MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

Geovanny Perlaza Q.

Para la Evaluacin y tratamiento revisadas estn identificadas como pasos secuenciales a seguir con fundamento en su orden e importancia.
Son Frecuentemente llevados cabo en forma simultnea. a

La Filosofa de Halsted nos ensea que el obtener la historia del paciente y de los eventos representa un 90% de la evaluacin diagnostica.

El Mdico debe entender la cinemtica del trauma e integrar estos conocimientos con el mecanismo productor del Mismo

Determinacin de Prioridades
Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen con base a: 1) Las lesiones sufridos 2) estabilidad de los signos vitales 3) Mecanismo del incidente traumtico.

El manejo del paciente debe consistir en una evaluacin primaria rpida, resucitacin y restauracin de funciones vitales, una evaluacin secundaria mas detallada, y finalmente, la Iniciacin de la atencin mdica definitiva.

1.- EVALUACIN PRIMARIA

A. Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical

B. Respiracin y Ventilacin

C. Circulacin con Control de Hemorragia

E. Exposicin: desvestir completamente al paciente

D. Dficit Neurolgico

 Fase de Resucitacin Tratamiento del Shock y se reevala la oxigenacin del paciente y el control de la Hemorragia. Reemplazo de Volumen intravascular perdido con lquidos cristaloides y sangre, tibios.

Evaluacin Secundaria Consiste en un examen de cabeza a pies, incluyendo la evaluacin de los signos vitales, presin arterial, pulso, respiraciones y temperatura. Esta evaluacin emplea tcnicas de inspeccin visual, auscultacin y palpacin.

Fase de Atencin Mdica Definitiva Se tratan todas las lesiones y condiciones del paciente. Incluye; el manejo integral, la estabilizacin de fracturas, las intervenciones quirrgicas necesarias, as como tambin la estabilizacin del paciente en preparacin para un traslado apropiado a una institucin que pueda proporcionar un nivel de atencin mdica ms especializado.

Prioridades Peditrica Son Bsicamente las mismas que para el adulto. Aunque las cantidades de sangre y lquidos, el tamao del nio, el grado de perdida de calor y los patrones de la lesin pueden diferir, la evaluacin y las prioridades permanecen iguales.

Triage Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y recursos disponibles. En el Triage, generalmente existen dos situaciones: 1.- El numero de pacientes y la severidad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de la institucin para proporcionar la atencin mdica necesaria. El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan las capacidades de la institucin.

Plan de Prioridades En Trauma

1.- EVALUACIN PRIMARIA a.- Va Area y columna Cervical.La va area debe estar Permeable, evitando hiperextender o Hiperflexionar la cabeza y el cuello del Paciente. Recuerde: Suponga siempre que, en todo paciente politraumatizado, existe una fractura en la columna cervical.

b.- Respiracin La permeabilidad de la va area no asegura una ventilacin correcta, se necesita de intercambio de aire, para una oxigenacin adecuada. Hasta que el paciente se considere estable, el apoyo ventilatorio debe ser llevado a cabo con un aparato de bolsa y vlvula conectado a una mascara o tubo endotraqueal. Correcta administracin de Volumen y concentracin de Oxigeno( por ejemplo: fraccin inspirada de oxgeno FIO2 mayor de 0.85) Comprometimiento de la ventilacin:

Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto Trax inestable con contusin Pulmonar

c.- Circulacin c.a.- Volumen sanguneo y gasto cardiaco. Debe suponerse que la Hipotensin despus de un trauma se debe a una Hemorragia hasta que se demuestre lo contrario. Tres elementos proporcionan la informacin clave en segundos: Son; el estado de conciencia, el color de la piel, y el Pulso.

c.b.- Hemorragia
La hemorragia externa y exsanguinante debe ser identificada y controlada durante la evaluacin primaria (Presin directa sobre la Herida). Las hemorragias ocultas pueden ser responsables de una gran perdida sangunea. La abdominal o de extremidades inferiores puede ser controlada con la aplicacin e inflacin de los pantalones neumticos antishock.

d.- Evaluacin Neurolgica Breve (Dficit Neurolgico).Esta evaluacin neurolgica establece el nivel de conciencia y el tamao y la reaccin pupilar del paciente. La nemotecnia AVDI describe el nivel de conciencia del paciente:

A. Alerta V. Responsable de estmulos verbales D. Responde a estmulos Dolorosos I. Inconsciente

La escala de Coma de Glasgow se debe incluir en la evaluacin secundaria.

e.- Exposicin

El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar el examen y la evaluacin completos.

Resucitacin:

1.- En todo paciente traumatizado se debe administrar oxgeno suplementario. 2.- Se deben insertar por lo menos dos catteres endovenosos de calibre grueso (*16 o mayores). 3.- Debe iniciarse la terapia vigorosa con lquidos intravenosos que contengan una solucin electroltica balanceada. 4.- El estado de Shock asociado con trauma es casi siempre debido a Hipovolemia. Despus de 2 a 3 litros de una solucin electroltica balanceada, se puede usar sangre de tipo especfico al paciente. 5.- La mejor manera de evaluar si la resucitacin se est haciendo en forma adecuada es cuantificando la mejora de los parmetros fisiolgicos, por ejemplo: FR, Pulso, PA, PP , gases arteriales y el gasto urinario. 6.- Se requiere un cuidadoso monitoreo electrocardiogrfico (ECG) en todos los pacientes traumatizados. 7.- En esta fase se debe considerar la insercin de sondas urinarias y nasogstricas.

8.- Contraindicacin del Uso de Sondas vesicales en Hombres si existe; *Sangre en el meato urinario *Sangre en el escroto *Prstata que no sea palpable.
9.- Si hay fractura de lamina Cribiforme, la sonda nasogstrica, puede ser insertada en forma involuntaria en la cavidad intracraneana

Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado

Evaluacin Secundaria
Geovanny Perlaza

Cabeza
Identificacin de Sistemticas de las Lesiones. Se evalan los ojos; tamao de Pupila, Fondo de Ojo (Hemorragia), Cristalino (Luxacin), conjuntiva (Hemorragias y Heridas). Lentes de Contacto??? Examen Rpido de Agudeza Visual.

Traumatismo Maxilofacial
T.MX. No asociado a Obstruccin de va area, debe ser tratado cuando el paciente este estabilizado. Sospechar Fractura de la Lamina Cribosa (Sonda Nasofarngea va Oral)

Columna Cervical - Cuello

Se debe siempre sospechar fractura Cervical. El examen de Cuello Incluye tanto la Inspeccin como la Palpacin. A todo paciente con cualquier tipo de casco deportivo, se les debe mantener la cabeza y el cuello en una posicin neutra, mientras se le retira el casco. En trauma penetrante las heridas que perforan el platisma no deben ser exploradas en el departamento de Urgencias.

Trax
La identificacin de lesiones torcicas succinales, y quiz de un gran segmento flccido Palpacin total de la caja Torcica. (Sentir cada costilla y Clavcula individualmente) La evaluacin de las estructuras internas es efectuada con el estetoscopio, seguida de una radiografa de Trax.

Abdomen
Cualquier lesin a este nivel es potencialmente peligrosa y debe ser diagnosticada y tratada agresivamente. Cuando se sospecha Hemorragia intraabdominal, particularmente cuando esta asociada a shock, los pantalones Neumticos antishock propiamente aplicados disminuirn la perdida sangunea.

Recto
Es una parte esencial , el mdico debe evaluar: la presencia de sangre dentro del Lumen del Intestino. Presencia de fracturas plvicas, cerciorarse de la integridad de las paredes del recto.

Fracturas
Las extremidades deben de ser evaluadas en busca de contusiones y deformidades. Palpacin de los Huesos mediante presin rotacional o mediante aplicacin de presin en tres puntos separados buscando la presencia de dolor, crepitacin o movimiento anormal a lo largo de hueso.

Evaluacin Neurolgica
Incluye la evaluacin sensitiva y motora de las extremidades, revaluacin del estado de conciencia y las Pupilas. Escala de Glasgow. El neurocirujano debe tratar los hematomas epidurales y subdurales agudos, las fracturas craneanas deprimidas y otras lesiones intracraneanas.

 Atencin Mdica definitiva Los criterios de Triage para traslado interhospitalario ayudan a determinar el nivel, premura e intensidad de manejo inicial del paciente Politraumatizado. Revaluacin del Paciente El paciente traumatizado debe ser continuamente revaluado para que cualquier otro signo o sntoma nuevo no pasen desapercibidos.

HISTORIA CLNICA
A Alergias M Medicamentos tomados habitualmente P Patologas previas Li Libaciones y comidas de las ultimas horas A Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Mecanismo del Trauma

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TRAUMATISMO CERRADO TRAUMA PENETRANTE QUEMADURAS

HIPOTERMIA
MEDIO AMBIENTE PELIGROSO DESASTRES