FIBROSIS PULMONAR

Mario Luis Franco Soto Medico Internista.Mag.Medicina. Prof.Principal FMHDAC-UNICA. Medico Asistente Serv. Medicina. Hospital Departamental de Apoyo MINSA-Ica.

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID)

INTRODUCCIN: DEFINICIN, ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan a las estructuras alveolo intersticiales. Su etiologa es muy variada. Se distinguen tres grupos de EPID: 1. Neumonas intersticiales idiopticas (cuya clasificacin se ha modificado recientemente). 2. EPID de causa conocida o asociadas a otras entidades bien definidas. 3. EPID primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos. (Tabla 1).

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID)

Clasificacin de las EPID
Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica (FPI) Neumona intersticial aguda (NIA) Neumona intersticial no especfica (NINE) Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID) Neumona intersticial descamativa (NID) Neumona organizada criptogentica (NOC) Neumona intersticial linfoctica (NIL)

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID)

De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colgeno Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis) Inducidas por frmacos y radioterapia Causadas por polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas) Asociadas a enfermedades hereditarias (enfermedad de Hermansky-Pudlak, etc.)

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID)

Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans) Amiloidosis Otras EPID

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

GENERALIDADES
La fibrosis pulmonar idioptica (neumona intersticial idioptica comn, UIP(Usual idiopathic interstitial pneumonia) es una enfermedad lentamente progresiva que incluye un grupo diverso de entidades. La FPI pertenece a una familia de aproximadamente 200 enfermedades relacionadas, denominadas EPID, que tienen caractersticas similares y pueden ocasionar cicatrizacin. La cicatrizacin pulmonar, una condicin tpica de esta alteracin, se denomina fibrosis pulmonar (FP) . Fue descrita por primera vez en la dcada del 40 por Hamman y Rich. En 1960 Liebow hace la primera clasificacin de las NII segn su patrn histolgico.

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia varia entre 5-25/100,000 in USA. Cerca de 90/100,000 despus de los 70 aos. Tpicamente el cuadro clnico se relaciona con los 50-70 aos. Se reportan mas hombres que mujeres. Aproximadamente 2 de 3 pacientes con IPF bordean los 60 aos y el tiempo de presentacin tiene una media de de 66 aos .

Caracteristicas clinicas del IPF

Disnea de ejercicio lentamente progresiva (meses o aos) Tos paroxstica, seca provocada por ejercicio o exposicin al irritantes. El examen fsico revela finos rales inspira torios en las bases del pulmn 80%. Dedos hipocrticos 25-50%. Radiolgica mente se revela patrn retculo-nodular infiltrante en 90% de sujetos.especialmente en bases pulmonares. L a alta resolucin actual determina casi universalmente una distribucin subpleural.

CRITERIOS MAYORES
1. La exclusin de otras causas conocidas de ILD
Colagenopatias. (ej. Esclerodermia.) Enfermedad del pulmn profesional (ej. Asbestosis) Drogas. Antibiticos . Antiarrtmicos. Anticonvulsivantes. Agentes de quimioterapia. 2. Pruebas de la funcin pulmonares anormales. 3. Bibasal: las anormalidades reticulares en resolucin alta (TAC Trax) 4. Descarte de otro dx histolgico o citolgico al LBA,BX

CRITERIOS MENORES
1. EDAD> 50 aos. 2. Disnea inexplicable durante varios aos. 3. Duracin de sntomas > 3 meses. 4. Rales inspiratorios bibasales.

GOAL STANDART

La diagnostico definitivo de IPF es la presencia de una biopsia quirrgica que demuestra UIP.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

La TCAR muestra patrn reticular y pequeos quistes de panal subpleurales (flecha negra), distorsin del parnquima pulmonar y bronquiectasias de traccin (flecha blanca).

ANATOMIA PATOLOGICA

Bronquolo terminal con dilatacin moderada, fibrosis leve de la pared y abundante exudado mucopurulento y hemorrgico. HE,

Causa de muerte en los pacientes con IPF

Falla respiratoria Enfermedad cardiovascular Cncer de pulmn Embolismo pulmonar Infeccin pulmonar Otras. 39% 27% 10% 3% 3% 18%

Factores de riesgo para la progresion del IPF

Hombre, mayor de 50 aos. Disnea severa asociada a fumador crnico. Neutrofilia y eosinofilia en LBA . Saturacin arterial severamente baja. FEV1/FVC > 85%. Opacidad aumentada progresivamente al estudio radiolgico. Biopsia con aumento de fibroblastos. No responde a esteroides.

TRATAMIENTO
Qu pacientes deben ser tratados?
Cundo debe iniciarse la terapia ? Cul es la mejor terapia?

Cmo deben el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento ser supervisados?

Enfermedad cronicamente progresiva

Inicio de prednisona es 1 a 1.5 mg/kg diario oral. Dosis continua por 8 a 12 semanas. Reevaluar. Luego disminuir la dosis a 0.5 a 1 mg/kg por da y mantener en este nivel por 12 semanas. Pacientes estables por mas de 12 semanas bajar la dosis a 0.25mg/kg por dia.

Aguda o rapidamente progresiva

En algunos casos la disnea y la tos y sntomas sistmicos con progresin en 6-8 semanas
Para estos pacientes se usa 3-5 dias de tx EV con corticoides.

methylprednisolone a dosis de 250 mg EV cada 6 horas.

Luego continua con terapia para paciente crnico.

El uso de terapia intermitente se da siempre y cuando el paciente tenga IPF agresivo severo.
Este rgimen consiste en usas methylprednisolone (2 g una vez por semana) mas prednisone (0.25 mg/kg por dia)

EFICACIA Y DURACION DEL TRATAMIENTO

La respuesta clinica al corticoide ocurre en 1/3 del total de pacientes con IPF. En algunos casos la respuesta se da a las 6 semanas. Otros: 2-3 meses.

CICLOFOSFAMIDA
Cyclophosphamide COMUNMENTE USADA PARA EL INICO DE LA TX PARA IPF. Medicamento de segunda lnea luego del fracaso del corticoide. Primera lnea en caso de contraindicacin para esteroides....

Ciclofosfamida Se usa oralmente una vez al dia. Inicio de 25 a 50 mg/dia. Gradualmente incrementar 25 mg. Monitorieo de Leucocitos entre 4000 y 7000/L. El conteo se da durante las 6- 12 semanas de tx.

Efectos adversos
Infertilidad Teratogenesis Gastro: diarrea ,hepatotoxicicidad Fatiga crnica.

Incrementa el riesgo a presentar neoplasias.

AZATHIOPRINA
Droga de segunda lnea Pequeos estudios manifiestan el beneficio del uso asociado a prednisona a bajas dosis.
Dosis de inicio 2 mg/kg por dia oral ,sola toma No mas de 200 mg/dia. A diferencia de la ciclofosfamida no requiere el control seriado de Leucocitos salvo que estos estn por debajo de 4000/L. Efectos adversos Gastrointestinal nausea, vomito, y diarrea,

COLCHICINA
Se recomienda 0.6 mg QD O TID.
Efectos adversos nauseas, vomitos,dollor abdominal y diarrea.

METOTREXATO

Uso intramuscular 7.5 mg Una vez por semana.

INTERFERON GAMMA-1b
Un tratamiento prometedor incluye la citoquina interferon gamma-1b. Un avanzado estudio clnico est actualmente en el camino de confirmar su efectividad en la disminucin o inversin de la cicatrizacin asociada a la FPI, en la mejora potencial de la funcin pulmonar y en la supervivencia del paciente. En un estudio preliminar, 12 meses del tratamiento con el interfern gamma-1b ms prednisolona fueron asociados a mejoras substanciales en la condicin de pacientes con fibrosis pulmonar idiopatica que no haba tenido ninguna respuesta a los glucocorticoides.

EVOLUCIN
La neumonitis intersticial usual (UIP) es crnicamente progresiva, usualmente no responde a ningn tratamiento y es fatal en la mayora de los casos, con una tasa de mortalidad de hasta el 68%. La neumonitis intersticial descamativa, (DIP) que es mucho menos frecuente (9%), tiene un mejor pronstico, puede responder mejor al tratamiento (tasa de mortalidad del 27%) y puede estar ms relacionada con el hbito de fumar. La neumonitis intersticial no especfica (NSIP) que tiene una frecuencia de presentacin de hasta el 16%, tiene un pronstico mejor al responder a tratamiento mdico, con tasa de mortalidad del 11%. Por ltimo, la neumonitis intersticial aguda, afortunadamente menos frecuente (2%) tiene un curso rpido (meses) con una mortalidad muy elevada (62%); sta ltima fue descrita por Hamman y Rich en 1944.

PRONSTICO
La enfermedad pulmonar intersticial puede ser leve o severa. La forma como la enfermedad pulmonar intersticial progresa, depende del tipo de enfermedad . No existe cura para esta enfermedad pero sus sntomas pueden ser frecuentemente controlados. An con el tratamiento, esta enfermedad puede empeorar y causar la muerte.