Curso virtual de introduccin a la Investigacin en Seguridad del Paciente

Sesin 1 Qu es Seguridad del Paciente?

Carlos Aibar Remn MD Departamento de Microbiologa, Medicina Preventiva y Salud Pblica Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa Universidad de Zaragoza (Espaa).

Objetivos del curso Describir los conceptos fundamentales relacionados con la seguridad del paciente

Explorar reas, prioridades y mtodos de investigacin en relacin con el contexto social, cultural y econmico

ndice
1) Introduccin: de qu vamos a hablar? 2) Conceptos bsicos
A propsito de un caso

3) Problemas de seguridad del paciente 4) Retos y enfoques de la investigacin en seguridad del paciente 5) Conclusiones

1. De qu vamos a hablar?:

Algunas cuestiones sobre el tema (1)

Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y reglas de la atencin sanitaria:

a.Verdadero b.Falso

Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por omisin o por comisin?:
a.Recurrir a la memoria b.Procedimientos de trabajo no normalizados c.Sobrecarga de trabajo d.Todos los anteriores

Algunas cuestiones sobre el tema (2)

El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin recibida se denomina:
a.Negligencia b.Malapraxis c.Incidente relacionado con la seguridad del paciente d.Evento adverso

La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del paciente es?:
a.La medicin del dao b.El anlisis de los factores contribuyentes c. La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora d.Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin e.Ninguna de las anteriores

Errores en la atencin sanitaria: ocurren?

Una enfermera administra a un paciente una dosis 4 veces superior a la indicada de metrotrexate. El paciente falleci. Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la cadera opuesta. Posteriormente es reintervenida de la cadera fracturada

Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la indicada. El paciente entra en shock, las maniobras de resucitacin consiguen que sobreviva pero con graves secuelas cerebrales.

1. Conceptos bsicos

Algunos conceptos importantes (1)

Error:
Es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn se pretenda o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo errneo (error de comisin) o al no hacer lo correcto (error por omisin). ya sea en la fase de planificacin o en la de ejecucin.

Infraccin/incumplimiento:
Desvo deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos
Errores e infracciones aumentan el riesgo de aparicin de incidentes y eventos adversos

Algunos conceptos importantes (2)

Seguridad del paciente:
Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin sanitaria hasta un mnimo aceptable.

Dao asociado a la atencin sanitaria:

Dao derivado de planes o medidas adoptados durante la prestacin de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesin subyacente.
Ms que palabras: Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Tcnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009 http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

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Algunos conceptos importantes (3)

Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podra haber ocasionado un dao innecesario a un paciente.

Cuasi incidente: no alcanza al paciente. Incidente sin dao: alcanza al paciente, pero no causa ningn dao apreciable. Evento adverso: incidente que produce dao a un paciente
Ms que palabras: Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Tcnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009 http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

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Algunos conceptos importantes. 4 Cultura de seguridad:

Patrn integrado de comportamiento individual y de la organizacin, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mnimo el dao que podra sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestacin de atencin.

Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety approved terms. Council of Europe. 2005 Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf

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Incidentes y eventos adversos: la parte visible de la inseguridad del paciente

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El modelo del queso suizo en la produccin de accidentes

Fallos humanos y del sistema Peligros

Daos Defensas del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769

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Anlisis sistemtico de incidentes clnicos

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine 15 BMJ 1998;316:1156 (modif.)

Dos mitos a erradicar y dos objetivos a conseguir

Mitos:
Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos.

El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los eventos adversos.

Objetivos:
Aprender de los errores. Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias

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El factor humano: facilitadores del error

Recurrir a la memoria Excesivo nmero de traslados de los pacientes Procedimientos no normalizados Turnos de trabajo prolongados Sobrecarga de trabajo, estrs Escasez de feedback Procesamiento rpido de mltiples fuentes de datos para la toma de decisiones

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Cmo reducir los errores?

1. 2. 3. Evitar la dependencia de la memoria Simplificar Estandarizar

4.
5. 6.

Emplear la estandarizacin cuando la actividad lo permita

Utilizar los protocolos y listas de verificacin Mejorar el acceso a la informacin

7. 8.

Reducir los traslados y los cambios de servicio Mejorar feedback

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A propsito de un caso

Blanca Obn-Azuara Mdico Especialista en Medicina Intensiva

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En una Unidad de Cuidados intensivos.. 1

Paciente de 75 aos con patologa oncolgica que recibe tratamiento quimioterpico. Ingresa en UCI por presentar una situacin de shock sptico secundario a infeccin respiratoria relacionada con su situacin de inmunodepresin. En tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva, drogas vasoactivas, antibiticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mrfico) y midazolam a dosis bajas.

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En una Unidad de Cuidados intensivos.. 2

Una maana, ante la intensificacin del dolor del paciente, el facultativo aade al cloruro mrfico en perfusin continua que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mrfico a 0.5 mg/h. El sistema informtico NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita).

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En una Unidad de Cuidados intensivos.. 3

Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado la decisin de adoptar medidas de limitacin del soporte vital (LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un mximo confort al paciente. Por la tarde, cuando el mdico de guardia revisa los pacientes, observa una importante depresin del nivel de conciencia del paciente, acompaada de una depresin respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error. Se procede a suspender el frmaco y a administrar un antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situacin anterior.

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Por qu ocurri?. Factores contribuyentes (1)

Contexto institucional y organizativo Plantilla numerosa de mdicos y enfermeras Elevada rotacin de persona Contratos temporales (turn-over) Paciente Edad elevada Gravedad de patologa de base Bajo nivel de conciencia Profesionales Formacin limitada en el sistema informtico Falta de plan de acogida en el servicio Tareas a desarrollar

Ausencia de protocolo consensuado de LSV

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Por qu ocurri?. Factores contribuyentes (2)

Comunicacin Deficiente comunicacin entre profesionales y entre turnos de trabajo de la Unidad No consta expresamente LSV en la historia Equipo Implantacin reciente del sistema de prescripcin informatizada Formacin y entrenamiento Control insuficiente sobre la formacin adecuada de los profesionales sobre el sistema informtico Tareas a desarrollar Sistema informtico nuevo y poco pilotado (1 semana)

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MEDIDAS DE MEJORA

El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones conjuntas con todos los profesionales de la UCI
Se opt inicialmente por adoptar la medida ms sencilla e inmediata: contactar con el Servicio de Informtica del hospital para que modificara la programacin y no permitiera la introduccin de cifras con puntos, slo con comas

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Otras medidas de mejora

Revisin del protocolo de LSV Incorporacin de un Documento de LSV a la Historia Clnica electrnica. Realizacin de sesiones semanales conjuntas entre mdicos y personal de enfermera para mejorar la comunicacin.

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Una enfermera administra a un paciente una dosis de metotrexate 4 veces superior a la indicada Tasa de errores cuando las enfermeras calculan las cantidades y dosis de los tratamientos a partir de viales multidosis: tasa de error de 11% Tasa de errores cuando las enfermeras calculan las dosis aadiendo medicaciones desde soluciones intravenosas: 21%

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Una enfermera administra a un paciente una dosis de metotrexate 4 veces superior a la indicada

Oportunidades de mejora:
Eliminar frascos multidosis en los controles de enfermera Eliminar los clculos de enfermera dispensando las dosis de los tratamientos prescritos Medicacin ya preparada, con sus clculos realizados por farmacuticos Medicacin dispensada por dosis unitarias y personalizadas Instalacin de un sistema de control mediante cdigo de barras

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Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la prescrita

El mdico prescribe: Insulina NPH 10 U antes de el desayuno
Causas frecuentes de errores en la prescripcin :
Utilizacin de la letra U por unidad Utilizacin de 0 tras el decimal (10,0) Olvidos de alergias a medicamentos Clculo de la dosis
Tasa de errores de prescripcin cuando el facultativo escribe el tratamiento a mano (datos de EEUU): 8%

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Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la prescrita

Oportunidades de mejora:
rdenes de tratamiento informatizadas
Lista de medicamentos desde farmacia Gestin por cdigo de barras

Participacin/educacin del paciente

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Un mdico interviene la cadera opuesta

Oportunidades de mejora:
El cirujano marca el lugar de la intervencin con el paciente antes de la sedacin Examinar revisando el check-list el conjunto de documentos e informes mdicos que sealan el procedimiento y localizacin a intervenir. Efectuar una verificacin oral del lugar a intervenir con todos los miembros del equipo quirrgico presentes antes de comenzar cualquier procedimiento. Asegurar que se siguen los procedimientos de verificacin

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3. Problemas de Seguridad del Paciente

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Problema de seguridad del paciente Situacin considerada como inaceptable por sus causas o por sus consecuencias sanitarias o sociales y que exige una respuesta. Diferencia entre lo que existe y lo deseable en relacin con los daos innecesarios de la asistencia sanitaria

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Problemas de seguridad del paciente (1)

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Problemas de seguridad del paciente (2)

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Desigualdades en seguridad del paciente

Eventos adversos debido a medicacin y dispositivos
Informacin insuficiente en pases en desarrollo y en transicin

Errores en la ciruga e infecciones asociadas a los atencin sanitaria

Origen de daos en todos los pases Informes preliminares en pases en desarrollo y transicin

Sangre y hemoderivados no seguros

Probablemente la principal causa de dao en algunos pases en vas de desarrollo.
Informes previos de calidad suficiente en determinados pases (OMS)

Seguridad del paciente entre las embarazadas y recin nacidos

Se precisan mejores informes de pases en desarrollo y en transicin
Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates DW. Error management: Patient safety research: an overview of the global evidence. Qual Saf Health Care. 2010;19:42-47 http://qualitysafety.bmj.com/content/19/1/42.full

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Riesgos asociados a las inyecciones

Cada ao se aplican16 mil millones de inyectables en los pases en desarrollo 39,6% con jeringuillas y agujas reutilizadas no esterilizadas (70% en algunos pases) La eliminacin de resduos, con frecuencia, no se encuentra legislada, pudiendo existir, incluso, una

reventa de los mismos en el mercado negro

Se desconoce el total de EA originados por prcticas de riesgo en la administracin IM o IV de frmacos.

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Atencin obsttrica insegura: algunos ejemplos

Tasas de mortalidad materna elevadas El 47% de los nacimientos en pases en desarrollo no son atendidos por profesionales sanitarios Prevalencia de eventos adversos en Obstetricia de 8,4% (Estudio IBEAS)

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr77/es/index.html http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf

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Trasfusiones no controladas y medicamentos falsos

5-15% de las infecciones por VIH en los pases en vas de desarrollo son debidas a trasfusiones no controladas adecuadamente.
Los riesgos de transmisin de sangre contaminada son: hepatitis B y C, sfilis, paludismo, enfermedad de Chagas y fiebre del Nilo Occidental. Los medicamentos falsos representan hasta el 30% de los frmacos consumidos en algunos pases. Actualmente los daos y el impacto debidos a transfusiones no controladas es desconocido.

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Dficit de personal sanitario cualificado

Se estima que en 57 pases existe un dficit de 2,4 millones de mdicos, enfermeras y comadronas, particularmente en frica Subsahariana y sudeste asitico (WHO, 2006). La fatiga y la presin asistencial incrementan el riesgo de errores.

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Algunas iniciativas de mejora ante problemas universales de la seguridad del paciente

Higiene de manos y prevencin de infecciones asociadas a la atencin sanitaria

Ciruga y Anestesia Segura

Errores en la medicacin Pacientes por la Seguridad de los pacientes

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Cinco momentos para la higiene de manos

http://www.seguridaddelpaciente.es/recursos/documentos/HigieneManos/manual_tecnico.pdf http://www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_5_momentos_poster_es.pdf

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Ciruga y anestesia segura

Cada ao se realizan en el mundo 234 millones de intrvenciones quirrgicas de ciruga mayor

Impacto del Check-List quirrgico*

De todas las medidas de intervencin posibles, el uso de la lista de verificacin fue la ms efectiva
Antes
Tasa de mortalidad Tasa de complicaciones 1.5% 11%

Despus
0.8% 7%

Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009;360:491-9 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119 De VriesEN et a. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes .N Engl J Med 2010;363:1928-37 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0911535

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Errores de medicacin (EM)

Problema de salud pblica hospitalaria en todos los pases
Estudios realizados en Espaa indican que los efectos adversos motivados por los EM motivan entre el 4,7 y el 5,3% de los ingresos hospitalarios en Espaa (Otero MJ, 20001, Martn MT, 2002). Estudios observacionales muestran en hospitales una tasa de EM del 12,8% cuando se incluyen errores de transcripcin, dispensacin y tomas (Grupo de trabajo de errores de medicacin SCIAS, 2001) Son los eventos adversos ms comunes en atencin primaria de salud (Estudio APEAS, 2008)

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Medicamentos de aspecto similar

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Medicamentos con similitud fontica u ortogrfica

http://www.ismp-espana.org/ficheros/Actualizacin%20nuevos%20pares%20nombres%202005-2010.pdf

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Los pacientes como aliados

http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en/

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Iniciativas para involucrar a los pacientes

http://formacion.seguridaddelpaciente.es/

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4. Retos y enfoques de la investigacin en seguridad del paciente

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El ciclo de investigacin en Seguridad del Paciente

5. Trasladar a la prctica 1. Medir el dao 4. Evaluar el impacto

3. Identificar soluciones

2. Comprender las causas

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Iniciativas en espaol

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5. Discusin y conclusiones

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Conclusiones (I)
La seguridad del paciente es un problema que, con diferentes matices, afecta a todos los pases.
Cuantificar el problema y comprender los factores que determinan su magnitud y gravedad es una prioridad de salud pblica El mtodo epidemiolgico y el anlisis individual de incidentes y eventos adversos son indispensables para mejorar. Es necesaria una taxonoma comn para que todos hablemos de lo mismo.
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Conclusiones (II)
Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: el enfoque sistmico que considera todos los factores contribuyentes es esencial
La inseguridad del paciente es un problema crnico de los centros sanitarios. Por tanto requieren tratamiento prolongado y perseverancia La investigacin es necesaria para :
Identificar y describir los problemas de seguridad
Pilotar y desarrollar soluciones

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Discusin
Hay alguin que no haya vivido en su entorno de trabajo:
Un EA asociado a problemas de comunicacin entre profesionales? Un EA asociado a problemas de supervisin de nuevos profesionales? Un EA asociado a falta de precisin en la asignacin de tareas? Un EA asociado a fallos latentes en el sistema?

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Algunas cuestiones sobre el tema (1)

Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y reglas de la atencin sanitaria:

a.Verdadero b.Falso

Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por omisin o por comisin?:
a.Recurrir a la memoria b.Procedimientos de trabajo no normalizados c.Sobrecarga de trabajo d.Todos los anteriores

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Algunas cuestiones sobre el tema (2)

El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin recibida se denomina:
a.Negligencia b.Malapraxis c.Incidente relacionado con la seguridad del paciente d.Evento adverso

La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del paciente es?:
a.La medicin del dao b.El anlisis de los factores contribuyentes c. La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora d.Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin e.Ninguna de las anteriores

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Para saber ms:

Aibar C, Aranaz JM, Garca-Montero JI, Mareca R. . La investigacin sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7 60 http://www.elsevier.es/en/node/2071048

Continuar.

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