rea de la Salud Medicina Humana

MODULO VIII PARALELO B 2

DATOS DE FILIACIN Nombre: NN Edad: 18 aos Gnero: Masculino Estado Civil: Soltero Instruccin: Secundaria (3er curso) Profesin: Ninguna Ocupacin: Estudiante Lugar y fecha de nacimiento: Cariamanga, 26 de Mayo de 1992 Lugar de residencia actual: Cariamanga Residencia Ocasional: Loja Raza: Mestiza Religin: Catlica Lateralidad: Diestro ( x ) Izquierdo ( ) Grupo Sanguneo: O Rh + Fecha de Ingreso: 26-03-11 Fecha de elaboracin de la HC: 26-03-11

Dolor abdominal

Paciente refiere que desde hace 72 horas aproximadamente y sin causa aparente presenta dolor tipo clico, de inicio sbito, de gran intensidad, a nivel de epigastrio que se irradia hacia flanco y fosa iliaca derecha, el mismo que progresivamente se volvi generalizado en toda la pared abdominal, para lo cual se automedica Buscapina y Simepar sin mostrar mayor mejora. Concomitante a esto presenta vmito con una frecuencia de 15 veces aproximadamente, en cantidad abundante, con presencia de restos alimenticios. Motivos por los cuales acude al Centro de Salud de Cariamanga, del cual es transferido a este Hospital el da Sbado 26.
Actualmente paciente estable, presentando mejora clnica.

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS

Lo referido en la enfermedad actual

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Ninguno

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Ninguno

FISIOLOGICOS
Miccin: 4 veces / da Deposicin: 3 veces/da Sueo: 7 horas nocturnas Alimentacin: 3 veces, de preferencia carbohidratos, y carnes.

PATOLOGICOS Alcohol: ocasionalmente 1vez/mes. Cigarrillo: no Automedicacin: no

Paciente vive en la parroquia el Lucero en casa propia con sus padres, hermanos y abuelita; casa de 1 piso de ladrillo y losa, cuentan con todos los servicio bsicos, agua, luz, telfono, alcantarillado, tienen una buena relacin intrafamiliar. Todos aportan econmicamente.

Introvertida.

Paciente colaborador.
Directa y Abierta

SIGNOS VITALES Peso

Al ingreso

Temperatu ra:
36 C 36.5 C axilar

T.A.
110/70mm Hg BD

F.C :

F.R

55 kg

72 x min

22x min

Actualmente 55 kg

110/70mm 64x min foco 20xmin tipo Hg BD artico abdominal. sentado Estado de conciencia: lucido orientado en tiempo espacio y persona

Posicin: semi flower Edad aparente: concuerda con la real Facies: SOMATOEXPRESIVA: normal PSICOEXPRESIVA: tranquila Biotipo Constitucional: Normosomico Marcha: No valorada Piel y faneras: piel morena brillante, elasticidad y turgencia normal. Llenado Capilar: <3seg

Cabeza y cuello: simtrico y mvil. Trax normal. ABDOMEN: Al ingreso: Inspeccin: no se evidencian cambios. Palpacin: dolor a palpacin superficial y profunda en mesogastrio e hipogastrio. Maniobras de Bloomberg (+), Mac Burney (+), Rovsing(+). Percusin: timpanismo disminuido. Auscultacin: RHA disminuidos. Actualmente: Abdomen no doloroso, RHA aumentados Regin lumbar sin anormalidades Extremidades sin anormalidades

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Paciente de genero masculino de 18 aos de edad, sin antecedentes patolgicos, que desde hace 72 horas aproximadamente y sin causa aparente presenta dolor tipo clico, de inicio sbito, de gran intensidad, a nivel de epigastrio que se irradia hacia flanco y fosa iliaca derecha, el mismo que progresivamente se volvi generalizado en toda la pared abdominal, para lo cual se automedica Buscapina y Simepar sin mostrar mayor mejora. Concomitante a esto presenta vmito con una frecuencia de 15 veces aproximadamente, en cantidad abundante, con presencia de restos alimenticios.

Paciente con una TA: 110/70 mmHg (BD sentado),con dolor a palpacin superficial y profunda en mesogastrio e hipogastrio. Maniobras de Bloomberg (+), Mac Burney (+), Rovsing(+). Timpanismo disminuido y RHA disminuidos.

Se trata de un paciente joven sin antecedentes patolgicos, con un cuadro de dolor abdominal agudo, de inicio sbito, de gran intensidad (9/10), que sumado a los vmitos, nos hace pensar en un proceso agudo que se puede relacionar con las siguientes patologas:

PANCREATITIS AGUDA ULCERA PEPTICA PERFORADA ENFERMEDAD DE CROHN APENDICITIS AGUDA

ISQUEMIA MESENTERICA

EMO 25-03-11 Color Aspecto Densidad pH Leucocitos Nitritos Protenas Glucosa Cetonas Urobilingeno Bilirrubinas Hemoglobina Hemates Amarillo Transparente 1.010 6 negativo Negativo Trazas normal ++(50mg/dl) Normal Negativo Negativo 0-1 x campo

Leucocitos
C. Bajas Bacterias

0-1 x campo
+ +/campo

BIOMETRIA (25/03/11)
Resultados Valor referencial

Glbulos blancos
Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CHCM

16.60 [10*3/ul]
5.50 [10*6/ul] 16.2 g/dl 43.9 % 79.8 fl 29.5 pg 36.9 fl

4.50-10.00
4.50-5.90 12-16 41-52 80-98 27-32 30-35

Plaquetas
Vol. Plaquet. Medio Neutrfilos % Linfocitos % Monocitos % Eosinofilos % Basfilos %

281 [10*3/ul]
9.1 fl 91.4 % 4.3 4.2 0 0.1

150-450
8-14 37-72 20-45 2-8 1-4 0-1

INFORME:

Mediante rastreo ecogrficamente en las correderas parietoclicas derecha se observa presencia de una masa redonda con reas hipo e hiperecogenica que mide 19.5mm x 86.8 mm, presencia de liquido entre asas correderas parietoclicas derecha izquierda y fondo de saco de Douglas. Mack Burney positivo ecogrfico.

IDg.- Plastrn Apendicular

BIOMETRIA (26/03/11) Resultados Glbulos blancos Glbulos rojos Hemoglobina 17.82 [10*3/ul] 5.84 [10*6/ul] 16.6 g/dl Valor referencial 4.50-10.00 4.50-5.90 12-16

Hematocrito
VCM HCM CHCM Plaquetas Vol. Plaquet. Medio

47.7 %
81.7 fl 28.4 pg 34.8 fl 280 [10*3/ul] 9.1 fl

41-52
80-98 27-32 30-35 150-450 8-14

Neutrfilos %
Linfocitos % Monocitos % Eosinofilos % Basfilos %

91.2 %
3.9 4.9 0 0

37-72
20-45 2-8 1-4 0-1

QUIMICA SANGUINEA 26/03/11

Glucosa

169 mg/dl

70-110

Creatinina

0.90 mg/dl

0.5-1.20

Urea

31 mg/dl

10-50

INFORME:

En valoracin de fosa iliaca derecha se identifica una imagen no muy bien definida que impresiona salir del ciego de 8 mm de dimetro AP, acompaada de abundantes asa intestinales muy dilatadas en esta localizacin y liquido pericecal, y adems pequea cantidad de liquido libre en la corredera parietoclicas derecha y en el espacio de Retzius, que podra estar en probable relacin con apendicitis con plastrn. Se recomienda correlacin con la clnica y el laboratorio, de ser necesario TAC abdomino-pelvica por mayor sensibilidad y especificidad.

Dieta liquida, liquidos claros Control de SV Dext al 5%, en 1000cc H2O+ 10 cc Sol Na + 10cc Sol K Ceftriaxone 1g IV c/12h Ketorolaco 30mg IV c/8h.

La incidencia mxima se presenta en el segundo y tercer decenios de la vida.

La perforacin es ms frecuente en la lactancia y en los ancianos.

Afecta por igual a ambos sexos.

7-12% de la poblacin general padece apendicitis aguda en algn momento de su vida.

Mide 7-8 cm de longitud y de 48mm de dimetro.

Se implanta en el borde inferior del ciego a unos 3 cm de la vlvula ileocecal

Tiene un extremo mvil.

La funcin es desconocida. Se lo ha denominado amgdala abdominal.

Simple, flemonosa, gangrenosa y perforacin apendicular. Simple o catarral

1.

Congestin de la pared, que presenta edema y exudados de fibrina en la serosa. Resuelven en forma espontnea.

2.

Flemonosa. Se producen erosiones de la mucosa con supuracin y aparecen exudados fibrinopurulentos en la serosa. Gangrenosa Si el proceso contina aparecen reas de necrosis de la pared, con frecuentes microperforaciones.

3.

4.

Perforacin La necrosis se extiende

Perforacin apendicular
aparicin

Absceso periapendicular.
rotura

Detritos de la pared Epipln Asas del intestino delgado

Plastrn apendicular

Peritonitis difusa
sigue su evolucin

Localizar la agresin apendicular

Tumor inflamatorio apendicular

Secundaria a la obstruccin de la luz apendicular. La mucosa segrega lquido

rgano se distiende supera la -- capacidad de 0,1- 0,2 ml La presin intraluminal supera los 85 cmH2O.
momento en el cual supera a la presin venosa

hipoxia ulceracin de la mucosa invasin bacteriana de la pared.

Trombosis de los vasos Gangrena y Perforacin apendicular(2436 h)

Dolor de carcter continuo y progresivo de moderada gran- intensidad, que aumenta con los movimientos. X lo general localizado en epigastrio o regin periumbilical y posteriormente en FID. Tipo visceral Mal localizado, en las regiones periumbilical o epigstrica. Es leve, a menudo clico; suele persistir 4 a 6 h. Acompaado de urgencia de defecar o expulsar gases. Parietal o somtico, Agudo, intenso y bien localizado. Se agrava con el movimiento o la tos, y suele localizarse en la fosa ilaca derecha.

En 90% de los casos hay nuseas y vmitos. Fiebre 37,5-38,5C (no siempre) Taquicardia Hipersensibilidad en FID con: Punto de Mac Burney + Signo de Blumberg + Signo del Psoas + Signo de Rovsing + Signo del obturador + Desaparicin del dolor y de la sensibilidad perforacin Palparse masa en FID plastrn inflamatorio apendicular --ECO Fiebre alta NO LAPAROTOMIA Escalofrios Dolor + intenso Tacto rectal: fondo de saco de Douglas y pared derecha del resto dolorosas. Localizacin del apndice y la edad

Si las nauseas, los vmitos y la fiebre preceden al dolor estoy convencido de que no se trata de una apendicitis aguda. (Murphy)

Clnica

BIOMETRIA

leucocitosis de 10 000 a 18 000

ECO

Apndice aumentado de tamao y de pared gruesa.

RX de abdomen

Apendicectoma en las primeras 48 h Plastrn

Tto medico
Reposo

Antibitico