INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

Edinson Alberto Alemn Madrid. Licenciado en Enfermera Especialista en Salud Publica

Definicin de intoxicacin :
Ingestin ,absorcin , inhalacin o inyeccin de cualquier sustancia que puede provocar manifestaciones toxicas en el organismo.

EPIDEMIOLOGIA
Ms de 70% de las intoxicaciones en la infancia son causadas por medicamentos, mecanismo de exposicin ms Frecuente: yatrogenia.
Ms de 60% de las intoxicaciones ocurren en menores de cinco aos

En adolescentes: suicidio, sobredosis

Mecanismos de exposicin a txicos

Accidental

Iatrogenia

Suicidio

Administraci n por padres

Criminal

Adicciones

Penetracin de los txicos

Digestiva (mas frecuente)

medicamentos, qumicos de uso comn, metales, plantas comestibles, plantas de ornato o silvestres, hongos, drogas de abuso.

Inhalacin

gases como el monxido de carbono de estufa y calentadores, as como el escape de los

automviles, vapores de metales, derivados del

petrleo, drogas de abuso.

 Muco-cutnea

contacto con metales plomo y mercurio, plantas silvestres.

Parenteral
medicamentos, drogas de abuso, mordeduras de araas, vboras , alacrn,

avispa, abeja, hormiga formica.

Lactancia

Aspirina (salicilatos), paracetamol , naproxen Antineoplsicos e inmunosupresores, ciclofosfamida, doxorubicina, metotrexato, cisplatino, busulfn, ciclosporina.

inmunosupresin y neutropenia de intensidad variable en el lactante.

Diagnstico

Historia clnica

Exploracin fsica
Buscar la exposicin a txicos.

Interrogatorio dirigido, investigar antecedente

de ingestin o exposicin con alguna sustancia

txica

Sntomas o signos, de aparicin sbita, sin una

fase prodrmica, de evolucin variable y

cambiante.

Identificar la presencia de signos y sntomas de una intoxicacin

Diagnstico de intoxicaciones:
Exploracin Alteracin

clnica :

de funciones vitales Percibir , aliento, olor de ropa Piel: cianosis , color rojo cereza, ictericia, quemaduras. Alt. Oculares : pupilas y movimientos oculares. Corrosin : boca y fosas nasales. Respiratorio : auscultacin. Cv: arritmias , perfusin perifrica y shock Digestivo: motilidad vmitos, diarrea. Alt nivel de conciencia Alt Comportamiento(ataxia y alucinaciones)

Toxico Opiceos

Cambio S.vitales Hipotensin Bradipnea Bradicardia Hipotermia Bradicardia

Pupilas Miosis

SNC Depresin neurolgica Coma Convulsiones Depresin neurolgica delirio Coma

Piel

Otros

Colinrgicos(Organos fosforados)

Miosis

Sudorosa

Sialorrea Lagrimeo, polaquiuria, diarrea, Vmitos, debilidad

Anticolinrgicos ( Antihistamnicos, tricclicos, atropina, plantas)

Simpaticominergicos( Cocaina anfetaminas, metixaltinas, efedrina y cafeina) Fenotiacinas

Hipo/hipertensi on Taquicardia , arritmias , hipertermia

Hipertensin taquicardia y arritmias

Midriasis

Agitacin , delirio Coma convulsiones

Agitacin Alucinaciones convulsiones

Seca roja

Hipopristalsis Retencin urinaria Alt.visual

Vmitos dolor abdominal

Midriasis

Sudorosa

Hipotensin Taquicardia Hipotermia Hipotensin bradipnea, hipotermia.

Miosis

Letargia Coma Convulsiones Confusin Coma ataxia

Barbituricos, hipnoticos y etanol.

Miosis midriasis

Manejo
Emergencia Apoyo Vital

Detoxificacin

EVALUACION:
Cardiovascular
Respiratorio

SNC

Metablico

Tratamiento de intoxicaciones
Mantener

con vida al paciente Tratar al paciente y no al txico ABCD Identificar txico: Anamnesis Examen fsico (sndromes txicos) Manejo general Terapia especfica

Pasos en el manejo de Intoxicaciones

1)

2)
3) 4)

Evitar la absorcin del txico. Favorecer la adsorcin del txico. Facilitar la eliminacin. Antagonizar el txico.

 Descontaminar

piel y faneras Fundamental en: Pesticidas: organofosforados Derivados del petrleo: kerosene, bencina Hidrocarburos aromticos: Benceno, tolueno, trementina. Acciones: Sacar la ropa y lavar rpidamente con agua.

Evitar absorcin del txico

Evitar absorcin del txico

Compromiso

ocular: Lavado profuso y a presin, de los ojos con SF, separando y levantando los prpados. Anestsicos locales (Dimecana 2% ) pueden facilitar la labor.

Evitar absorcin del txico

Vaciamiento gstrico Jarabe de Ipecacuana: Emetina estimula el centro del vmito en el piso del 4 ventrculo. Efecto: a los 18 minutos (97% efectividad) Dosis: 6 meses 5 aos: 10 ml. 6 aos 10 aos: 15 ml. > 10 aos: 30 ml. Lavado gstrico Si falla jarabe de Ipecacuana o en pacientes con compromiso de conciencia. Volumen: 15 ml/kg por vez de solucin salina. Mayor rendimiento en las primeras 4 horas. Posicin: Decbito lateral izquierdo

Contraindicaciones de evitar absorcin del txico

1) 2) 3)

4)
5)

Compromiso de conciencia Ingesta de custicos. Sustancias que comprometan rpidamente el SNC. Menor de 6 meses (riesgo de aspiracin). Ingesta de hidrocarburos alifticos.

Favorecer adsorcin del txico

Adsorcin: Adhesin de partculas de un gas o lquido en la superficie de un slido. Absorcin: Penetracin de una sustancia en la estructura interna de un solido o lquido sin retenerse en la superficie. Carbn activado Se obtiene al someter al carbn vegetal a un flujo de oxidantes y aire a alta T, separando sus molculas y generando espacios donde se adsorbern los txicos. Se da a beber (o por SNG) una dosis de 1-3 g/kg disuelto en 2-4 ml de agua por g de carbn.

Favorecer adsorcin del txico

Carbn

activado Puede darse cada 4 horas por 24 48 horas, en caso de sustancias muy txicas o con gran circulacin enteroheptica. Contraindicaciones Ingesta de custicos Uso de antdotos va oral

Facilitar la eliminacin
Diuresis

forzada y alcalina: (cidos dbiles, barbitricos y saliclicos) Solucin glucosalina: 2500 3000 ml/m2 + 40 ml NaHCO3 5% por litro de solucin. HCO3: 2 3 mEq/kg. Quelacin: metales pesados (arsnico, plomo), paciente hospitalizado en centro especializado.

Txico Acetaminofen

Antdoto N- acetilcistena

Dosis 140 mg/kg va oral, luego 70 mg/kg c/4 horas, hasta 17 dosis continura 3 mg/kg/da por 8 das. 1 2 mg/kg/dosis va EV en 5 minutos, puede repetirse cada 4 horas. 0,2 mg/kg/dosis va EV c/10 20 minutos hasta atropinizar. 25 50 mg/kg/dosis va EV c/8 horas hasta 1 2 g.

Antagonizar el txico S- adenosil, L-metionina Iniciar 10 mg/kg,

o transmetil Metahemoglobinizantes Azul de metileno

Organofosforados y Carbamatos

Atropina

Pralidoxima

Txico Hierro

Antdoto Deferoxamina

Dosis 50 mg/kg/dosis va EV o IM c/4 horas hasta 6 g.

Antagonizar el txico Benzodiacepinas, Flumazenil Iniciar 0,3 mg va EV en

etanol y Carbamazepina
Talio, cobre, plomo, mercurio, arsnico Opiceos, anestsicos D-penicilina

3 minutos, continuar 0,1 mg EV c/minuto sin pasar de 1 mg.

25 50 mg/kg/da va oral c/6 horas hasta 1 2 g por 5 das. 100 400 ucg/kg/dosis va EV o IT hasta un mximo de 10 mg. 100%

Naloxona

Monxido de Carbono y cianuros

Oxgeno

Farmacodinamia de organofosforados y carbamatos

Organofosforados fosforilan definitivamente la aceticolinesterasa. Son insecticidas de amplio espectro. Inactivacin de la colinesterasa madura: Inicialmente puede revertirse por oximas. En plazo de 12 horas se hace irreversible Carbamatos carbamilan reversiblemente la acetilcolinesterasa. Son insecticidas de espectro restringido. Con el tiempo se regenera la acetilcolinesterasa. No pasan la barrera hematoenceflica.

Farmacocintica de los organofosforados y carbamatos

Son altamente liposolubles: Se absorben fcilmente por: Tubo digestivo. Va respiratoria. Muco-cutnea. Penetran fcilmente en tejidos grasos: Cruzan barrera hematoenceflica. Se acumulan en el cerebro. Se acumula en la grasa corporal. Son metabolizados por el hgado.

Anatoma patolgica de la intoxicacin por OF

En las primeras horas no aparecen lesiones directas. Luego de las 24 horas lesiones en fibras musculares por entrada excesiva de Ca. En intoxicaciones crnicas y luego e 1 a 5 semanas de una intoxicacin aguda: Degeneracin de axones largos en nervios perifricos y mdula espinal. Por inhibicin del OF sobre una estearasa neuroptica.

Fisiopatologa de la intoxicacin por organofosforados

En

las primeras horas cuadro funcional que resulta de la acumulacin de acetil colina. En los das siguientes la miopata por accin toxica sobre las fibras musculares. En las semanas siguientes la polineuropata perifrica por neurotoxicidad

Clasificacin clnica

Sndrome intermedio

Paralasis de los msculos respiratorios, Ddebilidad de la faringe. Compromiso msculos faciales. Se presenta a las 24-96hrs, Se produce por miopata. Con incidencia del 57%

Sndrome tardo
SE PRESENTA DE 2 A 3 SEMANAS DESPUES DE LA MEJORIA SE CARACTERIZA POR: POLINEUROPATIA PERIFERICA, PARALISIS FLACCIDA ASCENDENTE ACOMPAADA DE CAMBIOS EN: LA CONDUCTA, LA MEMORIA EL ESTADO DE ANIMO.

Tratamiento
Sostn
A;

de las funciones vitales:

de decontaminacin.

B; C;

Medidas
Lavado

gstrico dentro de la hora. Carbn activado en dosis habitual. Cutnea.

Tratamiento
Atropina. Pralidoxima.

especfico:

Tratamiento especfico
Atropina

bloquea la unin de acetilcolina con los receptores muscarnicos.

Indicado en las intoxicaciones por inhibidores de las colinestarasas: organofosforados carbamatos. En forma de sulfato de Atropina solo i/v. Pasa la barrera hematoenceflica

En

las intoxicaciones por organofosforados se pueden necesitar de 2-4mg i/v de Atropina repetidos de 2-5min hasta la aparicin de midriasis. Se completa con Pralidoxima de 1-2g en 100cc de SF en 15-30min dentro de las primeras 24-48h bloquea los efectos nicotnicos y recupera la colinesterasa

Atropinizacin inicial
Dosis

inicial bolo IV directo rpido 0,05 mg/kg en nios, evaluando la respuesta cada 5 minutos hasta obtener los signos de atropinizacin: taquicardia, desaparicin de la broncorrea, y piel seca, rubicunda y caliente. La midriasis no es un signo confiable de atropinizacin, ya que su aparicin no es constante.

Como continuar la atropinizacin

Cuando

est atropinizado y en intoxicaciones graves se puede considerar la infusin de atropina, 0,02 a 0,08 mg/kg/hr, evitando que la frecuencia cardaca sobrepase el valor mximo para la edad. Nunca suspender la infusin abruptamente ni en un lapso inferior a 24 horas, porque se pueden presentar bradiarritmias, siempre que se inicie el destete de la atropina se debe de monitorizar la respuesta cardiacas y secreciones respiratorias

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con irritacin de la va area manifestado por disnea, polipnea leve, tos, estridor, depresin respiratoria. Objetivo: recuperar y mantener dinmica respiratoria del paciente. Intervenciones (NIC) Administracin de oxigenoterapia segn indicacin mdica. Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios. Monitorizar los efectos del cambio de posicin en la oxigenacin: niveles de gases de la sangre arterial, SaO2 y CO2. Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y tos. Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos extraos. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Administrar medicacin adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilacin. Considerar intubacin endotraqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el riesgo de aspiracin. Controlar peridicamente el estado respiratorio y de oxigenacin. Resultados (NOC) Paciente recupera ventilacin respiratoria.

Dolor agudo relacionado con ingesta de sustancias custicas manifestado por verbalizacin del paciente, evaluacin EVA, alteracin de los signos vitales. Objetivo: manejar y aliviar el dolor en el paciente. Intervenciones (NIC) Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor. Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. Resultados (NOC) Se logra el manejo del dolor en el paciente.

Confusin aguda relacionada con consumo excesivo de sustancias txicas manifestado por alteraciones de consciencia, alucinaciones, agitacin, euforia. Objetivo: recuperar normal estado de conciencia del paciente. Intervenciones (NIC) Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes de la alteracin de conciencia. Valorar el estado neurolgico. Proporcionar una seguridad optimista pero al mismo tiempo que sea realista. Permitir que el paciente mantenga rituales que limiten la ansiedad. Proporcionar informacin al paciente sobre lo que sucede y lo que puede esperar que suceda en el futuro. Fomentar las visitas de seres queridos, si procede. Resultados (NOC) Paciente recupera estado de conciencia.

Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin de efectos para simpaticomimtico manifestado por bradicardia. Objetivo: paciente lograra estabilidad hemodinmica. Intervenciones (NIC) Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, rellenado capilar, color y temperatura de las extremidades). Tomar nota de los signos y sntomas significativos de descenso del gasto cardaco. Monitorizar el estado cardiovascular. Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardacas, niveles de electrlitos). Disponer terapia antiarrtmica segn la poltica del centro (medicamentos antiarrtmicos, cardioversin desfibrilacin), si procede. Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea. Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torcica. Resultados (NOC) Paciente mantiene valores de frecuencia cardiaca dentro de los parmetros normales

Alteracin de la termorregulacin relacionada con ingesta de sustancias toxicas manifestado por hipertermia o hipotermia. Objetivo: el paciente lograr restablecer su termorregulacin corporal. Intervenciones (NIC) Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea oportuno. Disminuir temperatura mediante medios fsicos o administracin de medicamentos (antipirticos) segn indicacin mdica. Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia. Monitorizar por si hubiera presencia de arritmias cardacas. Cubrir al paciente con una sbana, si procede. Resultados (NOC) Paciente recupera su termorregulacin corporal.

Temor relacionado con mecanismos de afrontamientos ineficaces manifestado por ansiedad, preocupacin creciente, inquietud, agitacin, sensacin de amenaza de muerte. Objetivo: el paciente controlar su temor y mejorara sus mecanismos de afrontamiento. Intervenciones (NIC) Reconocer verbalmente los miedos y sentimientos del paciente. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Resultados (NOC) El paciente mejora sus mecanismos de afrontamiento, reduciendo su temor.

Deterioro de la mucosa oral relacionado con ingesta de sustancias corrosivas manifestado por lceras bucales y esofgicas, dolor en la deglucin. Objetivo: Recuperar integridad tisular. Intervenciones (NIC) Establecer una rutina de cuidados bucales. Administracin de medicamentos segn indicacin mdica. Observar si se producen efectos teraputicos derivados de los anestsicos tpicos, pastas de proteccin oral y analgsicos tpicos o sistmicos. Observar si hay signos y sntomas de glositis y estomatitis. Establecer chequeos dentales, si es necesario. Valorar signos de infeccin. Resultados (NOC) El paciente recupera paulatinamente su integridad tisular.

Riesgo de aspiracin relacionado con depresin del sistema nervioso central. Objetivo: el paciente no presentar episodios de aspiracin durante su estada en el servicio de urgencias. Intervenciones (NIC) Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y capacidad deglutiva. Mantener una va area. Comprobar la colocacin de la sonda nasogstrica o de gastrostoma antes de la alimentacin. Comprobar los residuos nasogstricos o de gastrostoma antes de la alimentacin. Resultados (NOC) El paciente no sufri episodios de aspiracin durante su estada en urgencias.

Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacionado con emesis inducida. Objetivo: Mantener equilibrio hidroelectroltico. Intervenciones (NIC) Comprobar los niveles de electrlitos en suero y orina. Llevar un registro preciso de ingresos y egresos. Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed. Valorar cantidad y caractersticas de los vmitos. Resultados (NOC) El paciente no present disminucin del volumen de lquidos.