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TCNICA DE BRUNNSTROM: REHABILITACIN DE LAS EXTREMIDADES, TRONCO Y CUELLO EN POSICIN SEDENTE.

EQUILIBRIO DEL TRONCO Muchos pacientes hemipljicos tienen buen equilibrio de tronco despus del ataque agudo pero otros tienen la tendencia a desviarse de la postura simtrica normal, e inclinarse hacia el lado afectado cuando estn sentados (Fenmeno de inclinacin). Si se sienta al paciente en una silla sin apoyabrazos y separado del espaldar de la silla y se le deja sin ayuda, el tronco del paciente se inclina hacia el lado afectado y si no se corrige la inclinacin el paciente puede caer. Es curioso que la inclinacin ocurra hacia el lado afectado ya que una vez el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo ha cambiado ligeramente hacia ese lado los msculos del tronco del lado no afectado deberan resultar suficientes para corregir el movimiento. Sin embargo estos no devuelven el tronco hacia la lnea media. RESPUESTAS PROVOCADAS DE EQUILIBRIO Buscando estas respuestas, se realizan desestabilizaciones antero-posteriores y laterales del tronco, primero suaves y luego mucho mas fuertes, se debe desestabilizar al paciente sobre todo hacia el lado al cual el paciente tiende a inclinarse. Se le debe explicar al paciente el procedimiento antes de realizarlo. Las respuestas de equilibrio en este momento no son automticas. INCLINACIN ANTERIOR Y OBLICUA DEL TRONCO Desde la posicin sedente, en una silla con espaldar fuerte, el paciente toma su MSA con la mano sana por el codo (como si tuviera cruzados los brazos nio juicioso). El fisioterapeuta gua los movimientos del brazo y del tronco manteniendo sus manos bajo los codos del paciente, si el equilibrio del paciente es pobre el fisioterapeuta debe estabilizar las rodilla afectada del paciente ya que esta tiende a la abduccin. Se le pide al paciente que se doble hacia delante, mientras el FT gua los brazos del paciente para conseguir los movimientos escapular y glenohumeral, pero se debe evitar la traccin del brazo. El movimiento se vuelve mas exigente en cuanto a control de tronco si se realiza oblicuamente (adelantederecha, adelante-izquierda). Para este movimiento se sugiere la posicin bpeda ya que tiene el equilibrio del paciente bajo mejor control. ROTACIN DEL TRONCO El paciente sostiene su MS como se indic anteriormente, el fisioterapeuta se sienta en frente y gua el movimiento. Aunque el FT puede ubicarse tambin detrs del paciente para apreciar la rotacin. La rotacin del tronco se realiza primero suavemente y en rangos pequeos y luego se aumenta gradualmente. Durante todo el movimiento, el paciente mira recto hacia delante, se obtiene de cierta forma un movimiento del cuello sin que el paciente lo note. Se da rotacin adicional de la cabeza si esta gira completamente hacia la derecha mientras el tronco gira hacia la izquierda y viceversa. Mientras el tronco gira, el paciente mantiene firmemente agarrado el codo afectado y los brazos se mueven rtmicamente de un lado al otro; los movimientos principales, adems de los del tronco, son la abduccin del hombro de un lado y la aduccin del otro. Cada vez que se invierte el movimiento se bajan los brazos a posicin inicial (cruzado pero relajado). Inicialmente se trabajan estas movilizaciones de manera pasiva pero se debe esperan alguna participacin activa del paciente. Se provoca un patrn total de tronco- cuello- brazo. LOS COMPONENTES DE HOMBRO DE LA SINERGIA FLEXORA Y EXTENSORA SE PROVOCAN ALTERNATIVAMENTE Y SON INICIADOS O REFORZADOS POR LOS REFLEJOS TONICOLUMBAR Y TONICOCERVICAL. Si la unin entre los componentes de la sinergia es fuerte la rotacin del tronco puede provocar una sinergia extensora completa en pacientes que no puedan hacer voluntariamente ningn componente de la sinergia extensora. (ROTANDO EL TRONCO HACIA EL LADO SANO Y GIRNDO LA CABEZA HACIA EL LADO AFECTADO). MOVIMIENTOS DEL CUELLO Y DE LA CABEZA Los pacientes hemipljicos pueden presentar cierta dificultad o restriccin en la capacidad de movimiento de la cabeza y el cuello. Sin embargo el control neuromuscular de los movimientos de cuello y cabeza, existe normalmente en el hemipljico. Se puede aumenta la flexibilidad en la columna cervical en la flexin, la extensin, rotacin e inclinacin, e incluso se puede traccionar la cabeza logrando un alargamiento espinal.

Se pueden utilizar los movimientos de cuello para facilitar los de cintura escapular sobre los que el paciente tendr muy poco o ningn control, por ejemplo el trapecio superior puede contraerse si se aplica resistencia a la inclinacin lateral de la cabeza aunque el paciente sea incapaz de utilizar el mismo msculo si intenta elevar la escpula. El FT coloca una mano en la regin acromioclavicular y la otra sobre el lado de la cabeza del paciente que esta inclinada hacia el hombro y se le dan las instrucciones al paciente para que no deje separar la cabeza de su hombro. La resistencia que hace el FT es tanto en el hombro como en la cabeza. La tensin de los msculos elevadores del hombro, que se ha producido durante la resistencia de la inclinacin de la cabeza puede materializar la elevacin voluntaria del hombro. CAPACIDAD DE MOVIMIENTO DEL HOMBRO Parece que existe relacin directa entre el dolor de hombro y la contraccin de los msculos espsticos del hombro. Si el paciente indica dolor la tensin muscular aumenta, agravando el dolor al movimiento pasivo. Los pacientes que manifiestan dolor cuando el FT mueve el brazo con respecto al tronco, no deben ser movilizados, sin embargo si estos movimientos son guiados correctamente resultan favorables para la movilizacin del hombro. Cuando el FT realiza la inclinacin y la rotacin de tronco partiendo de la posicin inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. Esto se explica por las siguientes razones: El paciente se encuentra seguro porque sostiene su MSA y por lo tanto protege el hombro. Su atencin se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cualquier movimiento del hombro es difcilmente notado por el paciente. Durante la rotacin de tronco los reflejos lumbares y cervicales aumentan o disminuyen alternativamente la tensin del pectoral mayor del lado afectado. Cuando la tensin disminuye se continua la abduccin en un rango mayor si que el msculo presente resistencia o dolor. CONTRACCIN BILATERAL DE LOS FLEXORES DE LA CADERA Si el paciente se sienta en la parte delantera de la silla e inclina el tronco hacia atrs hasta apoyarse en el respaldo de la silla, se puede obtener una breve activacin bilateral de los flexores de la cadera (contraccin de alargamiento) y cuando el tronco se inclina hacia delante nuevamente los msculos tienen una reaccin de acortamiento. Igualmente se pueden activar los msculos abdominales Los flexores de cadera son empleados para el equilibrio del tronco en direccin anteroposterior o para la flexin de cadera. La funcin de equilibrio de estos msculos es fundamental en una reaccin de equilibrio para prevenir una cada. CONTRACCIN UNILATERAL DE LOS FLEXORES DE LA CADERA Cuando el paciente inclina el tronco hacia atrs al mismo tiempo hace un esfuerzo para flexionar la cadera, este momento debe ser aprovechado por el fisioterapeuta para facilitar la flexion de la cadera, lo necesario para levantar el pie y despus pedirle que mantenga o no deje apoyar el pie en el suelo ACTIVACIN DE LOS MSCULOS DORSIFLEXORES DEL TOBILLO La estrecha relacin entre los dorsiflexores de tobillo y los flexores de cadera en los pacientes hemipljicos fue descrita por Marie y Foix que la clasificaron como una sincinesia de coordinacin. Los dos movimientos son partes componentes de un patrn bien organizado. Provocando la sinergia flexora total del MI al resistir la flexin de cadera, casi siempre se puede conseguir contraccin de los dorsiflexores en los pacientes hemipljicos, mientras exista cierta espasticidad. REHABILITACIN DE MS FASES 1, 2 Y 3 Caractersticas generales de las fases. Los procedimientos teraputicos buscan promover voluntariamente el control de las sinergias y utilizar las sinergias para actividades determinadas. El control total o parcial de las sinergias de movimiento bsicas es un prerrequisito para el desarrollo de un control motor mas extenso. REACCIONES ASOCIADAS PROVOCADAS Si el paciente es incapaz de iniciar movimientos voluntarios y hay espasticidad o espasticidad potencial, se pueden utilizar las reacciones asociadas para producir una tensin en los flexores o extensores como preparacin para la iniciacin del movimiento voluntario.

Generalmente aparecen primero las reacciones flexoras que extensoras. Pueden observarse respuestas dbiles donde solo hay tensin muscular sin movimiento articular. Cuando las respuestas son fuertes el paciente experimenta la sensacin y satisfaccin que acompaa a una contraccin muscular voluntaria. ESTE ES EL PROPSITO PRINCIPAL DE LAS REACCIONES ASOCIADAS. El tipo de estmulo que provoca la contraccin muscular deseada tambin indica al FT el tipo de resistencia en otras partes del cuerpo que es mas efectiva para reforzar movimientos voluntarios dbiles. Cuando se consigue alguna reaccin asociada, por muy pequea que sea, se puede utilizar con intenciones de rehabilitacin durante las primeras fases de recuperacin. Estas reacciones no son tiles en los estadios avanzados. MOVIMIENTOS DE FLEXIN Movimientos Resistidos, Guiados, Activos y Pasivos en la trayectoria de la sinergia flexora Realizar la flexin completa del codo, normalmente sin dolor y es normalmente un de los primeros componentes sobre los que el paciente obtiene control voluntario. Los problemas aparecen al intentar movilizar el hombro... HOMBRO DOLOROSO Casi todos los hemipljicos se quejan de dolor en el hombro al intentar la abduccin pasiva. Se puede obtener la casi completa abduccin sin dolor utilizando una combinacin de movimientos activos y pasivos, en cintura escapular (elevacin-depresin-retraccin y Protraccin) para luego lograr movimientos glenohumerales. Los pacientes pueden volverse hostiles cuando se les ha movilizado pasivamente el hombro y han presentado dolor agudo, desarrollando un mecanismo protector caracterizado por una fuerte tensin del pectoral mayor y otros msculos de la articulacin del hombro. Esta tensin hace que los intentos por movilizar el hombro sean doblemente difciles APOYO DEL MS Se le da apoyo al AB del hemipljico con el antebrazo del FT y se sostiene la mano en extensin se le gira la cabeza al paciente hacia el lado afectado para disminuir la tensin del pectoral mayor. La mano libre del fisioterapeuta ayuda a la rotacin escapular o para estimulacin sensorial. TCNICAS DE MOVIMIENTO PARA EL HOMBRO Este procedimiento empieza con elevacin y descenso del hombro, primero realizado bilateralmente y luego unilateralmente. Se parte de la posicin de movilizacin pero un poco mas baja, se debe mantener el codo en flexin. Si el paciente es incapaz de llevar arriba la cintura escapular, el movimiento se ayuda con presin del codo hacia arriba y simultneamente el fisioterapeuta puede estimular el trapecio superior (protuberancia occipital externa, lnea nucal sup, apfisis espinosa C7 parte interna de la clavcula y acromion elevador de la escpula). Si el msculo responde se realiza movimiento contrario (depresin), con resistencia manual y luego se repite la elevacin pero resistida (lleve el hombro hacia la oreja). La elevacin del hombro activa tiende a provocar casi todos los componentes de la sinergia flexora especialmente si se pone resistencia y tienen un efecto inhibitorio sobre los componentes de la sinergia extensora (principalmente el pectoral mayor), es por esto que el fisioterapeuta puede realizar abduccin de hombro cada vez con mayor facilidad. La direccin del movimiento es oblicua (adelante-lado) ya que si se hace de manera horizontal puede causar mas dolor. Durante el ejercicio de elevacin se deben trabajar movimientos de pronosupinacin. La supinacin y la rotacin externa del hombro son mutuamente facilitatorios (SF) y por lo tanto se pueden combinar. La rotacin de la cabeza hacia el lado normal contribuye normalmente a la relajacin del msculo pectoral mayor. Despus de haber elevado el brazo bien el brazo a la posicin horizontal y si no hay ningn dolor, se puede dar la orden lleve el brazo sobre la cabeza y enderece el codo pero el paciente debe girar la cabeza hacia el lado afectado para facilitar la extensin de codo y para permitirse observar el movimiento. Esto solo se ordena a los pacientes que han realizado un progreso eficiente. Para la movilizacin del hombro es igualmente efectivo emplear la retraccin y Protraccin del hombro. La elevacin y retraccin son componentes de la sinergia flexora y ambos tienden a producir tensin en los msculos flexores asociados. La retraccin bilateral del hombro se puede acentuar por la estimulacin cutnea de la regin interescapular. El FT pellizca la piel hacia la columna vertebral, lo que indica al paciente donde debe hacer el movimiento.

Las tcnicas descritas aumentan la capacidad de movimiento del hombro y sirven para organizar y desarreglar la sinergia flexora. Se pueden trabajar movimientos en la direccin opuesta (SE), entre los esfuerzos de flexin del paciente, de modo que realmente se desarrollen las dos sinergias (se hace un nfasis especial en la extensora). Se pueden combinar las dos sinergias de forma giratoria (rueda de hombro) con los movimientos adicionales supinacin-rotacin externa pronacin-rotacin interna incorporados en el movimiento. SUBLUXACIN DEL HOMBRO Se deben activar los msculos que rodean la articulacin del hombro no solo para el buen funcionamiento del MS sino para proteger la articulacin de la Subluxacin. Los msculos del manguito rotador son importantes para la prevencin de la separacin glenohumeral. Uno de los mas importantes para la prevencin de la subluxacin es el supraespinoso Aunque el deltoides es importante para mantener el humero ceca de la glenoides se han visto muchos pacientes hemipljicos con buena recuperacin de deltoides y sin embargo con la separacin glenohumeral. Es comn en algunos hemipljicos utilizar el cabestrillo. Mecnicamente puede ayudar a mantener la cabeza humeral en la fosa pero no estimula los msculos que se necesitan para proteger la articulacin, Atrofia los extensores que son los que contrarrestan los espsticos, adems Facilita el patrn espstico flexor en el MS que va a aumentar la traccin de la cabeza humeral y genera edema en la mano que trae consecuencias funcionales en el paciente. REFUERZO DE LA ABDUCCIN VOLUNTARIA Se emplean diferentes formas para provocar y reforzar el esfuerzo de abduccin voluntaria del paciente Principios generales Se emplea la sinergia flexora completa, aprovechando los componentes mas fuertes para facilitar los mas dbiles. Siempre que sea posible se aplica resistencia. Los movimientos deben ser guiados de forma que no produzcan dolor Primero se ordena el esfuerzo del paciente para un componente flexor sobre el cual tiene control parcial. Se realiza estimulacin propioceptiva y exteroceptiva de los msculos que responden pobremente. La repeticin es muy importante ya que tienen un efecto acumulativo. Primero se realizan contracciones isomtricas y de alargamiento y despus las de acortamiento. La sinergia extensora o algunos de sus componentes se provocan momentneamente para una sucesin de respuestas agonistas-antagonistas. Se puede utilizar la rotacin de la cabeza hacia el lado sano para disminuir la tensin del pectoral mayor pero esta no es una regla universal. Cuando la propiocepcin o el sentido de movimiento estn alterados puede ser mas benfico para el paciente mirar hacia el lado afectado porque recibe una retroalimentacin visual. A veces la imagen en espejo parece confundir muchas veces a los pacientes. UTILIZACIN DE LA RESPUESTA DE TRACCIN PROXIMAL Durante la fase espstica se pueden reforzar las contracciones voluntarias dbiles de los componentes de la sinergia flexora mediante una extensin repentina o una traccin continua de cualquiera de los msculos flexores. (flexores de hombro, codo mueca o dedos). Cuando la respuesta se propaga a otros msculos flexores se le pide al paciente que mantenga (contraccin isomtrica) o empuje (contraccin de acortamiento). Cuando el paciente esta en sedente la retraccin de la escpula y la hiperextensin del hombro son parte de la respuesta, de manera que resulta un acortamiento de la extremidad completa (sincinesia de coordinacin). Por lo general nunca aparece el componente de abduccin de hombro. La respuesta de traccin tiene valor muy limitado para los propsitos de rehabilitacin y solo se utilizar para reforzar flexores de codo ya que los agarres con la mueca en flexin son poco funcionales. Despus de utilizar la respuesta de traccin se realizan manipulaciones de antebrazo, mueca y dedos con intencin de transferir la tensin de los flexores a los extensores... MOVIMIENTOS DE EXTENSIN CONTRACCIN BILATERAL DEL PECTORAL MAYOR Si el paciente no es capaz de iniciar ninguna parte de la sinergia extensora, el msculo pectoral mayor del lado

afectado se puede activar. La posicin a utilizar puede ser supino o sedente En sedente el FT esta de pi en frente del paciente y mantiene sus brazos en una posicin horizontal oblicua hacia delante Se aplica resistencia por encima del codo del brazo sano pidindole que haga aduccin horizontal del mismo. Se obtendr una contraccin fuerte en este lado y posteriormente es probable que aparezca una respuesta tambin en el lado afectado. Despus de obtener lo anterior se solicita la contraccin bilateral voluntaria mediante la peticin: no me deje separar sus brazos, seguida de la orden ahora junte otra vez sus brazos. REFUERZO DE LA EXTENSIN DE CODO La tensin del pectoral mayor normalmente se desarrolla de manera temprana mientras la extensin, componente de la sinergia extensora se retrasa. Por lo general se obtiene contraccin del trceps junto a la del pectoral porque los componentes del codo y del hombro de la sinergia extensora estn firmemente unidos. La extensin del codo se puede conseguir con los siguientes estmulos. 1. Rotacin de la cabeza hacia el lado afectado. Relaja flexores de codo y produce tensin en los extensores. 2. Pronacin del antebrazo por el FT antes de el esfuerzo del paciente para extender el codo (SUPINO) 3. Rotacin del tronco hacia el lado sano 4. Mientras el paciente intenta extender el codo se realiza estiramiento de la piel. 5. Remo bilateral. El FT se siente en frente del paciente gua el movimiento y ofrece resistencia en el lado sano y posteriormente en el afectado. Cuando el paciente empuja sus antebrazos estn pronados y cuando estira deben esta supinados. 6. Resistencia unilateral para el movimiento de empuje en la trayectoria de la sinergia extensora. El FT de pie detrs del paciente o sentado en frente, se aplica resistencia a la parte proximal de la palma, mantenindola extendida (posicin de reposo) o con el puo cerrado del paciente. Dicha resistencia dirige el esfuerzo del paciente y resulta a menudo en la extensin completa del codo. 7. Mantener despus de la posicin. El brazo afectado es guiado hacia la sinergia extensora, hasta que el codo queda casi en extensin completa. Se le pide mantenga, no se deje empujar el brazo afectado atrs. 8. Resistencia con un saco de arena colocado en un taburete bajo frente al paciente. Descargas de peso. 9. si no e observan buenos resultados en sedente se trabaja supino, por influencia laberntica. Esta ABANDONO DE LA ASISTENCIA DEL FISIOTERAPEUTA Hasta aqu el FT ha ayudado al paciente a realizar movimientos en la trayectoria de las sinergias bsicas. Ha guiado, ayudado y resistido las sinergias y sus componentes individuales. Ahora la sistencia debe ser abandonada. UTILIZACIN PRCTICA DE LAS SINERGIAS BSICAS DE LA EXTREMIDAD 1. Se debe utilizar el control que logr el paciente en actividad funcionales. Aunque en este momento el control del brazo afectado es limitado. 2. Se debe sacar partido del control de los componentes flexores y extensores y de las sinergias completas cuando estan bajo control. La sinergia extensora se puede utilizar: El antebrazo debe permanecer pronado. Si se permite cualquier grado de supinacin se inhibe la ext cod Para estabilizar un objeto sobre la mesa mientras la mano no afectada abre o escribe una carta, esta estabilizacin tambien es util para muchas actividades domsticas. Para estabilizar un objeto entre el brazo afectado y el cuerpo. Sostener una botella mientras la mano sana la destapa, mantener un periodico, un bolso mientras se abre una puerta. Empujar el afectado en un manga mientras la sana sostiene la prenda. La sinergia flexora se puede utilizar: Para llevar un abrigo en el antebrazo con el codo flexionado Para llevar una cartera o un bolso despus de haber colocado las asa en la mano. Para mantener un objeto pequeo en la mano como un cepillo de dientes mientras la mano sana aprieta la crema dental o mantener la caja de fsforos entre el pulgar y el ndice. Empujar, acercar con las dos manos, barrer, pasar el aspirador o sacar el polvo de una mesa.

Para casi todas las actividades la mano sana estabiliza la afectada. La motivacin que tenga el paciente es fundamental para la utilizacin de las sinergias en actividades funcionales REHABILITACIN DE MS FASES 4 Y 5 En estas fases: Declinan la espasticidad y el dominio de la sinergia sobre los actos motores. La efectividad del esfuerzo voluntario esta aumentando, capacitando al paciente para aprender movimientos relativamente fciles que se desvan de las sinergias bsicas (fase 4). Para proceder a combinaciones de movimientos ms difciles (fase 5). Todava no se esperan movimientos articulados individuales. Los procedimientos de rehabilitacin aspiran a modificar respuestas motoras disponibles y a reforzar los impulsos voluntarios para superar la unin entre los componentes sinergticos. VARIANTES EN LAS DIRECCIONES DEL MOVIMIENTO No es necesario esperar la realizacin del movimientos completos de todos los componentes de las sinergias bsicas antes de intentar algunas variantes. Pero... Debe haberse alcanzado cierto control de las sinergias. En esta fase el paciente no sabe como iniciar un movimiento que no se parezca a las sinergias. Muchas Actividades tienen un carcter flexor o extensor y estas son las que se intentan en este momento. Se intenta modificar las respuestas musculares voluntarias del paciente sinergias para capacitarle a realizar una variedad de movimientos relacionados y actividades funcionales. ACTIVIDADES FLEXORAS Si se sigue la trayectoria de la SF y los componentes de hombro son fuertes, la mano puede adoptar posiciones diferentes, igualmente para que la mano llegue a la boca los componentes de hombro deben ser reemplazados por un componente extensor... El paciente debe inhibir la abduccin presionando el codo contra el cuerpo. Flexiona el codo y la mano se dirige hacia el punto indicado Despus de cierta prctica no son necesarios todos los movimientos Los pacientes con componentes dbiles de hombro no pueden llegar hasta la boca debido a la retraccin del brazo en el hombro y porque los flexores de codo son dbiles. Los msculos de codo deben ser reforzados con tcnicas facilitatorias (propioceptiva, exteroceptiva, placing). Los siguientes movimientos son ejemplos de actividades que se pueden practicar para provocar una transicin entre las fases 3 y 4. estas actividades se derivan de la sinergia flexora y estn basadas en la capacidad del paciente para iniciar la flexin de codo. Primero se hacen pasivos que hacen que la mano del paciente toque u punto designado de la cabeza o el tronco o se deslice por un rea del cuerpo especfica. Esto le permite al paciente conocer las trayectorias del movimiento deseado. 1. Mano Barbilla 2. Mano Oreja (primero afectado luego no afectado, se permite girar la cabeza) 3. Mano Hasta tocar codo opuesto 4. Mano Hasta tocar hombro opuesto 5. Mano Frente 6. Mano Cabeza 7. Mano Nuca 8. Movimientos deslizatorios (frente-cabeza-nuca) (dos manos sobre muslos mano afectada desliza sobre AB sano sube a brazo-hombro nuca). Preferiblemente con la palma de la mano, si no se puede con el puo cerrado. El nico componente extensor que debe restablecerse para alguno de los movimientos es el msculo pectoral mayor. La asociacin de este msculo con los componentes flexores no es muy difcil de conseguir ya que la aduccin de hombro y la flexin de codo se combinan con frecuencia para producir el patrn flexor tpico del hemipljico. La realizacin con xito de dichas actividades funcionales aumenta la motivacin del paciente. Establecer una intencin para un movimiento ayuda en el desarrollo de la coordinacin requerida, igualmente el contacto con una parte del cuerpo en la que la sensacin est intacta sirve para guiar a la mano a su destino. Colocar, pan, cepillo esponja para hacer actividades cotidianas.

ACTIVIDADES EXTENSORAS El pectoral mayor que se activa fuertemente cuando se desea la extensin del codo, es responsable de la direccin del movimiento de la sinergia extensora (mano a rodilla afectada) Una modificacin en la intensidad de la contraccin de este msculo, particularmente de su parte inferior, se requiere para los movimientos de extensin hacia delante como en el intento de alcanzar un objeto. Para los movimientos extensores mas laterales, el pectoral mayor se debe disociar del trceps, para esto se debe hacer una disociacin paso a paso de la sinergia extensora realizada voluntariamente. Para esto el FT resiste repetidamente los movimientos de extensin y los gua hacia direcciones ligeramente diferentes. El paciente debe empujar. Los resistidos empiezan con direccin hacia delante y atrs. Alcanzan gradualmente el plano horizontal y luego continan con una direccin mas lateral, tambin se guan en direcciones hacia abajo y hacia atrs (estos movimientos preparan la activacin de msculos posteriores que se necesitan para llevar la mano detrs del cuerpo) No se intentan movimientos extensores estrictamente horizontales. Es demasiado difcil en este momento. Si el movimiento del hombro es indoloro y libre, pueden comenzar algunos movimientos extensores oblicuos activos asistidos hacia arriba. Los movimientos de deslizamiento ahora pueden pasar a rodillas o piernas. Estos movimientos requieren modificacin de la sinergia extensora, inversin de las direcciones de movimiento y ajuste del AB con respecto a la pronacin y la supinacin. Como la coordinacin se desarrolla gradualmente es fundamental la colaboracin inicial del FT. Actividades funcionales que requieren movimientos flexores y extensores... 1. Meter brazo en abrigo 2. Empujar un objeto sobre una mesa 3. Abrir o cerrar un cajn Se debe empezar bilateralmente con las actividades que consisten en empujar y estirar alternativamente... La naturaleza en la recuperacin de la funcin motora es una progresin de la dominacin de la sinergia a la disminucin de dicha dominacin y eventualmente a la independencia de las sinergias. Cuando se planea el plan teraputico se debe seguir una sucesin...si el paciente debe pasar de la fase 3 a la 4 y 5 se deben introducir combinaciones de movimiento que deriven de la trayectoria de las sinergias bsicas de la extremidad. Para esto se requiere una ruptura de la fuerte unin que existe entre ciertos componentes de cada una de las sinergias bsicas. BRAZO A LA PARTE POSTERIOR DEL CUERPO (FASE 4) Llevar el brazo detrs del cuerpo no es un movimiento tan difcil como puede parecer al principio, pero el movimiento se puede generar desde ambas sinergias...* Se debe desarrollar la actividad de ciertos msculos como el dorsal ancho, el terete mayor y el romboides, subescapular. El pectoral mayor se debe disociar de la extensin del codo * EMPEZANDO CON LA SF Posicin sedente El paciente eleva la cintura escapular, hiperextiende y abduce ligeramente el hombro, flexiona el codo, mientras permite colocarse el AB en una posicin mas o menos vertical en relacin con el dorso de la mano, tocando la parte lateral de la cadera. si el paciente no hace el movimiento completo el FT lo hace asistido Partiendo de este punto acta la sinergia extensora y la mano es empujada oblicuamente hacia abajo a travs del sacro hacia el lado opuesto. Entonces se realizan pequeos movimientos de empujar (doblar) y estirar (el dorso de la mano se desliza arriba y abajo sobre la piel de la espalda). El movimiento se resiste para reforzar la contraccin muscular. Puede haber contraccin del pectoral mayor, pero con la repeticin esta contraccin se hace gradualmente menor y los msculos posteriores empiezan a funcionar. * EMPEZANDO CON LA SE Posicin sedente El paciente realiza movimientos de empuje sucesivos dirigidos hacia delante, oblicuamente de lado, hacia abajo y hacia atrs. Pueden ser Asistidos y resistidos. Cuando el brazo llega atrs se realiza el mismo frote del dorso de la mano en el sacro. Luego se introducen movimientos de extensin rtmicos, alternados hacia delante y hacia atrs guiados por el FT. El ritmo de los movimientos puede ser regulado por las palabras del FT.

Eventualmente estos movimientos se realizan sin que la mano del paciente este en contacto con el cuerpo. * EMPEZANDO CON ROTACIN DE TRONCO DE PIE Y ERGUIDO Requiere un buen equilibrio, el paciente de pie con los pies un poco separados y los brazos colgando. Se le piden movimientos rtmicos de rotacin de tronco que aumentan gradualmente, dejando siempre, los brazos colgando a los lados. Durante la rotacin a la izquierda, la mano derecha da un golpe en trocanter mayor izquierdo, mientras el brazo izquierdo se mueve hacia atrs de modo que el dorso de la mano da un golpe en la espalda. se le debe dar el comando verbal constante de toque. FLEXIN ANTERIOR DE HOMBRO A 90 (FASE 4) Ni la SF ni la SE dan las combinaciones musculares exactas que se requieren para este movimiento Cuando no se puede superar la influencia de la SF y el paciente intenta levantar el brazo hacia delante, el brazo tiende a abducirse parcialmente, el codo no se puede mantener extendido, y a veces el AB permanece supinado. Para facilitar el movimiento deseado el paciente realiza un movimiento activo mientras el FT gua el movimiento y estimula los msculos necesarios (trceps), simultneamente se debe hacer una pronacin del AB. Cuando el paciente no pude elevar el brazo se estimula el deltoides medio y anterior mientras se realiza el movimiento pasivo. Y se da la orden mantenga. A veces se puede activar la SF, llevando luego el brazo adelante y extendiendo el codo sin permitir gran esfuerzo. Poco a poco se va volviendo activo el movimiento. Movimientos arriba-abajo con el codo extendido y se va aumentando hasta que el movimiento es completo para la elevacin y descenso. PRONOSUPINACIN DE ANTEBRAZO CON FLEXIN DE CODO A 90 (FASE 4) Es uno de los movimientos articulados mas o menos aislados a realizar cuando la influencia de la sinergia esta declinando. Antes de este momento la pronacin solo tiene xito con la extensin de codo y la supinacin con la flexin. Paciente en sedente con los codos pegados al tronco. Se pide bilateralmente para evitar movimientos de tronco y para comparar. Si el paciente no es capaz de iniciar la pronacin con el codo flexionado... El Ft coloca el AB del paciente en pronacin completa, mientras extiende parcialmente el codo. En esta posicin se pide al paciente que empuje hacia delante y el FT hace resistencia: no me deje girar su palma arriba. Igualmente se hace en movimiento contrario gire la palma abajo, repitiendo mientras se aumenta gradualmente la flexin de codo. Cuando el paciente tiene mayor espasticidad en los pronadores se hace todo lo contrario. ABDUCCIN DE HOMBRO A 90 (FASE 5) El movimiento es una asociacin de dos componentes de la SE (Extensin codo y Pronacin AB) con dos componentes de la flexora (Retraccin de escpula + Abduccin de hombro). Esta mezcla no es fcil para el hemipljico y el esfuerzo voluntario no es suficiente para armonizar la accin muscular. Una realizacin perfecta de esta movimiento, es signo de que la influencia de las sinergias es mnima o se ha desvanecido por completo. FLEXIN DE HOMBRO POR ENCIMA DE 90 + ABDUCCIN (FASE 5) SERRATO caras externas y bordes superiores de las 8 o 9 costillas superiores, hasta borde costal parte in de la escpula, torcico largo, Abductor y protractor de escpula El paciente hemipljico por o general no puede abducir el hombro a mas de 90, razn por la cual se podra suponer que el serrato mayor est inactivo. Esto se reconfirma u poco con el hecho de que en esta fase los pacientes con hemipleja presentan una escpula muy marcada cuando intentan levantar el brazo hacia delante y por encima de la cabeza (escpula alada torcico largo) Para lograr el movimiento propuesto se debe activar el serrato mayor con ciertas tcnicas, con un requisito esencial que es cierto control de los msculos que pertenecen a las dos sinergias. No se pueden aplicar en pacientes flcidos. Realizar movilizaciones de hombro apretando borde medio de la escpula para ayudar con su desplazamiento adelante y en rotacin hacia arriba. Llevar brazo arriba de la cabeza y hacer presin hacia abajo

Se explicar al paciente en el lado sano. Se inicia con apoyo del brazo en posicin horizontal hacia delante no deje empujar el brazo atrs, esto puede generar una fuerte contraccin del pectoral mayor (pero no es lo que se quiere), por lo tanto se lleva el brazo a una posicin mas lateral y se repite la estimulacin Llevar MS oblicuamente hacia arriba por encima de 90 extendido, se empuja abajo y se le pide resistencia al paciente...no me deje empujar el brazo hacia abajo y luego levntelo hacia arriba, si no levanta el brazo activamente se repite el procedimiento. Como alternativa al movimiento anterior se le puede pedir al paciente lleva el brazo a oreja, brazo adelante del cuerpo alcanzando el hombro opuesto. Se requiere siempre el esfuerzo activo del paciente . Despus de que el serrato ha sido activado el paciente debe mantener el brazo elevado por si mismo y pedirle constantemente no deje caer el brazo PALMAS ARRIBA Y ABAJO CON CODOS EXTENDIDOS (FASE 5) Este es el movimiento mas difcil, cualquier influencia sinrgica que permanezca por muy ligera que sea, se hace evidente durante este movimiento. Sentado o de pi El paciente levanta el brazo hasta una posicin horizontal de lado, con el codo extendido y el AB en pronacin. Este movimiento combina dos componentes de la SF con dos de la SE. Cuando las palmas estn arriba, se aaden dos componentes flexores mas (supinacin del AB con RE de hombro). Esto se traduce inmediatamente en flexin de codo ya que la extensin de codo no tiene la posibilidad de actuar contra 4 componentes flexores. Cuando la palma gira hacia arriba el codo se flexiona, si gira hacia abajo sucede lo contrario. Entonces...se debe pedir el movimiento bilateral para permitir la observacin. Estos movimientos son importantes, para comprobar la recuperacin del SNC. Realizar: Flexo-Extensin codo con AB pronado Protraccin-Retraccin de hombro con los brazos colgando Movimientos giratorios de hombro en ciertas posiciones del brazo. Si se va a intentar un movimiento articulado relativamente asilado, el paciente debe mostrar primero su Habilidad con el lado normal. Las actividades funcionales requieren muy pocas veces movimientos aislados de las articulaciones. REHABILITACIN DE MS FASE 6 QUIEN ALCANZA LA FASE 6 Solo los pacientes que realizan una recuperacin comparativamente rpida despus de una ataque se puede esperar que lleguen a esta fase de recuperacin avanzada. Las actividades son los movimientos humanos menos automticos y los ms voluntarios (Jackson) y muy pocos las recuperan despus de un accidente vascular. CARACTERSTICAS GENERALES En esta fase la influencia de las sinergias se ha desvanecido o por lo menos no puede ser demostrada fcilmente. Las combinaciones de movimiento, incluyendo las enumeradas para la fase 5, estn bajo control y se realizan fcilmente. Ya no se nota resistencia a los movimientos pasivos, es decir ha desaparecido la espasticidad. Los movimientos articulados de hombro, codo, antebrazo y mueca se realizan bien de un modo normal o casi normal. La recuperacin de la mano, normalmente sigue al resto de la extremidad. El paciente puede ser capaz de utilizar tipos de prensin avanzados, pero cuando estos se aplican a actividades de habilidad, la mano se siente dbil. Por lo tanto el paciente continua utilizando esta mano como una mano secundaria. La seleccin de las tareas de rehabilitacin en esta etapa deben estar encaminadas a superar las dificultades especficas que se encuentren. La recuperacin depende mucho de la motivacin, determinacin y constancia del paciente. El papel del FT es el de alentar y aconsejar, asi como mantener un inters personal en el bienestar del paciente.

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