DSM-IV y Trastornos de Personalidad

DSM IV: Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders

Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, creado por la Asociacin Psiquitrica de EEUU. Da descripciones claras de las categoras diagnsticas, con el fin de que los clnicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales El DSM est realizado con una metodologa descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicacin entre clnicos de variadas orientaciones. Por esto, no tiene la pretensin de explicar las diversas patologas, ni de proponer lneas de tratamiento farmacolgico o psicoteraputico, como tampoco de adscribirse a una teora o corriente especfica dentro de la psicologa o de la psiquiatra.

 En este manual trastorno mental es conceptualizado como un sndrome o un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.

Adems, este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido).
Una concepcin errnea es pensar que la clasificacin de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta razn, el texto del DSM-IV evita el uso de expresiones como un esquizofrnico o un alcohlico y emplea las frases un individuo con esquizofrenia o un individuo con dependencia del alcohol.
(DSM IV, Introduccin)

Los Ejes del DSM

Son 5 ejes, que ayudan a tener una visin global del paciente a la hora del diagnstico. Los Ejes son:
Eje I: Trastornos Clnicos (menos el retardo mental) Eje II: Trastornos de Personalidad (ms el retardo mental) Eje III: Enfermedades Mdicas Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Eje V: Evaluacin de la Actividad Global

Eje I: Trastornos Clnicos

Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II) Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueo Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

Eje II: Trastornos de Personalidad

Grupo A: Raros e introvertidos
Trastorno Paranoide de la pd Trastorno Esquizoide de la pd Trastorno Esquizotpico de la pd Trastorno Antisocial de la pd Trastorno Limtrofe de la pd Trastorno Histrinico de la pd Trastorno Narcisista de la pd

Grupo B: Dramticos, emocionales y errticos

Grupo C: Ansiosos o temerosos

Retraso mental Trastorno de pd no especificado

Trastorno de la pd por evitacin Trastorno de la pd por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la pd (TOCP)

Eje III: Enfermedades Mdicas

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias Neoplasias Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades del ojo y sus anejos Enfermedades del odo y de las apfisis mastoides Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo Enfermedades del sistema genitourinario Embarazo, parto y puerperio Patologa perinatal Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa Morbididad y mortalidad de causa externa Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios

Eje IV: Problemas psicosociales y Ambientales

Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social Problemas relativos a la enseanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas econmicos Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen Otros problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Evaluacin de la Actividad Global

100-91: Sin sntomas. Actividad Satisfactoria. 90-81: Sntomas ausentes o mnimos. Buena actividad. 80-71: Existen sntomas transitorios y esperables por sucesos. Ligera alteracin de actividad. 70-61: Sntomas leves, con alguna dificultad de actividad. 60-51: Sntomas moderados, con dificultades moderadas de actividad. 50-41: Sntomas graves, alteracin grave en reas de actividad. 40-31: Alteracin en verificacin de realidad o comunicacin. Alteracin importante en actividad. 30-21: Conducta influida por ideas delirantes o alucinaciones, sin juicio de realidad y mala comunicacin. Incapacidad en todas las reas. 20-11: Peligro de causar lesiones a otros o a si mismo, higiene mnima. 10-1: Peligro persistente de daarse a si mismo o a otros. Peligro de intento suicida.

Ejemplos para Diagnosticar:

Ejemplo 1: Eje I: - Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas psicticos - Abuso de alcohol Eje II: - Trastorno de la personalidad por dependencia - Frecuente uso de la negacin Eje III: Ninguno Eje IV : - Amenaza de prdida de empleo Eje V: EEAG = 35 (actual)

 Ejemplo 2: Eje I: -Trastorno distmico -Trastorno de la lectura

Eje II: Ningn diagnstico Eje III: Otitis media, recurrente Eje IV : Vctima de abandono infantil Eje V: EEAG = 53 (actual)

Trastornos de Personalidad (segn Kernberg)

Kernberg desea diferenciar los estados lmites de la Neurosis y la Psicosis, por medio de un anlisis estructural, en donde se describe la relacin entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas, que constituyen subestructuras del yo organizadas jerrquicamente, y los diversos niveles de organizacin del funcionamiento mental. Para el psicoanlisis actual, el anlisis estructural tambin se refiere al anlisis de la organizacin permanente del contenido de conflictos Icc, particularmente el Complejo de Edipo como rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo dinmicamente organizado, de manera que es ms que la suma de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases especficas a una nueva organizacin.

Neurtica Grado de integracin de Identidad Mecanismos de Defensa Identidad Integrada

Limtrofe Difusin de identidad, aspectos contradictorios Mecanismos primitivos: Escisin, idealizacin primitiva identificacin proyectiva, negacin, omnipotencia, devaluacin. Buen Juicio de la Realidad, pero un deterioro en el Sentido de Realidad.

Psicosis Grave deterioro de la integracin de la identidad Mecanismos de defensa primitivos: En especial la Escisin.

Organizacin defensiva centrada en la represin y defensas avanzadas o de alto nivel

Capacidad para la prueba de realidad

Prueba de Realidad Conservada

Falla en la prueba de realidad.

Otros criterios
Criterios estructurales adicionales tiles para diferenciar la organizacin lmite de la neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no especficas de debilidad del yo, como tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de sublimacin, y para diagnstico diferencial con la EQZ, la presencia o ausencia en la situacin clnica del proceso de pensamiento primario. Tambin se agrega el grado y calidad de integracin del sper yo.

Estructuras de Personalidad Criterios Identidad del yo Juicio de realidad Sentido de Realidad Defensas Trastornos de personalidad

Neurtico Presente Mantenido Mantenido Avanzadas Obsesivo compulsivo Masoquista depresivo Histrico

Limtrofe alto Ausente Mantenido Con alteracin Primitivas Sadomasoquista Ciclotmico Dependiente Histrinico Narcisista

Limtrofe bajo Ausente Mantenido, pero con alteraciones Ausente Primitivas Paranoide Hipocondraco Esquizotpico Esquizoide Limtrofe Hipomanaco Narcisismo maligno Antisocial

Psictico Ausente Ausente Ausente Primitivas Esquizofrenia

Sntomas Descriptivos de la Org. Limte

1. 2. Ansiedad: los pacientes lmite presentan ansiedad crnica, difusa y libre y flotante. Neurosis polisintomticas: fobias, sntomas obsesivo-compulsivos, sntomas de conversin, reacciones disociativas, hipocondriasis, tendencias paranoides. Tendencias sexuales perversas polimorfas: pacientes que presentan una desviacin sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. Estructuras de personalidad prepsictica clsicas: a. Personalidad Paranoide. b. Personalidad Esquizoide. c. Personalidad Hipomanaca y Ciclotmica. Neurosis y adicciones por impulso: Formas de patologa grave del carcter en las que la erupcin repetitiva crnica de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistnica aparte de los episodios empujados por el impulso, pero es egosintnica y en realidad muy agradable durante el episodio mismo. Trastornos del Carcter de menor nivel: aqu incluye la patologa grave del carcter tpicamente representada por el catico e impulsivo, en contraste con los tipos clsicos de reaccin-formacin de estructura del mismo y los caracteres ms apacibles tipo evitacin. Aqu incluira la personalidad como si de H. Deutch y el falso-self de D.W.Winnicott.

3.

4.

5.

6.

Identidad (Akhtar)
Una slida identidad implica: - Sostenido sentimiento de autoigualdad. - Continuidad temporal de la experiencia del si mismo. - Ser genuino y autentico. - Imagen corporal realista. - Sentimiento de solidez interior y capacidad de estar solo tranquilamente. - Claridad sexual. - Conciencia de ser parte de un sistema social.

Mecanismos Defensivos de Estructuras limtrofes.

Idealizacin primitiva: exageracin de la tendencia a ver el objeto idealizado como bueno, excluyendo los errores humanos tpicos, no tolera la imperfeccin. Su contraparte es la Devaluacin. Identificacin proyectiva: es una forma mas temprana de proyeccin, se caracteriza por: a) tendencia a seguir sintiendo el impulso al mismo tiempo en que esta siendo proyectado. b) temor a la otra persona caracterizada en el impulso. c) necesidad de controlar a la otra persona provocndole cierta conducta que valide la proyeccin.

 Escisin: divisin del si mismo y los objetos en todo bueno o todo malo. Negacin: reas de la emocionalmente independientes. conciencia

Omnipotencia y devaluacin: ambas derivan de la escisin, se activan estados yoicos de grandiosidad mientras se devalan las representaciones de los otros

Sndrome de Difusin de Identidad

Rasgos del carcter contradictorio. Discontinuidad temporal del self. Falta de autenticidad. Alteracin sutil de la imagen corporal. Sentimientos de vacio. Fallas en la identidad sexual. Relativismo moral y etnico.

Desarrollo Dividido en 5 Estadios:(Margaret Mahler)

1. Autismo normal o periodo indiferenciado: 1 mes 2. Simbiosis normal o periodo de representaciones primarias indiferenciadas de si mismo objeto: 6 y 8 meses. psicosis 3. Diferenciacin ente las representaciones de si mismo y las representaciones objetales: hasta 18-36 meses. Limtrofe. 4. Integracin de representaciones de si mismo y representaciones objetales: 3 ao hasta finales de Edipo. Logro del objeto total. 5. Consolidacin de la integracin del superyo y del yo.

AUTOR

0 - 0.5 aos

0.5 2 aos

3 6 aos

FREUD

Etapa Oral

Etapa Anal

Etapa Genital

KLEIN

P. Esquizoparanoide

P. Depresiva

MAHLER

Etapa Autista Narcisismo Primario

Simbiosis Separacin

Individuacin

Simbiosis Separacin

Individuacin