Journal Reading ANALISIS KRITIS TERHADAP FAKTOR RISIKO DAN PERJALANAN PENYAKIT PLASENTA PREVIA

Oleh:

Aslamatul Hayati Karim Debi Yulia Sandra Jessieca Liusen Mellia Fitrina Sofi Sumarlin Sri Rahayu Wanly Syahrizal

Pembimbing : dr. DONEL SUHAIMI, Sp.OG (K)

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012

Arch Gynecol Obstet (2011) 284:47-51 DOI 10.1007/s00404-010-1598-7 Kedokteran Feto Maternal

Analisis Kritis terhadap Faktor Risiko dan Perjalanan Penyakit Plasenta Previa Tom Rosenberg Gali Pariente Ruslan Sergienko Arnon Wiznitzer Eyal Sheiner

Diterima: 15 Jun 2011/ Dipublikasikan online: 22 Juli 2011

Abstract Tujuan untuk mengetahui faktor risiko dan perjalanan kehamilan pada pasien dengan plasenta previa. Metode penelitian berbasis populasi yang membandingkan semua wanita hamil dengan atau tanpa plasenta previa. Analisis stratifikasi menggunakan model regresi logistic multiple dilakukan karena dapat meminimalisir bias. Hasil Selama penelitian, 185.476 persalinan di mana 0,42%nya terdapat plasenta previa. Dengan analisis multivariable dengan eliminasi, faktor risiko yang secara bebas berhubungan dengan plasenta previa: tatalaksana infertilitas (OR 1,97; 895% CI 1,45-2,66; P<0,001), persalinan pertama dengan seksio sesaria (CD;OR 1,76; 95% CI 1,48-2,09;P<0,01) dan umur ibu yang tua (OR 1,08; 95% CI 1,07-1,09; p<0,001). Plasenta previa bisa mengakibatkan angka histerektomi peripartum meningkat (5,3 vs 0,04%; P< 0,001), perdarahan pada kehamilan trimester kedua (3,9 vs 0,05%; P<0,001), sepsis maternal (0,4 vs 0,02%; P<0,001), vasa previa (0,5 vs 0,1%; P< 0,001), malpresentasi (19,8 vs 5,4%;P< 0,001), perdarahan post partum (1,4 vs 0,5%; P<0,001) dan plasenta akreta (3 vs 1,3%; P<0,001). Plasenta previa meningkatkan mortalitas perinatal (6,6 vs 1,3%; P<0,001), apgar score < 7 setelah menit kesatu dan menit kelima (25,3 vs 5,9%; P<0,001 dan 1,7 vs 2,6%;P< 0,001), malformasi congenital (11,5 vs 5,1%; P<0,001) dan pertumbuhan janin terhambat intrauterin (3,6 vs 2,1%;P=0,003). Dengan menggunakan model logistik lain, plasenta previa tidak berhubungan dengan mortalitas perinatal seperti kelahiran prematur, usia ibu, dan lain-lain (OR 1,018; 95% CI 0,74-1,4; P=0.910). Kesimpulan penatalaksanaan infertilitas, seksio sesaria perdana, dan usia ibu yang lanjut merupakan faktor risiko terjadinya plasenta previa. Peningkatan insiden yang diakibatkan oleh

faktor risiko ini akan meningkatkan komplikasi perinatal. Identifikasi faktor risiko yang dini bermanfaat untuk mengurangi terjadinya komplikasi tersebut.

Kata kunci plasenta previa . penatalaksanaan infertilitas. Seksio sesaria. Usia ibu lanjut. Mortalitas perinatal. Keberhasilan kehamilan

Pendahuluan Plasenta previa adalah suatu kondisi di mana plasenta terletak di segmen bawah rahim, komplit atau sebagian yang menghalangi ostium serviks interna[1]. Prevalensi plasenta previa adalah sekitar 0,28-1,5% [2-6]. Jika dibandingkan dengan populasi secara umum,kehamilan dengan plasenta previa rawan terjadi perdarahan selama trimester kedua [7] yang meningkatkan risiko buruk ibu dan perinatal,[3, 4, 8, 9]. Khususnya pada peningkatan risiko histerektomi peripartum [10, 11], biasanya dilakukan akibat perdarahan yang tidak terkontrol, yang jelas berakibat pada hilangnya fertilitas. Beberapa studi berusaha untuk mencari faktor risiko plasenta previa [2, 4-6], dan menunjukkan hubungan dengan ibu usia lanjut, paritas, ibu yang merokok, terapi infertilitas, kelahiran dengan caesar sebelumnya, dan aborsi berulang [2, 4-6]. Dari faktor risiko tersebut, beberapa diantaranya telah meningkat selama dekade terakhir termasuk tingkat bedah caesar [1216], ibu usia lanjut [17-20] dan wanita yang menjalani terapi fertilitas[21, 22]. Dengan

demikian, tujuan dari studi ini adalah mengevaluasi faktor-faktor risiko wanita hamil dengan plasenta previa dibandingkan dengan populasi umum.

Metode dan materi Telah dilakukan sebuah penelitian kohort retrospektif yang membandingkan kehamilan wanita dengan dan tanpa plasenta previa. Kelahiran-kelahiran yang terjadi diantara tahun 1988 dan 2009 di pusat kesehatan universitas Soroka. Dimana merupakan rumah sakit satu-satunya di Negev, bagian selatan dari Israel, yang memberikan perawatan untuk hampir semua populasi obstetrik di wilayah ini. Telah dikumpulkan data dari database perinatal yang terkomputerisasi dan data dari grafik-grafik yang telah tercatat dirumah sakit. Informasi obstetrik ini segera dicatat setelah proses melahirkan yang dilakukan oleh ahli kandungan dan secara rutin telah diperiksa untuk

ketidakakuratan informasi yang ada. Hanya terdapat empat sekretaris medis terampil untuk memeriksa informasi yang ada sebelum dimasukan kedalam database. Pemrograman (coding) dapat diselesaikan setelah dilakukannya pemeriksaan rekam medik prenatal yang ada, dan sama seringnya dengan pemeriksaan dokumen-dokumen rumah sakit. Prosedur ini dapat menjamin secara maksimal untuk kelengkapan dan keakuratan dari database. Definisi dari plasenta previa adalah semua kehamilan-kehamilan tunggal dengan

perlekatan seluruh atau sebagian besar plasenta di segmen bawah dari uterus yang tertutup secara sempurna atau sebagian oleh tulang interna pada trimester kedua dan ketiga, yang didiagnosa dengan menggunakan USG. Kehamilan-kehamilan dengan janin kembar dan kehamilan-kehamilan tanpa pengawasan prenatal yang memadai dikeluarkan dari penelitian. Berikut ini adalah karakteristik-karakteristik klini yang diperiksa: usia ibu, etnis (Badui Arab ataupun Yahudi), paritas, usia kehamilan, berat dan jenis kelamin fetus. Berikut adalah faktor risiko pada obstetrik : merokok, proses melahirkan secara sesar sebelumnya, mendapat perawatan kesuburan, aborsi berulang (dua atau lebih aborsis spontan berturut-turut), dan gangguan hipertensi (pre eklampsia, eklampsia, dan hipertensi kronis). Komplikasi maternal ibu yang diperiksa antara lain: perdarahan di trimester kedua, kelahiran prematur, persalinan secara sesar, plasenta accrete, plasenta abrupsio, vasa previa, perdarahan postpartum, histerektomi, sepsis, dan maternal packed cell transfusions. Komplikasi neonatus dan proses melahirkan yang diperiksa: intrauterine growth restrictions (IUGR), Apgar skor satu dan lima minimal kurang dari 7, malformasi kongenital, dan kepatian perinatal. Penilaian lokal etik institusional telah disetujui. Analisis statistik dilakukan dengan SPSS (SPSS, Chicago, IL). Signifikansi statistik dihitung menggunakan uji Chi-square untuk perbedaan pada variabel dan uji t untuk perbedaan pada variabel kontinu. Model regresi logistik multivariabel dengan eliminasi backward (kebelakang) telah dilakukan untuk menemukan faktor resiko independent dan komplikasi yang berhubungan dengan plasenta previa, dan penemuan jenis lainnya yang dapat dievaluasi hubungannya terhadap plasenta previa dan kematian perinatal, dengan mengontrol cofounders (pembaur). Odds ratios (OR) dan confidence interval (CI) sebanyak 95% telah dikomputerisasi. Didapat hasil P < 0.005.

Hasil Plasenta Previa mempersulit 0.42% ( n= 771) dari semua kehamilan. Karakteristik klinis kehamilan dengan komplikasi plasenta previa ditunjukkan pada Tabel. 1. Plasenta previa dihubungkan secara signifikan oleh pertambahan umur ibu, etnik yahudi, dan usia kehamilan muda. Table 1. karakteristik klinis wanita dengan atau tanpa plasenta previa Karakteristik Plasenta (n=771)a Usia ibu < 20 tahun 20-29 tahun 30-34 ahun >35 tahun Etnis Badui Yahudi Usia gestasi < 34 minggu 34-36 minggu 37-41 minggu > 42 minggu
a

previa Tanpa plasenta previa Nilai P (n =184,705) a < 0,001

1 32,5 29 37,4

4,1 55,8 23,6 16,5 < 0,001

35,3 64,7

46,1 53,9 < 0,001

23,5 28,4 47,1 1

2,1 5,6 87,6 4,7

Nilai dalam persen

Faktor risiko obstetrinya ditunjukkan pada table 2. Tingginya angka penatalaksanaan infertilitas, seksio sesaria pertama, merokok, dan adanya riwayat abortus pada parturien dengan plasenta previa dibandingkan dengan kelompok pembanding. Table 2. faktor risiko obstetri pada wanita dengan atau tanpa plasenta previa Plasenta previa (n=771) a Tanpa plasenta OR
a

CI

Nilai P

previa (184,705) Tatalaksana infertilitas Seksio sesaria 26,3 11,6 6,4 1,9

3,6

2,7-4,8

< 0,001

2,7

2,3-3,2

< 0,001

pertama Merokok Abortus habitualis Hipertensi 5,3 6 0,88 0,64-1,2 0,416 2,9 10,5 1,3 5,4 2,2 2,1 1,4-3,3 1,6-2,6 < 0,001 < 0,001

Tidak ada perbedaan yang signifikant antara plasenta previa dan kelompok kontrol Tentang gangguan hipertensi. Kami memeriksa sejumlah wanita dalam kelompok sectio secarian sebelumnya dengan plasenta previa. Dan mengungkapkan kelompok yang relatif besar wanita dengan riwayat dari beberapa persalinan dengan kelompok sectio sesarian sebelumnya : 161 (20,9%) wanita memiliki satu persalinan sectio sesarian sebelumnya, 43 wanita (5,6%) memiliki dua persalinan sectio sesarian sebelumnya, 25 wanita (3,2%) memiliki tiga persalinan sectio sesarian sebelumnya, 17 wanita (2,2%) memiliki empat persalinan sectio sesarian sebelumnya, dan 3 wanita (0,4%) memiliki lima persalinan sectio sesarian sebelumnya. Plasenta previa secara bermakna berhubungan dengan hasil kehamilan yang merugikan seperti histerektomi peripartum, perdarahan trimester ke dua, transfusi darah maternal, sepsis maternal, vasa previa, malpersentasi, perdarahan postpartum, dan plasenta akreta. (Tabel 3)

Karakteristik klinik dan penampakan perinatal pada neonatus ditunjukkan dalam Tabel 4. Neonatus yang lahir setelah komplikasi kehamilan dengan plasnta previa memiliki berat badan lahir rendah, tetapi tidak berbeda dengan kelompok pembanding dalam hal gender. Hasil yang merugikan pada perinatal termasuk tingginya angka kematian neonatal, apgar skor < 7 setelah 1 dan 5 menit, malformasi kongenital, dan retradasi pertumbuhan intrauterin pada kelompok plasenta previa.

Dalam rangka menilai mana dari faktor-faktor tersebut secara independent terkait dengan plasenta previa, analisis multivariabel dengan eliminasi mundur dilakukan. Kondisi berikutnya ditemukan hubungan secara signifikant dengan plasenta previa: episode sebelumnya perdarahan trimester ke dua, persalinan preterm, pengobatan infertility, sectio sesarian sebelumnya, merokok, aborsi habitualis dan pertambahan usia maternal (Tabel 5).

Dengan menggunakan model regresi logistik, dengan kematian perinatal sebagai variabel hasil, mengendalikan kelahiran prematur, pembatasan pertumbuhan intrauterin, usia ibu, dan malformasi kongenital, plasenta previa tidak ditemukan sebagai faktor resiko independen untuk kematian perinatal (OR 1,018; 95 % CI 0,74-1,40, P= 0,910, data tidak di tampilkan).

Diskusi Penelitian ini merupakan salah satu dari banyak penelitian yang meneliti tentang faktor risiko plasenta previa, dari sebuah pusat medis tunggal. Kejadian plasenta previa adalah 0,42%, sesuai dengan laporan lain, tetapi lebih tinggi 0,38% dari kejadian yang sebelumnya dilaporkan di lembaga kami untuk periode 1990-1998. Peningkatan ini dapat dijelaskan dengan kecenderungan perubahan faktor risiko yang diketahui untuk plasenta previa. Sebagai pusat medis kami adalah rumah sakit tersier satu-satunya yang memberikan pelayanan kepada seluruh penduduk Israel selatan, data kami memungkinkan kita untuk menyelidiki kejadian faktor-faktor risiko, serta untuk menilai dampaknya pada hasil buruk yang terkait dengan plasenta previa. Penelitian ini memperkuat hubungan antara plasenta previa dan faktor risiko, seperti usia ibu yang meningkat, operasi caesar sebelumnya, dan perawatan kesuburan. Menggunakan analisis regresi logistik multivariabel, data kami menunjukkan bahwa, ini merupakan faktor risiko independen untuk plasenta previa. Menariknya, setelah mengendalikan untuk faktor pembaur, kebiasaan merokok dan aborsi tidak ditemukan menjadi faktor risiko independen untuk plasenta previa. Karena jumlah perempuan yang menjalani perawatan kesuburan meningkat di seluruh dunia, serta usia ibu saat melahirkan Wrst, dan tingkat kelahiran sesar meningkat terus, hasil kami diharapkan bisa digunakan. Kehamilan rumit dengan plasenta previa telah terbukti rentan terhadap hasil yang merugikan, seperti kematian bayi, perdarahan postpartum, sepsis, transfusi darah ibu, dan histerektomi. Pasien dengan plasenta previa dalam jumlah besar dalam penelitian kami (n = 771) memberi kita kekuatan statistik untuk mendeteksi asosiasi langka, seperti vasa previa, sepsis, transfusi darah ibu, dan histerektomi termasuk perdarahan tidak terkontrol. Memang, hasil ini ditemukan lebih tinggi secara signifikan pada kelompok plasenta previa, dengan tingkat lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya. Sementara mengendalikan faktor pembaur, plasenta previa tidak ditemukan menjadi faktor risiko independen untuk kematian perinatal. Oleh karena itu, bukan akibat langsung dari implantasi normal, melainkan hubungannya dengan faktor risiko lain untuk hasil perinatal yang merugikan, seperti malformasi kongenital dan usia kehamilan dini pada persalinan, yang berkontribusi terhadap peningkatan risiko kematian perinatal. Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa faktor risiko independen untuk plasenta previa adalah perawatan infertilitas, operasi caesar sebelumnya, dan usia ibu lanjut.

Peningkatan kejadian faktor-faktor risiko mungkin memberikan kontribusi sedikit, namun cukup berarti dalam kejadian plasenta previa di lembaga kami. Karena faktor-faktor risiko ini menjadi lebih umum di seluruh dunia, temuan kami harus melayani sebagai pengingat bagi para wanita dengan plasenta previa yang cenderung merugikan.Sebuah surveilans cermat untuk faktor-faktor risiko,bersama dengan pemantauan yang cermat selama kehamilan, dan perujukan tepat waktu dapat membantu meminimalkan terjadinya komplikasi ibu dan perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa.

Tabel 3 Hasil kehamilan dan komplikasi persalinanwanita dengan dan tanpa plasenta previa Palsenta previa 771) Histerektomi sesarea Perdarahan trimester II Transfusi darah ibu Sepsis maternal Vasa previa Malpresentasi Perdarahan post partum Plasenta akreta 3.0 1.3 2.4 1.6-3.6 <0.001 0.5 19.8 1.4 0.1 5.4 0.5 4.8 4.4 2.7 1.8-13.0 3.7-5.2 1.4-4.9 <0.001 <0.001 <0.001 0.4 0.017 22.5 6.9-73.8 <0.001 pada 21.9 1.2 22.8 19.2-27.1 <0.001 3.9 0.046 99.7 64.9-153.1 <0.001 5.3 Tidak (n= Previa 184,075) 0.036 154.8 104.2-229.8 <0.001 plasenta OR (n= CI P value

Tabel 4 Hasil perinatal dari wanita dengan dan tanpa plasenta previa Karakteristik Plasenta pevia Tidak (n=771)a plasenta (n=184,705)a Beratlahir <2500 g 2500-4000 g >4000 g Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Kematian perinatal Kematian fetus antepartum Kematian intrapartum Kematian post partum Nilai apgar pada 25.3 menit 1 <7 Nilai apgar pada 7.1 menit 5 <7 Malformasi Kongenital IUGR 3.6 2.1 1.8 1.2-2.6 0.003 11.3 5.1 2.4 1.9-3.0 <0.001 2.6 2.9 2.2-3.8 <0.001 5.9 5.4 4.6-6.3 <0.001 4.5 0.5 0.5 0.1 1.6 0.7 47.1 52.9 6.6 48.7 52.3 1.3 5.6 4.2-7.4 <0.001 42.8 46.1 1.2 8.1 77.5 4.6 0.351 <0.001 dengan OR previa CI P value

Tabel 5Sebuah model back-step regresi multiple logistik untuk kondisi independen yang berhubungan dengan plasenta previa Kondisi Pedarahan trimester kedua Kelahiran preterm Penanganan infertilitas Sectio cesarea sebelumnya Merokok Abortus berulang Usia maternal OR 33.11 11.07 1.97 1.76 1.73 1.23 1.08 CI 20.29-54.02 9.55-12.83 1.45-2.66 1.48-2.09 1.12-2.67 0.97-1.57 1.07-1.09 P value <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.14 0.09 <0.001