Consideraciones Generales

Tratamiento de DM II Control glucmico Dieta y modo de vida Tratamiento de trastornos asociados Deteccin y tratamiento de las complicaciones de la diabetes

Dislipidemia Retinopata

Ejercicio

Hipertensin

Enfermedad cardiovascular

Medicacin

Obesidad Nefropata Coronariopata Neuropata

Agentes Hipoglucemiantes
Agentes Hipoglucemiantes

Accin

Incremento de la secrecin de insulina

Disminuyen la produccin de glucosa

Mejoran la sensibilidad a la insulina

Intensifican la accin de GLP-1

Secretagogos de Insulina

Propiedades de los Secretagogos de Insulina

Eficaces en DM II (Menos de 5 aos) Reducen glucosa tanto en ayunas como posprandial

 Sulfonilureas aumentan la insulina de manera inmediata. No sulfonilureas tambin interactan con el canal del K+ sensible a ATP Potencial de provocar hipoglucemia profunda y persistente
Retraso en las comidas Aumento de la toma de alimentos Ingestin de alcohol

Insuficiencia renal

 No son aconsejables las sulfonilureas en pacientes con disfuncin heptica o renal

Aumento de peso, efecto secundario de las

sulfonilureas Interaccin importante:

Alcohol Warfarina AAS Cetoconazol Inhibidor de la glucosidasa Fluconazol

Isoforma de conducto de K+ sensible a ATP

Biguanidas
Hipoglicemiante Disminuye produccin Heptica de glucosa Mejora la utilizacin perifrica de la glucosa Disminuye la glucosa plasmtica Disminuye la insulina en ayunas mejora perfil lipidico Mejora el perfil lipidico Perdida de peso Pacientes que no toleran el uso oral cinasa

Meformina 500-1000 mg 1 o 2 veces al da Reacciones adversas

Amp cclico

clula

Nauseas diarreas anorexia regusto metlico Principal efecto toxico /acidosis metablica No emplear IR-ICC hepatopata hipoxia grave -edad No en pacientes gravementes enfermos

Transportadores de cationes orgnicos

Inhibidores de la Glucosidasa Alfa Acarbosa

Miglitol 25 -50-100 mg c/comida Efectos adversos Diarreas-flatulenciadistencin abdominal por la llegada de oligosacridos al intestino grueso Aumentar niveles de sulfonilureas /hipoglucemia Por retardacin /degradacin/absorcin de los carbohidratos

Disminuye la hiperglicemia post prandial No afecta la utilizacin de glucosa ni secrecin de insulina

Disminuye la absorcion de carbohidratos en el intestino Inhibicin a traves de la enzima que desdobla los oligosacridos en azucares simples

Se le deber suministrar glucosa al paciente

No eferm inflamatorias intestinal- gastroparesiacreatinina elevada 177 uMOL/L (2 mg/100ml)

pioglitazona Todos los tejidos/ mayormente- adiposo

Tiazolidinedionas Reduce la resistencia a la insulina Se fija al receptor PPAR -Y Todos los tejidos Adipocitos-musculo hgado cerebro

Rosiglitazona

pioglitazona 15-45mg da 1 -dosis

rosiglitazona 2-8 mg da Dividido 2 dosis

Aminora la acumulacin de grasas hgado disminuye los niveles de insulina al administrar tiazolidinedionas

Incremento ponderal 2-3 kg Dism levemente hematocrito Aumenta levemente volumen plasmtico
No a pacientes con hepatopatas

Aumenta levemente el nivel LDL-HDL-Triglicridos

Aumenta fracturas en las mujeres

Aumenta en mayor grado la HDL-menor grado LDL Disminuye nivel triglicridos Infarto miocardio Edema macular

Induce a la ovulacin en mujeres pre menopusicas que padecen sndrome de ovarios poliquisticos

Riesgo de embarazo

INSULINOTERAPIA DE LA DM TIPO 2

Tto inicia l

* Sujetos delgados * Prdida de peso intenso * Nefropata * Hepatopata * Enfermedades agudas

necesaria * Progresividad del trastorno * Dficit de insulina Insulina endgena Antes del desayuno Antes de acostarse 0,3 a 0,4 u/kg/da Insulina exgena de accin intermedia y prolongada

Aspecto prominente de DM tipo 2

Hiperglucemia en ayunas Produccin heptica incrementada de glucosa Hipoglucemia nocturna

La insulina glargina a la hora de dormir causa menos

Dosis inicial baja de insulina de accin intermedia

Puede emplearse

* 15 a 20 U por la maana * 5 a 10 U por la noche

Para evitar hipoglucemia

Incremento al 10% segn resultados de glucemia

Combinado con agentes orales reductores de glucosa

biguanidas
Inhibidores de la glucosidasa alfa tiazolidinedionas Estimula el incremento ponderal y el edema

INCRETINAS

En fase de refinamiento
* Intensifica la secrecin de insulina * Suprime el glucagn * Lentifica el vaciamiento gstrico (absorcin de frmacos) * Anorexgeno

Amplifican la secrecin de insulina Agonistas de GLP-1 o intensifican la actividad de GLP-1 endgeno estn Anlogo: exenatida * Versin sinttica de un pptido detectado en la saliva del monstruo de Gila * Semivida menor de 5 min (GLP 1) * Resistente a la enzima que degrada a GLP-1 Accin prolongada similar a GLP-1 al unirse a los receptores de GLP-1 que estn en los islotes, vas gastrointestinales y en el encfalo

* Administracin inicial: inyeccin subcutnea de 5 ug antes del desayuno y cena * Aumentar: a 10 ug 2 veces al da (factor limitante: nusea)

* Combinado con metformina o sulfonilureas * No en pacientes que reciben insulina * Efectos adversos: nusea, vmito y diarrea * En los que reciben secretagogos de insulina , disminucin de la dosis para evitar hipoglucemia

Inhibidores de DDP-IV * Agentes orales que inhiben la degradacin de GLP-1 nativo * Intensifica el efecto de las incretinas

SITAGLIPTINA

* Con dieta y ejercicio * Mejora el control glucmico en adultos * Combinado con metformina y tiazolidinediona * Administrar: dosis oral de 100 mg 1 vez al da * Disminuir dosis en insuficiencia renal moderada (depuracin de creatinina de 30 a 50 ml/min, 50 mg una vez al da) o grave (depuracin de creatinina de <30 ml/min, 25 mg una vez al da)

ELECCIN DE HIPOGLUCEMIANTE INICIAL

Hiperglucemia leve o moderada (glucosa plasmtica en ayunas <11.1 a 13.9 mmol/L) (200 a 250 mg/100 ml) Hiperglucemia ms grave (glucosa plasmtica en ayunas >13.9 mmol/L) (250 mg/100 ml) Insulina con agentes teraputicos iniciales en: en hiperglucemia grave Sntomas debido a hiperglicemia

Reaccionen bien a un solo agente hipoglucemiante oral

Reaccionan de manera parcial, poco probable a normoglucemia con monoterapia oral

Basado en que el control rpido de glucemia reducir la toxicidad de glucosa para las clulas insulares * Mejorar la secrecin de insulina endgena * Permite que los agentes hipoglucemiantes orales ms eficaces

Probados como monoterapia de DM tipo 2

* Secretagogos de insulina * Biguanidas * Inhibidores de glucosidasa alfa * Tiazolidinedionas Insulina

Ventajas y desventajas: 1) Mejoran el control de la glucemia en grado similar (reduccin de la A1c de 1 a 2%) solo los Inhibidores de glucosidasa alfa son ineficaces 2) Secretagogos de insulina y Inhibidores de glucosidasa alfa disminuyen la glucemia de inmediato y los otros se retrasan semanas o meses 3) Biguanidas, Inhibidores de glucosidasa alfa, Tiazolidinedionas, inhibidores de la DPP-IV no provocan hipoglucemia directamente 4) Terminan necesitando ms de un grupo de antidiabticos orales

METFORMINA

* Estimula el adelgazamiento leva * Disminuye los niveles de insulina * Mejora en forma moderada el perfil de lpidos

Con base a los resultados de SMBG y A1C habr q aumentar dosis

 Los mecanismos de accin del primero y segundo frmaco son diferentes razn por la cual el efecto en el control suele ser aditivo Se distribuyen diversas combinaciones de agentes orales en dosis fijas no hay resultados confiables como el uso de un solo agente hasta una dosis mxima y despus agregar un segundo frmaco Si no se alcanza un control adecuado con la combinacin de dos agentes habr que agregar un tercer frmaco o insulina basal

 La insulina terapia es necesaria cuando la DM de tipo 2 entra en fase de deficiencia de la hormona anunciada por el control glucmico inadecuado con uno o dos hipoglucemiantes orales La produccin endgena de insulina disminuye se necesitan mltiples inyecciones de insulina accin larga y breve para controlar las oscilaciones de la glucemia postprandial. La hiperglucemia de DM tipo 2 tiende a ser mas estable los rgimen se modifican en un 10 % cada dos o 3 das para ello se utilizan los resultados de la glucemia en ayunos

 La dosis de insulina diaria puede alcanzar la magnitud de 1 a 2 U/kg al da

Considerar a sujetos que necesitan mas de 1 U/kg de peso al da de insulina de larga duracin para combinar con metformina o una tiazolidinediona la adicin de estos frmacos puede disminuir las dosis necesarias de insulina en ciertas persona con DM tipo 2
La insulina y una tiazolidinediona estimulan incremento ponderal y se acompaar en ocasiones con edema perifrico, la adicin de la tiazolidenediona al rgimen insulnico obliga a disminuir la dosis de la hormona para evitar la hipoglucemia

 Trasplante de pncreas completo opcin teraputica importante en DM tipo 1 normaliza la tolerancia a la glucosa requiere de experiencia considerable y se acompaa de efectos secundarios de inmunodepresin Trasplante de los islotes pancreticos con innumerables limitaciones en cuanto al aislamiento de dicho tejido y supervivencia del injerto

Personas con DM de tipo 1 de larga duracin aun producen pequeas cantidades de insulina o tienen clulas insulino positivas en el pncreas lo q sugiere regeneracin lenta de las clulas betas ya que son destruidas rpidamente por el proceso autoinmunitario Estn en marcha intentos para suprimir el proceso autoinmunitario y estimular regeneracin de clulas beta en el momento del diagnostico y aos despus que se diagnostico Dm de tipo 1.

 Hay que determinar los beneficios del control dela glucemia contra los riesgos del tratamiento. Entre los efectos secundarios tenemos: Aumento de la frecuencia de hipoglucemia grave, sobrepeso, costos mas altos y mayores exigencias para el paciente La complicacin mas grave de la terapia con DM es la hipoglucemia profunda y repetitiva obliga revisin del rgimen teraputico y del objetivo glucmico para el paciente individual

 Surge un incremento ponderal con muchas terapias aunque no con todas las modalidades que mejoran el control de la glucemia Por esto se debe parte de los efectos anablicos de la insulina y la disminucin de la glucosuria En DCCT, las personas con en el mximo incremento determinado tuvieron aumento en los niveles de colesterol LDL y los triglicridos tambin su presin arterial y resistencia a la insulina El mejor control glucmico en ocasiones se acompaa con deterioro transitorio de retinopatas y neuropatas diabticas

ASPECTOS CONSTANTES DE LA ATENCION INTEGRAL DE LA DIABETES

Directrices para la atencin medica continua de los diabticos

Autovigilancia de la glucemia (frecuencia individualizada) Determinaciones de A1C(2-4 veces al ao) Educacin del paciente sobre tratamiento de la diabetes(anual) Terapia nutricional medica y educacin nutricional (anual) Prueba de deteccin de nefropata diabtica(anual) Medicin de la presin arterial(trimestral) Perfil lipdico y creatinina srica(GFRcalculada)(anual) Inmunizaciones contra influenza y neumococo) Considerar tratamiento antiplaquetario

Exploracin ocular (anual)

DM1:se practicara una exploracin inicial en termino de 3-5 aos del diagnostico
DM2:la primera revisin se debe hacer en el momento del diagnostico DM en embarazadas o que planeen embarazarse deben ser sometidas a una exploracin antes de concebir y en el primer trimestre.

Exploracin del pie 1-2veces al ao por el medico diaria por el paciente o Valorar corriente sangunea, sensacin, reflejos aquilianos y cuidado de las uas

o Identificar deformaciones de pies como dedos en martillo o garra y el pie de CHARCOT

o Detectar sitios de posibles ulceras

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA DIABETES

aspectos psicosociales
El paciente debe aceptar que puede experimentar complicaciones El paciente debe considerarse miembro esencial del equipo del tratamiento y no como objeto de cuidado El estrs emocional puede provocar alteracin de la conducta de modo que deje de hacer la dieta, ejercicios y el rgimen del tratamiento Trastornos de la alimentacin entre ellos comidas demasiados abundantes ,bulimia y anorexia nerviosa en pacientes con DM 1 y 2

TRATAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

La hiperglucemia en individuos diabticos comprobados o en alguien que no experimenta diabetes, es un posible factor de prediccin de malos resultados en pacientes hospitalizados.

Anestesia general, intervencin quirrgica, infecciones y enfermedad concurrente incrementan las concentraciones de hormonas contrarreguladoras y citocinas pueden dar por resultado RESISTENCIA A LA INSULINA e HIPERGLUCEMIA transitorias
Estos factores incrementan las necesidades de insulina al aumentar la produccin de glucosa y trastornar su utilizacin, por lo que pueden empeorar el control de la glucemia

 La enfermedad concurrente y Procedimientos quirrgicos puede producir absorcin variable de la insulina y prevenir q el paciente diabtico coma normalmente, y promover la hipoglucemia. Debe valorarse el control de la glucemia (determinacin de AC1) y tratar de mejorarla antes de la intervencin quirrgica tambin se debe valorar el estado de electrolitos, funcin renal y volumen intravascular.

La prevalencia elevada de enfermedad cardiovascular asintomtica en diabticos(particular tipo2) pueden requerir valoracin cardiovascular preoperatoria

 La diabetoterapia durante la hospitalizacin es lograr cifras cercanas a la normoglucemia, evitar la hipoglucemia y transicin para volver a un rgimen teraputico ambulatorio.

Fase
PREPRANDIAL

ESTADO CRITICO

ESTADO NO CRITICO

+110mg/110ml

+90 a 130mg/100ml

POSPRANDIAL

-180mg/100 ml

-180mg/100ml

 El medico que atiende a un diabtico en el periodo perioperatorio, infecciones o enfermedad fsicas graves, o ayuno debe vigilar la glucosa plasmtica, ajustar el rgimen de tratamiento de la diabetes y si es necesario suministrar una infusin de insulina.
Segn la gravedad de la enfermedad y el entorno hospitalario, el medico podr utilizar goteo IV de insulina o la aplicacin subcutnea de la hormona. La insulina en goteo puede controlar la glucemia en el periodo perioperatorio y cuando la persona no puede recibir nada por la boca

Se prefiere a la insulina simple, y no a sus anlogos para el goteo IV, porque es igualmente eficaz

 El medico debe analizar con cuidado el entorno clnico en el cual se utilizara el goteo de insulina, entre ellos si cuenta con personal auxiliar para vigilar la glucemia plasmtica dentro de limites ptimos Por la semivida de la insulina simple por va IV es necesario administrar la hormona de larga accin antes de interrumpir el goteo insulinico para evitar un periodo de insulinodeficiencia
Otra posibilidad seria por va SC, de insulina de larga accin, suplementado por insulina prandial y utilizar un producto de accin breve(anlogos de la hormona.

 Para esto se debe tomar consideracin el consumo de alimentos (carbohidratos), insulina suplementaria, con base en la sensibilidad del individuo a la hormona y el nivel de glucemia
DELGADO
(insulinosensible)

Suplemento de insulina correcta 1U por cada 2,7mmol/L (50mg/100ml)

Suplemento de insulina correcta OBESO 2U por cada 2,7mmol/L (insulinorresistente) (50mg/100ml)

Las personas con DM1 que son sometidas a anestesias general y operacin o que estaban en grave estado debe recibir insulina en forma continua sea por goteo IV o por va SC para esto se utiliza insulina de larga accin y dosis menor

 Si el mtodo quirrgico es breve y bajo anestesia local o regional la dosis de insulina de accin larga es menor y por va SC

Sujetos con DM2 debe recibir goteo de insulina simple o dosis menor de insulina de larga accin por va SC e insulina preprandial de accin breve
Se interrumpe la administracin de metformina en pacientes que experimentan insuficiencia cardiaca congestiva grave, acidosis o funcin renal comprometida.

NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

El mtodo de eleccin para tratar la hiperglucemia es el goteo intravenoso de insulina. Una vez determinada la dosis de insulina se puede aadir esta directamente al preparado de NPT o de preferencia administrar como una solucin intravenosa separada.

Pacientes que reciben NPT sus cargas calricas son de manera continua y NO con horarios de comida por lo que se hace necesario ajustar los regmenes de insulina.

GLUCOCORTICOIDES

Aumentan la resistencia a la insulina Disminuyen la utilizacin de glucosa Eleva la produccin heptica de glucosa Trastornan la secrecin de insulina

Estas variaciones empeoran el control glicmico en los diabticos y desencadenar diabetes en otros pacientes (diabetes inducida por esteroides). Una glucosa plasmtica en ayunas prxima a la normal puede bastar con antidiabticos orales (sulfonilureas y metformina) Glucosa plasmtica en ayunas mayor de 200mg/ 100ml tratamiento es con insulina.

ASPECTOS SOBRE REPRODUCCIN

La glucosa en concentraciones elevadas resulta teratgeno para el feto y su desarrollo, atraviesa con facilidad la placenta pero la insulina NO. Los efectos anablicos y de crecimiento de la insulina son causa de macrosomia. El embarazo en las diabticas requiere planificacin cuidadosa y cumplimento estricto del tratamiento. El riesgo de malformaciones fetales aumenta 10 veces en las mujeres diabticas no controlada en el momento de la concepcin, el objetivo debe ser conservar la glucosa plasmtica normal en el periodo previo a la concepcin y durante las etapas de desarrollo de rganos del feto.

DM LIPODISTROFICA
Perdida de tejido adiposo subcutneo puede ser generalizada en determinados trastornos genticos como el leprechaunismo Sndrome de Donohue Es una enfermedad extremadamente rara. tienen rasgos de gnomo y son ms pequeos que de costumbre. Los rasgos faciales: orejas alargadas, de lbulo ensanchado e implantacin baja , narinas ensanchadas, y labios delgados. Otros rasgos seran: alteraciones genitales: pechos y cltoris alargados en mujeres y pene acortado en