Nishalle Ramrez Muiz

Ficha de identificacin

Nombre: Martnez Gmez Hctor Eduardo Edad: 4 aos Sexo: masculino Religin: Catlica Fecha de nacimiento: 12 de septiembre del 2006 Lugar de nacimiento: Coatzacoalcos Veracruz Domicilio: Calzada de Guadalupe 118 colonia san Rafael Chamapa Naucalpan estado de Mxico Madre: Mara de Jess Gmez Chvez Ocupacin: ama de casa Padre: Pedro Martnez Daz Ocupacin: taxista

Antecedentes heredo familiares

Cardiopatas negadas

Cncer abuela parterna ca de mama, sin tratamiento produciendo la muerte de la abuela

Diabetes abuela paterna

Hipertensin arterial negado

Epilepsia o convulsiones ta materna

Alimentacin: la madre del paciente refiere alimentacin exclusiva de seno materno los seis primeros meses de edad del nio, ablactacin a los seis meses consumiendo papillas de manzana, platano y chicharos al principio, incorporndose a la dieta familiar aproximadamente al ao de edad. Su dieta es balanceada consumiendo lcteos los siete das de la semana , carne, leguminosas, cereales , frutas y verduras

Vivienda: viven en un departamento rentado de solo un cuarto en el que duermen 4 personas y comparte un bao, el departamento cuenta con todos los servicios, agua, luz, gas, drenaje etc.

Zoonosis negadas Hbitos higinicos: el bao es diario, con cambio de ropa varias veces al da comenta la madre, y el cepillado de dientes dos veces al da. Inmunizaciones: completas (todas las que corresponde en la cartilla a un nio de su edad)

Antecedentes perinatales: producto de segunda gesta, embarazo riesgo con diagnstico de desprendimiento de placenta, naci en el hospital general de Coatzacoalcos en Veracruz siendo producto de termino, peso al nacer 2700grs y 54 cm de largo, la madre desconoce la calificacin de apgar y el factor rh

Antecedentes personales patolgicos: La madre del paciente niega cualquier tipo de cirugas, alergias y transfusiones, menciona que solo ha padecido varicela y ningn otra enfermedad exantemtica

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio: sin datos patolgicos Aparato digestivo: sin datos patolgicos
Aparato cardiovascular: sin datos patolgicos Sistema musculo esqueltico: sin datos patolgicos

Sistema nervioso: la madre del nio refiere que el paciente padece de convulsiones, presentndose las primeras a las cuatro meses de edad desencadenadas por un cuadro febril, sin presentarse una convulsin desde hace un ao y es tratado con valproato de sodio 30 mg/kg diarios.

Aparato genitourinario: no presenta dolor ni molestias al orinar pero los resultados del laboratorio refieren niveles bajos de microhematuria

Sistema endocrino: sin datos patolgicos

Sistema tegumentario: sin datos patolgicos

Sistema de los sentidos: sin datos patolgicos

Exploracin fisica
Signos vitales

FC:70

FR:20

TA:107/69

TEM:36.7

Talla: 113 cm Peso: 20 kg percentil 98.9

A la exploracin fsica el paciente se muestra alerta y consiente y no presenta ningn sntoma de infeccin en las vas urinarias. Cabeza y cuello normales sin inflamacin ganglionar, ni alteraciones en las mucosas; El abdomen y trax son normales de piel uniforme y caractersticas normales. Tantos miembros plvicos como torcicos poseen fuerza y tono normal. Sin ms datos que comentar

Integracin diagnostica: A la exploracin el paciente se encuentra sano, no presenta alteraciones de ningn tipo, como dato importante tenemos el tratamiento de su epilepsia con valproato de sodio por su sindrome convulsivo febril; presenta convulsiones tnico clonicas y entre los efectos adversos q causa estn las el alteraciones en la coagulacin (hemorragias) lo cual puede explicar la microhematuria sin los sntomas de infecciones de vas urinaria

Diagnostico: epilepsia controlada y micro hematuria producida por valproato de sodio

Tratamiento: ajuste de dosis del valproato dependiendo las concentraciones del frmaco en sangre revisando los datos de laboratorio