LARBRE DES CAUSES I

Objectifs et plan du module

OBJECTIFS : - Connatre les principes de base dlaboration dun arbre des causes. - Savoir construire un arbre des causes simples.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PLAN : La notion de cause dans un accident du travail. Le but de larbre des causes. Les faits de lenqute. Les principes de construction dun arbre des causes. Exercices de construction dun arbre des causes. Le reprage des actions prventives laide de larbre des causes. Conclusion.

LARBRE DES CAUSES I

Quelle est la cause de laccident ?

LARBRE DES CAUSES I

La pyramide des accidents et presquaccidents
Accident mortel ou catastrophe

1
Accidents graves ou sinistres avec consquences notables

30
Accidents peu graves

300
Presquaccidents ou incidents

3 000
Actes non srs ou dysfonctionnements ou situations anormales

30 000

LARBRE DES CAUSES I

Les actions sur la pyramide des accidents et presquaccidents

1 30 300 3 000
Actes non srs ou dysfonctionnements ou situations anormales

30 000

LARBRE DES CAUSES I

Les deux phases de lanalyse dun accident du travail

1. 2.

Le compte-rendu des faits (sans interprtation) La recherche des causes puis des actions raliser

LARBRE DES CAUSES I

Le recueil des informations
Ce quil faut viter :
La recherche des responsabilit

qui la faute ?
Les solutions immdiates

ya qu

Les informations priori

cest bien sr parce que

LARBRE DES CAUSES I

Quest ce quun fait ?
Un fait est une action ou un vnement qui sest rellement pass. Ce fait doit tre dcrit de faon : - objective - prcise

EXEMPLE : en sciant une bche, il sest coup au majeur de la

main gauche

et non pas
il na pas fait attention en travaillant et il sest coup

Ceci est un jugement

LARBRE DES CAUSES I

Un exemple de construction progressive darbre des causes (1)

LES FAITS :
En marchant sur un ressort, louvrier est tomb ; dans sa chute, sa main a t prise dans un engrenage de sa machine ; lcran de protection ne couvrait pas latralement les engrenages.

LARBRE
?
Ressort par terre Tombe bras en avant Ouvrier se dplace

? ?

Engrenages dcouverts

ACCIDENT

Machine en marche

QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?

LARBRE DES CAUSES I

Les diffrents types de liaison
LENCHAINEMENT : X a t ncessaire et a suffi pour que Y se produisent.
LA DISJONCTION : X a t ncessaire et a suffi pour que Y1 et Y2 se produisent. LA CONJONCTION : CHACUN DES FAITS X1 et X2 a t ncessaire pour que Y se produise. Mais aucun des deux ne suffit lui tout seul. Il a fallu laction conjugue des deux.

Y Y1

X
Y2 X1

Y
X2

LARBRE DES CAUSES I

Quand sarrter dans larbre des causes ? NE JAMAIS SARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT DAVOIR REMONTE JUSQU UNE CAUSE HUMAINE

DUPONT DE NEMOURS, N1 EN SECURITE

LARBRE DES CAUSES I

Conclusion

TOUT ACCIDENT EST LA CONSEQUENCE LOGIQUE DUN ENCHAINEMENT DE CAUSES

Faits anodins Accident

LARBRE DES CAUSES II

Objectifs et plan du module
OBJECTIFS : - Matriser le questionnement utilis dans larbre des causes. - Savoir animer la construction dun arbre des causes.

1. 2. 3. 4. 5.

PLAN : Rappel des buts et principes de larbre des causes. Les diffrents modes de questionnement. La ncessit de remonter jusquau facteur humain. Exercice de pratique du questionnement. Lexploitation de l arbre des causes.

LARBRE DES CAUSES II

Le questionnement utilis dans larbre des causes
1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART
Quel est le fait ultime ?

2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITS

Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans lordre, les questions suivantes :

- Pourquoi ? - Pour que ce fait se produise, qua t-il fallu immdiatement avant - Ce fait antrieur a-t-il dautres consquences ?

3. POUR CONTROLER LES LIAISONS

Se poser pour chaque fait, les questions suivantes : - Si "X" navait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu? - Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?

LARBRE DES CAUSES II

Les interrogations partir du fait ultime
FAIT ANTERIEUR
Ce fait antrieur est-il suffisant pour expliquer ce fait ultime ?

Qua t-il fallu immdiatement avant pour expliquer le fait ultime ?

FAIT ULTIME

LARBRE DES CAUSES II

Faits inhabituels et faits permanents reprsentation sur un arbre des causes

Cylindre sale

Louvrier essuie le cylindre

Doigt sur cylindre Doigt coinc

Chiffon Machine en marche

LARBRE DES CAUSES II

Thmes de relance pour le questionnement

Mthode Matire Milieu Matriel Main duvre

LARBRE DES CAUSES II

Thmes de relance pour le questionnement
FACTEURS TECHNIQUES
1.

FACTEURS HUMAINS

Matriel

4. Physique

2.

Tche ou organisation du travail

Milieu ou ambiance

5. Formation
6. Psychologique

3.

LARBRE DES CAUSES II

Rcapitulatif sur le questionnement Se poser systmatiquement pour chaque fait recueilli les questions suivantes :

Quelle est la cause de ce fait ?

A t-elle t ncessaire la production de ce fait ?

A t-elle t suffisante, cest-a-dire ny a t-il pas eu dautres causes elles-mmes ncessaires ?

LARBRE DES CAUSES II

Quand sarrter dans larbre des causes ?

NE JAMAIS SARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT DAVOIR REMONTE JUSQU UNE CAUSE HUMAINE

DUPONT DE NEMOURS, N1 EN SECURITE

LARBRE DES CAUSES II

La part du facteur humain dans les risques industriels

LHOMME EST

LE MAILLON
FAIBLE DU SYSTEME

LARBRE DES CAUSES II

Le geste dclenchant dun accident

IL NY A AUCUNE COMMUNE MESURE ENTRE LIMPORTANCE DUN ACCIDENT ET LE GESTE QUI LA IMMEDIATEMENT DECLENCHE

LARBRE DES CAUSES II

Fin