La estrategia en la investigacin epidemiolgica

MSP. A. Javier Pruonosa Santana

Objetivos de la sesin

A.- Analizar las bases de la estrategia epidemiolgica 1.- Seleccin y definicin del problema de investigacin; 2.- Analizar conceptos fundamentales del mtodo cientfico: la relacin entre la epidemiologa, la bioestadstica y la teora relacionada al problema de inters.

Dos tipos de estudios epidemiolgicos

Descriptivos
Examinan la distribucin de una enfermedad en una poblacin y las caractersticas de persona, lugar y tiempo.

Analticos
Estudian hiptesis especficas sobre la relacin entre una enfermedad y una posible causa.

Principales caractersticas de los estudios epidemiolgicos

-Estudio de los eventos epidemiolgicos (morbi-mortalidad) y sus determinantes en trminos de probabilidad; -Datos habitualmente derivan de una poblacin de referencia de la que se extrae una muestra; -Conclusiones inicialmente hacen referencia a esta poblacin; -La generalizacin (inferencia) se hace posteriormente, a la luz de nuevas evidencias (teora central del lmite)

Estudios analticos

Inferencia

Estimacin de parmetros de la muestra

Estimacin de parmetros poblacionales

Un problema de investigacin:
El primer paso en la realizacin de una investigacin o un trabajo de tesis es el planteamiento del problema.
ste representa la idea que se desea investigar, y se formula a modo de una pregunta. Por ejemplo: Qu relacin existe entre el proceso de descentralizacin de los servicios estatales de salud y el nivel de calidad en la atencin en salud en los establecimientos sanitarios de los diferentes niveles de atencin?

Idea para realizar una investigacin Pregunta que exige una respuesta

Criterios para plantear un problema de investigacin: Relacin entre dos o ms variables. Una variable es
dependiente y la otra es una variable independiente.

Se formula en la forma de pregunta. La pregunta debe dar

lugar a una posible respuesta (la hiptesis).

Exige una prueba emprica. La posible respuesta (hiptesis)

debe confirmarse con los hechos.

Cmo plantearas la pregunta y por qu? Cmo verificas el planteamiento? Altos niveles de Planificacin familiar Nivel de Desarrollo Social y Econmico de un pas Nivel de Desarrollo Social y Econmico de un pas Altos niveles de Planificacin familiar

Veamos un caso ficticio de delimitacin de un problema de salud haciendo uso de la metodologa del marco lgico.

Las enfermedades de la comunidad Montecito

2.- La investigacin cientfica: Conceptos.

La investigacin es una actividad humana orientada a la obtencin de nuevos conocimientos y su aplicacin para la solucin a problemas o interrogantes de carcter cientfico. Investigacin cientfica es el nombre general que recibe, el largo y complejo proceso en el cual, los avances cientficos son el resultado de la aplicacin del mtodo cientfico para resolver problemas o tratar de explicar determinadas observaciones. Otros tipos de investigacin: - Investigacin tecnolgica; -Investigacin tcnico-policial; - Investigacin detectivesca y policial
-Investigacin cualitativa: fenomenologa; tnometodologa; teora sustentada

El problema a investigar La formulacin del problema es con frecuencia ms importante que la solucin

Centrarse en el problema
Mirada cuantitativa: variable independiente Mirada cualitativa: el fenmeno a estudiar

La pregunta de investigacin es la parte central

Explicitar la(s) dimensiones del problema a estudiar Generar nuevas preguntas, nuevas posibilidades, analizar viejos problemas desde ngulos nuevos

Elementos para formular el objeto de estudio

PREGUNTA Medir Cuantificar Analizar Describir Explorar Explicar Evaluar Comprender Emancipar Empoderar Transformar praxis

TEMAS EXPLORADOS Relaciones Determinacin Causalidad experiencias pasadas experiencias actuales opiniones percepciones representaciones prcticas puntos de vista perspectivas programas conductas acciones polticas Intervenciones

UNIDAD / FUENTES usuarios enfermos grupos poblacin cuidadores directivos lderes trabajadores familiares vecinos representantes peridicos novelas

RECURSOS DISPONIBLES tiempo personal capacitacin recursos econmicos acceso a participantes acceso a vas idneas materiales tecnologa manejo de anlisis de datos: programa de anlisis

COSTOS salarios equipo renta pagos

4 grandes paradigmas: mltiples alternativas tericas de aproximacin a los problemas planteados en la investigacin
PARADIGMA POSITIVISTA TEORA CRTICA INTERPRETATIVO

objetivo inv naturaleza del conocimiento criterios de calidad

explicacin, prediccin y control Verificacin de hiptesis como hechos o leyes rigor convencional: validez interna y externa, confiabilidad y objetividad excluidos: negacin e influencia extrnseca: tendencia al engao cientfico desinteresado informante de tomar decisiones, elaborador de polticas y agente de cambio

emancipacin, crtica y transformacin valoracin histrica estructural ubicacin histrica, estmulo para la accin

entendimiento y reconstruccin reconstruccin individual y busqueda de consenso veracidad y autenticidad, credibilidad

valores tica

incluidos / formativos intrnseca: tendencia moral hacia la revelacin intelectual transformador, defensor y activista

incluidos / formativos intrnseca: orientacin del proceso hacia la revelacin; problemas especiales participante apasionado como facilitador de reconstruccin de voces mltiples

voz

Corrientes tericas
RACIONALISMO descartes - leibnitz IDEALISMO CRTICO kant EMPIRISMO locke hume - bacon POSITIVISMO comte durkheim - mill SOCIOLOGA COMPRENSIVA weber

ANTI -POSITIVISMO DALECTICA hegel - marx FENOMENOLOG A husserl SOCIOLOGA FENOMENOLGIC A berger - luckmann

NEOPOSITIVISMO mach

SOCIOLOGA POSITIVA durkheim

FISICALISMO crculo de viena SOCIOLOGA FUNCIONALISTA parsons - merton EMPIRISMO LGICO crculo de viena

DIALCTICA, NEGATIVA & ADORNO

CORRIENTES INTERPRETATIVAS geertz

SOCIOLOGA CRTICA habermas

MTODO HIPOTTICO DEDUCTIVO nagel hempe - bunge TEORA GENERAL DE SISTEMAS

FUNCIONALISMO SISTMICO luhmman

ESTRUCTURALISMO CS. NATURALES

EPISTEMOLOGA GENTICA piaget goldman

ESTRUCTURALISMO MARXISTA althusser - godelier

Por ello cobra valor la siguiente exprexin:

El objeto de la investigacin cientfica es y no es lo real, o sea, es lo real, pero no tal cual l se presenta; es lo real recortado, reducido o transformado por algo que informa sobre lo real, por un esqueleto conceptual, por un sistema de ideas, por un constructo sobe ese mismo real... Samaja, 1996.

La realidad es compleja, multidimensional y dinmica Muchos aspectos de nuestra realidad que damos por sentado como verdaderos y/o imprescindibles el da de hoy, pueden no serlos a la luz de los avance de la ciencia, la aplicacin de nuevas tecnologas u procedimientos ms complejos....
En mi adolescencia nuestro sistema solar contaba con 9 planetas hoy slo con 8

Volvamos al tema que nos preocupa

Etapas de las investigacin cientfica

Disear Plantear hiptesis

experimento

Obtener conclusiones

Recoger datos y analizarlos

Mtodo cientfico

Qu es el mtodo cientfico?

4.- Etapas de la investigacin cientfica: relacin ente la bioestadstica y la epidemiologa (El mtodo cientfico).
Trabajo en equipos y discusin plenaria: 1.- Conforme equipos de trabajo: 2.- Realizar la lectura del documento sugerido: Cap1_Introduccin a bioestadistica y epidemiologia. 3.- Presentar preguntas generadoras (1 por equipo) 4.- Presentar conclusiones del trabajo de equipos en sesin plenaria. Tiempo para la lectura: 40 mins

Relaciones entre la bioestadstica y la epidemiologa

Terreno terico Formulacin de una hiptesis Consecuencias contrastables empiricamente frente a datos Conclusiones, generalizacin de resultados

Plan de investigacin EPIDEMIOLOGA Diseo y estrategia de recogida de datos Datos Tratamiento estadstico: Ajuste de modelos matemticos Contraste de hiptesis: valor p; Estimacin de medidas de efecto (con su intervalo de confianza)

BIOESTADSTICA

El mtodo epidemiolgico establece el lazo de unin entre el terreno terico propio de cada rea de conocimiento (nutricin, medicina interna, bioqumica, inmunologa, gentica, etc) y el terreno matemtico propio de los mtodos estadsticos (Martines-Gonzles, Miguel. 2006)

Validez externa

Validez interna

Validez del diseo

Interna

Externa

Historia Maduracin Administracin del test

Muestreo aleatorio

Muestreo
Mortalidad muestral Regresin estadstica

Los diseos pueden tener validez interna o validez externa. La validez interna es la capacidad del diseo para hacer evidente los efectos del tratamiento experimental. Mientras la validez externa es la capacidad del diseo para generalizar sus resultados al resto de la poblacin. Slo se puede generalizar con grupos aleatorios. Debajo de las cajas se indican algunos factores que daan la validez del diseo.

A partir de:

El Problema de Investigacin (se puede): Formular los Objetivos de investigacin, o lo que se quiere lograr
con la investigacin.

Plantear Preguntas que enriquecen la reflexin terica del problema. Expresar la Justificacin de la Investigacin, o las razones por
las cuales se hace la investigacin.

Evaluar la Viabilidad o factibilidad de la Investigacin;

juzgar si efectivamente se puede realizar la investigacin.

Formular las Consecuencias o proyecciones de la Investigacin, o lo que habra que realizar una vez concluido el estudio.

Esto hace necesario desarrollar una serie de etapas lgicas en el diseo de la investigacin epidemiolgica

1.- Seleccin y delimitacin del problema de investigacin; 2.- Reunin de los hechos, o examen de las teoras (hiptesis) existentes: describiendo el proceso de causalidad en la relacin de variables; 3.- Formulacin de la hiptesis de investigacin; 4.- Prueba o verificacin de la hiptesis: Seleccin del tipo de estudio y diseo epidemiolgico a utilizar; medicin de la fuerza de asociacin y aplicacin de test estadsticos para la verificacin de hiptesis.

2.- Reunin de los hechos, o examen de las teoras (hiptesis) existentes

Se requiere de acceso a un buen sistema de recoleccin de informacin sobre la distribucin del problema de salud; Descripcin del fenmeno en funcin a 3 caractersticas: variables de persona, variables de tiempo y variables de lugar, necesarias para la formulacin de la hiptesis a probar.

2.1 Describir el proceso de causalidad en la relacin de variables a la luz de investigaciones recientes.

ASOCIACION NO SIGNIFICATIVA

Criterios de Bradford Hill Relacin temporal; Fuerza de la asociacin; Consistencia; Especificidad; Dosis-respuesta;

NO CAUSAL Directa

Plausibilidad biolgica;
Reversibilidad; Coherencia. SIGNIFICATIVA CAUSAL

Indirecta

2.- Reunin de los hechos, o examen de las teoras (hiptesis) existentes

Secuencia Generar un modelo terico que explique la relacin, y fuerza de asociacin, entre las variables explicativas y el dao a la salud en estudio.
Validacin de la capacidad explicativa de causalidad del dao a la salud por parte de ese modelo terico en nuestro contexto (modelo emprico)

Utilizando el mismo modelo terico, se compara el comportamiento de la enfermedad (y sus determinantes) en distintos grupos de persona

2.- Reunin de los hechos, o examen de las teoras (hiptesis) existentes

La comparacin
Variables

Comportamiento de la enfermedad

Grupos de personas ? FA? rea Geogrfica / Administrativa ?

Lapso de tiempo ?

Definir: nmero de grupos a comparar; nmero de variables en juego; Unidad de medida empleadas para las variables; medida frecuencia o de fuerza de asociacin (FA); Similitud entre el grupo de estudio y de control

Relaciones entre el mundo terico y el mundo emprico

3.- Formulacin de la hiptesis de investigacin

Hace referencia a la formulacin de la pregunta de inters en el proceso de investigacin; Hace referencia al comportamiento que, sustentado en la teora, podemos deducir que adoptar muy probablemente la estimacin de asociacin realizada; Se presenta como una relacin de causa a efecto entre dos o ms categoras de eventos, de consistencia lgica, compatible con el conocimiento cientfico y susceptible de ser sometida a verificacin. Para su formulacin se debe tener en cuenta estudios anteriores relacionados al tema.

Inferencia
Poblaciones Parmetros Muestras Estimadores Contraste de hiptesis Intervalos de confianza

Elementos de un contraste de hiptesis

Hiptesis nula (Ho)

Hiptesis sobre la que decidiremos al aceptarla o rechazarla; Suele ser una negacin o igualdad.

Hiptesis alternativa (Hi)

La opuesta a la hiptesis nula.

El juez y el estadstico
Hiptesis de inocencia Peticin de pruebas y declaracin de testigos Hay compatibilidad entre la hiptesis de inocencia con las pruebas y declaraciones? Decisin: Inocente Culpable Podemos equivocarnos Hiptesis nula Diseo y realizacin del estudio Realizacin del contraste de hiptesis (test de chicuadrado, t de Student, etc. Decisin: Aceptar Ho Rechazar Ho Puede haber error*

* Estos errores se pueden controlar y conocer

Errores en un test
Muestra Decisin del test por Hiptesis cierta
Error Alfa -P (rechazar Ho / Ho es cierta) - Error de declarar a un inocente como culpable - 1-Alpha = confianza Error beta -P (aceptar Ho / Ho es falsa) -Error de declarar inocente a un culpable

Poblacin

Para un mismo tamao de muestra, el aumento de un error implica la disminucin del otro.

Control del error Fijar Alfa= 0,05 y tamao muestral

Si P<0,05 se rechaza Ho (Test significativo); Error cometido al rechazar Ho: Bajo; Error cometido al aceptar Ho?
La ausencia de la prueba no es prueba de la ausencia Fijar Alfa = 0,05 y Beta= 0,20; Calcular el tamao de muestra necesario.

4.- Prueba o verificacin de la hiptesis

Seleccin del tipo de estudio y diseo epidemiolgico a utilizar

Experimental Estructurado Pre-test / Post-test Con control 01 X 02 03 X 04

Casi experimental Series temporales 010203 X 040506

No experimental Un grupo Post-test X 01

Pres-test / Post-test 01 X 02

Fuente: Campbell (1963)

4.- Prueba o verificacin de la hiptesis

Medicin de la relacin de causalidad (medicin en epidemiologa)
Medidas de frecuencia
-Prevalencia: puntual, periodo; -Incidencia acumulada; -Tasa de incidencia;

Medidas de impacto potencial

-Riesgo atribuible a expuestos (RAE); -Riesgo atribuible poblacional (RAP); -Estandarizacin de tasas

-Letalidad.

Medidas de asociacin

-De razn: riesgo relativo (RR); razn de prevalencias (RP); razn de tasas (RT); razn de momios (RM)
- De diferencia: Diferencia de riesgo; diferencia de prevalencias; diferencia de tasas. -Otras medidas: Coeficiente de correlacin; coeficiente de regresin.

4.- Prueba o verificacin de la hiptesis

Aplicacin de test estadsticos para la verificacin de hiptesis.

Variable dependiente

Variable independiente

Mtodo

Categrica
Dicotmica Dicotmica Dicotmica Continua Continua

Categrica
dicotmica Continua Ordinal

Chi-cuadrada
Razn de prevalencias Razn de incidencias Razn de tasas Razn de momios Correlacin

nominal (indicadora o dummy)

Continua(s) Categrica Continua, ordinal, nominal (indicadora o dummy), dicotmica

Diferencia de medias, anlisis de varianza

Regresin logstica ordinal

Ordinal

Multinomial

Continua, ordinal (puede ser nominal (indicadora o dummy) o dicotmica

Regresin logstica multinomial

Veamos pues las estrategias de medicin en epidemiologa.

Verificacin de hiptesis a travs de la medicin de la relacin de causalidad (medicin en epidemiologa)
Medidas de frecuencia -Prevalencia: puntual, periodo; -Incidencia acumulada; -Tasa de incidencia; -Letalidad. Medidas de asociacin Medidas de impacto potencial -Riesgo atribuible a expuestos (RAE); -Riesgo atribuible poblacional (RAP); -Estandarizacin de tasas

-De razn: riesgo relativo (RR); razn de prevalencias (RP); razn de tasas (RT); razn de momios (RM)
- De diferencia: Diferencia de riesgo; diferencia de prevalencias; diferencia de tasas. -Otras medidas: Coeficiente de correlacin; coeficiente de regresin.

Fin de la presentacin
Docente: A. Javier Pruonosa Santana Maestro en Salud Pblica Lic. en Medicina y Ciruga General Diplomado en Desarrollo y Evaluacin de Proyectos Investigador Colaborador CEDESS-INSP Estado de Mxico Docente post grado ACAI Datos de contacto: E-mail: javier.prunonosa@gmail.com