SINDROME HELLP

El sndrome de Hellp es una enfermedad multisistmica, que acompaa a los cuadros graves de preeclampsia. Es un elemento de pronstico desfavorable en las pacientes afectadas por una hipertensin durante el embarazo. Se caracteriza por la presencia de anemia hemoltica microangiohepatica, disfuncin heptica con elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia.

SINDROME HELLP
Sndrome

caracterizado por hemolisis, elevacin de las enzimas hepticas y plaquetopenia. No es una entidad por si misma sino una forma evolutiva grave de la PE/eclampsia. Puede verse en el 10 al 20% de las mujeres con PE/E En el 30% de los casos se presenta 48 hs a 7 das post parto y un 20 % de estas mujeres no tenan diagnostico de PE/E.

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CLINICA:

En general los sntomas se presentan en el tercer trimestre de embarazo, aunque puede verse en el puerperio. Puede cursar de forma asintomtica o asociarse a dolor abdominal, nauseas, vmitos y malestar general. Menos frecuentemente puede objetivarse ictericia o sangrado.

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CLINICA:

La hipertensin y la proteinuria se encuentran en el 85% de los casos. Es importante recordar que se puede presentar este sndrome en ausencia de uno o ambos signos de PE.

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CLNICA:

En otros casos se puede desarrollar de forma conjunta:

Edema agudo de pulmn (6%). Ascitis (8%). Insuficiencia renal aguda en el contexto de una CID (20%)

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DIAGNOSTICO:

Se realizar el diagnstico en aquellas mujeres con PE sumado a:

Anemia hemoltica microangioptica (esquistozitos en frotis de sangre perifrica). Tambin se puede ver aumento de la BI. Plaquetas 100.000 LDH 600 Aumento de TGO TGP

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DIAGNSTICO:

Imgenes: la TAC o ECO abdominal pueden tener su utilidad en aquellos casos en los que se sospeche infarto, hematoma o ruptura heptica.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Hgado graso del embarazo. Gastroenteritis. Hepatitis. Apendicitis. Colecistitis. PTI. Pielonefritis. Encefalopatas de otras causas. Pancreatitis.

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COMPLICACIONES:

Falla heptica. Isquemia e infarto heptico: con marcada elevacin de las enzimas hepticas, intenso dolor abdominal y fiebre. Hematoma o ruptura heptica: con intenso dolor y trombocitopenia acentuada. Pueden causar hemorragia masiva y muerte. Otras

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TRATAMIENTO:

El manejo inicial en estos casos es estabilizar a la madre, evaluar la salud fetal y decidir el momento de finalizacin del embarazo. El tratamiento definitivo es la finalizacin del embarazo. No hay dudas en los siguientes casos que esta teraputica es la indicada:

Embarazos mayores a 34 sem. Deterioro de la salud fetal. Enfermedad materna grave: falla MO, CID, falla renal, DPNI, infarto o hemorragia heptica.

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TRATAMIENTO:

En embarazos menores de 34 sem y estabilidad materno fetal el manejo es controversial. De ser posible se realizar maduracin pulmonar fetal. No est recomendada la transfusin de PLT de forma profilctica cuando estas son mayores a 50.000 previo a la cesrea. En casos de sangrado o disfuncin plaquetaria esta si se deber realizar.

SINDROME HELLP
TRATAMIENTO:

En casos de PLT menores a 50.000, coagulopata o descenso rpido de estas se debe considerar la transfusin. Antes de un parto vaginal o por cesrea con menos de 20.000 PLT se deber realizar transfusin previa de forma profilctica.

SINDROME HELLP
TRATAMIENTO:

Se realizar tratamiento antihipertensivo siguiendo las normas anteriormente expuestas en caso de ECLAMPSIA. De la misma forma se realizar profilaxis para eclampsia con sulfato e magnesio.

SINDROME HELLP
VA DEL PARTO:

Las indicaciones no difieren de las generales. En casos de prematurez extrema o deterioro severo del estado general se optar por un parto por cesrea. En casos de cuellos desfavorables para una induccin se evaluar la necesidad de realizar cesrea.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
No

hay un valor de TA estandarizado para el diagnostico de este trastorno. Tanto la velocidad como la magnitud del alza estn relacionadas con su aparicin. Se considera que existe una falla en la autorregulacin del flujo cerebral que secundariamente conduce al edema.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO: Control de TA: El descenso no debe ser brusco por el riesgo de hipo flujo cerebral e infarto. Se busca como objetivo una TAD de 100-110 mmhg. El tratamiento antihipertensivo es similar al usado en la PE.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO:

Prevencin

de la eclampsia. Prevencin de ACV. Finalizacin del embarazo.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Se

observa en el 1.5 al 2% de las pacientes con PE. En aquellas que desarrollan HELLP la frecuencia aumenta a 7%. La endoteliosis glomerural es la lesin caracterstica en estas pacientes. Mas raramente se observa NTA por hipo perfusin renal.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Se

llega al diagnostico de IRA con los siguientes signos y sntomas:

Reduccin del filtrado glomerular. Azoemia. Oliguria.

Un

aumento diario de 0.5 mg% de creatinina, o un valor aislado mayor o igual a 2 son caractersticos de esta entidad.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO:

El tratamiento definitivo en estos casos es la finalizacin del embarazo. En la mayor parte de los casos la funcin renal se recupera totalmente en el puerperio. la expansin de la volemia tiene que ser controlada con PVC por el alto riesgo de sobrecarga hdrica y EAP.

INSUFICIENCA CARDIACA

EDEMA AGUDO PULMON

Ambos

procesos expresan el deterioro hemodinmica secundario a un aumento en la pre y postcarga asociada a la HTA. En la etiologa tambin estn involucrados la disminucin de la presin coloidosmotica del plasma y la sobrecarga hdrica.

INSUFICIENCA CARDIACA

EDEMA AGUDO PULMON

CLNICA:

DISNEA, ORTOPNEA. TOS SECA. EDEMAS EN MMII. HIPOXEMIA. DOLOR ABDOMINAL. TAQUICARDIA. TAQUIPNEA. OLIGURIA.

INSUFICIENCIA CARDIACA

EDEMA AGUDO PULMON

El

tratamiento definitivo es la finalizacin del embarazo con estricto control del puerperio. El tratamiento del EAP y la IC no difiere del habitual con disminucin de la pre y postcarga, una vez finalizado el embarazo.

Desprendimiento Placenta Normo Inserta (DPNI)

El cuadro de DPPNI, o Abruptio Placentae se define como la separacin accidental de la placenta de su zona de insercin normal, despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total.

Se observa en el 6.5 por cada 1000 partos. Su etiologa puede dividirse en traumticas y no traumticas.

La HTA se encuentra entre las principales causas no traumticas

del DP. Correspondiendo al 75 % de ellas.

INCIDENCIA Aproximadamente 1% de los partos. No es posible afirmar si la incidencia se mantiene estable o

si ha declinado en las ltimas dcadas.

El 50% ocurre en embarazos con sndrome hipertensivo del embarazo (SHE). Existe un riesgo de recurrencia que va desde 5.5 hasta 30 veces. La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35%, dependiendo de la severidad del cuadro y de la edad gestacional y determinados bsicamente por la prematuridad y la hipoxia.

ETIOLOGA:
La gran mayora es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor

involucrado, asociado con patologas variadas.

De estas la ms comn es la Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI ms graves (45% de los casos).

Otros trastornos descritos:

- Antecedente de DPPNI en embarazos previos - Rotura prematura de membranas (RPM) - Traumatismo abdominal grave - Descompresin uterina brusca (polihidramnios o

salida del primer gemelar)

- Leiomiomas uterinos - Consumo de cocana.

- Bajo incremento ponderal materno.

- Tabaquismo.

Causas directas: Constituyen entre el 1% y 5% de

todas las causas y especialmente se refieren a: trauma directo (accidentes de transito, cadas violentas, etc.), disminucin sbita del volumen uterino como puede suceder despus de una

perdida rpida y abundante de liquido amnitico

o el parto del primer gemelo, o un cordn umbilical anormalmente corto (lo cual puede

ocurrir usualmente durante el parto).

Factores predisponentes Historia previa de Abrupcio placenta: metaanlisis demostraron que despus del primer episodio, haba una recurrencia del 10 al 17%, y despus de 2 episodios la incidencia de recurrencia era mayor del 20%. Hipertensin: durante el embarazo se asocia con una incidencia del 2,5% al 17%( sin embargo se ha visto que mas del 50% de los casos de Abrupcio de placenta severos asociados con muerte fetal tenan como antecedes una hipertensin asociada al embarazo).

Aumento de la edad materna as como multiparidad se asocian a abruptio de placenta. Sobredistensin uterina por embarazo gemelar, mltiples, o polihidramnios. Diabetes mellitus en la embarazada, es mas frecuente que se asocie con desprendimiento

de placenta normo inserta.

Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol, hay suficiente evidencia de la asociacin de consumo de

tabaco, droga y alcohol (ms de 14 vasos de

alcohol/semana), durante el embarazo y riesgo de abruptio de placenta. Ruptura prematura de membranas prolongada, es una de las entidades que se ha encontrado con una

fuerte asociacin en relacin con el

desprendimiento de placenta.

Trombofilias , especialmente aquellas con resistencia a protena C actividad y mutaciones del

factor V de Leiden han mostrado mayor prevalencia

en relacin con el Abrupcio de placenta. Algunas veces asociado a Fibromas

retroplacentarios as como a trauma de ciertos

procedimientos como la Amniocentesis.

LETALIDAD
La incidencia de Abruptio de placenta,

incluyendo cualquier cantidad de

separacin del lecho placentario, es alrededor de 1 de cada 77 a 89 partos. Sin embargo, las formas severas (aquellas asociadas a muerte fetal) ocurren solo en 1 de cada 500 a 750 partos.

En el cuadro clsico, propio de la segunda mitad del embarazo, el motivo de consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la dinmica uterina y se expande el HRP. Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de T/A pueden aparentar normalidad si existe SHE.

La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin cogulos o muy lbiles; es posterior a la presencia del dolor y decididamente menor que el compromiso del estado general, ya que la sangre proveniente del HRP debe buscar camino, separando las membranas de la pared uterina para salir al exterior. El sangrado es de inicio sbito y cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro).

Segn su ubicacin, si el HRP aumenta, es posible observar en horas que el tero crece. El dolor uterino se expresa con reblandecimiento y dolor de espalda en el 66% de los casos. La irritabilidad del tero va progresando: contracciones uterinas, polisistola e hipertona (en el 20% de los casos.), contractura, palpndose finalmente un tero de consistencia leosa, tpico de este cuadro.

Es difcil palpar al feto y precisar presentacin debido a la irritabilidad uterina. La auscultacin muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35% de los casos). Tacto vaginal: se puede encontrar dilatacin cervical que progresa rpidamente debido a la hiperactividad uterina. Las membranas estn tensas y al romperse, el lquido amnitico presenta color vinoso, al estar mezclado con sangre y hemoglobina procedente del HRP.

CLASIFICACIN CLNICA. Grado 0: asintomtico, generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto. Grado I: pacientes que presentan solo hemorragia vaginal Grado II: pacientes con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertona), y signos de sufrimiento fetal. Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertona), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatia de consumo.

El manejo general incluye: a. Amniotomia inmediata. b. 2 venas de grueso calibre canalizadas con solucin salina y/o lactato de ringer c. Monitorizacin continua de Ss Vs d. Flujo oxigeno continuo 5 a 7 lts/min e. Cesrea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente f. Monitorizacin continua de la FCF g. Manejo del choque si lo hubiese h. Control del gasto urinario continuo

i. Transfusin sangunea temprana, aunque la presin sangunea sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles. j. Manejo de la coagulopatia de consumo o de otra causa asociada al diagnostico del Abruptio (Sndrome de HEELP).

El manejo medicamentoso, incluye: OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos. METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusin de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampulas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis. MISOPROSTOL RECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas. TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusin de 10 gotas/minuto.

Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, ms inestabilidad hemodinmica de la paciente se practicar histerectoma de urgencia. Los Tocolticos especialmente los beta mimticos estn contraindicados en presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como efecto secundario puede enmascarar el signo clnico de la prdida sangunea. Tampoco se debe administrar heparina.

El pronstico y las complicaciones secundarias suelen ser ms favorables, cuando: a. La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y su extraccin oportuna b. Buena evolucin del estado materno c. Reposicin del volumen de sangre perdida oportunamente d. Tratamiento precoz de la coagulopatia

RECURRENCIA. Las pacientes con DPPNI tienen un riesgo incrementado de 10 veces en poder presentar el mismo evento en embarazos subsecuentes. Adems existe un riesgo incrementado de otras patologas como parto pre trmino y preeclampsia. A la fecha no se ha mostrado ninguna intervencin eficaz en la disminucin de este riesgo. Pacientes farmacodependendientes, deben ser aconsejadas del efecto secundarias que pueden producir este tipo de sustancias.

DPNI
En resumen

Dolor repentino e intenso en fondo de tero. Genitorragia en el 80% de los casos. En el resto la hemorragia es oculta. Hipertona uterina. Alteracin de LCF. Aumento de la altura uterina (por hematoma retro placentario).

DPNI
Constituye

una grave entidad con altas tasas de mortalidad perinatal y materna. pronostico materno puede empeorar cuando el cuadro se acompaa de falla multiorganica, hipovolemia o CID.

El

DPNI
TRATAMIENTO:

CLNICO:

Control estado hemodinmico. De ser necesario se realizar transfusin de sangre o derivados para minimizar el riesgo de CID o IRA. Finalizacin del embarazo de forma urgente. Intra-operatorio y puerperio se deber controlar la aparicin de atona uterina (tero de Couvelaire) y de ser necesario ante mala respuesta al tratamiento: HISTERECTOMIA.

OBSTETRICO: