Interna Melissa Barraza A.

Febrero 2013

 Corresponden a defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa mas profunda. Pueden ser agudas o crnicas Producto del desequilibrio entre la accin del acido y la reparacin de la mucosa.

1) 2)

Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47. Schwartz, principios de la ciruga , volumen II, 8va edicin, editorial Mc Graw Hill. Capitulo 25

 La ulcera era una enfermedad muy frecuentemente de tratamiento quirrgico. Desde la aparicin de los IBP es una enfermedad de casi exclusivo tratamiento mdico La lcera era una enfermedad recurrente Desde el descubrimiento de la importancia del H. Pylori y su tratamiento es una enfermedad curable

Capitulo digestivo CTO 8va edicin Clase Enfermedad pptica Dr. Cern, UCN, 2009

 Incidencia: 0,1 -0,3 % Prevalencia: 2% en sujetos h.pylori + 10 veces menor en sujetos h.pylori

Incidencia a lo largo de la vida: 5-10% en h .pylori

La lcera duodenal aparece 10 a 20 aos antes que la gstrica

Cambios en incidencia de h.pylori, 10-20% en h pylori + uso de AINEs y cigarrillo

Tendencias epidemiolgicas
Disminucin de la incidencia de lceras Aumento en la proporcin de mujeres con lcera Mantencin de las complicaciones (hemorragia, perforacin) y desplazamiento de la incidencia de complicaciones hacia sujetos mayores
Capitulo digestivo CTO 8va edicin Clase Enfermedad pptica Dr. Cern, UCN, 2009

TENDENCIA EVOLUTIVA DE LA INCIDENCIA DE ULCERA PEPTICA

Edad: Las cohortes ms antiguas tienen mayor prevalencia de lcera que las ms nuevas Cigarrillo: Disminucin de prostaglandinas. Disminucin de bicarbonato Alcohol: Influencia no clara. Mayor incidencia de lcera en cirrticos

Enfermedades asociadas a lcera: Enfermedad respiratoria crnica (por el cigarrillo) Cirrosis heptica Insuficiencia renal Quemaduras extensas Stress emocional: Podra influir en mayor sensibilidad a h.pylori y AINEs Gentica: Mayor frecuencia en gemelos idnticos Mayor frecuencia en grupo O (Por mayor predisposicin a h. pylori?

TIPO1: 60% Curvatura menor cerca de la escotadura angular produccin de acido N TIPO2: 15% Cuerpo en combinacin con una ulcera duodenal, por hipersecrecin acida.

TIPO3: 20% pre pilrica, por hipersecrecin

TIPO4: <10% UGE N o secrecin Acida.

Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.

Aumento de factores agresivos Disminucin de factores defensivos

HCL H.pylori Alcohol Cigarrillo AINEs

Prostaglandinas Bicarbonato Microcirculacin Surfactante

Secrecin de HCl en U.G.D. y en Normales

Normal

UGD

Normal

UGD

NUMERO DE CELULAS PARIETALES

H. Pylori

AINEs

Aspirina

Clopidogrel Asociacin de AINEs con alendronato, esteroides, aspirina, anticoagulantes Asociacin de AINEs con H. Pylori

Gastrinoma

Ulceras de stress

Hipergastrinemia idioptica

Hiperclorhidria idoptica

Virus herpes, citomegalovirus

Cocaina (crack)
Enfermedades asociadas: Cirrosis heptica, Insuficiencia renal, artritis, EPOC, trasplantados

HELICOBACTER PYLORI

 Bacilo Gram negativo flagelado Productor de ureasa Transmisin fecal-oral u oral-oral Presente en el 80% de las lceras duodenales 60% de las lceras gstricas En Chile presente en el 73% de los adultos En Santiago en el 78% de los adultos (Ortega, 2005) Mayor patogenicidad asociada a gen cagA Produce Gastritis crnica: Antral: Asociada a lcera duodenal Corporal y fndica: asociada a lcera gstrica

Metaplasia intestinal: asociada a Ca gstrico Hiperplasia linftica: asociada a linfomas MALT

Natural History of Helicobacter pylori Infection

Suerbaum, S. et al. N Engl J Med 2002;347:1175-1186

DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI

TESTS INVASIVOS: Biopsia Test de ureasa rpido en mucosa gstrica

TESTS NO INVASIVOS: Test de aliento con urea marcada Bsqueda de anticuerpo sricos
Investigacin de antgeno en deposiciones

 Efectos locales Causa de lesiones agudas hemorrgicas ESTMAGO Efectos citotxicos Disminucin del contenido de fosfolpidos del mucus Efectos sistmicos: Inhibicin de ciclooxigenasa

Disminucin de prostaglandinas gstricas

Aumento de secrecin de cido Disminucin de flujo sanguneo Disminucin de secrecin de mucus Disminucin de bicarbonato duodenal COX 2 SELECTIVAS Y COX NO SELECTIVAS

SELECTIVIDAD DE INHIBICION COX DE DISTINTOS AINEs

 DOLOR: Epigstrico. A veces transfixiante al dorso

Periodico, continuo en lceras penetrantes
Se alivia con las comidas y anticidos Predominio nocturno, similar a la dispepsia funcional, cncer gstrico o de pncreas

VMITOS: Slo cuando hay obstruccin pilrica o duodenal ANOREXIA y BAJA DE PESO: Ocasionalmente COMPLICACIONES: Hemorragia digestiva, perforacin, obstruccin, penetracin, lceras refractarias al tratamiento

Endoscopa digestiva alta:

Gold Standard
Permite biopsia

Radiografa de esfago estmago y duodeno: ( Sensibilidad 60-80%)

Nicho ulceroso Deformacin del bulbo duodenal

Radiografa simple de abdomen: En lcera perforada

HEMORRAGIA Hematemesis, melena, hematoquezia Favorecida por AINEs y aspirina

Puede ser sntoma inicial

PERFORACIN: Abdomen agudo. Rx abdomen simple neumoperitoneo PENETRACIN: Cambio en caractersticas del dolor

OBSTRUCCIN:

Sndrome de retencin gstrica

Endoscopa

HEMORRAGIA

PERFORACION

Agentes antisecretores y neutralizantes del HCL Anticidos Bloqueadores de receptores H2 Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Agentes gastroprotectores
Sucralfato Bismuto Anlogos de prostaglandinas

Erradicacin de H. pylori

Ciruga

OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, LANZOPRAZOL, PANTOPRAZOL, rabeprazol

Inhiben la H-K ATPasa en forma irreversible durante 24 hrs. Su mayor efecto se producen cuando la bomba de protones est activa por las comidas. Deben administrarse antes de las comidas. Producen intensa hipergastrinemia que tiene efectos trficos sobre la mucosa En ratas, pero no en humanos, han inducido la formacin de tumores carcinoides. Aumentan la incidencia de fractura de cuello de fmur

No se desarrolla tolerancia a su uso.

Plipo del fondo gstrico en paciente con largo tratamiento con IBP por RGE

(Kazantsev et al. Gastrointestinal Endosc. 56: 600,

2002)

TRIPLE TERAPIA por 7 das

Omeprazol (u otro IBP) 20 mg cada 12 hrs

Amoxicilina 1gr cada 12 hrs Claritromicina 500 mg cada 12 hrs o Metronidazol 500 mg cada 12 hrs

FACTORES DE RIESGO PARA ULCERA POR AINEs Antecedentes de lcera complicada Uso de mltiples AINEs, incluyendo aspirina Dosis altas de AINEs Terapia anticoagulante

Antecedentes de lcera no complicada

Edad > 70 aos Infeccin por H. pylori Terapia esteroidal

1. Resectivos
incluyendo lcera dejando ulcera in situ

2. Vagotomas troncular o selectiva + procedimientos de drenaje

con tratamiento de la lcera (sutura-hemostasiareseccin) sin tratamiento de la lcera

Indicaciones:
Fracaso tto medico Hemorragia Perforacin Obstruccin

CIRUGIA DE LA ULCERA GASTRODUODENAL

VAGOTOMAS Troncular Selectiva Proximal

GASTRECTOMAS: Bilroth I Bilroth II En Y de Roux

 Solucin de continuidad en el tejido, que se extiende ms all de la superficie serosa del estmago o el duodeno, hacia la cavidad abdominal. Constituye despus de la hemorragia la complicacin ulcerosa ms frecuente.

Duracin de minutos hasta 2hrs Dolor abd repentino, epigstrico que se generaliza. Sincope Taquicardia, pulso debil, extremidades frias Gravedad correlaciona con cantidad de liquido liberado Inicio rigidez abdominal

Segunda Fase

Fase inicial

1. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle= 2~4#H4460621

Tercera Fase

2- 12 hrs Dolor tiende a disminuir psudomejoria Dolor generalizado que empeora con el movimiento Abolicin matidez heptica

>12hrs Aumento de distensin abd Dolor, debilidad y rigidez menos evidentes Tercer espacio hipovolemia, fiebre Colapso CV por peritonitis avanzada

Scandinavian Journal of Surgery 99: 7377, 2010

 Requiere de rapidez Buen pronostico primeras 6 horas Imagen:

Rx Abdomen simple 10-20% no tendr aire libre Rx con contraste TAC multicorte (con contraste oral aumenta sensibilidad) ECO

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47. 2) http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle= 2~4#H4460621

SNG Reposicin Hidroelectolitica Analegesia IBP EV

Dosis de carga: 80mg Mantencin : 8 mg hr

ATB amplio espectro

Gram negativos, anaerobios y flora bucal Betalactamico mas inhibidor Betalactamasa Cefalosporina 3 +Metronidazol

1) 2)

Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle=2~4#H4460621

Tto mdico Paciente mejorando Estabilidad HDE Demostracin de perforacin sellada. Enfermedades incompatibles con qx Posteriormente endoscopia para biopsia y erradicacin H.pylori (>2 sem ideal 6-8 sem)

Tto qx Perforacin libre Deterioro progresivo Edad >70

1. 2.

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle=2~4#H4460621 GUTIRREZ V, AROZAMENA MARTNEZ C y DOMNGUEZ H; Complicaciones de las lceras ppticas. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-209, pg. 1-14.

 Cierre simple con parche epiplico Cierre con parche y vagotoma cel parietales Cierra con parche +vagotoma troncular y drenaje

1) 2)

Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25 http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle=2~4#H4460621

 Tipo1 HD Estable: Gastrectoma distal con reanastomosis Billroth I HD Inestable: parche simple UG + Biopsia.

Tipos 2 y 3
Comportamiento simil UD Parche simple

Erradicacin H.pylori con documentacin

1) 2) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcerdisease?source=search_result&search=ulcer+gastric+perforation&selectedTitle=2~4#H4460621

EMC - Tcnicas Quirrgicas - Aparato Digestivo Volume 17, Issue 4, 2001,

EMC - Tcnicas Quirrgicas - Aparato Digestivo Volume 17, Issue 4, 2001,

 Triada clsica

Hipersecrecin Ac gstrico

Diarrea

Ulcera pptica grave refractaria a tto

Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.

Grastrinomas:
Cabeza de pncreas, pared duodenal, linfticos regionales. Mltiples 2/3 malignos

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.

Dolor tipo ulceroso 80% Diarrea, perdida de peso y esteatorrea. RGE esofagitis Hipertrofismo mucosa gstrica. Pensar como dg en paciente con UGD rebeldes, mltiples o localizacin atpica.

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.

 gastrina plasmtica >200pg/mL prueba con secretina. TAC, RM, Ecografa endoscpica, Gammagrafa. Angiografia visceral selectiva

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 47.

 IBP Extirpacin quirrgica del gastrinoma

 Lesiones mltiples de la mucosa gstrica, superficiales, de etiologa multifactorial. F. de riesgo

post traumatismo fsico grave, shock, sepsis, hemorragia, i. respiratoria o quemaduras graves.

Pueden manifestarse como HDA. Avance de proximal a distal

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

Tempranas <24hrs
Lesiones mltiples

Tarda 24-72hrs
Reaccin hstica

Finas, concretas y localizadas

Organizacin alrededor del coagulo o exudado inflamatorio

Hemorragia local o coagulo adherido

Similar a la mucosa regenerativa de la UG en cicatrizacin

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

 Etiologa multifactorial

Secrecin cida

PG

Flujo

HCO3

Mucus

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

Acidez Estrs

Factores Defensivos

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

Hipoxia

Sepsis

Fracaso por insuficiencia orgnica

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

Sepsis Politraumatizado Gran quemado >35% I. renal oliguria Necesidad de transfusiones mltiples SDRA Ciruga prolongada Disfuncin heptica Pancreatitis grave Enfermedades graves SNC

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25 2) http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/04digestivo/4estomago_1.html

 HDA, indolora de inicio de 24-72 hrs post estrs. Intermitente y lenta Masiva y exanguinante

Sangre oculta en las heces Melena y hematemesis raras

DG: Endoscopia

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

Estabilizacin hemodinmica Correccin estado coagulacin. SNG + lavado de estomago con solucin salina. Mantencin pH > 5
IBP Antagonistas H2 c/ o s/ antiacidos

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

 Endoscopia
Eletrocoagulacin discutido

Vasopresina Gstrica izquierda

En infusin 24-48 hrs 0,2 a 0,4 UI/min

Quirrgico
> 6 transfusiones con sangrado recidivante o persistente

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

Tto enfermedad de base. Optimizacin capacidad ventilatoria. Correccin desordenes A-B o H-E. Nutricin idealmente enteral. Frmacos
Antiacidos Antagonista H2 Sucralfato IBP

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

http://www.cirugiahsalvador. cl/multimedia/banco-deimagenes/index.php?q2=15 6

 Lesiones ssiles mltiples de 2 a 3 mm de carcter benigno, localizadas en el cuerpo y en fondo gstrico, generalmente en mucosa sana.

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

2-3% Hallazgo casual en Endoscopia 47% de gl. fndicas > son de carcter espordico 53% poliposis adenomatosa familiar. 60% con ca de colon y recto tiene poliposis fndica.

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

 Hiperplasicos Adenomatosos
Tubular Tubulovellosa Vellosa

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

Los mas frecuentes (28-75%) Miden <1,5cm 40-75% Antecedente de Gastritis crnica atrfica Relacin con infeccin por H. pylori. Son de carcter benigno 2% pueden albergar un adenocarcinoma

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

10% adenomatosos > riesgo de malignidad Localizacin antral Ssiles Solitarios y producen a veces erosin 21% adenocarcinoma se da en estos casos A > tamao y tipo velloso > riesgo Ca > de 4cm 40% carcinoma.

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

 Polipectomia endoscpica + estudio histolgico Polipectoma quirrgica en:

Extirpacin a toda lesin sesil > 2 cm Signos de Tu invasivo Asociacin a dolor o hemorragia

Vigilancia endoscpica seriadas

1) Sabiston Tratado de Ciruga, edicin N 18, editorial Elsevier 2009. capitulo 25

http://www.cirugiahsalvador.cl/multimedia/banco-de-imagenes/index.php?q2=156

Rotura de la mucosa gstrica secundaria a: Vmitos Tos forzada Eructos Esfuerzos abdominales

 Ubicacin: parte alta de la curvatura menor 15% de las HDA, sangrado discreto.

Endoscpico - Coagulacin multipolar - Adrenalina - Ligadura en banda - Hemoclips Quirrgico: gastrotoma anterior y sutura del punto hemorrgico con varias ligaduras profundas (seda 2-0)

 Arteria tortuosa y anormalmente grande ( 1 a 3 mm) que se encuentra en la submucosa. La erosin de la mucosa superficial, expone al contenido gstrico a la arteria, lo que produce sangrado. Caractersticamente son lesiones de 2 a 5 mm, rodeada de mucosa de aspecto sano, casi siempre en el fondo del estomgo, cerca del cardias.

 Hombre 5ta dcada de la vida Hematemesis masiva, indolora de inicio repentino, recurrente Dg: Esofagogastroduodenoscopa Angiografa

Tto: Electrocoagulacin multipolar Sonda trmica Fotocoagulacin por lser Escleroterapia Ligadura en banda Hemoclips Embolizacin con espuma Laparotoma con gastrotoma cuneiforme extensa