SEMIOLOGIA DEL TORAX

Reconocemos como lmite superior del trax: - por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavculas. - por detrs una lnea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apfisis espinosa de la 7 cervical. lmite inferior est representado por el relieve del reborde costal y apndice xifoides, extendindose por detrs hasta la 12 costilla lmites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vrtices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposicin entre los contenidos torcico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo. El examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efecta segn la clsica secuencia INSPECCIN- PALPACIN- PERCUSIN- AUSCULTACIN

INSPECCIN
Inicialmente, la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus sntomas. La ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la ms comn, la primera a descartar, es la insuficiencia cardaca izquierda. Tambin el alivio de la compresin abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC,etc.)

El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posicin vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. Causas de Platipnea Shunts intracardiacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posicin.
La trepopnea representa lo mismo cuando la posicin preferencial es en un determinado decbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectsica pulmonar . Deformidades anatmicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilacin expandiendo ms el pulmn sano al colocarlo en el plano superior. Otro dato a evaluar lo constituye el patrn ventilatorios del paciente

RESPIRACIN NORMAL: En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma. Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo ms frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensin abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el trax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la regin alta del abdomen).

CONFIGURACIN ANATMICA DEL TORAX

Inspiracin: normalmente el abdomen protruye acompaando al trax en el mismo sentido (negro) En la respiracin paradojal la pared abdominal se deprime al ser succionada hacia el trax junto con el diafragma (rojo) Espiracin: normalmente el abdomen y el trax retroceden en el mismo sentido a su posicin de reposo (negro) En la respiracin paradojal, la pared abdominal flccida abomba empujada por la presin positiva en el trax (rojo)

TRAX - ABDOMEN
No hay una figura geomtrica ni medidas exactas para definir un trax normal, dadas las variantes anatmicas de acuerdo con la constitucin individual, la edad, el sexo, la actividad fsica, y otras mltiples variables que no representan enfermedad. El trax conserva la simetra general en su configuracin exterior y en su movilidad, si bien puede haber mnimas diferenciasen el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitrax y ubicar los principales puntos de reparo anatmicos: los relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternn y xifoides, pezones, y los relieves de partes blandas.

TRAX ENFISEMATOSO O EN TONEL

La caja se deforma por la hiperinsuflacin permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del dimetro anteroposterior desproporcionadamente.

TRAX CIFOESCOLITICO: La exageracin de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviacin lateral de la misma escoliosis). stas pueden ser congnitas o adquirirse por lesiones seas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los ms conocidos portadores

PECTUS EXCAVATUM (o infundibuliforme) PECTUS CARINATUM (o pecho de paloma) constituyen la deformidad por hundimiento o protrusin, respectivamente, del esternn, respecto de la parrilla costal.

PALPACIN
La palpacin del trax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra.

ENFISEMA SUBCUTNEO

La crepitacin del tejido celular subcutneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente ms frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presin que diseca el tejido celular extendindose en un rea proporcional al volumen de aire que se introduce en l.

El punto anatmico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la va area. As, las roturas larngeas o traqueales traumticas, las fstulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el trax (incluidas las maniobras quirrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del trax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresin de estructuras) si la brecha contina abierta. El operador debe palpar toda el rea y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminucin.

Palpacin de enfisema subcutneo en el Enfisema subcutneo en cara y cuello postoperatorio de ciruga torcica. por mordedura de can en laringe Otra causa de enfisema subcutneo es la presencia de grmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. La palpacin de colecciones lquidas se caracteriza por la fluctuacin digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadacin de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema )

EMPIEMA
Tumoracin fluctuante en cara posterior del trax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinar la perforacin de la piel y la creacin de una fstula pleurocutnea.

Como se anticipara, la palpacin tambin puede descubrir la actividad de los msculos accesorios de la ventilacin, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. La presencia de fracturas costales se detecta clnicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocacin de dolor exquisito en el arco fracturado Si hubiera desplazamiento franco, adems es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escaln seo en el extremo fracturarlo.

Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es mxima, como as tambin por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporticos o en pacientes con lesiones seas previas (metstasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

EXPANSIN

La exploracin de la expansin torcica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitrax , dado que en la inspiracin el movimiento de los arcos costales ampla los dimetros anteroposterior y transversal en forma simtrica. El examinador se coloca en lnea recta por detrs del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la lnea media.

En una inspiracin profunda, el trax de un adulto sano expande ambos hemitrax en un rango variable 5 a 10 cm La maniobra se puede repetir colocndose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idntica tcnica. Esta maniobra puede descubrir la falta de expansin suficiente en forma unilateral o bilateral. No detecta anomalas leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansin de uno o ambos hemitrax, es porque la lesin causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologas pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.

Causas de mala expansin unilateral: Causas de mala expansin bilateral

- Atelectsica -Obesidad extrema - Derrame pleural -Enfisema pulmonar - Dolor torcico -Distensin abdominal extrema - Fracturas costales mltiples -Quemadura extensa del trax - Deformidad anatmica -Fracturas costales bilaterales - Neumotrax -Enfermedades neuromusculares -Embarazo avanzado -Escisin quirrgica sobre la pared del trax de un gran quemado (escarotoma) por la gran dificultad para expandir el trax a consecuencia de la necrosis e inflamacin cicatrizar. Obesidad severa

Obesidad severa.

Ascitis

VIBRACIONES VOCALES (VV)

Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del trax como una vibracin palpable conducida a travs de los rganos del aparato respiratorio (trquea, bronquios, parnquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensacin vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patolgica favorece su conduccin (aumentando su intensidad) , o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesin causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetra del hallazgo.

La tcnica de exploracin de las vibraciones vocales se efecta sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias slabas (clsicamente treinta tres) repitindola todas las veces que sea necesario mientras el mdico compara simtricamente la intensidad con que se perciben. La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploracin tampoco detectar lesiones de carcter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesin de gran magnitud subyacente. No es posible explorar las regiones donde los omplatos anulan la conduccin vibratoria.

CAUSAS DE AUMENTO DE VV
Consolidacin o condensacin pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a travs de una masa slida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibracin.

El mismo fenmeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumnico o un tumor slido de gran tamao. Las VV aumentadas son una caracterstica fundamental del sndrome de condensacin pulmonar.

Causas de disminucin de VV: por la misma razn, toda vez que se interpone aire o lquido entre la fuente de conduccin y la pared torcica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo efecto ocurre si el bronquio correspondiente no est permeable o si la densidad del parnquima pulmonar disminuye marcadamente. Unilateral:Neumotrax,Derrame pleural , Atelectsica Bilateral:Obesidad,Edema Enfisema pulmonar, Enfisema subcutneo.

PERCUSIN
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante depender de la conformacin del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vaca). La percusin del trax se efecta con la tcnica universal digitodigital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la tcnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del trax, incluyendo el esternn y la columna vertebral. - Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. - Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

La exploracin percutoria permite adems delimitar la excursin pulmonar en las bases, es decir, el rea que es mate en la espiracin profunda pero se torna sonora en la inspiracin profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.

CAUSAS DE MATIDEZ
Atelectsica Condensacin

derrame pleural CAUSAS DE HIPERSONORIDAD O TIMPANISMO

Neumotrax Neumotrax a tensin Enfisema, Relajacin del parnquima pulmonar por compresin

AUSCULTACIN
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz.
El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parnquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiracin profunda a travs de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmn recibe ventilacin en la regin correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilacin adecuada en dicha zona pulmonar. Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiracin gltica, audible en ambos tiempos de la respiracin. Si este mismo sonido es percibido sobre el trax, el hallazgo es patolgico y constituye el soplo tubario o brnquico.

Soplo tubario caracterstico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiracin gltica hasta el trax. Soplo pleural o soplo en E , cuando hay relajacin pulmonar por compresin, tpica del lmite superior de los derrames pleurales. Soplo anfrico es el paso de aire por una gran cavidad que es ventilada por un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vaca.

DIBUJO ESQUEMTICO DE DERRAME PLEURAL SEROFIBRINOSO TUBERCULOSO

MANIFESTACIN BRONQUIAL

CLNICA

DE

CRISIS

LIGERA

DE

ASMA

Estertores o Rales secos: - Roncus similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstruccin en grandes vas areas. - Sibilancia silbido agudo audible en caso de obstruccin de vas areas de menor calibre como en la crisis asmtica o el EPOC

ESTERTORES O RALES HMEDOS

Crepitantes: comparables a frotar un mechn de cabello frente al odo, o a la apertura de una esponja hmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de lquido, como en la neumona y el edema pulmonar.
- Subcrepitantes o de burbuja, por la movilizacin de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeo tamao. Frote pleural ruido de vaivn por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre s frente al odo se percibe un ruido similar.

Ruidos respiratorios Accesorios Rales Secos Roncus: sonido grave inspiratorio o respiratorio Cornaje sonido grave se origina en laringe, trquea o grandes bronquios no se modifica con la tos. Sibilancia sonido agudo, predominante espiratorio, pequeos bronquios, Asma, EPOC, Enfisema, Falla Cardaca

Cuando se facilita la transmisin, el aumento de la percepcin de la voz auscultada se clasifica en grados: Si la obstruccin es an ms severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el pblico hace sonar en la tribuna en eventos deportivos) denominado cornaje.
Broncofona : es la audicin de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras. Pectoriloquia: cuando adems de la acentuacin de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por telfono. Pectoriloquia fona: representa el punto mximo de transmisin vocal, en el que la calidad de la audicin es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas en secreto o cuchicheadas por el paciente, como si estuviera susurrando al odo sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar. Por el contrario, la abolicin de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpacin, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotrax y atelectsica. Se remarca y se insiste en la necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa, hasta lograr mxima destreza en su ejecucin.

I: Sonidos Respiratorios Normales Respiracin bronquica o Soplo Laringo-traqueal Respiracin Bronco-Vesicular .

Sonido de transicin , componente inspiratorio/espiratorio

Murmullo Vesicular
Ruido suave, se produce en los alveolos .V aspirada componente Inspiratorio/Espiratorio Respiracin Bronco-Vesicular Sonido de transicin componente inspiratorio: murmullo vesicular mas rudo, componente espiratorio prolongado

AUSCULTACIN RUIDOS PULMONARES NORMALES

AUSCULTACIN SOPLO TUBARIO

DE

RUIDOS

ANORMALES

Soplo Tubario:
sonido rudo, intenso, se imita pronunciando la A, localizado, neumona, infarto pulmonar,Tbc

AUSCULTACIN DE RUIDOS ANORMALES: SOPLO PLEURTICO Soplo Pleurtico:

Soplo brnquico producido por derrame, sobre el nivel, se imita pronunciando la E, dbil, espiratorio

AUSCULTACIN DE RUIDOS ANORMALES: SOPLO CAVERNOSO Y ANFRICO

Soplo Cavernoso: Soplo de tono bajo, inspiratorio se imita pronunciando la O en voz baja, caverna > 4cm, TBC,Abscesos, Hidatidosis. Soplo Anfrico Auscultacin de Ruidos Anormales: Soplo Cavernoso y Anfrico : timbre metlico, gran cmara area, caverna > 6cm o Neumotrax se imita soplando en una botella vaca

RUIDOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS: RALES SECOS

Roncus: sonido grave inspiratorio o espiratorio Cornaje: sonido grave se origina en laringe, trquea o grandes bronquios no se modifica con la tos. Sibilancia: sonido agudo, predominante espiratorio, pequeos bronquios, Asma, EPOC, Enfisema, Falla Cardaca

RUIDOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS RALES HMEDOS

Rales Subcrepitantes: (discontinuos, tonos bajos, se modifican con la tos, se producen en los bronquios y bronquiolos) Burbuja gruesa, media o fina: se relaciona con el sitio de produccin, causas, Hemoptisis, Neumona, Bronquitis, Edema Agudo De Pulmn, TBC (vrtices) Rales Crepitantes: Origen alveolar, homogneos, al fin de la inspiracin, causas, neumona, Edema agudo de pulmn, infarto de pulmn, en Abrojo: Fibrosis Pulmonar

RUIDOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS: FROTES PLEURALES

Frotes Pleurales:
Sonido, bajo inspiratorio y espiratorio, discontinuo, se modifica con la presin local, doloroso, desaparece con el derrame pleural, causas. Pleuresa seca o 2 a TBC, neumona, neoplasia

RUIDOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS CUADRO DIFERENCIAL

AUSCULTACIN DE LA VOZ
Broncofona: Incremento de la auscultacin de la Voz, condensacin, Neumona, TBC, Neoplasia Pectoriloquia: percepcin clara de la voz, condensacin en contacto con bronquios de 6 mm o en las cavernas. Pectoriloquia fona: percepcin clara de la voz, cuchicheada. Por encima de los derrames pleurales, condensaciones o cavernas superficiales en contacto con un bronquio grueso. Egofona: voz de cabra. Temblorosa y entrecortada, borde superior del derrame pleural. Voz Anfrica: timbre metlico, gran cmara area, neumotrax a tensin.