VIGILANCIA PRENATAL

VIGILANCIA PRENATAL
ACTIVIDAES FISICAS FETALES
MOVIMIENT
OS
RESPIRACI
ON
LIQUIDO
AMNIOTIC
O
F.C. F
VALORES PREDICTIVOS POSITIVOS: BAJOS: 10 A 40 %
VALORES PREDICTIVOS NEGATIVOS: ALTOS: 99,8 %
VIGILANCIA PRENATAL

La valoracin es especfica segn la enfermedad a
estudiar y REQUIERE:
El reconocimiento de los factores de riesgo
especficos
La comprensin de la evolucin clnica de la
enfermedad materna
La comprensin de la evolucin clnica de la
enfermedad fetal
La evaluacin fsica fetal
La realizacin e interpretacin precisa de los
test de valoracin

VIGILANCIA PRENATAL


Prevencin
w Cules son los factores de riesgo que se deben investigar en el
control prenatal de rutina?
w Qu inmunizaciones estn indicadas o contraindicadas durante la
gestacin?
Diagnstico
w Qu pruebas diagnsticas y en que edad gestacional deben ser
solicitadas?
Tratamiento
w Cules son las recomendaciones en relacin al estilo de vida
durante la gestacin?
w A que servicios del centro asistencial debe ser derivada
la paciente para lograr un control prenatal de rutina integral?
w Cules son los criterios de envo con otros especialistas?

VIGILANCIA PRENATAL
+ La valoracin debe integrar la siguiente
informacin:
W Factores de riesgo e historia materna
W Valoracin fetal
Anatoma
Tamao y proporcin
Velocidad de crecimiento
Volumen de lquido amnitico
Variables biofsicas
Parmetros de la frecuencia cardiaca
Parmetros cardiovasculares
Se har especial nfasis en las pruebas especiales
para condiciones especficas
FACTORES DE RIESGO MATERNOS

El reconocimiento de los factores de riesgo materno es esencial
ya que determina las pruebas a realizar y su frecuencia:
Una historia detallada y un examen fsico adecuado deben formar
parte de la valoracin inicial de la paciente
Estudios de laboratorio adicionales pueden estar indicados para
clarificar el diagnstico y/o el pronstico
Las pacientes deben ser clasificadas de acuerdo a los problemas
en el embarazo actual o previos y enfermedades mdicas
crnicas:
Embarazo actual: Parto prematuro, hipertensin, pre-eclampsia, diabetes
gestacional
Embarazos previos: Parto prematuro, pre-eclampsia, aborto o muerte
intratero, abruptio
Enfermedad mdica: Hipertensin, diabetes, lupus, trombofilia
NIVELES DE RIESGO
Deben ser atendidas en la Unidad de
ARO las gestantes consideradas de
alto y muy alto riesgo, excepto las
presentaciones viciosas y las
malformaciones uterinas sin
complicaciones durante la gestacin,
porque el riesgo se limita al momento
del parto.
RIESGO ALTO


e Anemia grave
e Cardiopata grado II
e Ciruga uterina previa
e Diabetes gestacional
e Embarazo gemelar
e Embarazo prolongado
e Endocrinopata
e Hemorragia de 2
O
y 3
O

trimestre
e Hidramnios y/o oligoamnios
e Historia obsttrica
desfavorable

e Infeccin materna:

+Hepatitis B y C
+Toxoplasmosis
+Pielonefritis
+Rubeola
+Les
+Estreptococo B hemoltico
+HIV
+CMV

e Obesidad mrbida
e Preeclampsia leve
e Presentacin viciosa
e Sospecha de malformacin
fetal
Amenaza de parto prematuro
Cardiopata grado III y IV
Diabetes pregestacional
(DMID y DMNID)
Drogadiccin y alcoholismo
Gestacin mltiple
Incompetencia cervical
Isoinmunizacin
Malformacin uterina



RIESGO MUY ALTO
Grupo de Consenso de la Generalitat de Catalunya 1996


Muerte perinatal recurrente
Patologa asociada grave
Placenta previa
Preeclampsia grave
Retraso de crecimiento
intrauterino
Rotura prematura de
membranas en el pretrmino


Malformacin fetal
confirmada
ANATOMA FETAL
Las anomalas cromosmicas, sndromes fetales e infecciones virales
pueden mimetizar muchas de las condiciones fetales potencialmente
tratables. Es por tanto esencial llevar a cabo una examen ecogrfico
detallado de:
Rasgos de aneuploidas
Malformaciones mltiples
Marcadores mltiples
Crecimiento anormal
Rasgos de Sndromes
Reconocimiento de combinaciones de anomalas fsicas
Infecciones virales
Ecogenicidades en rganos
Acumulacin de fluidos en cavidades corporales
Crecimiento anormal
Este diagnstico diferencial debe realizarse en cada visita

TAMAO Y PROPORCIN FETAL


El tamao fetal se valora mediante la medicin
ceflica, abdominal y de las extremidades fetales.
La valoracin del tamao requiere rangos de
referencia y conocimiento de la edad gestacional.

Tamao cefalico: Dimetro biparietal (DBP), circunferencia
ceflica (CC), dimetro transverso del cerebelo (DTC)
Tamao corporal: Circunferencia abdominal (CA)
Tamao esqueltico: longitud femoral (LF), longitud del
hmero (LH)
Peso fetal estimado (PFE): Compuesto variable basado en el
tamao ceflico, corporal y esqueltico.

TAMAO Y PROPORCIN FETAL

El crecimiento fetal anmalo se subdivide en los tipos, simtrico y
asimtrico, basados en la proporcin cefalico abdominal (CC/CA,
DTC/CA), proporcin cefalofemoral (CC/LF) y proporcin
abdominofemoral (CA/LF):

Tipo asimtrico:
e Restriccin de crecimiento fetal debido a deficiencia
placentaria o triploida (CC/CA elevado)
e Displasia esqueltica (CC/LF y CA/LF aumentados)
e Microcefalia (CC/CA y CC/LF disminuidos), diabetes materna
relacionado a macrosoma fetal (CC/CA y CC/LF disminuido)

Tipo simtrico (CC/CA normal):
e Restriccin de crecimiento intratero severo debido a
insuficiencia placentaria
e Aneuploidas, sndromes genticos e infecciones congnitas


CRECIMIENTO FETAL ANORMAL


El crecimiento es un proceso dinmico y mediciones seriadas cada 2-3
semanas son necesarias para definir la normalidad de la anormalidad:
El crecimiento normal viene indicado por las mediciones ceflicas,
abdominales y de las extremidades dentro del rango de la normalidad
para la gestacin
En el crecimiento anormal las mediciones ceflicas y/o abdominales
y/o de las extremidades estn por debajo de los rangos de la
normalidad.
Patrones de crecimiento anormal:

El crecimiento ceflico anormalmente disminuido sugiere microcefalia. Las posibles
causas incluyen holoprosencefalia, aneuploida o infeccin viral.
La circunferencia abdominal es el mejor parmetro individual para medir el estatus
nutricional fetal. Una circunferencia abdominal pequea sugiere una restriccin de
crecimiento fetal la cual puede ser simtrica si la cabeza es tambin pequea, o
asimtrica si la cabeza es normal.
Las extremidades cortas con circunferencia abdominal y ceflica dentro de los
rangos de la normalidad sugiere una posible displasia esqueltica.


MOVIMIENTOS FETALES

INICIO: SEPTIMA SEMANA
Desde la octava semanas nunca faltan por lapsos > a 13 minutos
20 a 30 semanas : mov. organizados: ciclos de reposo y actividad
36 semanas a mas: estados conductuales:

Estado 1F sueo tranquilo (FCF poca variabilidad)
Estado 2F: Mov. corporales manifiestos continuos, mov. Oculares
Variabilid de la FCF mas amplia. REM del neonato
.Estado 3F: Mov. Oculares continuos, sin mov corporales FCF inalterada
.Estado 4F: Mov corporales vigorosos, mov oculares continuos.
acleraciones de la FCF.
75 % de fetos : en estado 1F y 2 F
Metodos de deteccin:
Valor de la deteccion subjetiva de la madre

RESPIRACION FETAL
Centros de la superficie ventral del IV ventrculo
Se hacen frecuentes: 20 21 semanas
Movimiento paradjico de la pared del trax
Valor como marcador de la salud fetal ?
Mejor durante el sueo REM
Presentes C Control neurolgico intacto C Interpretracin
Hipoglucemia materna : +
Tabaquismo, narcticos : +
Distinguir un CST verdaderamente positivo del falso positivo
Si anteparto es normal probabilidad buen resultado fetal

LQUIDO AMNITICO

- Volumen del Lquido amnitico: asfixia fetal crnica
- Dinmica del lquido amnitico
- La valoracin del lquido amnitico.
- Oligoamnios: Rotura de las membranas, insuficiencia
uteroplacentaria, malformaciones del tracto urinario
y el feto donante en el sndrome de transfusin
feto-fetal.
Los criterios cuantitativos son: dimetro de la bolsa mayor menor
de 2 cm o un ndice de lquido amnitico por debajo del 5 centil
para la normalidad


LQUIDO AMNITICO
.

Polihidramnios. Hay dos causas : (a) disminucin en la
deglucin fetal, debido a defectos
craneoespinales (como pueda ser la anencefalia),
tumores faciales, obstruccin gastrointestinal,
alteraciones que compriman el trax o los pulmones y la
secuencia de deformacin acinesia fetal (debido a la
discapacidad neuromuscular para la deglucin fetal), y
(b) aumento en la produccin de la orina fetal, ya sea debido a diabetes
mellitus materna, circulacin fetal hiperdinmica secundaria a anemia fetal,
tumores placentarios o malformaciones arteriovenosas y el feto receptor en
el contexto del sndrome de transfusin feto-fetal.
El dimetro de la bolsa mayor se usa para clasificar polihidramnios en leve (8
11 cm), moderado (1215 cm) y severo (16 cm o mayor)

PERFIL BIOFSICO FETAL
Variable biofisica Normal (2) Anormal (o)

Mov. Resp. fetales
Al menos 1 episodio de > 30 en 30 de
observacin
Ausente o ningn episodio = o >
30 en 30

Movimientos fetales
Por lo menos 3 mov. discretos de
cuerpo/miembros en 30 (episodios de
mov. Continuo activo se consideran uno
solo mov.

Hasta 2 episodios de mov, del
cuerpo/miembros en 30


Tono fetal
Por lo menos 1 episodio de extencin
activa con retorno a la flexin de los
miembros o tronco del feto; la apertura y
cierre de la mano se considera un tono
normal
Cualquier extensin lenta con
retorno a la flexin parcial o
movimiento de un miembro en
extensin completa o mov. fetal
ausente

FCF
Por lo menos 2 episodios de
aceleraxciones de = o >15 lpm y 15 de
duracin asociado a un mov, fetal en 30
Menos que 2 ascensos o
aceleraciones < 15 lpm en 30
Valoracin cualitativa del
lquido amnitico
Por lo menos una bolsa del LAS mayor
de 2 cm en 2 cortes perpendiculares
Ninguna bolsa de LA o bolsas < 2
cmen 2 cortes perpendiculares
Adaptado de Manning F,A. :Biophysical profile scoring. En Nijhuis j, (ed) : Fetal behaviur. Nueva York, Oxfors University Press, pag 241
PERFIL BIOFSICO FETAL


TRATAMIENTO BASADO EN EL PERFIL BIOFSCO:

Puntuacin 10: Feto normal bajo riesgo de asfixia crnica. Repetir la prueba c/sem,
2 /semana en diabticas y gesta. de 41 sem
Puntuacin 8: feto normal riesgo bajo de asfixia crnica: Repetir 2/sem en diabticas
y gesta > de 41 sem. El oligohidramnoos es indicacin de terminar el
embarazo
Puntuacin 6: Sospecha de asfixia crnica: > o = 36 sem. Condic obst favorables
terminar gest. > 36 sem y L7S < 2 repetir en 4 -6 hrs. Finalizar gest,
si oligohidramnios
Puntuacin 4: Sospecha de asfixia crnica: > 0 = 36 sem terminar gest. < de 32 sem
repetir la prueba
Puntuacin 0-2: Fuerte sospecha de asfixia crnica: Prolong tiempo de eval a 120 . Si
persiste< o = 4 terminar gestacin


MONITOREO FETAL ELECTRNICO



Mtodo que permite en el embarazo
detectar a los LCF y movimientos
fetales; y en el parto adems a las
contracciones uterinas.

Durante el embarazo:
- NST (Non Stress Test) o Test No
Estresante no estimulado
- NST estimulado
- ST (Stress Test) o Prueba de Pos o
Prueba de las contracciones.

Durante el Parto:
- M. F. E. Intraparto Contnuo
- M. F. E. Intraparto Intermitente




MONITOREO FETAL ELECTRNICO
PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL
ELECTRONICO EXTERNO



FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB):
- La frecuencia que predomina en un trazado
ACELERACION:
- Aumento de mas de 15 latidos y con duracin mayor
de 15 segundos en relacin a la FCFB
DESACELERACION:
- Disminucin de mas de 15 latidos y con una duracin
mayor de 15 segundos en relacin a la FCFB
VARIABILIDAD:
- Oscilacin de la FCF entre latido a latido

MONITOREO FETAL ELECTRNICO


TAQUICARDIA
FCF normal: 120 160 lpm FCF q a 160 lpm taquicardia fetal
FCF: REFLEJO DE L A FUNCIN VAGAL (vagolticos) q FCF
CAUSAS DE TAQUICARDIA
Fiebre materna: 10 lpm por cada 1
0
C de incremento
Drogas: vagolticos, simpaticomiomticos
Otras: hipertirodismo, anemia, fracaso cardiaco y taquiarritmias
fetales. HIPOXIA si es persistente y se agrava, si hay
contracciones la taquicardia no es la 1ra. respuesta
fisiolgica a la hipoxia. En trabajo de parto sin
deceleraciones rara vez es originada por hipoxia
BRADICARDIA
FCF + a 120 lpm
Diferenciar frecuencia basal baja de decelaracin
Bradicardias fetales autenticas: 90 a 120 lpm: normales?
CAUSAS: 4 Hipotermia materna (sulfato de magnesio)
4 FCF de 80 lpm o inferior con variabilidad reducida
bloqueo cardiaco completo por Ac asociados a
LES, anomalas cardiacas congnitas o idioptica.
Feto muerto latido cardiaco materno

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

BRADICARDIA FETAL
VARIABILIDAD

Diferencias en frecuencia de latido a latido
Lnea que flucta por encima y por debajo de la basal
ES EL RELFEJO DE LA NEUROMODULACION DE LA FCF POR UN
SNC INTACTO Y ACTIVO, Y TRAMBIEN REFLEJA LA RESPUESTA
CARDIACA NORMAL
El vago tiene el papel dominante en la regulacin de la variabilidad
Es uno de los parmetros mas tiles para determinar la severidad
de la hipoxia fetal si es interpretada correctamente
Feto alerta y activo variabilidad normal o aumentada
Feto afectado por cualquier causa variabilidad reducida
Hipoxia severa depresin del SNC variabilidad muy reducida

MONITOREO FETAL ELECTRNICO
VARIABILIDAD

CAUSAS POTENCIALES DE DISMINUCIN DE LA VARIABILIDAD

Depresin debida a hipoxia y acidosis
Anomalas fetales (SNC)
Sepsis fetal - tumores del SNC - bloqueo cardiaco fetal
Taquicardia - prematuridad extrema lesiones neurolgicas previas
Ciclos de sueo fetal
Medicamentos: narcticos , barbitricos, tranquilizantes,
fenotiazinas, parasimpaticolticos y anestesia general

CAMBIOS PERIDICOS DE LA FCF

ACELERACIONES
Cambios peridicos de la FCF por encima de la basal
Casi todas son respuestas fisiolgicas a los
movimientos fetales
Ausencia de aceleraciones: nio dormido
Aumento de la FCF de 15 lpm por encima de la
basal con una duracin de 15 minutos .
Ausencia de aceleracion en un MEF no tranqulizador
probablemente revele hipoxia fetal


MONITOREO FETAL ELECTRNICO
CAMBIOS PERIDICOS DE LA FCF

DECELERACIONES










w PRECOCES
w TARDAS
w VARIABLES,Y
w PROLONGADAS
Momento de aparicin
Relacion con las CU
Duracion, y
Forma



DESACELERACIONES:
3 tipos de cadas transitoria de la FCF

- DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas
- DIPS tipo II o desaceleraciones tardas
- DIPS umbilicales o desaceleraciones variables

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DOPPLER


El enfoque estandarizado en el exmen Doppler en cada vaso es
esencial para obtener resultados reproducibles y fiables:
Magnificar el area de inters
Al utilizar Doppler color
Ajustar la ventana color
Ajustar la escala de velocidades
Al utilizar el volumen muestra del Doppler pulsado
Ajustar la ventana del volumen muestra para que cubra el vaso
Ajustar la escala de la velocidad
Ajustar el filtro
Debemos visualizar al menos tres ondas uniformes consecutivas, en
ausencia movimientos corporales o respiratorios fetales.

DOPPLER

DOPPLER ARTERIAL

La relacin de las velocidades sistlicas y diastlicas y las
caractersticas de la onda dependen de:
Presin de entrada
Resistencia vascular
La resistencia vascular se puede ver alterada debido a:
Cambios en el tono del vaso.
La autoregulacin de las arterias cerebral media, renal,
heptica, suprarrenal, coronaria y esplnica
Vasoconstriccin del ductus tras la administracin de
indometacina.
Los cambios vasculares estructurales en las arterias uterina y
umbilical en la disfuncin placentaria.



DOPPLER VENOSO

.
A nivel clnico los vasos venosos ms estudiados son
el ductus venoso, la vena cava inferior y la vena
umbilical.
El Doppler de las venas precordiales ofrece
informacin indirecta de la funcin cardiaca.
Compliance
Relajacin
Contractilidad
Postcarga
Todos los vasos tienen la misma onda de flujo
Pico sistlico
Pico diastlico
Sstole atrial
DOPPLER PLACENTARIO
La placenta es un doble compartimento para intercambio de gases,
fluidos y nutrientes:
El compartimento materno se valora mediante en Doppler en las
arterias uterinas
Y el compartimento fetal se valora mediante el Doppler de las
arterias umbilicales
La maduracin fisiolgica con el avance de la gestacin se refleja en:
Arterias uterinas: Aumento del flujo diastlico con prdida del
notch protodiastlico
Arterias umbilicales: Aparicin de flujo telediastlico
Disminucin en el ndice de pulsatilidad en ambos vasos

EN LA PLACENTACIN ANORMAL
ENCONTRAMOS:

Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales que se
refleja en un aumento en los indices de pulsatilidad y persistencia del
notch o escotadura en las arterias uterinas
Como resultado de una vascularizacin vellosa anormal observamos un
trazo anormal de las arterias umbilicales dependiendo del grado de
alteracin vascular:
La alteracin del 30% se refleja en un incremento en los ndices de
pulsatilidad
La alteracin en el 50% se refleja como flujo telediastlico
ausente
Y la alteracin de un 70% de la vascularizacin d como
resultado flujo telediastlico reverso
El riesgo de hipoxemia/ acidemia es proporcional a la disminucin del
flujo telediastlico umbilical

LA CIRCULACIN FETAL


Circulacin paralela con flujo preferencial hacia:

El ductus venoso determina el flujo de nutrientes entre el hgado y
el corazn
En el foramen ovale se determina el equilibrio entre el corazn
derecho e izquierdo
El ductus arterioso determina la regulacin de nutrientes creando
un balance entre el cerebro y el resto del cuerpo.

La alteracin del shunt del ductus venoso afecta la correcta
distribucin del flujo sanguineo

Los cambios en la resistencia del flujo sanguineo arterial afectan el
equilibrio entre el corazn, cerebro y resto del cuerpo.

VENA UMBILICAL
Las pulsaciones monofsicas son relevantes si las venas centrales son
anormales
Las pulsaciones multifsicas indican una presin venosa anormalmente
alta.
Aplicacin clnica del Doppler venoso umbilical: Restriccin del
crecimiento fetal, sndrome de transfusin feto-fetal e hidrops
fetalis

DUCTUS VENOSO
El Ductus venoso es el shunt primario que regula el flujo de nutrientes
entre el hgado y el corazn.
Los vasos se pueden visualizar en un corte transverso o sagital del
abdomen.
En los fetos normales la onda a es positiva desde el primer trimestre y los
ndices de pulsatilidad disminuyen conforme avanza la gestacin

Altos ndices de pulsatilidad venosos y onda a ausente o reversa se
observan en: aneuploidas, defectos cardiacos, restriccin del
crecimiento y en el sndrome de transfusin feto-fetal tanto en el
donante como el receptor


ARTERIA CEREBRAL MEDIA

En los embarazos normales la Vmax aumenta y el IP disminuye con el
avance de la gestacin.
La disminucin del IP se observa en fetos con hipoxemia e
hipertensin.
El aumento de la Velocidad mxima (Vmax) se observa en fetos con
anemia e hipercapnia (aumento en la pCO2)
COMPORTAMIENTO FETAL
COMPORTAMIENTO FETAL

Tono fetal, movimientos fetales y respiratorios
Frecuencia cardiaca fetal
La reactividad practicamente excluye hipoxemia. Las causas de no
. reactividad son edad gestacional temprana, reposo/sueo fetal,
hipoxemia o acidemia y medicamentos
Las deceleraciones variables son causadas por compresin del
cordn.
Las deceleraciones tardas son sugerentes de hipoxemia (descenso
mayor de 8 Torr en la paO2)
La disminucin de la variabilidad a corto plazo por debajo de 3.5 ms
es sugerente de hipoxemia y desarrollo cerebral anormal

TEST FETAL COMBINADO

RESUMEN
PRUEBAS QUE OFRECEN INFORMACIN ESPECFICA:

1. La anatoma fetal ayuda en el diagnstico diferencial en el retraso
del crecimineto intratero
2. El crecimiento fetal es un buen indicador de la funcin placentaria
3. El volumen del lquido amnitico es una medida de funcin placentaria
4. Los ndices de pulsatilidad de la arteria uterina reflejan el grado de
invasin trofoblstica de las arterias espirales
5. Los ndices de pulsatilidad de las arterias umbilicales reflejan el
rea de intercambio vascular
6. El ndice de pulsatilidad y la velocidad mxima de la arteria cerebral
media reflejan la pCO2, la concentracin de hemoglobina, de oxgeno
y tensin arterial fetal.
7. El Doppler venoso refleja la funcin cardiaca de forma indirecta
8. Las variables dinmicas indican maduracin, estado de
comportamiento y maduracin
9. Los patrones en la frecuencia cardiaca fetal reflejan la oxigenacin
y el desarrollo