel de atencin) La E. Coli con fimbrinas P est implicada en la etiologa de la pielonefritis aguda, est definida por unos genotipos de adhesina G y pap ligan una subunidad del grupo sanguneo P; adems en su pared celular hay antgenos, que se designan antgenos O y algunos son nefritgenos como los 0.1, 0.3, 0.4, 0.6, 0.7, 0.16, 0.18, y 0.75 y los antgenos K que rodean la pared celular y son virulentos como el K1, K2, K5, y K13.

Se usa cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina o cualquiera de los dems antibiticos usados en IVU sin compromiso sistmico.

Infeccin urinaria complicada


Fiebre alta y un cuadro de enfermedad, clnicamente txico, vmitos persistentes, deshidratacin moderada o intensa, posibilidad de que los cuidadores no cumplan con las rdenes mdicas. Se presenta con factores de riesgo dentro de las vas urinarias como RVU y uropata obstructiva, anatmica o funcional. Se debe mantener la orina estril hasta que ceda el RVU comprobado con dos cistografas normales con intervalo de un ao (no en 1r nivel de atencin). Profilaxis continua a dosis bajas con antimicrobianos conocidos, parcial de orina y urocultivo cada tres meses, micciones frecuentes y en dos tiempos, control de flujo vaginal y estreimiento, dieta lquida abundante e integracin de la familia al tratamiento. Control imagenolgico anual con ecografa renal, gamagrafa DMSA y DTPA. (no en 1r nivel de atencin). Con profilaxis antibitica cede el 75% de RVU, cada dos a tres aos cede espontneamente en 20-30% con resolucin espontnea en seis aos. En nuestro medio 50% ceden en 5 aos, de los dems 75% a siete aos y el 25% restante de 7 a 21 aos. Se indica manejo quirrgico si hay desarrollo de nuevas muescas renales, progresin de muescas antiguas, trastornos de crecimiento renal, HTA, disminucin de la filtracin glomerular, dos episodios de PNA o compromiso sistmico durante un ao, falta de colaboracin familiar en el manejo.

Infeccin urinaria no complicada


El nio tiene fiebre, no parece estar demasiado enfermo, puede ingerir lquidos y medicamentos, si hay deshidratacin sta es mnima, es predecible que los cuidadores cumplan con las rdenes mdicas.Con factores de riesgo como:

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En el 47% de los pacientes se observaron efectos como fiebre, eritema, sensacin de dolor y presin en el sitio de la inyeccin. Se demostr tambin la presencia de anticuerpos urinarios luego de la administracin parenteral de la vacuna en pacientes y animales experimentales. Se ha postulado que la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial puede inhibirse in vitro por algunos carbohidratos como la manosa e igualmente glicolpidos.

Prevencin
Pensar en la entidad. Diagnstico temprano. Imagenologa temprana. Profilaxis mientras se realiza el estudio. Investigar RVU en casos de hidronefrosis, hipospadias, rin multiqustico, vejiga inestable, hermanos menores de 10 aos con RVU.

Vacunacin
En las ltimas dcadas se ha venido investigando sobre proteccin del tracto urinario a travs de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunizacin subcutnea con cepas de E. Coli (muertas con altas temperaturas), protege contra PNA transmitidas por va endovenosa, pero muy poco contra infeccin ascendente. Igualmente inmunizacin intraperitoneal e intravesical en ratas (con bacterias muertas con formalina), protegen contra la infeccin ascendente producida por bacterias homlogas. Se ha confirmado que la inmunizacin instilando las bacterias directamente en la vejiga disminuyen la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial en forma ms efectiva que con la va subcutnea.17. La vagina por ser epitelio mucoso contiguo al tracto urinario, se ha utilizado igualmente para producir una rpida respuesta inmune en caso de ataque por parte de bacterias al epitelio vesical de las ratas, demostrando ser ms efectivo que la inmunizacin oral subcutnea.

Perspectivas futuras de tratamiento


Se han realizado estudios experimentales con bloqueo de citocinas, especficamente del factor de crecimiento plaquetario transformante relacionado con fibrosis en pielonefritis aguda. Bloqueo de angiotensina II y factor de crecimiento plaquetario, interleukina l y factor de crecimiento paracrino para fibrosis renal derivado de fibroblastos18. Ciclofosfamida para disminuir agregacin de neutrfilos, colchicina, inhibicin de leucocitos, alopurinol superxido de dismutasa para bloquear liberacin de radicales libres de oxgeno, glicolpido para bloqueo de afinidad uroepitelial de E. Coli, carbenoxolone para estimular la produccin de mucina, lactobacilos vaginales y estimulacin de la lactancia materna17. Si hay deterioro de la funcin renal en pacientes con nefropata por reflujo e hipertensin arterial se justifica el uso de inhibidores de la enzima convertasa que modifica la hemodinamia intrarrenal y preserva la funcin renal20. TABLA N 1

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Referencias bibliogrficas

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Medicina

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guiaS de manejo (2) PatologaS del SiStema genitourinario en el adulto


Introduccin
Hay infeccin de las vas urinarias (IVU) cuando existen grmenes patgenos en la orina. Los sntomas que suelen acompaar a la infeccin de orina son: disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapbico, sntomas que en su conjunto se denominan sndrome miccional; adems puede haber hematuria o fiebre y dolor en flanco, si se trata de una infeccin alta. Las infecciones de orina tambin pueden ser asintomticas. Desde el punto de vista microbiolgico, existe IVU cuando se detectan microorganismos patgenos en la orina, la uretra, la vejiga, el rin o la prstata. En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 105 ufc/ ml en una muestra de orina adecuadamente recogida, puede significar infeccin. En presencia de sntomas o piuria se considera IVU con valores mucho menores (hasta 100 ufc/ ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 105 ufc/ ml y hay ms de dos especies de grmenes indica contaminacin de la muestra. Se considera bacteriuria asintomtica cuando, en ausencia de sntomas, hay ms de 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes. Ante un sndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina podemos hacer el diagnstico de infeccin urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. con una incidencia 30 veces mayor que en los varones. Afecta a todos los grupos de edad especialmente en los extremos de la vida y embarazo. La mayora no son complicadas.

Factores predisponentes
Son circunstancias que favorecen la presentacin de las infecciones de orina: Actividad sexual Embarazo Obstruccin Disfuncin neurgena Reflujo vesicouretral Factores genticos

Infecciones urinarias complicadas


Consideramos que estamos ante una infeccin urinaria complicada en presencia de infeccin urinaria y: Embarazo Paciente varn Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario Diabetes Inmunosupresin Manipulacin urolgica reciente Sntomas de mas de una semana de duracin Enfermedad mdica subyacente

Epidemiologa
Causa muy frecuente de consulta mdica en el servicio de urgencias. Entre el 10 al 20% de mujeres presentan un episodio en su vida,

Es la infeccin del tracto urinario bajo Sndrome miccional: disuria, polaquiuria y miccin urgente Un tercio de los pacientes tienen infeccin renal silente

Cistitis

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atencin), en varones y nios, mujeres con sospecha de patologa urologca concomitante (dolor tipo clico, hematuria, incontinencia, infeccin por Proteus ssp que causa clculos de estruvita). Cisto ureterografia retrgada (no en 1r nivel de atencin). En nios porque el 30% presenta reflujo vesicoureteral y produce pielonefritis crnica

Diagnostico diferencial
Cistitis: piuria (10 leucos pc) y urocultivo pos. Uretritis infecciosa: piuria y cultivo neg sospecha: ETS, promiscuidad, cambio pareja Uretritis traumatica: sin piuria urocultivo nega. Vaginitis: sin piuria se observan clulas epiteliales, sospecha ante la existencia de flujo vaginal Prostatitis: en todo varn joven sin deformidad de VU o sonda vesical

Tratamiento
Iniciarlo empricamente: Fluoroquinolonas: resis. E.Coli 20% Ciprofloxacina TBS X 250-500mg C/ 12 hrs X 3 Das. Trimetropin- sulfa: buen precio y dosis TMS TBS X 480mg C/12 hrs X 7-10 DIAS Amoxicilina clavulanato: mas recidivas Cefalosporinas 1 era: resistencia mayor de 20% De 2 y 3 generacin: costosas Cefalosporina de 3 generacin: Ceftriaxona amp. IV-IM 1-2g C12/24 hrs Pautas de 3 dias con quinolonas y TMP tienen las mismas tasas de erradicacin que en 7 das, no dar en pacientes complicados o con enfermedades concomitantes. Pauta de 7 das: Nitrofurantona 100 mg/6 horas Si desaparecen los sntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo postratamiento. Si persisten los sntomas sospecharemos resistencia del germen al antibitico empleado, debe realizarse urocultivo y tratar segn antibiograma (no en 1r nivel), si el urocultivo es negativo hay que pensar en otras causas como uretritis o vaginitis.

Etiologia
En el 95 % es monobacteriana 90% de IVU no complicada por E. coli Otras enterobacterias: kebsiella, proteus, S saprophyticus En IVU complicada, nosocomial, DM, sonda vesical y tratamiento previo: Continua E. Coli aumentan enterococo, Pseudomona, Candida y multiresistentes TBC: sindrome miccional con piuria y urocultivos repetidamente negativos, se Debe cultivar en medio de Lowenstein 3 muestras (no en 1r nivel de atencin)

Diagnstico
Examen del sedimento de orina: Piuria: ms de 10 leucocitos por mm3 no centrifugado o ms de 5 en orina centrifug. Sensibilidad superior al 95% Urocultivo: Positivo con 1.000 UFC/ml Tomar en: recidivas en mujeres en el primer mes, varones, nosocomial, complicadas

Estudio radiourolgico
Estudio funcional y/o morfologco :ecografa, pielografa intravenosa (no en 1r nivel de

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Varones
Las cistitis en el varn estn producidas por los mismos grmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia mucho menor y se consideran IVU complicadas. Se sospecha por los sntomas clsicos de disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y dolor suprapbico. Se debe recoger muestra para urocultivo antes de iniciar el tratamiento. La cistitis aislada es poco frecuente, se ve en pacientes homosexuales, no circuncidados y despues de sonda vesical. Realizar urografia excretora descartar anomalia anotmica. (no en 1r nivel de atencin), si es negativo sospechar prostatitis crnica.

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FLUJOGRAMA N 1

Vas bajas, tratar durante 7 das: Norfloxacino 400 mg/ 12 horas Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/ 8 horas Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas Ciprofloxacina 250-500 mg/ 12 horas Ofloxacina 200 mg/ 12 horas Vas altas, valorar criterios de ingreso hospitalario: Estado general afectado Litiasis de la va urinaria No tolera va oral Alteracin de la va urinaria Ausencia de control en 48-72 horas Riesgo de insuficiencia renal Ancianos Se debe solicitar urocultivo previo al trataFacultad de Medicina - Universidad de Manizales Inmunodeprimidos Si no es necesario el ingreso hospitalario se iniciar tratamiento durante 15 das con: Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/ 8 horas* Cotrimoxazol 160/800 mg/ 12 horas* Ciprofloxacina 250-500 mg/ 12 horas Ofloxacina 200 mg/ 12 horas *si conocemos resultado de antibiograma compatible.

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Reinfeccin: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que caus el primer episodio. Ocurre dos semanas despus de haber acabado el tratamiento antibitico y en general varios meses despus.

miento, hacer reevaluacin clnica a las 48 horas, urocultivo post tratamiento y estudio urolgico en toda infeccin urinaria en el varn sea de va baja o alta. No se aconsejan ciclos cortos, dar siempre 7 a 14 das de tratamiento, Empezar con quinolonas y trimetropin sulfa como alternativa. Urocultivo es obligatorio postratamiento. FLUJOGRAMA N 2

Factores que favorecen las infecciones recurrentes:


1. Algunas mujeres tienen en sus clulas vaginales y uroepiteliales un mayor nmero de E. coli adheridos. 2. Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (menopausia, uso de espermicidas), factores mecnicos (coito), as como la presencia de prolapso uterino, rectocele o cistocele, que provocaran una obstruccin al flujo de orina y un aumento del residuo postimiccional. 3. La presencia de vejiga neurgena (diabetes o enfermedad neurolgica). En las recadas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas (NO POS). Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas (NO POS). Norfloxacino 400 mg/12 horas Ciprofloxacino 250-500 mg/ 12 horas

Infeccion recurrente

Se considera infeccin recurrente cuando hay mas de 3 episodios por ao. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo. Debemos diferenciar entre: Recada: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento.

Cefalosporina de 2 generacin oral 250-500 mg/ 12 horas (NO POS). Ofloxacino 200 mg/ 12 horas (NO POS). Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y realizar estudio urolgico. En el caso de las reinfecciones si son menos de tres episodios al ao se tratar como

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episodio aislado de cistitis. Si son ms de tres episodios ao: Se investigar relacin con el coito, con el uso de diafragma o de cremas espermicidas o la menopausia como factor predisponente. En el caso de que se detecte relacin con el coito se recomendar la miccin tras el mismo y, si es necesario, la toma de una dosis de antibitico postcoital: Cotrimoxazol 80/400 mg (NO POS) Nitrofurantona 50-100 mg Norfloxacino 200 mg Cefalexina 250 mg En el caso de mujeres menopausicas, tras esterilizar la orina se recomendar el uso de Estradiol tpico. Si no hay relacin con el coito se realiza tratamiento antibitico durante 15 das hasta esterilizar la orina. Si persisten urocultivos positivos nos planteamos la posibilidad de recomendar profilaxis con una dosis nocturna de antibiticos durante un perodo entre tres y seis meses: Cotrimoxazol 80/400 mg Nitrofurantona 50-100 mg Norfloxacino 200 mg Cefalexina 250 mg cido pipemdico 400 mg En el caso de recurrencias tras suspender el tratamiento se puede mantener durante uno o dos aos. En las recadas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: Persistencia de la infeccin causas: Antibitico inadecuado, tratamiento corto para una pielonefritis, anomala genitourinaria o bacterias en lugares inaccecibles (litiasis, prostatitis crnica, absceso renal).

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Tratamiento segn antibiograma (no en 1r nivel de atencin). Profilaxis, una dosis en la noche, durante 6 a 12 meses en nios menores de 5 aos, embarazadas, uropatia obstructiva no corregible. Dar dosis bajas de quinolonas, trimetropin, cefalexina o nitrofurantoina.

Reinfecciones

FLUJOGRAMA N3

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Escherihia coli Klebsiella spp Proteus spp Staphylococcus saprophyticus Con factores de riesgo de infeccin resistente E. coli productor de betalactamasa Kebsiella productora de betalactamasa Enterococcus spp Staphylococcus aureus Estreptococo grupo B Candida spp Otras bacterias y hongos Polimicrobiana

Nuevas infecciones por una cepa distinta Hasta el 20 % de mujeres jvenes sin alteracin de la va urinaria lo pueden presentar Recomendaciones: Ingesta abundante de lquidos Orinar con frecuencia Miccin postcoital Profilaxis en ms de 3 infecciones al ao, por 6 a 12 meses, con urocultivos de control mensual En mujeres postmenopusicas adicionar estrgenos para aumentar lactobacilos vaginales.

Pielonefritis
Afecta la pelvis y parnquima renal, manifestaciones sistmicas como fiebre,malestar general, a diferencia de la cistitis complicada o no: trastorno anatmico o funcional de la va urinaria. Representa una mortalidad baja, alta morbilidad e importantes cambios en la sensibilidad especialmente E. coli a los antibiticos.

Epidemiologia
E coli: causa ms del 80%; resistencia a quinolonas 20% a ampicilina ms del50% sensibilidad a cefalosporinas de 2 y 3 9599%, Proteus spp menos frecuente, produce clculos de estruvita y apatita (coraliforme) ms frecuente en nios no circuncidados, ancianos y pacientes con sonda vesical permanente. Candida en diabticos, antibiticos de amplio espectro, portadores de sonda vesical, neutropnicos, nutricin parenteral, corticoides producen micetomas frecuentemente. Las infecciones de las vas urinarias superiores en mujeres sanas, jvenes, no embarazadas y sin nuseas ni vmitos pueden ser tratadas en atencin primaria. Se indica ingreso hospitalario si: El estado general est afectado Litiasis o alteracin de la va urinaria No se tolera la va oral Ancianas Ausencia de control en 48-72 horas Embarazadas

Patogenia
Uropatgenos procedentes de la flora intestinal (enterobacterias), diseminacin ascendente o hematgena , el Proteus spp tiene flagelos para avanzar contracorriente, produce infeccin invariable Reflujo vesicoureteral: primario (congnito) secundario a obstruccin uretral, vejiga neurognica o cistitis Mdula y papilas renales muy sensibles por pH cido, elevada osmolaridad, escasa perfusin.

Etiologia

Sin factor de Manizales - Facultad de Medicina Universidad de riesgo de infeccin resistente

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Riesgo de insuficiencia renal Inmunodeprimidas La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofros. Cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y diarrea. Pueden no existir sntomas de sndrome miccional. Se confirma la presencia de leucocituria mediante la prueba de la leucocitoesterasa (no en 1r nivel de atencin) y recogeremos muestra de orina antes de iniciar el tratamiento. hay pocos grmenes

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Microbiologa: tincin de gram de una muestra de orina sin centrifugar est indicada, buscando grampositivos, como Enterococcus Urocultivo: en toda pielonefritis; sensibilidad 95% Hemocultivo: bacteremia en ancianos, diabticos, obstruccin urinaria, insuficiencia renal

Imagenologa Clnica
La pielonefritis se manifiesta por la presencia de dolor lumbar tipo clico, intenso, irradiado a ingle sugiere urolitiasis, fiebre y escalofros. Cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y diarrea. Vara desde cistitis con dolor lumbar leve a shock sptico. Bacteremia en el 20-30 %. En el anciano: cadas, confusin mental, malestar general, sin los sntomas previos. Pueden no existir sntomas de sndrome miccional. Se confirma la presencia de leucocituria mediante la prueba de la leucocitoesterasa (no en 1r nivel de atencin) y muestra de orina antes de iniciar el tratamiento. Varones de cualquier edad Mujeres: Menores de 5 aos Infeccin recurrente Posible patologa urolgica concomitante Rx de abdomen simple: en sospecha de urolitiasis(90% de los clculos son radiopacos) o diabticos buscando gas (pielonefritis enfisematosa) Ecografa o TAC abdominal: (no en 1r nivel de atencin) urgente en shock sptico, IRA, dolor clico, hematuria franca, masa renal, o fiebre 72 horas despus de tratamiento. Programada en infeccin recidivante, de patologa urolgica

Diagnstico
Anlisis de sangre: hemograma, glicemia, electrolitos, funcin renal y heptica (no en 1r nivel de atencin) Anlisis de orina: Piuria: leucocitos ms de 10 x ml de orina, leucocituria no es especifica ni descarta IVU; estearasas leucocitarias presentan especificidad 95%, sensibilidad 90% (no en 1r nivel de atencin) Nitritos: especificidad 90%, poco sensible si

Tratamiento
Tratamiento durante 15 das: Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas* Cotrimoxazol 160/800 mg cada12 horas* Cefalosporina de 2. Cefuroxima axetil 250500 mg/ 12 horas Cefonicida 1gr/ 24 horas IM Ciprofloxacina 500 mg/ 12 horas

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Medicina

Ofloxacina 200 mg/ 12 horas *Si disponemos de antibiograma Se recomienda adecuada hidratacin y antitrmicos. La ausencia de mejora pasadas 48-72 horas nos har sospechar problemas no identificados que requieren atencin hospitalaria. A la semana de finalizado el tratamiento se solicita urocultivo de control. Si persiste positivo indicaremos estudio urolgico, si es con el mismo germen recomendamos tratamiento durante 4-6 semanas. Si es con otro germen trataremos como una reinfeccin.

Recomendaciones
Pielonefritis que requiere hospitalizacin: Va parenteral (A, II) Quinolona o aminoglucosido con o sin ampicilina Cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglucosido (BIII) Control de hemograma en 42 horas pasar a va oral con quinolonas o Trimetropin- sulfa Bacterias resistentes: Monoterapia con carbapenemes y piperacilina-tazobactam en shock sptico adicionar aminoglucosidos antiseudomona (BIII) AMIKACINA (15mg/kg/dia) Duracin del tratamiento No complicada durante 14 das Complicadas prudente completar 14-21 das FLUJOGRAMA N 4

Infeccin urinaria

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complicada por otras causas


Hay infecciones urinarias complicadas diferentes a las descritas: Si hay trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario. Coexiste enfermedad debilitante como diabetes e inmunosupresin. Coexiste problema mdico subyacente. Manipulacin urolgica reciente. Sntomas de ms de una semana de duracin. Tras la toma de muestra para urocultivo se recomienda tratamiento durantes 7 das, 15 das en el caso de infeccin urinaria alta. Ciprofloxacina TBS X 250-500mg C/12 hrs Cefalosporinas de 2 3 generacin CEFTRIAXONA Amoxicilina + cido clavulnico Si no hay buena evolucin valorar ingreso hospitalario. Si la evolucin es adecuada se repite urocultivo a los 15 das de finalizado el tratamiento.

Se considera bacteriuria asintomtica la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de sntomas. Se debe realizar tratamiento slo en las siguientes situaciones: Antes de una intervencin urolgica Embarazo. Se debe realizar urocultivo de rutina como mnimo entre la 12 y 16 semana de gestacin. Persistencia de bacteriuria tras dos semanas de retirada la sonda uretral. Diabetes, se intentar solo en una ocasin. Prtesis mecnicas valvulares, vasculares o traumatolgicas. Inmunodeprimidos Disfuncin renal preexistente. Bacterias ureolticas con riesgo de clculos o calcificaciones, como Proteus, Corynebacteriumurealyticum, Ureaplasma urealyticum

Bacteriuria asintomatica

Bibliografia

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Revista N 12, Enero-junio de 2006

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Alemania: Ibero Amerikanishes Institu. Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Ciruga, Academica Brasileira de Ciencias, Centro Panamericanode Fiebre Aftosa, Divisao de Epidemiologa, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, Instituto Brasileiro de Estudios y Pesquisas de Gastroenterologa, R.B. Sociedade Portuguesa de Beneficiencia, Sociedad Brasileira de Dermatologa, Sociedad Brasileira de Pediatra, Sociedade de Farmacia e Qumica de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Goias, Universidad Federal de Pernambuco de Antibitico. Chile: Universidad de Valparaso, Departamento de Microbiologa y Parasitologa de Chile, Sociedad de Biologa de Chile. Cuba: Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, Centro Nacional de Informacin de Ciencias. Dinamarca: Medical Facultaes of the Universities of Copenhagen. Ecuador: Casa de la Cultura Ecuatoriana, fundacin Latinoamericana para la investigacin Materno Infantil y Perinatal, Universidad Central, Centro Latinoamericano de Informacin Cientfica (CENLIC). El Salvador: Universidad de El Salvador. Espaa: Instituto de Informacin y Documentacin en Ciencia y Tecnologa, Real Academia de Farmacia de Barcelona. Estados Unidos de Norteamrica: American National library of Medicine, Organizacin Panamericana de la Salud, The Williams, G.L.P. International A Divisin O Germn. Francia: Centre National de la Recherche Scentifique, Masson editeur at Monsieru E. Viel V.P., Monsieur Le Medicin General Inspecteur Rarc Du Pharo. Guatemala: Asociacin Peditrica de Guatemala. Holanda: institute of Tropical Medicine Rotterdamleiden. Italia: Food Agriculture Organization of the United Nations (FAO). Mxico: Academia Nacional de Medicina, Asociacin Mexicana de Obstetricia y Ginecologa, Centro Nacional de Informacin y Documentacin sobre Salud, Escuela Superior de Medicina, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional, Instituto Mexicano de Psiquiatra, Instituto Nacional de Nutricin, Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunologa, Universidad Nacional Autnoma de Guadalajara. Repblica Dominicana: Centro de Documentacin en Salud Rogelio Lamarche Soto. Rumania: Institutul de Medicina. Suiza: Comit Internacional de la Cruz Roja Organizacin Mundial de la Salud. Uruguay: Instituto Interamericano del Nio, Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Asociacin Interciencia, Escuela de Salud Pblica, Instituto Nacional de Nutricin, Instituto Nacional de Psiquiatra, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra, Universidad de Zulia, Universidad de los Andes, Gaceta Mdica.

Facultad de Medicina - Universidad de Manizales Canje bibliogrfico nacional

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Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Sociedad Colombiana de Oftalmologa, Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociacin Colombiana de Medicina Interna, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Nacional de Colombia, Colegio Mdico de Caldas, Corporacin Universitaria Metropolitana, Ediciones Lerner, Escuela Colombiana de Medicina, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Escuela Nacional de Salud Pblica, Federacin Odontolgica Colombiana, Federacin Panamericana de Facultades de Medicina, Hemeroteca Luis Lpez de Mesa, Hospital Mental de Antioquia, Instituto Nacional de Bienestar Familiar (I.C.B.F.), Sistema Nacional de Bibliotecas, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Secretara de Salud de Santander, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologa, Universidad del Norte, Universidad de Caldas, Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia, Universidad Pontificia Bolivariana, Revista Internacional de Pediatra, Boletn Cientfico Intersida.

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correSPondencia
ALCALDA DE MANIZALES SECRETARIA DE SALUD PBLICA Manizales, 7 de febrero de 2006 Doctor OSCAR CASTAO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Estimado Doctor Castao: He recibido cinco ejemplares de la Revista ARCHIVOS DE MEDICINA No. 11, los cuales nos sern de gran utilidad en la Secretara de Salud Pblica. Atentamente, GERMN ARISTIZBAL MORENO Secretario de Salud Pblica ICFES INSTITUTO COLOMBIANO PARA EL DESARROLLO DE LA EDUCACIN SUPERIOR Bogot, D.C, 7 de febrero de 2006 Doctor OSCAR CASTAO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales E. S. D. Cordial saludo, doctor Castao El ICFES agradece la remisin de varios ejemplares de la revista Archivos de Medicina No. 11, y desea a usted y sus colaboradores excelentes resultados en un ao que acadmicamente representar la consolidacin de la evaluacin de la calidad y pertinencia de la educacin. Hasta una prxima oportunidad. DANIEL BOGOYA M. Director General UNIVERSIDAD DE CALDAS FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD DECANATO Manizales, 27 de enero de 2006 Doctor OSCAR CASTAO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Ciudad Me permito informarle que he recibido los ejemplares de la revista ARCHIVOS DE MEDICINA No. 11.Le reitero los agradecimientos por ofrecernos esta revista, que es suma importancia para comunidad universitaria. Reciba un cordial saludo, DOLLY MAGNOLIA GONZLEZ HOYOS Decana FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERA Manizales, Febrero 14 de 2006 Doctor OSCAR CASTAO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Cordial saludo. Acuso recibo del ejemplar No. 11 de la revista ARCHIVOS DE MEDICINA.Le expreso en nombre de la comunidad acadmica del Programa de Enfermera los ms sinceros agradecimientos; usted siempre no tiene en cuenta entre los destinatarios de tan prestigiosa publicacin. Atentamente, CONSUELO GARCA OSPINA Directora

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De: politeca <politeca@uniboyaca.edu.co> Para: medicina@umanizales.edu.co Enviado; mircoles, 08 de febrero de 2006 Asunto: Acuse de recibo Seores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Facultad de Medicina Respetados seores: Recibimos y agradecemos el envo de la REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA No.11 (dic. 2005). Nos gustara seguir contando con tan valiosa publicacin, la cual es de gran inters para nuestros usuarios. Cordial saludo, MARIA ELIA MONGUI GARRIDO Directora Politeca UNIVERSIDAD DE BOYACA ALCALDA DE MANIZALES HOSPTAL GERITRICO SAN ISIDRO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Manizales, 13 de febrero de 2006 Doctor OSCAR CASTAO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Cordial saludo. Queremos expresarle los agradecimientos por el envo de las cinco revistas Archivos de Medicina No. 11 las cuales fueron distribuidas entre el personal del rea Cientfica donde sern de gran utilidad. Cordialmente, RICARDO CASTAO OSORIO Gerente

BANCO DE LA REPBLICA Bogot D.C. Colombia 7 de marzo de 2006 Seores UNIVERSIDAD DE MANIZALES OSCAR CASTAO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Asunto: Canje Apreciados seores: De acuerdo con nuestro convenio de Canje la Biblioteca Luis ngel Arango, recibi la siguiente publicacin: Revista Archivos de MEDICINA, nmero 11, La cual constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios. La misma ser integrada a la coleccin. Cordial saludo, LUZ STELLA VACA RODRGUEZ Jefe Seccin Desarrollo de Colecciones Departamento de Bibliotecas y Artes Doctor OSCAR CASTAO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Manizales La Universidad Simn Bolvar acusa recibo y agradece el envo de su valiosa revista ARCHIVOS DE MEDICINA No. 11, la cual representa un importante recurso para la formacin de nuestros estudiantes, especialmente para las facultades de enfermera y Fisioterapia. Para nuestra institucin es de gran beneficio contar con esta publicacin y nos gustara ser incluidos en su listado de envos permanentes. Reciba un cordial saludo, reiterando nuestos deseos de continuar recibiendo esta publaicacin. Atentamente, ANA MADERA DEL TORO Coordinadora Hemeroteca

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ASCOFAME ASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA Bogot, D.C; febrero 7 de 2006 Doctor OSCAR CASTAO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Estimado Dr. Castao, De manera muy atenta deseo agradecerle su gentileza en el envo de varios ejemplares de la Revista Archivos de Medicina No. 11 la cual merece nuestro reconocimiento por su edicin e importante contenido. En cuanto a la informacin que solicita sobre nuestros programas en educacin continuada, la Dra. Jacqueline Molina, Gerente de Proyectos de Ascofame, prximamente se estar comunicando con usted. Con saludo, RICARDO ROZO URIBE MD. Director Ejecutivo

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Si se utiliza reproduccin de computador, sta debe llenar los requisitos de puntuacin y ortografa de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el disquete, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompaados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido ledo y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado.

Archivos de Medicina, como rgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artculos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobacin del Comit Cientfico Consultivo.

Indicaciones a los autores


1. Los trabajos deben ser inditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproduccin total o parcial debe contar con la aprobacin del editor y dar crdito a la publicacin original. 2. Al someter un trabajo para publicacin, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y slo por acuerdo con el editor, podr aceptarse la difusin pblica previa de los datos contenidos en el artculo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pblica. 3. La publicacin posterior o reproduccin total o parcial de un artculo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerir de la autorizacin del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a mquina en papel blanco tamao carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

5. Se debe seguir las siguientes secuencias: pgina del ttulo, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en pgina separada con su ttulo y notas) y leyendas para las figuras. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comit de tica de la institucin donde se realizaron, de acuerdo con la declaracin de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o nmeros de historias clnicas. 6. En la primera pgina se incluye el ttulo, corto que refleje el contenido del artculo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos ttulos acadmicos y el nombre de la institucin a la cual pertenecen. Se sealan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realizacin del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

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se denominan figuras, se enumeran segn el orden de aparicin y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografas se deben indicar la tcnica de coloracin y el aumento utilizados. No se publicarn fotografas en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproduccin. Si son grficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su nmero de orden en la parte inferior. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crdito a la publicacin original. Si se utilizan fotografas de personas, stas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas. El Comit Cientfico Consultivo se reserva el derecho de limitar el nmero de figuras y tablas. 11. Los editoriales de los invitados se publicarn exclusivamente por solicitud del Comit Cientfico Consultivo. 12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisin de los adelantos recientes ocurridos en un campo especfico de la medicina interna. 13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinin o experiencia del autor sobre un tema que se considera de inters para la medicina y puede acompaarse de una breve revisin. Su extensin no debe sobrepasar 12 pginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 14. Notas tcnicas son aquellas comunica-

7. El resumen (Abstract), de no ms de 200 palabras, en espaol y traducido al ingls, debe enunciar los propsitos de estudio de la investigacin, los procedimientos bsicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes ttulos: objetivos, mtodos, resultados y conclusiones. 8. El texto debe incluir introduccin, material y mtodos, resultados y discusin, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse. 9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparicin de las citas en el texto y se escriben a doble espacio. A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, et al); ttulo completo del artculo; nombre de la revista abreviado segn estilo del Index Medicus; ao de publicacin; volumen; pginas inicial y final. B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; ttulo del libro; edicin; ciudad; casa editora; ao; pginas inicial y final. Para el uso de maysculas y puntuacin, sgase el ejemplo: C. En el caso de captulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del captulo; ttulo del captulo; autores o editores del libro; ttulo del libro; edicin; ciudad; casa editora; ao; pginas inicial y final. 10. Las tablas y cuadros se denominarn tablas, y deben llevar numeracin arbiga de acuerdo con el orden de aparicin. El ttulo correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los smbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. Las fotografas, grficas, dibujos y esquemas

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ciones que describen de manera completa y detallada una tcnica original o la modificacin de un procedimiento, que tengan aplicacin definida en alguna disciplina mdica, sin incluir experiencias clnicas. Se deben presentar las referencias bibliogrficas del caso, as como las correspondientes a los aspectos tcnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensin no debe ser mayor de 10 pginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 15. Presentacin de casos son los trabajos destinados a describir uno o ms casos que el autor considere de inters especial; debe constar de resumen, descripcin detallada del caso y discusin. Su extensin no debe ser mayor de ocho pginas a doble espacio y se acepta un mximo de cinco ilustraciones. No se admitir revisin de la literatura.

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16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algn material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El ttulo resumido de los artculos publicados aparece en la cartula y en las pginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este ttulo si el de su trabajo contiene ms de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomdicas y recomienda a los autores revisar estos documentos como gua adicional para preparar sus trabajos.

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Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 A.A. 868 Fax 8841443 Manizales, Colombia.

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Estudiantes Fuera de Manizales $ 20.000 $ 30.000 Profesionales Fuera de Manizales $ 30.000 $ 40.000

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Remita este cupn junto con el recibo de consignacin nacional, a la Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 - A.A. 868 o al Fax No. 8841443 de Manizales

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