Subsistema de informacin SIVIGILA

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Ficha de notificacin

Enfermedad transmitida por alimentos cdigo INS: 355

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-041 V:04 AO 2015

B. Tipo de ID*

A. Nombres y apellidos del paciente

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS CLNICOS
5.1 Signos y sntomas

2. Naseas

6 .Calambres abdominales

10. Mialgias

14. Escalofrio

3. Vmito

7. Cefalea

11. Artralgias

16. Parestesias

4. Diarrea

8. Deshidratacin

12 . Mareo

17. Sialorrea

5. Fiebre

9. Cianosis

13. Lesiones maculopapulares

18.Espasmos musculares

5.3 Hora de inicio de los sntomas

5.2 S marc otros. registre cul

19 . Otros

Hora

Minutos

6. DATOS DE LA EXPOSICIN
6.1 Alimentos ingeridos el da de los sntomas

6.2 Alimentos ingeridos el da anterior

:
Nombre del alimento

Hora

6.3 Alimentos ingeridos dos das antes

:
Nombre del alimento

Minutos

Lugar del consumo

Hora

:
Minutos

:
Hora

:
Nombre del alimento

Minutos

Lugar del consumo

Hora

Nombre del alimento

Hora

:
Nombre del alimento

Minutos

Lugar del consumo

Minutos

Lugar del consumo

:
Hora

Minutos

:
Minutos

Lugar del consumo

Nombre del alimento

Hora

Lugar del consumo

Lugar del consumo

Nombre del alimento

Nombre del alimento

Hora

:
Minutos

Nombre del alimento

Hora

Minutos

Lugar del consumo

Lugar del consumo

9. DATOS DE LABORATORIO
7.1 Nombre del lugar de consumo implicado
7.2 Direccin

8. ASOCIACIN CON BROTE

8.1 Caso asociado a un brote?

o 1. S

8.2 Caso captado por

o 2. No

o 1. UPGD

8.3 Relacin con la exposicin

o 2. Bsqueda

o 1. Comensal

o2. Manipulador

9. LABORATORIO
9.1 Se recolect muestra
biolgica?
9.3 Agente identificado

Agentes

77. Otro
78. Pendiente
79. No detectado

4. Otra

3. Sangre

9.5 Agente identificado

9.4 Agente identificado

Cdigo

9.2.1 Cul?

2. Vmito

1. Heces

o 2. No

o 1. S

Cdigo

9.2 Tipo de muestra

Cdigo

9.6 Agente identificado

Cdigo

Si marco 77 Otro: Cul otro?

1-Coliformes fecales, 2-Coliformes totales, 3-Bacillus cereus,4-Bacillus anthracis, 5-Staphylococcus aureus,6-Streptococcus sp, 7-Clostridium
perfringens, -Aeromonas hydrophila, 9-Campylobacter jejuni , 11Escherichia coli,12Shigella sp, 13-Salmonella spp, 14-Salmonella Typhi,
15-Salmonella Paratyphi, 16-Clostridiumbotulinum17-Vibrio sp, 18-Vibrio parahaemolyticus, 19-Brucella abortus, 20-Mycobacterium bovis,
21-Listeria monocytogenes, 22-Proteus sp, 24-Norovirus, 25-Rotavirus, 26-Parvovirus, 27-Astrovirus, 28-Adenovirus, 29-Hepatitis A, 30-Hepatitis
E, 32-Ascaris lumbricoides, 33-Complejo Entamoeba histolytica/dispar, 34-Fasciola heptica, 35-Taenia saginata, 36-Cyclospora, 37-Giardia
duodenalis, 38-Taenia solium, 39-Trichinella spiralis, 40-Balantidium coli, 41-Cryptosporidium, 42-Isospora belli,43-Trichuris trichiura,
44-Uncinarias, 45-Enterobius vermicularis, 46-Strongyloides stercolaris, 47-Hymenolepis nana, 48-Hymenolepis diminuta, 49-Dipylidium
caninum, 50-Entamoeba hartamanni, 51-Entamoeba coli , 52-Endolimax nana , 53-Iodamoeba butschlii 54-Chilomastix mesnili , 55-Trichomonas
hominis , 56-Antimonio, 57-Cadmio, 58-Cobre, 59-Fluoruro,60-Plomo, 61-Estao 62-Zinc, 63-Nitritos o Nitratos, 64-Cloruros, 65-Hidroxido de
sodio, 66-Organofosforados, 67-Carbamatos, 68-Acido okadaico, 69-Saxitoxina, 70-Alcaloides, 71-Hidrocarburo clorado, 72-Mercurio, 73 Fostato
de triortocresilo, 74- Glutamatomonosodico, 75-Micotinato sdico

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS O AGUA (Cd INS: 355)
VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

OBLIG.

* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el * El tipo de documento debe ser coincidente con la edad
paciente que est siendo notificado. Diligencie una sola opcin en esta del paciente.
variable.
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

SI

5.1 y 5.2 Signos y sntomas

Variable de mltiple respuesta. Marque con una X los signos y

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
sntomas presentes en el paciente.
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
Si marc la opcin 19 = Otros, diligencie cules.

SI

5.3 Hora de incio de los sntomas

Diligencie en hora militar el momento en el que el caso inci los

Variable que permite valores en formato militar.
sntomas

SI

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

5. DATOS CLINICOS

6. DATOS DE EXPOSICIN
Diligencie los alimentos que el caso ingiri el da que inici sntomas. Diligencie el nombre del alimento ingerido, junto con la
6.1 Alimentos ingeridos el da de los
Mximo tiene tres opciones de respuesta, donde debe establecer el hora y el lugar de consumo.
sntomas
El nombre del alimento no es obligatorio.
lugar y la hora de consumo.

SI

Por lo menos diligencie una de las tres opciones que SI

Diligencie los alimentos que el caso ingiri el da anterior al inicio de es obligatoria.
da
sntomas. Mximo tiene tres opciones de respuesta, donde debe Anote el nombre del alimento ingerido, junto con la hora
y el lugar de consumo.
establecer el lugar y la hora de consumo.
El nombre del alimento no es obligatorio.

SI

Por lo menos diligencie una de las tres opciones que SI

Diligencie los alimentos que el caso ingiri dos das antes al inicio de es obligatoria.
6.3 Alimentos ingeridos dos das
sntomas. Mximo tiene tres opciones de respuesta, donde debe Anote el nombre del alimento ingerido, junto con la hora
antes.
establecer el lugar y la hora de consumo.
y el lugar de consumo.
El nombre del alimento no es obligatorio.

SI

6.2 Alimentos
anterior.

ingeridos

el

7. LUGAR DE CONSUMO IMPLICADO

7.1 Nombre del lugar de consumo Diligencie claramente el nombre del lugar o establecimiento implicado Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
con el caso de ETA.
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
implicado

SI

Diligencie claramente la direccin del lugar o establecimiento implicado Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
con el caso de ETA.
permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

9.1 Se recolect muestra biolgica? Marque con una X la opcin segn corresponda.

Si se toma la opcin 2 = No como respuesta, se

inactivarn los campos seguidos. De lo contrario
diligencie la informacin que se encuentra a
continuacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda. Si marc la opcin 4 = Depende de la respuesta en la variable 9.1, opcin 1 =
Otra, mencione cul.
Si.

NO

7.2 Direccin
8. ASOCIACIN CON BROTE

8.1 a 8.3

9. LABORATORIO

9.2 y 9.2.1 Tipo de muestra

9.3 a 9.6 Agente identificado

Diligencie el nmero en cada espacio segn la siguiente tabla:

1Coliformesfecales, 2Coliformestotales,3Bacillus cereus,4Bacillus
aureus,
Streptococcussp,
anthracis,
5Staphylococcus
7Clostridiumperfringens, 8Aeromonas hydrophila, ampylobacterjejuni
, 11Escherichia coli, 12Shigella sp, 13Salmonella spp,
14Salmonella Typhi, 15Salmonella Paratyphi, 16Clostridium
botulinum17Vibrio sp, 18Vibrio parahaemolyticus, 19Brucella
abortus,
20Mycobacteriumbovis,
21Listeria
monocytogenes,
22Proteussp ,
24Norovirus,
25Rotavirus,
26Parvovirus,
27Astrovirus,
28Adenovirus,
29HepatitisA,
30Hepatitis
E,
32Ascarislumbricoides, 33Complejo Entamoeba histolytica/dispar,
34Fasciola heptica, 35Taenia saginata, 36Cyclospora, 37Giardia
Depende de la respuesta en la variable 9.1, opcin 1 =
duodenalis, 38Taenia solium, 39Trichinella spiralis, 40Balantidium
Si.
coli,
41Cryptosporidium,42Isospora
belli,
43Trichuristrichiura,
44Uncinarias, 45Enterobius vermicularis, 46Strongyloidesstercolaris,
47Hymenolepisnana,
48Hymenolepis
diminuta,
49Dipylidiumcaninum, 50Entamoeba hartamanni, 51Entamoeba coli ,
52Endolimax nana , 53Iodamoeba butschlii 54Chilomastixmesnili ,
55Trichomonashominis,
56Antimonio,
57Cadmio,
58Cobre,
59Fluoruro, 60Plomo, 61Estao 62Zinc, 63NitritosoNitratos,
64Cloruros, 65Hidroxido de sodio, 66Organofosforados, 67
Carbamatos, 68Acido
okadaico,
69Saxitoxina,
70Alcaloides,
71Hidrocarburo clorado,72Mercurio, 73 Fostato de triortocresilo,
74Glutamato monosodico, 75 Micotinato sdico.
Si marc 77 = Otro, mencione cul.

NO