Neumotrax

BERRA MEDRANO ALFIO

Neumotrax
Se define como la presencia de aire que se almacena entre las membranas pleurales parietal y visceral producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que puede lleva a un colapso. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente.

Fisiopatologa

El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:

El

parnquima pulmonar El rbol traqueobronquial El esfago rganos intra-abdominales Heridas penetrantes de la pared torcica Combinaciones de estas fuentes

Clasificacin
Neumotrax espontaneo (primario, secundario) Neumotrax traumtico (abierto, cerrado) Neumotrax iatrognico Neumotrax por barotrauma. Neumotrax catamenial.

Neumotrax espontaneo
Neumotrax espontaneo primario:
Aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patologa pulmonar subyacente y generalmente resulta de la ruptura de una bulsa subpleural.

Neumotrax espontaneo
Neumotrax espontaneo primario:
Sin causa subyacente (sin enfermedad) Frecuente en edades tempranas (20-40 aos) Predominio en sexo masculino 90% de los casos corresponden a fumadores o ex fumadores

Neumotrax espontaneo primario:

Se atribuye a la ruptura de pequeas ampollas apicales subpleurales . En cuanto a su patognesis, se piensa en una alteracin del colgeno maduro y obstruccin por inflamacin.

Neumotrax espontaneo
Neumotrax espontaneo secundario:

Complicacin de una enfermedad del parnquima pulmonar preexistente EPOC Fibrosis qustica Fibrosis pulmonar Tuberculosis Asma Carcinoma broncognico Metstasis pulmonares

Frecuente en edad avanzadas (>50 anos)

Neumotrax traumtico
Irrupcin de aire en el espacio pleural como consecuencia de un traumatismo

Abierto (heridas penetrantes) Cerrado (golpe o choque)

Neumotrax iatrognico

Se suele producir como consecuencia de procedimientos invasivos a nivel torcico

Toracocentesis

Catter

venoso central Toma de biopsia Ventilacin mecnica Broncoscopia Drenaje pulmonar

Neumotrax por barotrauma

Se presenta en pacientes con ventilacin mecnica Mas frecuente en los que requieren presiones positivas al final de la espiracin

Neumotrax catamenial

Ocurre en mujeres durante los periodos de menstruacin

Se proponen teoras Presencia de Focos ectpicos de endometrio en la cavidad pleural. La migracin de aire desde la vagina por va de las trompas que permanecen abiertas (abdomen-espacio su frnicocavidad pleural a travs de poros

Neumotrax catamenial

Niveles elevados de prostaglandina F2 y trometamina durante la primera etapa de la menstruacin, que ocasionara la constriccin arterial y de los bronquiolos terminales con ruptura de estos y escape areo a la cavidad.

Cuadro clinico

Sntomas

Dolor

torcico (iniciacin sbita N. prim) Dificultad respiratoria (proporcional) Disnea (N. sec) Tos seca

Cuadro clinico

Signos

Disminucin

de los ruidos respiratorios y de las transmisiones vocales en el hemitorax comprometido. Asimetra en movimientos respiratorios Hiperresonancia a la percusin

Diagnostico
Cuadro clnico Radiografa de trax PA Radiografa en espiracin forzada (N. pequeo) TAC (descubre las pequeas ampollas en el pice del pulmn)

Cuantificacin del tamao del neumotrax

No existe un consenso universal en el mtodo de cuantificar el tamao del neumotrax. El consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) utiliza la denominacin de neumotrax pequeo cuando la distancia entre el pex pulmonar y la cpula torcica es menor de 3 cm La British Thoracic Society (BTS) diferencia el neumotrax en pequeo o grande en base a la presencia de una franja de aire <2 cm o 2 cm

British Thoracic Society

Un neumotrax grande el pulmn se colapsa totalmente El pulmn colapsado es muy denso y no hay trama vascular en el hemitrax que rodea al pulmn. Neumotorax pequeo fina lnea blanca (radiopaca) de la pleura visceral del pulmn

Neumotorax pequeo

NEUMOTORAX ESPONTANEO PARCIAL Separacion de una parte de la pleura visceral

NEUMOTORAX ESPONTANEO COMPLETO Separacion de la pleura visceral a todo lo largo de la cavidad pleural

NEUMOTORAX ESPONTANEO TOTAL Colapso pulmonar total y formacin del mun

Hallazgos Radiogrficos

Estudio radiolgico siempre de trax en proyeccin estndar:

Proyeccin postero- anterior o Bipedestacin o Inspiracin forzada
o

Radiografa en posicin vertical

El neumotrax se identifica como una delgada lnea de pleura visceral y un espacio sin trama vascular.
El tejido pulmonar por dentro de esta lnea no tiene aumento de la densidad, a menos que el grado de colapso sea elevado.

NEUMOTRA X: Neumotrax derecho. Identificacin de la lnea de la pleura visceral

Radiografa PA: neumotrax. Se observa la lnea pleural (visceral) blanca (flechas) y la ausencia de marcas vasculares pulmonares en la zona lateral a la lnea

Los tejidos blandos que cubren la zona se pliegan y la aparente opacidad del tejido pulmonar aumenta en forma gradual hasta llegar a un borde en el que disminuye en forma brusca.
Este borde representa el margen de los tejidos plegados. A menudo la vasculatura pulmonar es visible en la parte distal a la lnea del pliegue cutneo

Pliegue cutneo en pared torcica izquierda que simula neumotrax. Obsrvese que sobrepasa los lmites de la caja torcica

Radiografa PA:

trax pequeo con nivel aire-liquido (flechas) en el ngulo costofrenic o.

Cuando el diagnostico de neumotrax es incierto se debe tomar una radiografa en espiracin o en decbito lateral. Rx en espiracin el neumotrax aparenta ser mayor de tamao por disminucin del tamao del pulmn subyacente pero la cantidad de aire atrapado en el espacio pleural no se modifica Rx en decbito el neumotrax se desplaza hacia la porcin superior del trax.

NEUMOTORAX ESPONTANEO PARCIAL Separacion de una parte de la pleura visceral

Tratamiento
Neumotrax espontaneo primario:
N. menor de 15% observacin, analgsicos, evitar ejercicios fuertes. N. mayor de 15% drenaje mediante una sonda intrapleural conectada a un sistema de drenaje de 3 cmaras (12 a 24hrs) si el pulmn permanece colapsado, se puede colocar una succin en el sistema de drenaje. (72hrs)

Tratamiento

Si el pulmn esta expandido y persiste el drenaje de aire se requiere de ciruga por videotoracoscopia o toracotoma abierta para extirpar las bulas que existan y cerrar el escape de aire.

Tratamiento
Requisitos para (videotoracoscopia)

la

ciruga

Antecedentes de neumotrax espontaneo previo Neumotrax bilateral Pacientes con alto riesgo (buzos, pilotos, cosmonautas, marineros) Presencia de bulas

Tratamiento
Pacientes de alto riesgo para ciruga o rechazo de esta, se ofrece pleurodesis
Se disuelve 1.5ml de oxitetraciclina (o 20mg por Kg de peso) en 100ml de solucin salina fisiolgica y se inyecta a travs de la sonda dejndola pinzada por 4hrs Como alternativa se pueden utilizar 60 U de bleomicina

Tratamiento

Para el control del dolor se puede aplicar previamente al procedimiento 50mg de meperidina IM

tratamiento

Neumotrax espontaneo secundario:

Su

tratamiento inmediato es el drenaje Casi nunca son candidatos para ciruga mayor por su deficiencia funcional. Recomendable siempre hacer pleurodesis Cuando persiste el escape areo una alternativa es colocar una vlvula unidireccional (heimlich) mientras se obtiene el sellado del escape.