OBSTRUCCIN INTESTINAL NEONATAL

Dr. Guillermo Cienfuegos S. Dr. Patricio Varela B.

I. Introduccin La obstruccin intestinal es una de las emergencias quirrgicas ms comunes en el perodo neonatal. Esta puede ubicarse a cualquier nivel del intestino, incluyendo las malformaciones esofgicas y anorrectales (ano imperforado) que son objeto de revisin en otro captulo. En el perodo prenatal la presencia de polihidroamnios permite sospechar la malformacin. La ecografa fetal puede pesquisar la obstruccin intestinal. En el perodo neonatal, lo ms caracterstico es la presencia de vmito bilioso, distensin abdominal y/o retardo en la eliminacin de meconio. Conviene no obviar la existencia de vmito bilioso en el perodo neonatal. Este signo clnico obliga a considerar que se enfrenta una situacin que con alta posibilidad deber ser manejada quirrgicamente. La conducta inicial exige realizar un examen fsico completo y en seguida colocar una sonda naso u orogstrica para hacer descompresin del estmago y disminuir las posibilidades de aspiracin. La siguiente etapa persigue lograr una buena estabilidad hemodinmica con aporte de lquidos y electrolitos y finalmente el estudio de la etiologa del cuadro. La radiografa simple de abdomen, en especial en posicin erguida, es de gran valor. En el caso de avalar la sospecha de una obstruccin intestinal, los siguientes estudios y eventuales tratamientos requerirn el traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales que cuente con Ciruga Infantil. Una obstruccin intestinal con vmito bilioso puede ser consecuencia de atresia duodenal, malrotacin y vlvulo intestinal, atresia yeyuno ileal e leo meconial. Por otra parte puede existir un cuadro obstructivo funcional en la enterocolitis necrotizante y la enfermedad de Hirschsprung por lo que haremos una breve revisin de ellos. II. Cuadros clnicos. A. Atresia duodenal. 1. Concepto: obstruccin congnita de la segunda porcin del duodeno. Como etiologa se plantea una falla en la recanalizacin de esta porcin intestinal en una etapa precoz de la gestacin. El embarazo se asocia a polihidroamnios. Ocurre con frecuencia de 1 en 5000 a 10000 nacidos vivos y predomina en el sexo masculino. Se asocia a Sndrome de Down en el 25 % de los casos y se acompaa de cardiopata en el 20 %. En la trisoma 21 puede adems estar asociada a pncreas anular.

Anatmicamente, el defecto puede ser tanto una membrana como una interrupcin completa del intestino localizado a nivel de la ampolla de Vater. En el 80 % de los casos la ampolla se abre en el cabo proximal permitiendo el vmito bilioso. En el caso del pncreas anular existe una falla en la migracin embriolgica de la cabeza del rgano para unirse al brote dorsal rodeando a la segunda porcin del duodeno y causando la obstruccin extrnseca de cuanta variable. 2. Diagnstico: la radiografa simple de abdomen muestra el signo caracterstico de la doble burbuja, mostrando la cmara gstrica y la primera porcin dilatada del duodeno. 3. Tratamiento: ante esta situacin clnica, debe instalarse una sonda nasogstrica para aspiracin continua e iniciar la reposicin de volumen y electrolitos. La ciruga debe realizarse en forma electiva dentro de las prximas 24 a 48 horas, permitiendo as la adecuada estabilizacin, eventual traslado y completar estudio de otras malformaciones. B. Malrotacin intestinal y vlvulo. 1. Concepto: este cuadro consiste en una anomala anatmica que permite al intestino medio rotar en sentido horario alrededor de los vasos mesentricos superiores para obstruir el lumen e incluso puede comprometer la irrigacin con infarto del intestino delgado y/o grueso. Normalmente la tercera porcin del duodeno pasa por detrs de los vasos mesentricos superiores, por el borde inferior del pncreas. Durante la vida embrionaria el colon e intestino delgado crecen rpidamente y salen de la cavidad abdominal. En la semana 7 de gestacin el intestino regresa a la cavidad y se introduce en el sentido contrario a las agujas del reloj de acuerdo a la visin frontal, con el ciego que se instala en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Este proceso se completa a las 12 semanas. En la malrotacin sin embargo, y por causas que se desconocen, la rotacin intestinal cesa despus de completar los primeros 90 y el duodeno y el colon ascendente se yuxtaponen a los vasos mesentricos superiores con todo el intestino medio suspendido de este eje estrecho. El intestino malrotado no presenta alteraciones en si mismo, pero el hecho de estar sujeto a este eje estrecho le permite rotar alrededor de l, probablemente por los movimientos peristlticos. Dependiendo de la magnitud del vlvulo, el intestino presentar obstruccin extrnseca del lumen y obstruccin del retorno venoso y linftico o, lo ms grave, compromiso arterial con desarrollo de infarto isqumico. Obviamente en este momento la situacin constituye una emergencia quirrgica y la demora en el diagnstico y tratamiento provocar la prdida de intestino con necesidad de resecciones amplias y sndrome de intestino corto. Se estima una incidencia de 1 en 5000 nacidos vivos. La mayora de los pacientes con malrotacin intestinal desarrollan el vlvulo en la

primera semana de vida ( 25 a 40 %). El vmito bilioso es el primer sntoma aunque la distensin abdominal puede ser escasa. El intestino puede estrangularse a cualquier edad por lo que no es un diagnstico exclusivo de la edad neonatal. El 50 a 60 % se presenta en el primer mes de vida, 75 a 90 % en el primer ao y en el resto, 10 a 25 %, se hace el diagnstico despus del primer ao. 2. Diagnstico: el compromiso isqumico intestinal desencadena inestabilidad hemodinmica y acidosis metablica intratable junto a la necrosis de la pared y la perforacin. Esto hace la situacin clnica de extrema gravedad y alta mortalidad. Una alteracin en la posicin de los vasos mesentricos superiores, demostrada en ecografa es diagnstica. Un trnsito digestivo alto con contraste puede mostrar la obstruccin en la segunda porcin del duodeno. El yeyuno puede mostrar una imagen en tirabuzn. Grados menores de obstruccin pueden mostrar el duodeno yeyuno a derecha. 3. Tratamiento: en la ciruga se encuentran bandas fibrosas, llamadas de Ladd, que unen el ciego mal posicionado con el retroperitoneo y cruzan por delante de la segunda porcin del duodeno provocando obstruccin extrnseca. Ellas deben ser resecadas para liberar la obstruccin mecnica. Los vasos mesentricos son disecados para ampliar su eje y prevenir la recurrencia del vlvulo. La operacin realizada sin compromiso de la irrigacin intestinal tiene excelente pronstico. En caso contrario, se recomienda simplemente desvolvular el intestino comprometido y cerrar la laparotoma para realizar una segunda intervencin en 24 horas (segunda mirada). De esta forma, se lograr identificar claramente los segmentos intestinales no viables para hacer la mnima reseccin y realizar ostomas de descarga. As se puede disminuir la ocurrencia del sndrome de intestino corto. La reconstitucin del trnsito se hace en un tiempo posterior. Ocasionalmente la malrotacin intestinal puede ser diagnosticada en pacientes de mayor edad con episodios recurrentes de dolor abdominal de origen oscuro. Un trnsito radiolgico digestivo alto es til en el diagnstico y se debe recomendar la ciruga profilctica con apendicectoma. C. Atresia yeyuno ileal. 1. Concepto: la atresia intestinal, entendida como la obstruccin completa del lumen intestinal, constituye un tercio de todas las obstrucciones intestinales del RN y se estima una incidencia de 1 por 1500 nacidos vivos. De ellas el 55 % ocurre en el yeyuno o leon, siendo el yeyuno proximal o leon distal las localizaciones ms frecuentes. Se estima que su origen est dado por una lesin isqumica del intestino luego del retorno de este a la cavidad celmica en la embriognesis. Se clasifican en 4 tipos anatmicos :

a. b. c. d.

membranosa, separadas, en piel de manzana o apple peel mltiples.

2. Diagnstico: los sntomas y signos son similares en forma independiente del tipo de lesin. Distensin abdominal con vmitos biliosos aparece en las primeras 24 horas de vida. Mientras ms proximal la lesin ms tempranos y severos sern los vmitos. La radiografa simple de abdomen de pie muestra niveles hidroareos proximales a la lesin y basta para establecer el diagnstico. 3. Tratamiento: en el preoperatorio, se debe descomprimir estmago y hacer hidratacin parenteral con correccin de trastornos electrolticos. Esta etapa puede durar 12 a 24 horas para lograr una adecuada estabilidad antes de operar. La intervencin consiste habitualmente en reconstituir el trnsito con anastomosis trmino-terminal entre los segmentos sanos. El pronstico depender de la magnitud del compromiso intestinal. D. Peritonitis meconial. 1. Concepto: es una peritonitis asptica causada por la salida del meconio hacia la cavidad peritoneal durante el desarrollo de una obstruccin intestinal intrauterina. Esta extravasacin provoca una reaccin qumica y de cuerpo extrao con calcificaciones caractersticas, proliferacin vascular y formacin de quistes. Puede haber hemorragia importante en la ciruga. Esta patologa se asocia adems al leo meconial y fibrosis qustica del pncreas, por lo que conviene tenerlo presente en el diagnstico diferencial. E. leo meconial. 1. Concepto: se caracteriza por retencin de meconio espeso y adherente en el intestino, yeyuno, ileon o colon, lo que provoca obstruccin. En la mitad de los pacientes con esta entidad el intestino est intacto; los otros tienen asociado vlvulo, atresia, perforacin y/o peritonitis meconial. leo meconial ocurre en el 15 % de los recin nacidos con mucoviscidosis y solamente un 5 a 10 % de los pacientes con leo meconial no tienen la fibrosis qustica. 2. Diagnstico: el intestino comprometido est dilatado por la retencin de meconio en la vida intrauterina. Luego de unas pocas horas del nacimiento el abdomen se distiende por la deglucin de aire o alimentacin y aparece el vmito bilioso. En el examen fsico las asas dilatadas se aprecian y palpan a travs de la pared. Una mayor

distensin abdominal con dolor o cambio de color de la pared revela perforacin y debe hacer urgente la ciruga. El examen rectal es difcil por la estrechez del ano y recto. Se puede apreciar eliminacin de tapones mucosos al realizarlo. La radiografa simple de abdomen muestra asas dilatadas y con paredes engrosadas. La mezcla del meconio con aire se aprecia como burbujas con aspecto de vidrio esmerilado (signo de Neuhauser). Calcificaciones, aire libre o grandes niveles aire lquido sugieren perforacin. Un enema de contraste muestra microcolon. 3. Tratamiento: pacientes no complicados pueden beneficiarse del enema con Gastrografin apoyado por una buena hidratacin parenteral. La hipertonicidad del medio de contraste (1900 mOsm/L) arrastra agua intraluminal lo que facilita la dilucin y eliminacin del meconio espeso. Esto tiene xito en el 16 a 50 % de los casos. Cuando el enema hipertnico fracasa se realiza una laparotoma para evacuar la obstruccin por medio de enterotoma e irrigacin. Si existe intestino lesionado puede ser necesaria la reseccin con ostoma de descarga. F. Enterocolitis Necrotizante (ECN). 1. Concepto: los avances en cuidados intensivos neonatales en las ltimas dcadas han permitido una mayor supervivencia de nios prematuros de muy bajo peso y de evolucin con compromiso crtico. La emergencia quirrgica neonatal ms frecuente en estas unidades la constituye la ECN. Esta es una enfermedad del prematuro que sobrevive. No se observa en forma prenatal y es rara en RN de trmino sanos. Mantiene la mayor mortalidad de todas las condiciones susceptibles de tratamiento quirrgico en el perodo neonatal. La incidencia de ECN se estima en 1 a 3 casos cada 1000 nacidos vivos, afectando a 1 a 5 % de los prematuros. Hay mayor incidencia en los prematuros extremos y en ellos adems el perodo de riesgo se prolonga en el tiempo. La etiologa es multifactorial. 2. Diagnstico: en ltimo trmino, las manifestaciones de ECN dependen del fenmeno inflamatorio intestinal. Las lesiones pueden ir desde segmentarias aisladas y reversibles a fulminantes y fatales con compromiso masivo. El cuadro clnico se caracteriza por marcado compromiso del estado general en un nio prematuro o portador de condicin que favorece hipo perfusin intestinal, por ejemplo cardiopata congnita o asfixia. Esto se acompaa de inestabilidad trmica, distensin abdominal, vmitos o residuos biliosos, deposiciones con sangre, alteraciones metablicas y/o hemodinmicas. Palpacin abdominal con dolor o masas. Cambios de color de la pared anuncian complicaciones.

La radiografa de abdomen simple puede mostrar leo con asas dilatadas y paredes engrosadas y como elemento diagnstico la presencia de neumatosis. Asa fija, aire libre intra peritoneal o en la porta apunta a complicaciones. Conviene tener presente que se trata de un proceso dinmico por lo que es imperioso un seguimiento clnico y radiolgico y la consulta precoz con Ciruga. 3. Tratamiento: no existe un tratamiento definitivo para la ECN establecida y el objetivo que se persigue es soporte y evitar mayor dao al intestino por una parte y actuar por medio de la ciruga en los casos en que la etapa mdico fracasa y aparecen las complicaciones, habitualmente perforacin o sepsis intratable. El tratamiento se inicia con suspensin de la alimentacin enteral, sonda para aspiracin gstrica, tratamiento de shock con aporte de volumen y eventual apoyo con istropos y antibiticos de amplio espectro. La ciruga se reserva para las complicaciones y en la actualidad se ha desarrollado la tcnica de realizar drenajes peritoneales en nios con gran gravedad, especialmente prematuros extremos, en los que no se considera apropiado realizar la ciruga ms formal con resecciones y ostomas.

G. Enfermedad de Hirschsprung. 1. Concepto: la clsica descripcin de esta entidad correspondi a Harald Hirschsprung, pediatra dans, en 1888. Esta enfermedad se caracteriza por aganglionosis en los plexos mientricos (Auerbach) y submucosos (Meissner) del colon distal lo que causa una contraccin mantenida en ese segmento. En alrededor de 80 % de los casos el segmento aganglinico compromete el recto y colon sigmoide solamente. El resto puede tener comprometido intestino ms proximal, incluso todo el colon y en grado variable intestino delgado. En la submucosa se aprecian troncos nerviosos engrosados entre las dos capas musculares y que contienen niveles aumentados de acetilcolinesterasa. El msculo liso del intestino comprometido tiene caractersticas normales lo que traduce un origen neurognico del problema. El sistema nervioso entrico se forma con clulas que migran hacia la pared intestinal desde la cresta neural. En esta enfermedad existe una detencin de la migracin en sentido crneo caudal entre la 5 a 12 semana de gestacin. Este hecho es relevante en la anatoma ya que se produce la detencin de la inervacin en ese sentido y no existe la aparicin de clulas nerviosas en porciones distales a dicha detencin; de ese modo el cirujano tiene certeza que al identificar la zona de transicin no hay zona sana distal. Su incidencia es de 1 en 5000 nacidos vivos, con influencia de factores genticos. Hermanos de un enfermo tienen un riesgo de 2 a 9

%, con rasgo dominante en muchos casos familiares. Su asociacin con Trisoma 21 es bien conocida con 2 a 10 % de los casos. 2. Diagnstico: en el RN, la enfermedad se presenta frecuentemente con distensin abdominal y en ocasiones vmito bilioso. A menudo no hay eliminacin de meconio en las primeras 24 horas de vida. En ocasiones el cuadro puede aparecer ms tardamente con constipacin crnica y en otros en forma ms grave con megacolon txico y sntomas de ECN, fiebre, vmitos biliosos, diarrea ftida, distensin abdominal y shock. El diagnstico se basa fundamentalmente en un enema contrastado. Con este examen se puede apreciar la clsica zona de transicin donde el intestino distal est estrechado en relacin al cabo proximal dilatado. Esta transicin puede no ser evidente en el perodo neonatal o en caso de lactante con enfermedad con segmento ultra corto. La confirmacin diagnstica la entrega la biopsia por succin rectal con ausencia de clulas ganglionares e hipertrofia de troncos nerviosos. Puede realizarse adems tincin de acetilcolinesterasa lo que da mayor especificidad. 3. Tratamiento: se inicia con enemas evacuantes con suero fisiolgico tibio para facilitar la evacuacin de deposiciones, gases y descomprimir el colon. Si existe sospecha de sobreinfeccin se deben agregar antibiticos de amplio espectro para tratar el megacolon txico. La ciruga ha cambiado en los ltimos aos y ms que utilizar un enfoque basado en varios tiempos, con colostoma previo al descenso definitivo, se prefiere acortar las etapas. El anlisis del mejor enfoque quirrgico para un paciente determinado debe quedar a criterio del cirujano tratante y su experiencia. III. Bibliografa. 1. BROUSSEAU T. Newborn emergencies: the first 30 days of life. Pediatr Clin North Am - 01-FEB-2006; 53(1): 69-84 2. ALVAREZ J, Alejandro, FERNANDEZ A, Felipe y HINOSTROZA K, Nicols. Caso clnico-radiolgico para diagnstico. Rev. chil. pediatr., ene. 2004, vol.75, no.1, p.65-66. ISSN 0370-4106. 3. KIMURA K . Bilious vomiting in the newborn: rapid diagnosis of intestinal obstruction. Am Fam Physician - 1-MAY-2000; 61(9): 2791-8 4. THOMAS T. Sato, KEITH T. Oldham. Abdominal drain placement versus laparotomy for necrotizing enterocolitis with perforation. Clinics in Perinatology - Volume 31, Issue 3 (September 2004) 5. JEFFREY M. et als. Common gastrointestinal problems and emergencies in neonates and children. Clinics in Family Practice Volume 6 Number 3 September 2004