Princpios da terapia antimicrobiana

Cristiane Lamas Farmacologia

Objetivos da aula

Evidenciar as razes na escolha de antimicrobianos Exemplificar os antibiticos de 1a escolha para germes comuns Exemplificar o tempo de tratamento de infeces comuns

Racionalidade na prescrio

Reconhecer quadros clnicos que com alta probabilidade so infecciosos, e melhoram com antibiticos

Ex pneumonia comunitria aguda, meningite bacteriana aguda

Reconhecer quadros que no se beneficiaro de antibiticos

Infeco do trato respiratrio virais

Dez questes para escolher um antimicrobiano:

No. 1: O antibitico deve ser iniciado? Nesse momento?

R: Sim, aps coleta de culturas, para situaes como sepse, meningite, endocardite, neutropenia febril, pneumonia, celulite, erisipela. R: Naqueles com febre maior que 1 semana, avaliar a situao mais importante que iniciar antimicrobianos imediatamente.

Questo no. 2: Foi obtido material para cultura?

Localizar o stio de infeco para colher material deste stio Hemoculturas quando quadro sistmico associado No esquecer do Gram ou outras microscopias

Questo no. 3: Qual a provvel etiologia da infeco?

Dados do Gram e da epidemiologia da doena: Ex. Gram do escarro de um paciente da comunidade com organimos Gram negativos pleomrficos, coco-bacilares vs Gram com diplococos Gram positivos vs. Gram do escarro de paciente hospitalizados com cocos Gram positivos em cachos vs. Idem com BGN Em um paciente que j teve infeco recente, obter dados das ltimas culturas e dos antimicrobianos utilizados.

Questo no. 4: Qual o antimicrobiano (dentre tantos) escolher?

Qual o antibitico de escolha para diferentes patgenos? Existe histrico de alergia? O antimicrobiano penetra bem no stio a ser tratado? Ex. SNC, osso, prstata Quais so os efeitos colaterais?

Ex tetraciclinas e quinolonas no devem ser usadas em crianas, gestantes ou nutrizes

Antimicrobianos de escolha

S. aureus ou ECN no

produtor de penicilinase: penicilina S. aureus ou ECN produtor de penicilinase, sensvel a meticilina: oxacilina Resistente a oxacilina: vancomicina

Estreptococos betahemolticos dos grupos A, C e G: penicilina Do grupo B: penicilina ou ampicilina Viridans:

S. bovis: penicilina
Pneumococo: discusso

Antimicrobianos de escolha

Enterococos:

N. gonorrhoeae:

para endocardite ou outras infeces srias: penicilina (ou ampicilina ) com gentamicina Para ITU no complicada: ampicilina ou amoxicilina

ceftriaxona ou cipro N. meningitidis: penicilina G, ceftriaxona Moraxella catarrhalis: cefuroxima, quinolona H. influenzae

(respiratrio): amoxilinaclavulanto, cefuroxima Sistmico/SNC: ceftriaxona

Antimicrobianos de escolha

Clostridium perfringens e outros:

penicilina G, clindamicina

Listeria monocytogenes:

Acinetobacter: carbapenem Bacteroides ( orais): penicilina G ou clindamicina

ampicilina com ou sem gentamicina

Bacteroides fragilis

( abdominal;plvico): metronidazol

Antimicrobiano de escolha

Escherichia coli:

ITU no complicada: sulfametoxaxol-trimetoprim ou quinolona Sepse: cefalosporina de 3 ou 4a gerao, piperacilinatazobactam, carbapenem

Pseudomonas aeruginosa

ITU: cipro Infeces outras: piperacilina/tazobactam ou ticarcilina/clavulanato com aminoglicosdeo

Outras enterobactrias:

cefalosporinas de 3a gerao Grupo CESP: carbapenem, cipro

Qual o antibitico a escolher...

Espectro Custo: direto e indireto ( frequncia de administrao, dosagem srica) Bactericida vs bacteriosttico

Situao de risco: meningite, endocardite, neutropnico febril Ex bactericida: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobactmicos, aminoglicosdeos, vancomicina, fluoroquinolonas, metronidazol para B.

fragilis

Questo 5: Est indicada uma associao de antimicrobianos?

Pode ser, em infeces graves sinergismo Pode ser, em infeces polimicrobianas Pode ser, em situaes em que ainda no se tem os organismos causadores Pode ser, na tentativa de evitar emergncia de resistncia ( ex. clssico: tuberculose) Pode ser, em pacientes bastante imunocomprometidos- leucopenia

Sinergismo

Um antibitico facilita a penetrao do outro: clssico: penicilinas e aminoglicosdeos em

Enterococcus

Sinergismo de oxacilina com aminoglicosdeo ou com rifampicina para infeces graves por S. aureus ou ECN, ou de vancomicina com rifampicina Sinergismo de penicilina com aminoglicosdeo para endocardite por estreptococos viridans Piperacilina com aminoglicosdeo para P. aeruginosa ou Enterobactrias

Desvantagens da associao de mltiplos antimicrobianos

Aumento da toxicidade Aumento do custo Aumenta a chance de organismos multiresistentes serem selecionados Falsa sensao de segurana Possibilidade de antagonismo

Questo 6: como meu hospedeiro?

Doenas de base como LES, linfoma, transplantados, usurios de corticide tornam infeces fngicas mais provveis, Em pacientes com SIDA tambm infeces fngicas e micobacterianas so mais provveis Avaliar a funo renal e heptica quando prescrever Avaliar gravidez ( sempre perguntar DUM) e lactao

Vias de excreo metablica

Heptica:

Renal

Clindamicina Cloranfenicol Doxiciclina Eritromicina Rifampicina Sulfametoxazol metronidazol

Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosdeos Carbapenem Aztreonam Vancomina tetraciclina

Como calcular o clearance de creatinina

(140 idade) x peso ideal --------------------------------72 x creatinina srica em mg/dl
[x 0,85 ]

OBS: Em obesos, usar o clculo da dose para o peso ideal. Em hepatopatas graves, assumir que o clearance de creatinina metade do valor calculado.

Questo 7: Qual a via de administrao?

Em pacientes graves ou com infeces profundas, via endovenosa Fracionar doses de beta-lactmicos Aminoglicosdeos podem ( e devem) ser usados uma vez ao dia Diluies! Via oral para completar o tratamento e para infeces menos graves

Questo 8: Qual a dose adequada?

A menor dose que faa efeito. Veremos em antibiticos e quadros clnicos distintos em aulas subsequentes.

Questo 9: Como modificar a terapia de posse dos resultados de cultura?

Restringir espectro Passar glicopeptdeo para oxacilina se S. aureus sensvel Passar aminoglicosdeo para outro antimicrobiano com espectro se BGN isolado Reavaliar a causa da infeco se as culturas s mostram microbiota usual: BK? Fungo? Germe atpico? realmente infeccioso o processo?

Questo 10: Qual o tempo adequado de tratamento?

Meningite meningcica Meningite pneumoccica Faringite estreptoccica Otite mdia Sinusite bacteriana Pneumonia pneumoccica Pneumonia por GN Pneumonia por Mycoplasma Pneumonia por Legionella

7 a 10 dias 10 a 14 dias 10 dias 7 a 10 dias 10 a 14 dias ... 21 dias? 14 dias 21 dias

Tempo de tratamento: alguns exemplos

Endocardite de vlvula nativa

Por estreptococos viridans Por S. aureus

28 dias 28 a 42 dias

Osteomielite aguda Artrite sptica Peritonite

28 a 42 dias 14 a 21 dias 10 a 14 dias