You are on page 1of 74

Modulacin del dolor

Neurofisiologa del dolor

MODULACION

La relacin entre un estimulo nocivo y la manifestacin dolorosa depende de una gran cantidad de factores, muchos de ellos como la excitacin, atencin , expectacin y factores psicolgicos influencian el grado de significacin y la respuesta al estimulo nocivo, esta divergencia que apreciamos en algunas situaciones clnicas especiales se debe a la accin de un sistema modulador de la informacin nociceptiva en el SNC.

Head y Holmes (1911)


Un sistema modulador del dolor descendente

Melzack y de Wall (1965)


Teora gate control

Wall (1967)
Demostr la influencia reguladora tnica del troncoencfalo en la raz dorsal de la ME

Mayer y Price (1976)


Desarrollo del sistema analgsico descendente al demostrar que la estimulacin en la PAG produca analgesia sin efecto en la vigilancia o funcionamiento motor, supuesto estmulo productor de analgesia

Neurofisiologa del dolor

SISTEMA DE TRANSMISION NOCICEPTIVA

SISTEMA INHIBIDOR ENDOGENO


HIPERALGESIA ALODINIA ACTIVIDAD ESPONTANEA

Fenmeno
Wind up

HIPERALGESIA PRIMARIA

Estmulos nociceptivos Estimulacin elctrica Administracin de opiceos Situaciones de estrs Otros factores responsables de la modulacin normal del dolor.
Hiperalgesia secundaria

Neurofisiologa del dolor

Caractersticas de Sistema Inhibidor Endgeno


Funcin coordinada y compleja que regula controla y limita la transmisin nociceptiva
Previene inestabilidad que se producira si solo existiesen mecanismos excitatorios Depende la seal y tambin de factores como la excitacin, atencin y expectacin Es descendente y centrifugo Existen 100 a 1000 veces mas Neuronas inhibidoras que facilitadoras funcionando en el SNC
(Fields y Basbaum,1999; Milln 2002)

Niveles modulacin del dolor


MODULACIN PERIFRICA:
cambios en la temperatura, vascularizacin y alteraciones qumicas del lugar donde se produce la activacin nociceptiva

Modulacin medular
Inhibicin segmentara

Inhibicin de centros superiores

Modulacin Supramedular
Region paracentral NVPL Talamo Sistema limbico-parietal temporal frontal ------------ neuronas talamicas Modulacion intracortical

Teoria control de entrada

Sustancia Gelatinosa de Rolando

Neurofisiologa del dolor


1) TEORIA DE GATE CONTROL

Las interneuronas de la Sustancia Gris regulan el acceso de las informaciones originadas de la periferia hacia las neuronas convergentes situadas en las capas mas profundas del asta posterior de la medula, por un mecanismo de inhibicin pre sinptica. La activacin de las fibras A Beta, aumenta la actividad de las interneuronas, cerrando de este modo la puerta (tono inhibidor), por el contrario la activacin de A delta y C, abren la puerta, facilitando por desinhibicin la activacin de las neuronas convergentes

Teoria control de entrada


Descrita por Melzack y Wall en 1965 Fibras a y a b estimulan interneuronas encefalinergicas del APME, bloqueando a la 1era neurona de la via de dolor

Modulacin medular
Sistema corticofugal

Cortical directo :neuronas de las regiones paracentral y parietal inferior- via piramidal contralateral nivel presinaptico APME Cortical indirecto : reticuloespinal mesencefaloespinal

Sistema reticulofugal
Formacin reticular pontobulbar haces dorsolaterales medulares I.N APME

accion inhibidora

Sistema mesencenfalofugal
SGPA-Nucleo Raffe Magno vias dorsolaterales- APME I,II,V y VI

Sustancia Gris Periacueductal (SGPA)


Esta ubicada en el mesencefalo, es heterognea desde el punto de vista cito arquitectnico y qumico.
Sub divisiones las cuales difieren en su contribucin a la analgesia y al control autonmico. La Regin ventrolateral desciende una va que llega al nucleo rafe magno bulbar La Regin dorsal se proyecta al tegmento mesencefalico (con sus ncleos adrenergicos) y a la medula (para el control autonmico).

APME
Laminas superficiales hay IN que se activan por vias descendentes de SGPA y Nucleo Raffe Magno, que contienen Nt inhibitorios (GABA, glicina, encefalina) La inhibicion ocurre fundamentalmente a nivel presinaptico (boton) Boton presinaptico se encuentra la mayoria de recpetores opioides

Neurofisiologa del dolor


INTERNEURONAS DE LA LAMINA II La citoarquitectura de esta lamina evidencia la existencia de sistemas locales y segmentarios e intersegmentarios que modulan la seal nociceptiva:

Celulas Limitantes de Cajal (CLC) recibe aferencia nociceptiva y no nociceptiva, de sistemas descendentes inhibidor de dolor y envia proyecciones a la lamina I, es de actividad excitatoria.
Celulas Centrales de Cajal (CCC) reciben aferencias no nociceptivas , sus proyecciones no salen de la lamina II, se contacta con dendritas de NE y WDR y de CLC, es de actividad inhibidora.

estimulacion SGPA (nucleos dorsales) (termica) liberacion opioides ( endorfinas y encefalinas) RRVMB
(activan neuronas off y se inhiben las neuronas on) cordon dorsolateral Lamina 2

APME liberacion serotonina IN liberacion encefalina inhibicion (hiperpolariza fibra c) NEURONA PROYECCION boton presinaptico

Control descendente del dolor

Hipotlamo

amgdala

componente rostral de la corteza anterior del cingulado

nsula

corteza orbito frontal.

SGPA

Bulbo

Medula espinal

Distraccin al paciente
El efecto de distraer a los pacientes durante el dolor parece aumentar la actividad en el sistema medial conecta e influencia los circuitos inhibitorios o excitatorios descendentes, lo que proporciona una ruta adicional donde la percepcin del dolor es modulada
orbita frontal, corteza prefrontal dorsal y medial y corteza rostral del cngulo (Petrovic y otros. 2000; Longe y otros. 2001; Bantick y otros. 2002; Brooks y otros. 2002;

Modulacin del dolor


RA: atencin al dolor en mano derecha RV: atencin visual durante el estimulo doloroso en mano derecha LA: atencin al dolor en mano izquierda

LV: atencin visual durante el estimulo doloroso en mano izquierda

Efecto de la lateralizacin y atencin del estmulo en los mapas para cada condicin. El estmulo doloroso atendido activ regiones ms rostral del nsula anterior que el estmulo distrado

Ansiedad y dolor
El aumento de la ansiedad produca un aumento en la percepcin del dolor
La conducta nociceptiva prolongada o la percepcin de dolor produce > act. cerebral a travs del dolor matrix.

La formacin hipocampal es responsable de producir ansiedad, con lo cual la percepcin de dolor, diferente al del dolor producido por la conduccin nociceptiva.

Vas descendentes

CORTICOESPI NAL ANTERIOR

Neurofisiologia de la modulacion

SGPA
Ubicada en el mesencefalo Subdivisiones que difieren en el aporte a la analgesia y control autonomico Region ventral proyecta al region bulbar Region dorsal proyecta a la region puente y a la region ventrolateral de la ME Proyecciones hacia y desde la corteza

Region bulbar (RRVMB)


Mayor cantidad de aferencias las recibe del nucleo ventral de la SGPA (impulsos serotonergicos) Recibe aferencias del APME (NRGC) y del tegmento pontino (impulsos noradrenergicos desde los grupos A5 y A7) Desde esta region se proyectan la mayor cantidad de proyecciones hacia el APME para modular la senal nociceptiva (laminas 1, 2 y 5)

Area tegmento pontino (ADLTPM)


Rol importante en la funcion moduladora de la SGPA Y RRVMB 3 nucleos importantes ( subcoreular , parabraquial y cuneiforme) Posee toda las neuronas noradrenergicas que se proyectan hacia al APME Y RRVMB ( locus ceruleus y grupos A5 y A7 mayores fuentes de proyecciones) Lesion locus ceruleus exacerba alodinea asociada a inflamacion e incrementa la hiperalgesia de la abstinencia de opioides

ADLTPM
A nivel espinal el control inhibidor noradrenergico es mediado por receptores alfa 2

Fisiologia de la modulacion de dolor


RRVMB via final que canaliza las influencias endogenos para modular la senal nociceptiva Se encuentran 3 tipos de neuronas : On: accion permisiva de senal nociceptiva Off: accion inhibidora de senal nociceptiva Neutras: respuesta variable o no responden a estimulos nocivos

Fisiologia de la modulacion de dolor


3 clases de neuronas se proyectan a las laminas 1, 2 y 5 del APME Neuronas on y off son excitadas de manera inversa por estimuacion de la SGPA Liberacion de morfina desde SGPA excita neuronas off e inhibe las on Disminucion de opioides efecto contrario

Fisiologia de la modulacion de dolor


Celulas off tienen abundantes ramificaciones dentro de la region excitando a sus similares e inhibiendo a las celulas on Celulas on accion neta facilitadora Tambien existen estas neuronas en SGPA Y RRVMB , por lo se sugiere que existe un mecanismo neural comun para la antinocicepcion

Receptores opioides
Existen 3 receptores conocidos (), que se distribuyen a lo largo del SNC Los agonistas de estos receptores son los anlgesicos mas efectivos (peptidos opioides endogenos) A nivel espinal impiden la liberacion de aminoacidos excitatorios desde el APME

Receptores opioides

Accion de opioides
En la RRVMB inhibe las neuronas on y activa las off, lo que eplica su accion analgesica Accion hiperpolarizacion secundaria al incremento de la conductancia de k Reduccion de la liberacion de Nt secundaria a la inhibicion de la conductancia del calcio dependiente del voltaje Su accion es indirecta ya que inhibe a una IN GABA la que a su vez deja de ejercer su accion tonica inhibidora hacia la neurona off y termina activandola

Serotonina
20% del total de neuronas de la RRVMB, y su gran mayoria son neutras Se sabe que tienen accion moduladora de transmision de dolor en el APME , pero se desconoce su accion Se dice que las neuronas serotoninergicas liberan lentamente serotonina en el APME, lo que modularia la accion de sistemas descendentes controlado por el estado conductual del sujeto

APME
Laminas superficiales hay IN que se activan por vias descendentes de SGPA Y RRVMB, que contienen Nt inhibitorios (GABA, glicina, encefalina) La inhibicion ocurre fundamentalmente a nivel presinaptico (boton) Boton presinaptico se encuentra la mayoria de recpetores opioides

estimulacion SGPA (nucleos dorsales) liberacion opioides ( endorfinas y encefalinas) RRVMB


(activan neuronas off y se inhiben las neuronas on) cordon dorsolateral Lamina 2

APME liberacion serotonina IN liberacion encefalina inhibicion (hiperpolariza fibra c) NEURONA PROYECCION boton presinaptico

Modulacin del dolor


Se concluye que el sustrato neural para la experiencia emptica no implica por completo al dolor matrix pero la nica parte de la va del dolor asociada a cualidades afectivas pero no a cualidades sensoriales, miden empata. Segn la def. de dolor, la experiencia subjetiva del dolor o de la sensacin desagradable puede presentarse sin ninguna entrada nociceptiva perifrica, y puede de hecho ser generada centralmente. Hiptesis: bases del dolor social del cerebro son similares a las del dolor. En un experimento en base a la exclusin social se encontr resultados similares a los estudios del dolor fsico: Con la exclusin fue + activo: ACC, corteza prefrontal ventral derecha (RVPFC). reas que se correlacionaron con el socorro: ACC RVPFC regula la seal de socorro de la exclusin social por act. de interrupcin del ACC.

Neurofisiologa del dolor


2) SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL (SGPA)

Se ha postulado que la estimulacin de regiones especificas de la Sustancia Gris Periacueductal (SGPA) seran capaces de inducir analgesia. sta, podra resultar de la activacin de vas inhibitorias descendentes que bloquean la transmisin espinal de mensajes nociceptivos, liberando sustancias opioides y no opioides en las capas superficiales del asta posterior, dependiendo si la estimulacin es en el grupo de ncleos ventral o dorsal.

SGPA DORSAL No opioide Inhibe por estmulos mecnicos NT: Norepinefrina

SGPA VENTRAL Opioide Inhibe por estmulos trmicos NT: Serotonina

Neurofisiologa del dolor

SGPA
Ncleos Dorsales

Ncleos ventrales

Analgesia opioide (endorfnicas)

Analgesia no opioide

Serotonina
Susceptible a estmulos trmicos

Noradrenalina
Inhibe el dolor causado por estmulos mecnicos

Lmina I y II

Centros superiores pueden controlar las emociones y las reaciones del sistema motores y sensorial en la periferia via la modulacion en los varios centros superiores y modulacion descendiente en la medula.

Estimulacion de SGPV
estimulacion Nucleos ventrales de SGPA ACTIVACION NEURONAS NORDRENERGICAS ADLTPM Receptores 2 APME

Sistema lateral

insula

Sistema medial

Percepcion del dolor se realiza a travs de diversas estructuras neuronales PRICE y col 2000

Respuesta Neuroespecifica

CENTRO INHIBICION DIFUSA (DNIC)


Basbaum y Fields proponen que un estimulo nocivo en una parte del cuerpo inhibe las neuronas nociceptivas del APME en segmentos espinales distintos Evidencia que la administracion de naloxona durante periodos de injuria exacerba el dolor Sugieren que existe un control inhibidor mediado por opioides que se activa ant una senal nociceptiva ocasionando la liberacion de opioides a nivel espinal y supraespinal

CENTRO INHIBICION DIFUSA (DNIC)


Ejemplo : neuronas de proyeccion espinotalamica excitadas por estimulos nocivos en un tobillo , pueden ser inhibidos por estimulos nocivos en el otro tobillo, cara , etc. RRVMB tiene campos receptivos de todo el cuerpo, el estimulo nocivo activaria esta region provocando liberacion de opioides

Justo cuando estaba cargando el rifle con las balas o un grito. En pie y mirando a mi alrededor vi al len en el momento en que saltaba sobre m. Yo me hallaba sobre un montculo; en su salto tom mi hombro y ambos camos juntos al suelo. Gruendo horriblemente junto a mi odo me sacudi como lo hace un Terrier con una rata. El shock me produjo un estupor similar al que puede sentir la rata despus del primer sacudn. Me provoc una suerte de ensueo, en que no senta ni dolor ni terror, aunque estaba consciente de todo lo que ocurra. Era como lo que describe un paciente bajo los efectos del cloroformo, que ve toda la operacin pero no siente el bistur... El sacudn aniquil el temor y no sent horror al ver la bestia. Este estado tan peculiar probablemente lo experimenten todos los animales muertos por carnvoros; de ser as, este sera un piadoso recaudo de nuestro benvolo Creador para reducir el dolor de la muerte.

EJEMPLO

Recordemos la hiptesis del control de entrada del dolor. La neurona de proyeccin medular recibe dos tipos de fibras, unas que transmiten estmulos dolorosos y otras para los tctiles y propioceptivos. Las no dolorosas excitan a la neurona inhibitoria y a la neurona de proyeccin en una doble accin antagnica que reduce la transmisin del dolor. No tenemos demasiadas precisiones o una slida fundamentacin para nuestro razonamiento pero esta hiptesis podra explicar el beneficio de acariciar a un ser humano dolorido. Puede ser la mano de una madre (sana sana, colita de rana), de un amigo o la del mdico. En todo caso, un acto fundamental, un gesto noble y una maniobra teraputica que lleva a calmar el dolor y para los mdicos, desde Hipcrates, una de nuestras primeras tareas.

CENTRO INHIBICION DIFUSA (DNIC)


Le bars y col proponen que el estimulo nocivo activa una inhibicion circundante que aguza el contraste entre la zona estimulada y el area adyacente Este contraste avivado tiene un efecto neto de aumento en la percepcion de dolor , pero por fuera de la zona estimulada debe haber un efecto neto analgesico Se produciria este efecto a traves del nucleo reticular dorsal

MODULACION DE DOLOR A NIVEL PERIFERICO


Supraregulacion y la infraregulacion actuan de manera simultanea Opioides activan la ON sintetasa este activa al ON que incrementa las concentraciones de GMP c que es el elemento central en la infraregulacion Estrecha relacion con el sistema inmune

MODULACION DE DOLOR A NIVEL PERIFERICO


Celulas inmunes se congregan alrededor del tejido nervioso Sistema inmune lidia acciones pronociceptivas o ntinocicieptivas a esta nivel Macrofagos producen y liberan opioides que estimulan receptores opioides perifericos para una accion antinociceptiva

MODULACION DE CENTROS SUPERIORES


La relacin entre intensidad de dolor y estmulo depende de: nivel de vigilia, ansiedad, depresin, atencin y expectativa o anticipacin La atencin altera la experiencia subjetiva del dolor as como el patrn de activacin del estmulo doloroso En la SGPA, los estmulos ascendentes del dolor se integran con influencias que descienden del diencfalo y el procencfalo lmbico. Las regiones importantes son el hipotlamo, amgdala, componente rostral de la corteza anterior del cingulado, nsula y corteza orbito frontal.

MODULACION DE CENTROS SUPERIORES


El efecto de distraer al paciente durante el dolor parece ser la act. dentro el sistema medial del dolor (orbita frontal, corteza prefrontal dorsal y medial y corteza rostral del cngulo), y una correspondiente con la act. del sistema lateral del dolor (tlamo e nsula El anlisis funcional y de conectividad sugiere que la act. en las cortezas prefrontal y del cingulado durante la distraccin la percepcin del dolor va modulacin del sistema descendente del dolor, probablemente a travs de vas no nociceptivas. Las regiones mediales del cerebro son afectadas por la distraccin o la atencin al estimulo nociceptivo, y posteriormente conecta e influencia los circuitos inhibitorios o excitatorios descendentes, lo que proporciona una ruta adicional donde la percepcin del dolor es modulada

MODULACION DE CENTROS SUPERIORES


RA: atencin al dolor en mano derecha RV: atencin visual durante el estimulo doloroso en mano derecha LA: atencin al dolor en mano izquierda

LV: atencin visual durante el estimulo doloroso en mano izquierda

Efecto de la lateralizacin y atencin del estmulo en los mapas para cada condicin. El estmulo doloroso atendido activ regiones ms rostral del nsula anterior que el estmulo distrado

Modulacin del dolor

MODULACION DE CENTROS SUPERIORES

Zonas activas durante la anticipacin del dolor en amarillo (crculos negros): cortezas de la nsula anterior (IA) rostral y prefrontal medial. Zonas activas durante el dolor en rojo (tringulos rojos): zona caudal de la nsula y corteza anterior del cingulado.

MODULACION POR CENTROS SUPERIORES


En un estudio que investig cmo la ansiedad la percepcin del dolor y la act. cerebral, se concluyo que: formacin hipocampal (complejo del entorinal), es responsable de producir ansiedad, con lo cual la percepcin de dolor, diferente al del dolor producido por la conduccin nociceptiva Segn la def. de dolor, la experiencia subjetiva del dolor o de la sensacin desagradable puede presentarse sin ninguna entrada nociceptiva perifrica, y puede de hecho ser generada centralmente.

Neurofisiologa del dolor

Estimulacion SGPA (Nucleos Ventrales) (Termica) liberacion opioides ( endorfinas y encefalinas) RRVMB
(activan neuronas off y se inhiben las neuronas on)

Lamina 2 APME liberacion serotonina IN liberacion encefalina inhibicion (hiperpolariza fibra c) NEURONA PROYECCION boton presinaptico
cordon dorsolateral

Neurofisiologa del dolor

Estimulacion de SGPA
Estimulacion Nucleos Dorsales de SGPA (Mecanica) ACTIVACION NEURONAS NORDRENERGICAS ADLTPM RRVMB Receptores 2 APME
Locus Ceruleus

Neurofisiologa del dolor

3) DNIC

Este circuito implica estructuras supramedulares que se encuentran en la regin caudal del bulbo raqudeo. Un estmulo doloroso condicionante es capaz de reducir un dolor preexistente, es decir, Un dolor quita otro dolor, activndose el sistema adrenrgico y opioide.

La analgesia por hiperestimulacin o contrairritacin es un tipo de estimulacin cutnea. Obviamente, a niveles intensos, estos estmulos son con frecuencia dolorosos. Una mujer que se muerde los labios durante las contracciones del parto puede explicar que esto alivia el dolor de las contracciones, as como un hombre que se da palmadas en la cara tras aplicarse un tnico despus del afeitado. El dolor breve-moderado parece producir impulsos nerviosos que actan cono un complejo mecanismo inhibidor neural que conduce a un alivio de un dolor ms intenso y prolongado en una zona cercana o distante. Existen en la bibliografa tcnicas demostradas que alivian el dolor de una inyeccin intramuscular en el msculo deltoides, mediante el pellizco enrgico del citado msculo

FACTORES SICOLOGICOS QUE HASTA ENTONCES SE HABIAN IGNORADO POR SER REACCIONES AL DOLOR, PASARON A CONSIDERARSE PARTE INTEGRAL DEL PROCESAMIENTO DEL DOLOR Y SE ABRIERON NUEVAS POSIBILIDADES PARA EL TRATAMIENTO DE ESTE DETERIORO R. MELZACK

Neurofisiologa del dolor


EXPECTACION, ATENCION Y APRENDIZAJE

-Intensidad del estimulo

Percepcin del dolor

Atencin Expectativas Anticipacin Vigilia Ansiedad Depresin

- La expectacin y la atencin son factores estudiados que alteran la percepcin de la Intensidad del dolor. - Petrovic y cols ; el efecto de distraer a los pacientes durante el dolor parece estar en la actividad aumentada dentro el sistema medial del dolor, como en la orbita frontal, corteza prefrontal dorsal y medial y corteza rostral del cngulo, y una reduccin correspondiente con la activacin del sistema lateral del dolor (activacion de sistemas descendente). Otro fenmeno interesante en la practica medica es la analgesia por placebo; estudios sugieren que es mediada por accin de los opioides.

Ansiedad y Dolor
Estudios controversiales Lineas generales se acepta que a hay un efecto proporcional Mantiene constante la percepcion de alta intensidad de dolor
aumenta Ansiedad

Ingesta medica

aumenta
Aumenta Dolor cronico

Lesiones que afecten sistema limbico pierden el componente afectivo emocional del dolor, pero conservan el reconocimiento de la intensidad y localizacion del dolor

Direcciones futuras
Con los estudios de imagen no invasiva de las vas del dolor, es posible la exploracin del SNC desde ME al troncoencfalo, tlamo y corteza cerebral. El desarrollo de nuevos modelos experimentales permitir el acceso a los sntomas principales del dolor crnico en controles sanos (hiperalgesia) y el desarrollo de lser modernos permitir la estimulacin de distintos nociceptores. Aunque podamos demostrar las conexiones anatmicas con DTI entre las regiones del cerebro que procesan dolor, nuevos mtodos analticos (funcionales y con anlisis de conectividad) ayudan a cerrar el circulo, demostrando que estas regiones se comunican para mediar los efectos en la percepcin del dolor. Estas tcnicas proporcionan adentrarse en la conectividad cerebral, que ms adelante permitan remover la act. de la neurona local.

Direcciones futuras
Se esta empezando a utilizar simultneamente EEG y fMRI para proporcionar solucin a las limitaciones temporal/espacial de estas 2 tcnicas, y dirigido fundamentalmente a la dupla hemodinmica neuronal. El objetivo final es aplicar los progresos y el conocimiento hacia la obtencin de una mejor comprensin del dolor en pacientes con dolor crnico, que tienen a menudo una serie de cambios fisiolgicos que conducen a plasticidad o SC, junto con cambios psicolgicos asociados. Estudios recientes con resultados de estudios control tienen que informar sobre la firma anatmica del dolor crnico. La comunidad de imagen del dolor est dando su atencin al dolor clnico y a los avances en nuestro

Direcciones futuras

Tc. de imgenes funcionales de la act espinal. cuya tcnica de anlisis depende de la correccin del pulso del LCR en del espacio subaracnoideo con el mov. respiratorio asociado al mov. de la pared torcica. El estmulo trmico doloroso en el dermatoma C7 da lugar a la activacin en la porcin dorsal ipsilateral de la mdula espinal.

Direcciones futuras

Imagen de alta resolucin del tensor de difusin de Datos (DTI), demuestra sin invasin las conexiones anatmicas entre los centros del cerebro.

El dolor matrix
1 estudios con PET:
dolor es representado sobre todo en S1, grandes redes cerebrales fueron activas durante el estmulo doloroso.

Regiones corticales y subcortical activadas por el dolor


corteza anterior del cngulo, nsula, cortezas frontales, S1, corteza somatosensorial 2 (S2) y
amgdala: dolor matrix

localizacin e intensidad del estmulo doloroso

El dolor matrix intensidad y lateralidad del dolor,

estmulos trmicos no-dolorosos. Rol en proceso afectivo del dolor componente afectivo del dolor (ev. Cognoscitiva)

nsula ocupa un espacio entre el sistema medial y lateral, facilitando la integracin de la informacin de ambos.

Si consigo aliviar el dolor de una vida, calmar una pena, o tan slo que vuelva el ave desvalida a su nido, no habr vivido en vano.

You might also like