PROPEDEUTICA

Alumno:

Korinn Gabriela Prraga Matos

Catedrtico

Mc.Jos Romero

TOPOGRAFA TORCICA

Existen varias lneas imaginarias que facilitan las descripciones anatmicas, la identificacin de las regiones torcicas: Anteriores:

-Lnea media anterior -Lnea esternal -Lnea paraesternal -Lnea medioclavicular (LMC) Laterales: -Lnea axilar anterior. -Lnea axilar media. -Lnea axilar posterior.

Posteriores: -Lnea escapular -Lnea paravertebral. -Lnea media posterior (vertebral media, espinal media.)

TRAZADO DE LAS LINEAS IMAGINARIAS ANTERIORES

Lnea media anterior Se traza sobre el plano medio. Lneas esternales Se ubican una a cada lado de la lnea media, sobre las articulaciones condroesternales o bordes laterales del esternn. Lnea paraesternal En cada lado, se traza desde la unin del tercio Interno con el tercio medio de la clavcula. Lnea medioclavicular (LMC) En cada lado, se traza desde la mitad de la clavcula hasta la mitad del pliegue inguinal.

TRAZADO DE LAS LINEAS IMAGINARIAS LATERALES

Lnea axilar anterior. Se trazan siguiendo el borde inferior del msculo pectoral mayor de cada lado o de la pared anterior de la axila. Lnea axilar media. Se traza en cada lado desde el centro del hueco axilar en un punto que est intermedio a las paredes axilar anterior y posterior. Lnea axilar posterior. Se traza en cada lado siguiendo la pared posterior de la axila.

TRAZADO DE LAS LINEAS IMAGINARIAS POSTERIORES

Lnea espinal o medioposterior Lnea espinal o media posterior(vertebral media): se corresponde con la lnea media posterior y se traza sobre las apfisis espinosas vertebrales Lnea paravertebral Lnea que slo se puede trazar en las radiografas y que pasan, en cada lado, por los vrtices de las apfisis transversas vertebrales. Lneas escapulares Lnea que pasa en cada lado por el ngulo inferior o vrtice de la escpula

LINEAS HORIZONTALES
Tercera

costal: Se extiende desde la lnea medio esternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartlago costal.
Sexta

costal: Es paralela a la anterior a nivel del sexto cartlago costal.

REGIONES ANTERIORES
Regin infraclavicular. Est comprendida entre la clavcula y la lnea tercera costal y desde el borde del esternn a la lnea axilar anterior. Los signos semiolgicos captados en esta zona corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los lbulos superiores.

Regin mamaria. Se extiende entre las lneas tercera y sexta costales. El lado derecho corresponde bsicamente al lbulo medio y al izquierdo est sobre el corazn y el segmento lingular del lbulo superior izquierdo.

Regin Esternal

REGION MEDIA
Axila

REGION POSTEIOR
R.

vertebral R. Supraescapular R. Escapular R. Infraescapular Espaciointerescp ulovertebral

EXAMEN FISICO

I. INSPECCION
El

estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las estructuras musculosquelticas, Su configuracin, que incluye la forma y la simetra de la caja torcica, La ausencia de abovedamiento o retraccin en algn hemitrax La evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

Tipo de trax normal

La

forma del trax o configuracin torcica, depende de la columna vertebral, el esternn y las costillas. Normalmente el trax es simtrico y est en relacin con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias caractersticas.

 La

inspeccin en el examen particular del sistema respiratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la evaluacin de los movimientos respiratorios.
est inspeccionando el plano anterior, observe la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda.

Cuando

TORAX NORMAL

Estudio de los movimientos respiratorios

Debemos considerar cinco aspectos fundamentales:
Tipo

respiratorio.

Frecuencia. Ritmo

y profundidad ventilatorios. o expansin torcica.

Patrones Amplitud

a. Tipo respiratorio
El

tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o abdominal

Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiracin debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres respiran con movimiento torcico, mientras que los hombres y los nios usualmente respiran con el diafragma.

b. Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales

La

evaluacin de la frecuencia respiratoria se realiza en la prctica cuando se est evaluando el resto de los signos vitales: temperatura, pulso y presin arterial, pero si est realizando el examen particular del aparato respiratorio, debe tener presente su exploracin (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la inspeccin.

c. Ritmo y la Profundidad de las respiraciones

La

respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la relacin de tiempo I:E es 1:2.

d. Patrones ventilatorios normales

15-20

respiraciones/minuto.

Respiracin

regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente. (del tiempo) inspiracin: espiracin

Relacin

(I:E) 1:2.

Promedio

de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL

e. Amplitud o expansin torcica

Debe La

verse igual en los dos hemitrax.

amplitud disminuida en un hemitrax es anormal. As que si la expansin torcica se observa diferente en un hemitrax con relacin al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminucin de la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no como expansin torcica aumentada, en el hemitrax contrario

II. PALPACION
Esta

exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin Se aaden otros aspectos, tales como:

sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica intensidad de las vibraciones vocales o frmito.

Orientaciones
Pregntele

al sujeto previamente, si existe dolor espontneo en alguna parte del trax. Examine ltimo las reas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torcica.

 Palpe

alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos endotraqueales o catteres endovenosos, para buscar crepitacin.

El

esternn, los cartlagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpacin. simtricos.
los msculos se palpan lisos y

Normalmente,

La

crepitacin es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutneo.

Expansibilidad o elasticidad torcica

Puede

realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior. Abordaje posterior

Coloque

sus manos sobre la regin posterolateral del trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torcica a nivel de las bases.

Maniobra de vrtices
Coloque

sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observ con la maniobra de bases, y evaluar as, la expansibilidad torcica a nivel de los vrtices.

Abordaje anterior

Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea axilar media Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torcica inferior o de bases. Normalmente, cuando la persona realiza una respiracin profunda, los pulgares deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado.

 Fisiolgicamente,

la elasticidad es mayor en el nio, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansin torcica en cada uno.
disminucin de la expansibilidad torcica en un hemitrax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural

Una

Frmito o vibraciones vocales

Las

vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l llegan. vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a la pleura y pared del trax, donde las palpamos.

Las

 Por

la fsica sabemos que la conduccin de una vibracin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As tenemos:
Pulmn

normal; 90-130 vibraciones por segundo.

Voz

del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.

Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.

 Se

ha dicho con razn, que las vibraciones vocales "corren bien, vuelan mal y nadan peor
aplicamos a la gallina este aforismo, veremos que este animal puede correr relativamente rpido, sin embargo, solo vuela a baja altura y pequeos tramos y, por supuesto, muere si se sumerge en el agua.

Si

Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales

Edad.

Las vibraciones vocales en los nios son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte En los ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por ser la voz dbil y velada En los adultos son ms intensas, por ser la voz ms grave y ms fuerte.

 Sexo.

En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.

Voz.

Las vibraciones vocales estn en razn directa con la intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las vibraciones son mayores en la parte alta del trax en personas de voz aguda y ms intensas en la parte baja en personas de voz grave.

Topografa.

La localizacin topogrfica de las vibraciones vocales es variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.

Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales

1. Realice la exploracin en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax, despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.

Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que diga treinta y tres", cada vez que sienta la mano que palpa. Habitualmente se usa una palabra, por lo general un nmero, cuyas consonantes produzcan suficiente vibracin de las cuerdas vocales.

2. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la regin interescapulo-vertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral, mientras ordena con un "diga" la expresin del nmero, en cada posicin.
3. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo. 4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitrax, fisiolgicas o patolgicas, realice la palpacin comparativa, con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de un hemitrax a la posicin simtrica del otro, de manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias.

 Explore

las vibraciones vocales en el plano anterior, fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y complete la exploracin de los planos laterales. conveniente que explique bien al sujeto, no solo en qu consiste la tcnica, sino adems, la seriedad de la prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese nicamente el nmero y con la misma intensidad, cada vez que se le pida

Es

6.

Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: "vibraciones vocales (o VV): conservadas".

III. PERCUSIN
La

percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones;

1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn 2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn. Es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusin.

 La

percusin ms utilizada es la dgito-digital. El odo percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por segundo. Los caracteres fundamentales del sonido son;

intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave, timbre: depende de la naturaleza del cuerpo que vibra y duracin.

 La

vibracin mayor o menor del pulmn depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensin. A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono grave Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual distribucin de las masas musculares y a la relacin del pulmn con rganos vecinos ms o menos duros:
Sonoridad

axilares. Sonoridad mnima: regiones supraespnosas. Sonoridad media: regiones infraescapulares.

mxima: regiones infraclaviculares y

Sonoridad en el plano anterior

Primero

y segundo espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazn. Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hgado. Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).

Sonoridad en el plano posterior

De

modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior. Regin escapular: la menor sonoridad. Regin interescapulo vertebral: sonoridad mayor. Regin infraescapular: la sonoridad mxima. Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hgado.

Sonoridad en el plano lateral

La

sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hgado y en el lado izquierdo se hace timpnica por la presencia del estmago y el ngulo esplnico del colon.

Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.

Percusin de las huesos del trax

Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apndice xifoides, por la presencia del hgado. Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas, porque desaparece dando un sonido mate. En la columna escolitica aparecen dos reas de submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna

Tcnica para la exploracin del sonido percutorio pulmonar

Realice

la percusin del trax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpacin de las vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesmetro sobre los espacios intercostales. Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra estructura sea. Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.

 Recuerde

que en cada plano, primero se percute un hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa. En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el hgado y el bazo. Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sonoridad pulmonar normal.

IV. AUSCULTACIN
El

lugar donde se va a realizar la auscultacin debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos exteriores. La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.

 Debemos

pedirle al sujeto, que est lo ms relajado posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.

 Dado

que la mayora de los sonidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo diafragma cerrado (cpsula de Bowles) es el ms utilizado para la auscultacin respiratoria Teniendo presente los aspectos sealados y mientras la persona examinada respira de forma regular concentre su atencin en los ruidos respiratorios normales, evaluando los principales elementos del murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.

63

La mejor forma de reconocer los ruidos pulmonares normales y anmalos o patolgicos es familiarizarse con ellos escuchado ruidos reales o sus grabaciones.

En la auscultacin normal se escuchan los siguientes ruidos: Laringotraqueal y traqueobronquial: Audible a nivel de laringe y esternn (laringotraqueal) y regiones supraclaviculares (traqueobronquial).

Se escucha ms intenso en la espiracin.

Alveolar (murmullo vesicular): Audible principalmente en zonas axilares e infraescapulares. Se escucha ms intenso en la inspiracin, aunque tambin al inicio de la espiracin. .

64

Un problema importante en la descripcin y aprendizaje de la auscultacin pulmonar radica en las distintas denominaciones y clasificaciones de los ruidos patolgicos, generndose confusin.

Los hallazgos patolgicos pueden deberse a dos causas:

Modificaciones de los ruidos normales: Cambios en la intensidad del murmullo vesicular. Presencia de ruidos de sustitucin (soplos respiratorios) Presencia de ruidos sobreaadidos (adventicios): Roncus. Sibilantes. Crepitantes secos. Crepitantes hmedos

65

Alteraciones del murmullo vesicular: o Aumento de la intensidad: Por hiperventilacin o respiracin profunda. En partes sanas del parnquima pulmonar que suplen deficiencias de otras zonas lesionadas (del mismo o del otro pulmn). o Disminucin de la intensidad o ausencia: Obstculos a nivel bronquial que dificultan o impiden el paso del aire a una zona del parnquima (tumores, granulomas, asma). Causas alveolares por disminucin de la elasticidad, ocupacin de los alvolos (exudado, congestin) o colapso (atelectasia). Defectos de transmisin del sonido por interposicin de lquido (derrame pleural) o aire (neumotrax) Ruidos de sustitucin: cuando la respiracin laringotraqueal o bronquial es audible en zonas de parnquima pulmonar donde normalmente debera escucharse slo el murmullo vesicular: o Respiracin soplante: inspiracin vesicular normal con espiracin alargada y bronquial. En casos de compresin alveolar y congestin incipiente. o Respiracin bronquial: tanto en la inspiracin como en la espiracin se escucha el ruido bronquial. En condensaciones del parnquima pulmonar. o Soplos: Soplo tubrico: en la inspiracin y espiracin. Soplo pleural: en la espiracin. Soplo cavernoso: ruido grave, hueco y resonante, ms audible en la inspiracin, propio de parnquima condensado con una cavidad cercana a la pared torcica. Soplo anfrico: parecido al cavernoso pero ms metlico y predominio en la espiracin, propio del neumotrax.

Clasificacin de ruidos patolgicos ms frecuentes segn su origen, fisiopatologa y correlacin clnica.

CLASIFICACIN DE LOS RUIDOS SEGN SU ORIGEN Va area superior Estridor FISIOPATOLOGA Compresin y estenosis de la va area superior Existencia de secrecin abundante en bronquios de gran calibre Estenosis del rbol bronquial de pequeo calibre CORRELACIN CLNICA MS FRECUENTE Enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales postintubacin, bocio endotorcico Broncopata aguda y crnica, neumona, enfisema, asma, bronquiectasias, fibrosis qustica, neoplasia Asma, enfisema, neumona Enfermedades instersticiales, EPOC Neumona, hemorragia pulmonar, edema cardiognico, distrs repiratorio agudo

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Roncus

Vas areas bajas

Sibilancias Crepitantes secos Crepitantes hmedos Parnquima pulmonar Soplo tubrico

Depsito de colgeno intersticial

Existencia de lquido alveolar Sonido del aire que circula por bronquios rodeados de parnquima pulmonar consolidado Sonido producido por el contacto de las dos hojas pleurales Existencia de lquido entre las dos superficies pleurales

Neumona bacteriana, atelectasia

Roce pleural Pleura Soplo pleural

Pleuritis

Derrame pleural

Alteraciones en la transmisin de la voz

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La auscultacin normal de la voz (pronunciando palabras ricas en consonantes) no permite reconocer las slabas.

Son alteraciones en la transmisin de la voz: Cuando la voz se ausculta ms intensa y resonante sin poder reconocer con claridad las palabras (broncofona) o reconocindolas con claridad

(pectorilaquia). Tpicas de zonas de consolidacin pulmonar.

Cuando las palabras parecen susurradas (pectorilaquia fona). Sugieren la existencia de pequeos derrames pleurales.

Cuando la voz adquiere una tonalidad ms nasal (egofona). Puede

corresponderse con el nivel superior de un derrame pleural.

68

Interpretacin y utilidad prctica

Variabilidad entre observadores.

Ningn ruido respiratorio es patognomnico de una entidad clnica concreta. Un mismo ruido patolgico puede encontrarse en diferentes enfermedades y en una misma enfermedad pueden encontrarse diferentes ruidos patolgicos. Una auscultacin pulmonar normal no garantiza la ausencia de enfermedad pulmonar. Muchas enfermedades pulmonares pueden cursar con auscultacin pulmonar normal (p. ej. EPOC en estadios iniciales).

69

La auscultacin pulmonar no permite confirmar ni rechazar de manera absoluta ninguna enfermedad

En su interpretacin ha de tenerse muy en cuenta el contexto clnico del paciente, la sintomatologa y el resto de la exploracin.
La auscultacin pulmonar aporta informacin muy valiosa para la orientacin diagnstica del paciente y la actitud a seguir. Los hallazgos en la auscultacin pueden aumentar la informacin sobre posibles diagnsticos y orientar la indicacin de pruebas complementarias. Los hallazgos pueden tener mucho valor cuando son congruentes con la sospecha diagnstica.

70

Ante la sospecha de agravamiento en un paciente con enfermedad crnica (EPOC, asma, insuficiencia cardaca), la comparacin de la auscultacin pulmonar actual con la que presenta en situacin estable aporta informacin de mucho inters. Auscultaciones posteriores a un agravamiento de una enfermedad crnica pueden ser muy tiles para valorar la respuesta al tratamiento y la evolucin del paciente. El contexto clnico de cada paciente junto a la valoracin conjunta de sntomas, signos y otros hallazgos exploratorios es fundamental para la adecuada interpretacin de la auscultacin pulmonar y para establecer el plan de actuacin ms correcto.