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CNCER CERVICO UTERINO

Prez Cruz Donaldo Franco

El talento mas importante de un medico no reside en el numero de habilidades que adquiera, lo mas importante es tener un espritu que nunca se rinda.

EPIDEMIOLOGA
2 causa de mortalidad femenina entre 20 -39 aos de edad por cncer en el mundo, con 300.00 muertes al ao.

El 83% pases en vas de desarrollo

Williams Ginecologia 22 ed 2009

EPIDEMIOLOGA
El cncer cervicouterino ocupa el tercer lugar de los tumores malignos que sufren las mujeres en todo el mundo.

Se estima que cada ao aparecen cerca de 529,828 nuevos casos.

La incidencia estimada de cncer cervicouterino para el ao 2008, en Mxico, fue de 19.2 por cada 100,000 mujeres de todas las edades, menor a la estimada por cncer de mama de 25.3 por 100,000 mujeres.
Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):788-793

Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):788-793

Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):788-793

En Mxico, la mortalidad por cncer cervicouterino ha mantenido una tendencia descendente los ltimos 15 aos, con una tasa de 25.3 defunciones por 100,000 mujeres de 25 y ms aos de edad en 1990 y de 14.6 en 2006, lo que representa un descenso del 45%; sin embargo, esta disminucin no ha sido homognea en todo el pas.
. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155S175

FACTORES DE RIESGO

El virus del papiloma humano (VPH) es el factor ms importante que contribuye al desarrollo de la neoplasia intraepitelial y cncer cervical.

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

Existen ms de 50 tipos del VPH que infectan el aparato genital

tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) se consideran oncgenos o de alto riesgo para cncer cervicouterino.

Diferentes estudios internacionales sugieren que ocho tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58 causan cerca de 95% del cncer cervicouterino que ocurre en el mundo.

De estos, el tipo 16 es el de mayor prevalencia porque se asocia con 50-60% de los casos, y el tipo 18, al 12%

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

En Mxico los tipos de mayor frecuencia reportados en asociacin con cncer cervicouterino son el 16 y el 18.
. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

La infeccin por este virus no es suficiente para su desarrollo, de hecho la mayora de las mujeres infectadas por el VPH nunca desarrolla cncer.

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

TAMBIN PARTICIPAN:
inicio temprano de la actividad sexual
mltiples parejas enfermedades de transmisin sexual tabaquismo

pareja sexual ha tenido mltiples parejas sexuales


antecedente de displasia escamosa cervical, vaginal o de vulva inmunosupresin sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

entre los factores que se asocian con el cncer de cuello uterino estn las concentraciones alteradas de glucosa en sangre y la obesidad

Glucosa, ndice de masa corporal y lesiones preneoplsicas en el cuello uterino. Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):771-778

Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):771-778

Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):771-778

LA ANTICONCEPCIN HORMONAL COMO FACTOR


DE RIESGO PARA CNCER CERVICOUTERINO?
Persiste la controversia entre los datos epidemiolgicos y los biolgicos experimentales de la asociacin entre anticonceptivos hormonales y cncer inducido por el virus del papiloma humano.

Es importante considerar los hallazgos biolgicos porque en Mxico el uso de anticonceptivos hormonales es muy amplio y la cantidad de casos de cncer cervicouterino abundante y slo los estudios epidemiolgicos aclararn esta controversia.

Ginecol Obstet Mex 2011;79(9):533-539

FISIOPATOLOGA

Oncognesis

Diseminacin tumoral

Diseminacin linftica

Extensin tumoral local

Williams Ginecologia 22 ed 2009

ONCOGNESIS

Williams Ginecologia 22 ed 2009

DISEMINACION TUMORAL
Despues de la oncogenesis

Crecimiento

Endoftico

Exoftico

Conducto endocervical

Ectocrvix

Williams Ginecologia 22 ed 2009

DISEMINACIN LINFTICA

Grupos de ganglios linfticos

Compromiso del espacio vascular y linftico


Williams Ginecologia 22 ed 2009

DRENAJE LINFTICO DEL CUELLO UTERINO

Williams Ginecologia 22 ed 2009

COMPROMISO DEL ESPACIO VASCULAR Y


LINFATICO

TIPOS HISTOLOGICOS

Cncer Epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma Cervicales Mixtos

TIPOS HISTOLGICOS

Carcinoma epidermoide, mas frecuente (85%) se origina en el ectocervix

TIPOS HISTOLGICOS

Adenocarcinomas(1015%) se origina en el endocervix

Endocervical muscinoso

endometrioides

con desviacin mnima,

velloglandularpapilar,

seroso, de clulas claras,

mesonefrico

TIPOS HISTOLGICOS

Carcinomas mixtos (raros)

Carcinoma adenoescamoso

de clulas vidriosas,

qustico adenoide,

epitelioma basal adenoideo

SNTOMAS
El diagnostico en estadios tempranos se mantiene a asintomtico Conforme el tumor maligno crece
Sin embargo puede haber salida de liquido sanguinolento transvaginal intermitente despus del coito o duchas

la hemorragia se intensifica y en ocasiones la paciente se presenta a la sala de urgencias con hemorragia incontrolable en el lecho tumoral.

Obstruccion ureteral :

hidronefrosis.

Invacion tumoral de la vejiga o recto :

Hematuria y sntomas de fstula de vesicovaginal o rectovaginal.

EXPLORACIN FSICA

Mayora de pacientes ,resultados normales en la E.F

Casos mas avanzados crecimiento de ganglios supraclaviculares o inguinales ,edema en miembros inferiores
Williams Ginecologia 22 ed 2009

FROTIS DE PAPANICOLAOU
Sensibilidad del 50-80%

Ca etapa I solo el 3050% es positivo Conclusin no debe usarse en lesiones sospechosas


Williams Ginecologia 22 ed 2009

COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

Son las mas adecuadas para valorar invasin por cncer cervicouterino
Lo ideal es identificar la zona de transformacion completa y tomar las biopsias en endocervix y el cuello uterino
Williams Ginecologia 22 ed 2009

TRATAMIENTO

Cncer Cervico uterino In Situ

- Preservacin de Fertilidad: cono teraputico - Fertilidad satisfecha (menores de 50 aos o premenopausia): cono teraputico o histerectoma Tipo I con preservacin de anexos. - Fertilidad satisfecha (mayores de 50 o postmenopausia): cono teraputico o histerectoma Tipo I con salpingo-ooforectoma bilateral.

CaCu IA 1

- Cono teraputico o histerectoma tipo I. Preservacin de anexos en menores de 50 aos o premenopusica. Salpingo-ooforectomia bilateral en Mayores de 50 aos o postmenopusica.

Montalvo et al, Cancerologa 6 (2011): 61 - 69

CaCu IA 2
CaCu IB1

- Histerectoma Radical tipo II. - Preservacin de anexos en menores de 50 aos. - Linfadenectoma plvica en caso de PVL. - Braquiterapia radioterapia externa a pelvis total (dosis total de 75-80Gy a punto A) en caso de pacientes mdicamente inoperables.

- Histerectoma Radical tipo II ( en tumores menores de 2 cm ) y linfadenectoma plvica bilateral - Histerectoma Radical tipo III y linfadenectoma plvica - Preservacin de anexos en menores de 50 aos o premenopusicas. - En caso de contraindicacin mdico quirrgica la opcin teraputica es la Radioterapia externa a pelvis total + braquiterapia (dosis total de 80- 85Gy a punto A)

Montalvo et al, Cancerologa 6 (2011): 61 - 69

- Radioterapia

CaCu IB2 IVA

externa a pelvis total concomitante con quimioterapia basada en cisplatino + braquiterapia (dosis total >85Gy a punto A). Cisplatino 40 mg/m2 en forma semanal. - Exenteracin plvica para pacientes con fstula vesicovaginal y/o recto-vaginal sin infiltracin a la pared plvica y con ECOG I y K ms del 90%. Nota: En caso de paciente con hidronefrosis colocacin de catter JJ o Catter de nefrostoma antes de iniciar el tratamiento con radioterapia. Con fstula vsico-vaginal no exenterables derivacin urinaria. Con fstula recto vaginal no exenterable colostoma.

Ca Cu IVB

- Tratamiento sistmico paliativo - Radioterapia paliativa - Ensayo Clnico


Montalvo et al, Cancerologa 6 (2011): 61 - 69

PRONOSTICO
etapa IA IB IIA IIB III IVA Supervivencia a 5 aos 100% 88% 68% 44% 18-39% 18-34%

Williams Ginecologia 22 ed 2009

CLASIFICACIN

Williams Ginecologia 22 ed 2009

Williams Ginecologia 22 ed 2009

CLASIFICACIN Estadio 0
Carcinoma In situ o intraepitelial

Estadio I
Estadio IA:

El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino,

Cncer invasor identificado a travs de un examen microscpico nicamente. La invasin se limita a la invasin del estroma medida con un mximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensin horizontal.

Estadio IA1:
Estadio 1A2:

La invasin medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de dimetro.

La invasin medida en el estroma est entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de dimetro.

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

Estadio IB: Estadio IB1:


Estadio IB2:

Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones preclnicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesin macroscpicamente visible incluso con una invasin superficial es un cncer de estadio 1B.

Lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm.

Lesiones clnicas de tamao superior a 4 cm.

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

Estadio II Estadio IIA:


Estadio lAB:

El carcinoma de Estadio II se extiende ms all del crvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no ms all de sus dos tercios superiores.

Ninguna afeccin parametrial evidente. La invasin afecta los dos tercios superiores de la vagina.

Afeccin parametrial evidente, pero la pared pelviana no est afectada.

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

Estadio III Estadio IIIA:


Estadio IIIB:

El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la zonas estn invadidas por el cncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los cnceres con una hidronefrosis o una disfuncin renal son cnceres de estadio III.

Ninguna extensin en la pared pelviana, pero afeccin del tercio inferior de la vagina.

Extensin a la pared pelviana, hidronefrosis o disfuncin renal.

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

Estadio IV Estadio IVA:


Estadio IVB:

El carcinoma de estadio IV se extiende ms all de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del recto.

Extensin del tumor a los rganos pelvianos cercanos.

Extensin a los rganos distantes.

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

CLASIFICACIN DE RUTLEDGE Y PIVER DE LA


HISTERECTOMA AMPLIADA EN LA CIRUGA DEL CNCER DE CRVIX

Histerectoma extrafascial. Se incide el ligamento pubocervical permitiendo el desplazamiento lateral del urter.

II
III IV

Histerectoma radical limitada. Extirpacin de la mitad medial de los ligamentos cardinales y uterosacros; extirpacin del tercio superior de vagina.

Histerectoma radical abdominal o Writheim-Meigs. Escisin amplia de tejidos parametriales y paravaginales, se extirpan los ligamentos uterosacros, porcin superior de la vagina ms linfadenectoma plvica sistmica. Se conserva el ligamento paravesical y la arteria vesical superior.

Extirpacin de la totalidad del tejido periureteral, incluyendo la arteria vesical superior, el 50% de la vagina, disecando completamente el ligamento pubovesical.

Se realiza en casos de cncer recurrente con afeccin central de urter distal o de vejiga, extirpndose estas dos estructuras junto con la lesin.

. Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175

PREVENCIN PRIMARIA
Educacin

Para la salud, cuyo objetivo es modificar hbitos y costumbres que exponen a, o constituyen, factores de riesgo;

Vacunacin contra los VPH-AR ms frecuentes,

Para prevenir la infeccin cervical que, en ciertas condiciones, ser el inicio de la carcinognesis;

Eliminacin, en circunstancias precisas, del epitelio metaplsico del cuello uterino (la zona de transformacin colposcpica)

Ya que ah se originan los cnceres epidermoides que constituyen la mayor parte (~91%1) de los casos de cncer cervicouterino.

Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):794-802

PREVENCIN SECUNDARIA (DETECCIN) DEL


CNCER CERVICOUTERINO

El objetivo de los programas de Deteccin deteccin de de la cncer lesin cervicouterino es precursora encontrar su lesin precursora
Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):808-815

MTODOS PARA LA DETECCIN DE UNA LESIN PRECURSORA


la visualizacin cervical (con o sin instrumentos de aumento) despus de aplicar cido actico al 3% en el cuello uterino (solo o seguido de solucin de lugol fuerte);

la citologa cervical

bsqueda de ADN del virus del papiloma humano de alto riesgo en el cuello uterino y la vagina.10 El primer mtodo ofrece resultados muy limitados por lo que debe reservarse para las regiones donde es imposible aplicar otro mtodo.

Ginecol Obstet Mex 2011;79(12):808-815

Gracias

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