Litiasis Biliar y Colecistitis Aguda

Jorge Alberto Prez Guerra R1CG

Litiasis Biliar
80 % de estos pacientes son asintomticos La probabilidad acumulada de presentar alguna complicacin de la litiasis biliar es de 3% a 10 aos

Epidemiologa (%) (USA)

Hombres 8.6 8.9 5.3 Mujeres 16.6 Blancos (no hispanos) 26.7 Mexicano-americanos 13.3 Afro-americanos

Factores de riesgo para la formacin de litos

Anciano
Baj mucho de peso? Con muchos hijos? Drogas Etnicidad Famila Gnero Hiperalimentacin Ileal y otros trastornos metablicos

Edad arriba de 70 aos *

Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga Embarazo, multpara Fibratos, estrgenos, progesterona, octretido, ceftriaxona Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina, Escandinavos Historia familiar materna de litiasis Femenino Nutricin parenteral total**, ayuno prolongado Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemlisis crnica, Cirrosis alcohlica*, Infeccin biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertculos duodenales, vagotoma truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad

*Factores de riesgo para el desarrollo de clculos pigmentarios. **Factores de riesgo para el desarrollo de clculos pigmentarios y de colesterol. Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

Nucleacin

Sobresaturacin Cristales

Formacin y composicin de los calculos biliares

90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol) 10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio)

Hipomotilidad

Absorcin de agua

Moco vesicular Cristales de colesterol

Clculos

Factores que favorecen formacin de clculos Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre Desconjugacin de la bilirrubina en la bilis

Colecistitis
Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o crnica de acuerdo a la lesin histopatolgica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio. La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la litiasis biliar (10% de la poblacin general). Diagnstico gastroenterolgico ms comn en pacientes hospitalizados Lugar 19 entre las causas de muerte por patologa digestiva Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomticos

Tratado de Ciruga General, Asociacin Mexicana de ciruga general, Manual moderno, 2da edicin. Pg. 941-948

PATOGENESIS
Factores desencadenantes Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%) Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria Infeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos.

Distensin de la vescula

Pared vesicular edematosa

Conducto cstico

Aumento en la presin intraluminal

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensin de la vescula

Secrecin de fluidos Secrecin de Prostaglandina I2 y E2

Patognesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa

Sepsis Choque Deshidratacin Transfusin masiva Comorbilidad
(cncer, DM, enfermedad vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA
BMJ 2002;325:639-43

Evolucin clnica de las diversas patologas biliares.

ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Bloqueo del cstico o cuello vesicular (Litiasis)

Clico Biliar

Resolucin en horas. Episodios recidivantes Evolucin a vescula escleroatrfica? Requiere hospitalizacin Resolucin en 7-10 das Complicaciones poco frecuentes Tratamiento con colecistectoma

Colecistitis Aguda

Irritacion o Dao del epitelio vesicular (isquemia, toxicos, grmenes)

Colecistitis aguda acalculosa

Pocas manifestaciones clnicas Cuadros graves Complicaciones frecuentes Tratamiento : Colecistectoma Colecistostoma?

Tratado de Ciruga General, Asociacin Mexicana de ciruga general, Manual moderno, 2da edicin. Pg. 941-948

Manifestaciones clnicas en CCA

El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene antecedente de clico biliar Dolor en colecistitis dura > 6 h Al inicio tambin es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse clico Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a regin subescapular y rea clavicular derechas Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, nuseas y vmitos Ictericia en 20% de los pacientes, ms frecuente en los ancianos (compresin del coldoco / Sndrome de Mirizzi) 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

Datos en la exploracin fsica

Fiebre Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vescula hasta en una tercera parte de los casos Limitacin de movimientos por el dolor secundario a la irritacin peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpacin del abdomen. Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.
Tratado de Ciruga General, Asociacin Mexicana de ciruga general, Manual moderno, 2da edicin. Pg. 941-948

Caractersticas que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1)

Caracterstica

Clico Biliar

Colecistitis Aguda

Colangitis

Pancreatitis

Sitio del Dolor

Duracin del Dolor

Epigastrio
< 3 horas

HD
> 3 horas

HD
Variable

Epigastrio
Variable (das)

Masa palpable
Fiebre

Ausente
-

Masa en HD

Leucocitosis
Amilasemia

Normal

HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.

(1) Estas caractersticas pueden no siempre estar presentes.

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Complicacin Clico biliar Colecistitis aguda Colecistitis enfisematosa Sndrome de Mirizzi Hidrocolecisto Obstruccin del intestino delgado (leo biliar) Porcentaje 70 - 80 (2,3) 10 <1 (3) <1 (3) <1 (3) 1 (3)

Obstruccin a la salida gstrica (sndrome de Bouveret )

Perforacin de la vescula Pancreatitis biliar aguda Colangitis supurativa/obstructiva
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas. (2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomtica (3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.

<1(3)
12 (3) ---

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

Secuelas de la colecistitis aguda

Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolucin en 7 a 10 das
Colecistitis gangrenosa
- Hasta 30% de los casos - Factores de riesgo: Masculino >50 aos con leucocitosis >17,000 - Mas comn en fundus - Ciruga de urgencia Fstula colecistoentrica - Duodeno y colon (ngulo heptico) - Neumobilia en radiografa

Ileo biliar
-Pacientes ancianos sin causa aparente de obstruccin intestinal -Mortalidad 20% 1 Neumobilia 2 Obstruccin intestinal 3 Litos en sitios inusuales

Perforacin vesicular
10% de los casos Retraso en atencin Mejora temporal de sintomas Inicia peritonitis Mortalidad 30% Formacin de abscesos pericolecisticos

Tratado de Ciruga General, Asociacin Mexicana de ciruga general, Manual moderno, 2da edicin. Pg. 941-948

Diagnstico diferencial
Apendicitis Pancreatitis aguda Pielonefritis o litiasis renal Absceso heptico y lcera pptica Colangitis En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado ndice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedacin, analgesia o condicin de base del paciente
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

Caractersticas clnicas en el diagnstico de colecistitis aguda

Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico se basa slo con base en datos clnicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda
Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas)

Dolor en el cuadrante superior derecho

Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-)

Diagnstico de colecistitis aguda

Respuesta inflamatoria

Fiebre
Leucocitosis PCR y VSG elevados
BMJ 2002;325:639-43

Laboratorio
Leucocitosis (desviacin a la izquierda) Persistencia de leucocitosis y mala evolucin clnica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada

Gabinete
Las alteraciones anatmicas son ms tiles para diagnstico de colecistitis aguda Ultrasonido es el estudio de eleccin Centellografa biliar / prueba de HIDA :estndar de oro para identificar obstruccin flujo vesicular TAC Utilidad para identificar complicaciones No necesario iniciar con este estudio Colangiografa por resonancia magntica

Elevacin leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina srica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina
Amilasa srica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

Hallazgos ultrasonogrficos de la colecistitis aguda

Radiografa de abdomen

Nivel hidroareo

Gas entre la pared vesicular

Liquido pericolecstico Distensin de la vescula biliar Pared vesicular edematosa Litos

Tratamiento
La mayora responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstruccin Manejo mdico
Hidratacin y correccin de desequilibrio hidro-electroltico (vmito, fiebre y ayuno)
Ayuno y si persiste el vmito se instalar una sonda nasogstrica Control del dolor Indometacina (25 mg tres veces al da) Diclofenaco (75 mg IM) Ibuprofeno (400 mg).
Tratado de Ciruga General, Asociacin Mexicana de ciruga general, Manual moderno, 2da edicin. Pg. 941-948

Iniciar antibiticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infeccin o deterioro despus de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario
Efectivos contra bacterias de la flora entrica cefalosporinas de 2da generacin (cefuroxime) a 4a generacin (cefepime), metronidazol y ampicilina

Tratamiento Quirrgico
Tratamiento mdico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirrgico semi-electivo Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de urgencia por falta de respuesta

20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de urgencia
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y litiasis En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la colecistectoma laparoscpica.

Alto riesgo para anestesia general Obesidad mrbida Signos de perforacin vesicular como abscesos, peritonitis o fstula Litos gigantes Enfermedad heptica en estadio terminal con hipertensin portal y coagulopata severa. Sospecha de malignidad en vescula biliar

Embarazo en ltimo trimestre.

Tratado de Ciruga General, Asociacin Mexicana de ciruga general, Manual moderno, 2da edicin. Pg. 941-948

En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de sndrome postcolecistectoma

Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el hipocondrio derecho Asociado a dilatacin de remanentes del conducto cstico, formacin de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extrao Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos de larga duracin o la inyeccin del esfnter de Oddi con toxina botulnica puede ser benfico. En algunos casos es necesaria la esfinterotoma, esfinteroplasta quirrgica o la extirpacin del remanente del conducto cstico Pensar en SII

Manejo de pacientes seleccionados

Mujeres embarazadas Las enfermedades biliares son la segunda causa ms comn de ciruga en el embarazo
La operacin puede retrasarse hasta despus del parto cuando hay respuesta al tratamiento conservador

Si recidivan los sntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectoma (laparoscpica durante los dos primeros trimestres).

Colecistitis acalculosa En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectoma temprana. La mayora de las ocasiones se realiza en forma abierta. Otra alternativa teraputica en casos graves es la colecistostoma percutnea que puede realizarse guiada por ultrasonido Se puede dejar el drenaje por ms de 6 semanas y tratar de extraer los litos por medio de radiologa intervencionista

La falta de respuesta despus de 48 horas de realizada la colecistostoma puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis

Terapia no quirrgica para los litos sintomticos.

Agente Ventajas
xito: 30 a 90% mortalidad 0%

Desventajas
Recurrencia del 50%; solo disuelve litos no calcificados; ptimo para litos <5 mm; mejora en sntomas despus de 3 a 6 semanas; hasta 6 a 24 meses para ver los resultados. Recurrencia del 70%, solo disponible en algunos centros de tercer nivel; xito depende de la experiencia de stos; muchos efectos adversos. Recurrencia del 70%; no aprobado por la FDA; en centros con experiencia; solo si hay menos de 3 litos radiolcidos (<20 mm ), conducto cstico permeable, vescula funcional, litos sintomticos sin complicaciones

Acido ursodesoxiclico 8 -10 mg/kg/da.

Solventes de contacto: metil tert-butil ter/npropil acetato

xito: 50-90%

Litotripsia extracorprea: electrohidrulica/elec magntica

xito: 70 a 90% mortalidad < 0.1%.

FDA = Administracin de Drogas y Alimentos de E.U.A.