Khớp nối thần kinh tế bào thần kinh

đa u
i ảm
c g
h u ố
à t
u v
Đa
ĐAU LÀ MỘT PHẢN
ỨNG CỦA SINH VẬT
TRƯỚC NHỮNG TÁC
NHÂN ĐE DOẠ ĐẾN
SỰ TOÀN VẸN CỦA
CÁ THỂ
Cảm giác đau hình thành từ 2 yếu tố
chính:
nhận cảm đau-pain perception- sự
nhận thức của vỏ não với kích thích đau
ngoại vi.
phản ứng với nhận cảm đau-pain
reaction- phản ứng của cơ thể với nhận
cảm đau mà chức năng chính là giảm
đau như một cơ chế tự vệ.
Nhận cảm đau được hình thành từ 2 yếu tố: vật lý &
hoá học:
Yếu tố vật lý là hoạt động điện -Điện thế động - hình
thành từ những kênh ion K+,Na+ & Ca++.
Yếu tố hoá học là sự phóng thích chất dẫn truyền
trung gian- chất P- khởi phát quá trình chuyển hoá
kích hoạt sự nhập bào của ion Na+ & Ca++ ở đầu
sừng sau chất xám tủy.
Đặc biệt với ion Ca++ ngoài việc tạo điện thế động
còn có thể kích hoạt một chuỗi phản ứng phức tạp
hủy diệt tế bào. Cảm giác đau luôn luôn mang theo
một thông điệp- có sự phá hủy cục bộ hay lan rộng
tại một hay nhiều cơ quan
ĐIỆN THẾ ĐỘNG: YẾU TỐ VẬT LÝ CỦA CẢM GIÁC ĐAU

luồng thần kinh có thể hình thành và dẫn truyền trên sợi
C từ thụ cảm đau qua hiện tượng điện thế động vận tốc
truyền trong khoảng 4-12m/s.

ở thụ cảm đau, kênh K+ chỉnh lưu nhập bào có vai trò rất
quan trọng trong sự khởi phát điện thế động.
 Kênh Potassium hồi cực sớm

Kênh Potassium hồi

cực muộn

Kênh Sodium cảm ứng điện thế

Kênh Calcium cảm ứng điện thế

Phase 0 của điện thế động là giai đoạn có thể ngăn chận sự hình thành cảm giác
đau. Phase 2 có thể ngăn chận sự nhập bào của Ca++ làm giảm cường độ dẫn
truyền qua synapse.
Thụsự
cảm
khửđau khởi điểm của
cực-Depolarization- củacảm giác
thụ cảm đauđau

Sợi tận cùng tự do nơi tiếp nhận cảm giác đau nhiệt
dưới dạng điện thế động
+

-
Các ion Na+,K+ & Ca++ có thể khởi phát
điện thế động tại thụ cảm đau
 THỤ CẢM ĐAU

Dòng K+ nhập
bào nâng điện
thế nghỉ đến
điện thế bậc

Như vậy cảm

giác đau có thể
hình thành từ
điện thế động ở
thụ cảm đau vỚI
ION K+.
Phöông trình Nerst töông öùng vôùi tình traïng
kích thích cuûa thuï caûm ñau do ion K+ quyeát
ñònh nhö sau:

EMF= - 61 log CKo/Cki

Keânh K+ quyeát ñònh cho

traïng thaùi naøy laø keânh
K+ chænh löu nhaäp baøo-
inward rectifier potassium
Treân caùc teá baøo taïo nhòp
channel.
cuûa tim vaø treân neuron daãn
truyeàn caûm giaùc ñau coù
nhieàu
Kênh keânh
K+ chỉnh K+ loaïi
lưu nhập naøy
bào quyết . tính
định
kích thích của nhiều loại tế bào như mô tạo
nhịp tim, neuron dẫn truyền cảm giác,cơ tim. kể
cả khi ngưỡng đau hạ thấp do bất kỳ nguyên nhân
nào.
SỰ CHÊNH LỆCH VẬN TỐC DẪN TRUYỀN CỦA XUNG THẦN
KINH TRÊN SỢI NHIỀU MYELIN Aα VÀ SỢI KHÔNG MYELIN C.
LÝ THUYẾT KIỂM SOÁT CỔNG CỦA WALL-MELZACK

40m/s
3om/s
12m/s
Theo lý thuyết cổng kiểm soát:
-sự chênh lệch vận tốc truyền trên sợi nhiều
Myelin Aα so với sợi C không Myelin dẫn tới hệ
quả: tạo một điện trường có điện thế >-61mV ở
những neuron LTM không cho phép mở kênh Na+
của neuron WDR.
-như vậy cổng không phải là một khái niệm
cấu trúc hình thể mà chỉ là một khái niệm chức
năng (một điện trường-electric field) xuất hiện khi
cả 2 loại sợi Aα & C bị kích thích.
-tương ứng với hiện tượng này là 2 loại cảm
giác đau: đau nhanh (fast pain) & đau chậm (slow
pain). Cảm giác đau nhanh có tác dụng kiểm soát
cường độ của cảm giác đau chậm.
 Tác động ức chế của tế bào LTM trên tế bào WDR
Sợi Aα
Đường ức chế đau
hướng xuống và
thuốc phiện (qua thụ
thể µ &κ ) cùng tác
động trên WDR ngăn
chận sự phóng thích
chất P
Trên sợi Aα:ức chế qua
hiện tượng điện thế động.
Trên đường DCIP: ức chế
qua một quá trình chuyển
hoá ức chế phức hợp
Calcium-Calmodulin &
men Adenyl Cyclase do
Protein Gi
LTM
--
WDR
Ngăn phóng thích chất P
 Cơn đau thắt ngực; đau
thượng vị, đau co thắt niệu
quản ect là những ví dụ

Đau phóng chiếu-referred

pain-cảm giác đau phát xuất
từ nội tạng có thể được nhận
biết trên một vùng da nông và
ngược lại do có cùng đường
dẫn truyền vào rễ sau tại
một khoanh tủy.
Những hiện tượng lý hoá này diễn tiến trên thụ cảm
đau.
Các cấu trúc thần kinh sau đây tạo thành toàn
bộ đường dẫn truyền cảm giác đau:

1. Thụ cảm đau.

2. Đường dẫn truyền đau, nóng lạnh- LATERAL

SPINOTHALAMIC TRACT.

3. Đường đồi não-vỏ não THALAMO-

CORTICAL.

4. Vỏ não.
 Đường
cảm gíac
dẫn
Lateral truyền
spinal
thalamic
chéo

Sợi C

thụ cảm đau

 VỎ NÃO
THALAMO-CORTICAL

LATERAL SPINO-THALAMIC

ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM

GIÁC ĐAU HƯỚNG TÂM

Sợi C
 ĐƯỜNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC
ĐAU VÀ DẪN TRUYỀN HƯỚNG
DCIP TÂM

Neuron trung
gian trong lớp
II chịu tác
động ức chế từ
đường ức chế
cảm giác đau
hướng xuống
SỪNG SAU TỦY TRẠM CHUYỂN TIẾP GIỮA THỤ CẢM ĐAU NGOẠI VI VÀ
thụ cảm đau & đầu sừng sau tủy
ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN LATERAL SPINO- THALAMIC.
Bó Lateral Spino-Thalamic
NEURON ĐÁP ỨNG PHỔ RỘNG-WDR

Chất dẫn truyền

thần kinh ở đầu
sừng sau tủy là
chất P
vị trí hoạt động
của chât P
Neuron
WDR vừa Lateral spino thalamic
dùng chất
P như chất
dẫn truyền
Sợi C
khởi động
vừa tạo ra
chất P
 Neuron đáp ứng phổ rộng –
wide dynamic range-chịu sự ức
chế từ sợi Aδ và đường ức chế
đau hướng xuống

Neuron trung gian ngưỡng kích thích thấp-low threshold

mecanoreceptive interneuron trong lớp II và III chịu sự kích thích từ
sợi Aδ khi tốc độ truyền xung thần kinh giảm do thoái hoá bao Myeline
trên sợi Aα& Aδ.
 PHÓNG THÍCH CHẤT P-KẾT ĐIỂM CỦA XUNG THẦN KINH
TỪ THỤ CẢM ĐAU
Ca++ CHẤT P

SỢI C WDR

Kênh Ca++ cảm ứng điện thế & Kênh Ca++ lệ thuộc cAMPcó vai trò chính
trong các sợi C
 Sự huûy dieät teá baøo cuûa Calcium
Tieán trình song haønh vôùi caûm giaùc ñau
Ca++

Adenyl cyclase PGs

Giaûm döï tröõ ATP&GTP +

SR
+ PLC&PLA2
Ca++

+ Huûy
Ty theå phosph
proteas + Taêng olipids
+ e phoùng màng
thích Ca++
Phosphoryl hoaù nuclease
Huûy protein
khung teá baøo Huûy nhaân
CÁC CHẤT HOÁ HỌC TRUNG GIAN

HÌNH THÀNH CẢM GIÁC ĐAU TẠI THỤ CẢM ĐAU

PGE2,F2α

HISTAMINE

SEROTONINE

CHẤT P

ACID LACTIC

TNFα
CƠ CHẾ GÂY CẢM GIÁC ĐAU CỦA PROSTAGLANDINS

Hạ ngưỡng kích thích của thụ cảm đau bằng cách

Tăng nhập bào của ion Ca++ qua

kênh Calcium lệ thuộc cAMP
 Ca++
Autoreceptor

Kênh Ca++ lệ thuộc cAMP

thụ thể

Phân hủy

reuptake

HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG CỦA SYNAPSE

 Hậu
+ Synapse
Tăng nhập bào nhận
Ca++ làm tiền nhiều
cAMP Synapse chất dẫn
phóng thích truyền
Prostaglandins
hơn
Adenyl Cyclase
nhiều chất dẫn
truyền hơn
 Thụ cảm đau
ATP Adenyl cyclasethụ thể prostaglandin
AC
prostaglandin
+

Protein G
cAMP

Phospholipase C
Phóng thích Ca++ từ võng nội
Tăng nhập bào ion Ca++ bào kích thích Ca++
nhập bào.
 HISTAMINE

HISTAMINE TẠO
CẢM GIÁC ĐAU QUA
H1 RECEPTOR H2 RECEPTOR
Protein Gq

THỤ THỂ H1 VỚI SỰ Protein Gs

HÌNH THÀNH PGs

Phospholipase C Adenyl Cyclase

IP3,DAG cAMP

Phospholipase A2 PGs
Protein Kinase lệ thuộc Ca ++/Calmodulin
Hình thành cảm giác đau

Kích thích cơ học/hoá học

Thoái hoá myeline cục bộ trên sợi

Aα&Aδ

Điện thế động thoát vị Suy giảm ức chế tại đốt tủy

Phóng xung kịch phát ở neuron trung gian ngưỡng kích thích thấp
(LTM)

Phóng xung kịch phát ở neuron đáp ứng phổ rộng (WDR)

Cảm giác đau

Phản ứng với nhận cảm đau là một tiến trình sinh lý thần kinh
nhằm mục đích chính là giảm cường độ cảm giác đau.

Tiến trình này diễn ra qua đường dẫn truyền ly tâm có tên là
ĐƯỜNG ỨC CHẾ ĐAU HƯỚNG XUỐNG-DESCENDING
INHIBITORY PATHWAY (DCIP).

Ý chí có vai trò trên đường ức chế đau hướng xuống này. Kết
quả hoạt động của đường ức chế đau hướng xuống thay đổi
trên từng cá thể do đó khả năng chịu đau cũng khác nhau trên
mỗi cá nhân.
 CẢM GIÁC ĐAU PHÁT XUẤT TỪ NHỮNG CƠ QUAN THƯỜNG GẶP

XOANG NHỨC ĐẦU

CỘT SỐNG
TIM& TẠNG RỖNG

NIÊM MẠC KHỚP

 ĐAU TỪ XOANG

Đau từ xoang là một kiểu đau đặc trưng của khoảng chân
không trong xoang-vacuum headache
 NHỨC ĐẦU
Phát xuất từ cơ quan nội sọ

Phát xuất từ mạch máu ngoài sọ như Migraine

 

Tiến trình hình thành cơn Migraine khởi đầu từ vỏ não

 ĐAU DO THIẾU MÁU
Acid lactic kích thích thụ cảm đau
trong vách cơ

sự co thắt vách cơ trơn tăng

áp lực trong thành mạch gây
thiếu máu và chuyển hoá yếm
khí tạo acid Lactic
ĐAU THẮT LƯNG
Có thể do cơ

Do thoát vị đĩa đệm

ĐAU TẠI NIÊM MẠC

MAST CELL

Khi niêm mạc bị tổn thương

Histamine phóng thích từ
Mast cell có vai trò rất quan
trọng trong hình thành cảm
giác đau
 PGs&TNFα

NGOÀI PROSTAGLANDINS, TNF-α CÓ THỂ GÓP PHẦN GÂY ĐAU KHỚP

 THUỐC GIẢM ĐAU
Thuốc giảm đau tuy rất nhiều nhóm khác nhau về mặt hoá
học nhưng thực chất chỉ có những cơ chế tác dụng sau

1. Ức chế sự tổng hợp Prostaglandins

2. Cắt đứt sự hình thành điện thế động

3. Ngăn chận sự phóng thích chất P ở synapse đầu sừng sau tủy

4. Phong tỏa thụ thể TNF-α

5. Thuốc dãn cơ trơn động mạch và tạng rỗng

Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandins
ỨC CHẾ COX KHÔNG CHỌN LỌC
Dẫn chất acid Salicylic:Aspirin
Dẫn chất Para-amino-Phenol: Acetaminophen
Indol và Indene Acetic acid: Indomethacin & Sunlindac
Heteroaryl acetic acid: Tolmetin,diclofenac&ketorolac
Arylpropionic acid: Ibuprofen, naproxen,oxaprozin
Anthranilic acid:mefenamic acid &meclofenamic acid
Enolic acic: piroxicam &meloxicam
Alkanones:nabumetone
ỨC CHẾ COX CHỌN LỌC
Furanones :rofecoxib
Diaryl-pyrazoles:celecoxib
Indol acetic acid: Etodolac
Sulfonamides :nimesulide
VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG
CỦA THUỐC KHÁNG
PRoSTAGLANDINS
THUỐC CẮT ĐỨT SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN THẾ ĐỘNG
ỨC CHẾ KÊNH Ca++

carbamazepine

ỨC CHẾ KÊNH Na+

hydantoin
carbamazepines
HẠ THẤP ĐIỆN THẾ NGHỈ-MỞ KÊNH Cl-

gabapentin
THUỐC NGĂN CHẬN PHÓNG THÍCH CHẤT P Ở
ĐẦU SỪNG SAU TUỶ

ENDORPHINS

OPIUM: Morphine

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG: imipramine, amitryptiline

 vị trí xảy ra hiện tượng ức chế

Adenyl cyclase

Tiền synapse của neuron WDR

Protein Gi
 Chất P
Cơ chế hoạt động của thuốc
phiện& các chất tương tự
Calmodulin

-
- Protein Gi
thụ thể µ và δ
Adenyl Cyclase
 THUỐC ỨC CHẾ TNFα

infliximab etanercept

ỨC CHẾ GẮN KẾT TNFα VÀO Giảm đau

THỤ THỂ khớp do
ức chế
phản ứng
miễn dịch
 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN CƠ TRƠN
Một số thuốc có tác động trên cơ trơn tuy không thật sự là
thuốc giảm đau nhưng vẫn có tác động tốt trong một số
trường hợp đặc biệt:

Thuốc dãn mạch vành.

Thuốc dãn cơ trơn tạng rỗng.

Thuốc kháng cholinergic

 NH
VÀ
H ngoại sinh
NO
C
Ạ
M
à N
D
C
U Ố
TH
ỦA
C
NG
ĐỘ
C
TÁ
Ế
CH
CƠ
Thuốc kháng cholinergic và thuốc kháng Ca++ trên cơ
trơn có tác động cuối cùng giống nhau vì cùng kiểm soát
nồng độ Ca++ trong bào tương

Thuốc kháng cholinergic: Atropine tác động trên thụ

thể Muscarinic M3

Thuốc kháng Ca++ trên cơ trơn: Papaverine tác động

ức chế nhập bào Ca++ qua kênh Calcium loại L
Sự co cơ Calcium nhập bào kết hợp vớI Calmodulin
trơn
Myosin p-light
chain có tác dụng
như troponin
kết hợp CaCM vớI Myosin light chain kinase

Calcium calmodulin kết hợp vớI Caldesmon

hoạt hoá Actin Tropomyosin

Cơ trơn không có Troponin
 Dây thần kinh Vagus

thụ thể Muscarinic M3

thụ thể M3
TẾ BÀO CƠ TRƠN
Kích thích Phospholipase C

Atropine

papaverine

Tăng cường độ co cơ

Tăng Phosphatidyl-inositol –triphosphate-IP3

 KẾT LUẬN
Những cơ chế đã được trình bày cho thấy việc chọn thuốc
giảm đau không phức tạp

Không bao giờ dùng thuốc giảm đau đơn thuần

(Acetaminophen,dextropropoxyphen, floctafenine ect) trong
những trường hợp có viêm

Những trường hợp đau tại niêm mạc, Histamine có một vai
trò khá quan trọng vì có thể gây đau gián tiếp qua sự hình
thành PGs ở thụ thể H1

Trong trường hợp đau phát xuất từ xoang Histamine có thể

làm giảm tình trạng nhức đầu chân không