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Definicin, bases endocrinolgicas y diagnstico

Rafael Snchez Borrego Presidente Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia (AEEM) Director Mdico DIATROS, Clnica de Atencin a la Mujer Barcelona

Definiendo Menopausia & Perimenopausia


La vida de una mujer

Perimenopausia Primeros signos de cambio

Menopausia Diagnosticada 12 meses retrospectivamente

NAMS. Menopause Curriculum Study Guide. 2002. Utian WH. Menopause. 2001.

Evolucin de la expectativa de vida a partir de la menopausia


Expectativa de vida
80 60 40 20 1850 1900 Ao 1950 2000

Edad (aos)

Edad de la menopausia

1/3 de su vida la pasar en post menopausia

Determinantes de la edad de la menopausia


Edad media 4555 aos mundialmente, 5052 aos en las mujeres blancas de los pases industrializados La Menopausia Prematura = FMP < 40 aos, puede tener varias causas Factores involucrados en una edad ms temprana de la menopausia:
ooforectoma (endometriosis, cncer) quimioterapia (ciclofosfamida) irradiacin ovarios histerectoma (hasta 4 aos de adelanto) factores familiares y genticos (ER- polimorfismo, gemelas) fumar en casi 2 aos posiblemente la edad ms tarda de la menarquia, duracin del ciclo menstrual ms larga, y la paridad

Factores involucrados en una edad ms tarda de menopausia:

Final periodo menstrual (FMP)

Fases asociadas con el fin de la etapa reproductiva en mujeres normales


Fin de ciclos regulares Menopausia Transicin Menopusica Postmenopausia Senescencia Ovrica Perimenopausia

Premenopausia

Inicio del sangrado menstrual Metcalf, NZ Med J 1988

Fallo Ovrico Gametognico

Fallo en cantidad: Prdida acelerada de


Folculos
Tasa Fertilidad disminuida

Fallo en calidad:
Anomalas cromosmicas e.g. Trisomas.

Incremento de abortos espontneos

Fluctuacin Hormonal en la Perimenopausia

Puntos negros = niveles normales; crculos blancos = fluctuacin perimenopusica.


LH = hormona luteinizante; FSH = hormonal folculo-estimulante; E1 = estrona conjugada; PDG = pregnanodiol glucurnido Santoro N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1495-1501.

Modelo para el Envejecimiento Ovrico


FMP
Funcin Ovrico Estable

Nivel Crtico de Deplecin Folicular Progreso subsecuente: Mltiples Factores Modificadores


Giacobbe M. Ovarian volume, age, and menopausal status. Menopause 2004; 11(2):180-185

Nmero de folculos ovricos con la edad


100000 Folculos primordiales/ovario
B B

Mujeres en el Block's study Mujeres en el presente estudio con ciclos regulares


J F F F F F F

10000
BB

1000 100 10 1
B

Mujeres posmenopusicas Mujeres perimenopusicas

0
0 10 20 30 Edad (aos) Baker TG. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proceedings of the Royal Society of London 1963; 158:417-433. Faddy MJ, et al. Hum Reprod. 1992; 7:1342 40 50 60

STRAW Staging System


Final Periodo Menstrual
Etapas

4 Reproductiva

+1

+2

Transicin Menopusica
Tarda Temprana Tarda*

Postmenopausia
Temprana* Tarda

Terminologa

Temprana

Peak

Perimenopausia
Duracin de la Etapa

a
Variable Variable
Duracin del ciclo variable (>7 das diferente de la normalidad) Saltos de 2 ciclos y un intervalo de amenorrea ( 60 das)

b
4 aos

1 ao
Amenorrea x 12 meses

hasta desaparecer

Ciclo Menstrual

Variable a Regular

Regular

Ninguna

Endocrino

Normal FSH

FSH

FSH

FSH

STRAW = Stages of Reproductive Aging Workshop; * Etapas que pueden estar caracterizadas por sntomas vasomotores. Soules MR, et al. Fertil Steril. 2001; 76:874-878

Eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrica
Hipotlamo Feedback hormonas Esteroides GnRH

Hipfisis

Inhibina

Gonadotrofinas: - LH, FSH

Ovario

Niveles de Hormonas Reproductivas y categoras de ciclo menstrual


90 FSH (IU/l) 60 30 0 240 RIA (IU/l) 160 80 0 Inhibina A (ng/l) 10 5 0 1 2 3 Categora 4 Burger et al. 1998 a a b b a a b b Inhibina B (ng/l) 60 40 20 0 360 240 120 0 1 2 3 Categora 4 b b a a b b b a

a a
b

Estradiol (pmol/l)

1 = Pre meno 2 = Peri inicial 3 = Peri tarda 4 = Post inicial

= STRAW = STRAW = STRAW = STRAW

-3 -2 -1 +1

E, FSH, e inhibinas antes y despus de la FMP


Medias geomtricas anuales de niveles hormonales relativos a la fecha del final de las reglas 300 120
Estradiol (pmol/l)
250 200 150 100 50 0 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 100

60 40 20 0

60 50

60 50 40 30

Inhibina A (ng/l)

40 30

20
10 0

20

*
-4

(InhB) 41% (InhA) 36%

71% 43%

62% 57%

80% 65%

80% 80%

78% 78%

94% 94%

10 0 5

-3

-2

-1

Aos alrededor de la menopausia * Porcentajes de muestras con inhibina indetectable Burger HG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:4025.

Inhibina B (ng/l)

FSH (IU/l)

80

Ovario pre- y posmenopusico como rgano secretor de Andrgenos


Folculo en crecimiento Folculo Maduro (Graaf)

Ovario Premenopusico
Ovulacin

Ovario Posmenopusico
Estroma

Buster JE, et al. En: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:142.

Andrgenos en la transicin menopusica

En las mujeres normales, hay una disminucin del 50% en las concentraciones circulantes de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) desde los 20 a los 45 aos1,2 Hay poca o ninguna disminucin de la testosterona durante la transicin2,3 Los niveles de DHEAS siguen cayendo con la edad, sin relacin especfica con la transicin

El mito mdico de que la menopausia se asocia con una cada brusca en los andrgenos no parece ser sostenible por ms tiempo.
1Zumoff

1995, 2Davison 2005; 3Burger 2000

La Testosterona declina antes de la Menopausia


Testosterona Plasmtica media en 24-horas 75
r = -0.54 P < 0.003

50
(ng/dL)

25

0 0 20 25
Edad (aos)

30

35

40

45

50

Zumoff B, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995.

Otros factores endocrinos

Prdida de respuesta de la LH a un cambio de estradiol en la perimenopausia1,2 El estrgeno circulante predominante en la vida reproductiva es el estradiol, secretado por el ovario; en la postmenopausia es la estrona, producida por la aromatizacin perifrica de andrgenos3 La hormona Anti-Mlleriana (tambin llamada substancia inhibidora Mlleriana), un miembro de la superfamilia de TGF y un producto de los folculos preantrales y antrales pequeos, est bajo investigacin como marcador para el tamao del pool de folculos ovricos4 y un predictor prometedor para la ocurrencia de la transicin5

1 Van

Look 1977; 2 Weiss 2004; 3 Maroulis 1976; 4 Visser 2006; 5 van Rooij 2004

Niveles hormonales sricos en la Menopausia


Estrgenos circulantes
Ratio de estrgenos a andrgenos

Secrecin de Sex hormone-binding globulin


Aromatizacin perifrica de DHEA a estrona Revierte el ratio de E2 a E1 No cambio significativo en los niveles de testosterona

Confirmacin de menopausia

La edad, historia mdica/menstrual, y los sntomas usualmente son suficientes

Descartar otras causas de los sntomas (trastorno tiroideo)


Diagnstico consistente FSH elevada (> 30 mIU/mL), pero raramente necesario excepto con la menopausia inducida no quirrgica La evaluacin del estradiol srico puede ser de valor; los niveles en saliva no estn probados

Sntomas relacionados con la Menopausia


Vasomotores
Cefaleas Palpitaciones Sudoracin nocturna Insomnio/ trastornos del sueo

Genitourinarios
Sequedad Vaginal Dispareunia Prurito/quemazn Vaginal Frecuencia urinaria, disuria, urgencia

Otros Sntomas
Fatiga Deseo/excitacin sexual reducida Ansiedad, irritabilidad y depresin

Dificultades cognitivas
Dolor de espalda/ rigidez

Nevin JE, Pharr ME. Prim Care. 2002. Stenchever MA, et al. Comprehensive Gynecology, 4th ed. 2001.

aeem.es

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