SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

O anamnez corect a bolnavului pulmonar poate oferi adesea suficiente elemente pentru stabilirea diagnosticului. In continuare, examenul fizic va confirma sau va respinge ipotezele avansate de anamnez i va fi completat de metode de explorare paraclinic uzuale ca examenul radiologie, teste funcionale pulmonare, examenul sputei i bronhoscopie. Adesea, diagnosticul afeciunii pulmonare se stabilete n condiiile controalelor radiologice de rutin, n absena oricrei simptomatologii funcionale.

Urmrind alctuirea foii de observaie a bolnavului cu afeciune pulmonar, elementele eseniale furnizate de anamnez sunt:
Vrsta Unele boli sunt mai frecvent asociate diferitelor grupe de vrst: sugarul i copilul mic - infecii ale cilor aeriene superioare (rinofaringite, traheobronite, bronhopneumonii); copilrie - pneumopatiile virotice i bacteriene, astmul bronic alergic adulii tineri - pneumoniile virale i bacteriene, tuberculoza pulmonar infiltrativ i cavitar, astmul atopic, pleurezia tuberculoas, pneumotoraxul recidivant i sarcoidoza; dup vrsta de 50 de ani, incidena crescut aparine astmului bronic intrinsec, bronitelor cronice, emfizemului obstructiv, cancerului bronhopulmonar, pleureziilor neoplazice, alveolitei fibrozante cripto-genetice i pneumoconiozelor. Sexul Brbai - cancer bronhopulmonar, bronit cronic, broniectazie i emfizem pulmonar Femei - hipertensiunea pulmonar primitiv, boala venoocluziv pulmonar, diskinezia traheobronic hipoton.

Istoricul bolii Trebuie s se precizeze circumstanele debutului i modalitile de debut: brusc - virozele respiratorii, pneumonii, abces pulmonar, embolie pulmonar i pneumotorax; subacut sau insidios - bronita cronic, broniectazii, tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar inaparent - emfizemul pulmonar, chistul hidatic, fibrozele pulmonare cronice.
Antecedentele personale fiziologice Stare de graviditate sau lehuzie - caracterizate printr-o scdere a aprrii imune, este favorizat contactarea infeciilor respiratorii i, n special, a tuberculozei. Antecedentele personale patologice Terenul atopic (marcat de existena urticariei, edemului Quincke, conjunctivitelor alergice, rinitei vasomotorii sezoniere) - favorabil apariiei astmului bronic. Plmnul de staz al insuficienei ventriculare stngi ca i plmnul insuficienei renale cronice - infeciilor bronhice i parenchimatoase. Bolnavii tarai, caectici, anemici, diabetici, gutoi, cu insuficien renal, hepatic, neoplazii, SIDA, etilicii cronici - infecii bronhopulmonare cu germeni oportuniti.

Condiiile de via i munc

Tabagismul cronic - factor de risc pentru bronita cronic, emfizemul pulmonar i cancerul bronho-pulmonar. Alimentaia carenat caloric, vitaminic sau proteic, etilismul cronic i condiiile insalubre de locuit - factori favorizanti ai infeciilor bronho-pulmonare cu germeni banali sau cu bacili Koch.
Profesia Activitatea n mediu poluat cu gaze, pulberi, cureni de aer rece, variaii mari de temperatur predispune la afeciuni bronhopulmonare acute i cronice. minerii, muncitorii din siderurgie, industria sticlei i cioplitorii n piatr pneumoconioze; lucrtorii agricoli alveolite alergice exogene ("plmnul de fermier"); muncitorii din industria azbestului - azbestoz, cancer pulmonar i cancer pleural; muncitorii din industria rinilor epoxidice i izotiocianailor - astm bronic i neoplasm bronhopulmonar; muncitorii din industria textil i de prelucrare a fibrelor - mbolnvirea prin bronite cronice i astm.

SIMPTOMELE FUNCIONALE

DUREREA TORACIC

Durerea toracic reprezint un simptom funcional al aparatului respirator, atunci cnd i are originea n structurile pleuro-pulmonare.

In practica clinic, durerile toracice sunt totui, cel mai adesea, de origine cardiac, nervoas, parietal sau cu originea n organele din mediastin sau abdomen.

a) Durerea toracic de origine pleuro -pulmonar poate fi de apariie brutal, de intensitate mare, modificnd respiraia bonavului, obligndu-l la adoptarea unei poziii antalgice sau, dimpotriv, cu instalare lent i intensitate redus, fr s afecteze respiraia, condiie bine suportat de bolnav.
junghiul pneumoniei are sediul obinuit n regiunea submamelonar, caracter transfixiant, nsoit de polipnee, precedat de frison unic i urmat de febr si tuse cu expectoraie ruginie; junghiul pneumotoraxului spontan, violent, instalat brusc, n urma unui efort fizic, a unei chinte de tuse, are sediul submamelonar sau subscapular, este nsoit de anxietate, dispnee cu polipnee i cianoz. junghiul din pleurezia purulenta - se instaleaz progresiv, este nsoit de febr de tip septic, frisoane i, local, de edem al bazei hemitoracelui in pleuritele uscate - durerea toracic cu caracter de junghi este discontinua, prezantand ameliorri i recurene in pleurita diafragmatic - durerea este localizat la baza toracelui, in semicentur; in pleurezia interlobara durerea se proiecteaz la nivelul peretelui toracic, n zona mijlocie, corespunztoare proieciei scizurii oblice sau orizontale, realiznd aspectul de ,,durere n earf"; junghiul emboliei pulmonare - de intensitate diferit, are de obicei sediul la baza toracelui; frecvent de partea dreapt, se nsoete de dispnee cu polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune i anxietate.

Dureri foarte intense instalate progresiv, cu topografie toracic fix dau cancerul bronho-pulmonar i mezoteliomul pleural.
Cancerul pulmonar apical realizeaza sdr. Pancoast Tobias (caracterizat prin dureri persistenta in umar ce iradiaza in brat si se insotesc de edem al membrului superior si sdr. Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala roseata a hemifaciesului) Bronhopneumonie - dureri de intensitate medie n ambele hemitorace Afeciunile respiratorii caracterizate prin lipsa durerii toracice sunt: Astmul bronic Emfizemul pulmonar Bronitele cronice Broniectazia

Pneumoconiozele
Fibrozele pulmonare Tuberculoza Cancerul pulmonar secundar.

b) Dureri cu originea n structura peretelui toracic (neuro-musculoscheletice) Dureri toracice de intensitate redus, localizate sau difuze, poart denumirea de toracalgii i sunt generate de suferinele peretelui toracic

Mialgiile toracice - apar n cursul strilor gripale, n trichineloz, prin invadarea muchiului cu larvele parazitului,in colagenoze sau consecutiv traumatismelor toracice boala Borhholm apare o form particular de durere, datorat inflamaiei muchilor intercostali sindromul Tietze - durerea toracic este datorat inflamaiei nespecifice ce intereseaz cartilagiile condrosternale ale coastelor II, III i IV, care sunt tumefiate i dureroase spontan i la palpare

 durerea toracic de origine osoas i osteoarticular - osteoporoze, limfosarcom, mielom multiplu, infiltraii leucemice, metastaze vertebrale i costale, artroze ale coloanei dorsale nevralgia intercostal - durere toracic de apariie brutal, pe traiectul unuia sau mai multor nervi intercostali, are caracter de arsur, tietur, strivire, este accentuat de tuse, strnut, flexia homolateral a toracelui i palparea punctelor Valleix nevralgia frenic - durere de origine diafragmatic, cu caractere particulare. Iradiaz de la baza hemitoracelui parasternal pn la nivelul gropii supraclaviculare i pe marginea extern a muchiului trapez. Apare n procese de iritaie a pleurei diafragmatice dureri toracice datorate interesrii prilor moi ale peretelui - celulite, abcese, afeciuni tumorale c) Durerile toracelui din afeciunile cordului i marilor vase 1. Durerea coronarian: caracteristica anginei pectorale si IMA - Sediul durerii, conditii de aparitie, durata; cedeaz prompt la repaus i n maximum 3 minute la administrarea de nitroglicerin sublingual sau inhalare de nitrit de amil. Iradiaz tipic la baza gtului, n umeri, predominant n umrul stng, pe marginea cubital a braului i antebraului pn n ultimele dou degete

Caracteristici negative

2. Durerea din pericardita acut.

- tenace, accentuat de extensia trunchiului si inspirul profund, tuse cascat, deglutitie -modificari ECG 3. Durerea aortica - apare n aortita luetic, n anevrismul de aort i n disectia aortei ascendente; este o durere vie, cu sediul retrosternal, de la nceput de intensitate maxima, iradiaz posterior; dac apare brusc, n cursul efortului fizic, cu pierdere de contient i asimetrii ale pulsului,este evocatoare pentru o disecie de aort.

4. Durerea n stenoza mitral apare ca junghi sau durere atenuata in spaiul interscapulovertebral stng i este accentuat de efortul fizic i de decubitul dorsal. d) Dureri toracice iradiate din alte zone: durerile esofagului inferior n esofagite, ulcer, diverticuli esofagieni, reflux gastroesofagian, cancer hernia hiatal ulcerul localizat la stomac cancerul gastric diverticulii gastrici sau duodenali pancreatita acut aerogastria, aerocolia afectiunile cailor biliare

DISPNEEA Dispneea este definit ca senzaia de dificultate sau greutate in respiratie, exprimat de bolnavi ca "sete de aer, respiraie grea, naduf i care are corespondent obiectiv n modificrile de frecvent, amplitudine si ritm, ale respiraiei, la care se poate asocia sau nu cianoza.

Senzaia de dispnee este generat de impulsurile transmise de la nivelul interoceptorilor articulaiilor cutii toracice, muchilor respiratori, diafragmului i chemoreceptorilor centrali i periferici, la care se asociaz stimuli viscerali, neurali i emoionali.
Tipurile clasice de dispnee a. Dispneea fiziologic este cel mai obinuit tip de dispnee, fiind asociat exerciiului fizic. Ventilaia este crescut i meninut prin stimuli de origine metabolic i neidentificai. b. Dispneea de cauz pulmonar: recunoate dou categorii de cauze, n raport cu mecanismul de producere: - dispneea obstructiv: datorat creterii rezistenei la flux n cile aeriene superioare i/sau inferioare: - dispneea restrictiv: consecutiv complianei sczute a plmnilor sau cutiei toracice

Dispneea cu polipnee - caracterizeaz bolile aparatului respirator ce evolueaz cu reducerea suprafeei de hematoz sau limitarea micrilor respiratorii: afeciuni ale parenchimului pulmonar: pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoze, fibroze, infarct pulmonar, cancer pulmonar, atelectazii, pneumoconioze; afeciuni pleurale: pleurezii, pneumotorax, pahipleurite ntinse; afeciuni ce modific mobilitatea peretelui toracic: nevralgii intercostate, fracturi costale, spondilite Dispneea cu bradipnee bradipneea inspiratorie, observat n obstruciile cilor aeriene superioare: laringite acute, edem glotic, tumori laringiene, stenoze traheale, corpi strini sau compresiuni prin adenopatii sau tumori. bradipneea expiratorie, caracterizat prin expir dificil, prelungit, nsoit de un zgomot uierat muzical de tonalitate nalt, denumit wheezing. Zgomotul este datorat obstruciei cilor aeriene distale prin asocierea, n proporie variabil, a spasmului musculaturii broniolare, edemului mucoasei i hiperproductiei de mucus

Dup modul de instalare,dispneea poate fi acut i cronic

Acuta: laringean traheal paroxistic din astmul bronic dispneea cu polipnee a pneumopatiilor acute, emboliei pulmonare, miliarei tuberculoase i pneumotoraxului marii caviti. Dispneea cronic, cu caracter continuu, este ntlnit n bronhopneumopatiile cronice, emfizem, fibroze

c. Dispneea de cauza cardiac este datorat scderii debitului cardiac, acidozei respiratorii i tisulare consecutive, care determina creterea reflex a respiratiei
d. Dispneea periodic Cheyne Stokes se caracterizeaz prin succesiunea unor perioade de cretere i descretere progresiv a amplitudinii i frecvenei micrilor respiratorii, de 15-50 sec, intercalate cu perioade de apnee.

e. Dispneea Kussmaul este dispneea acidozelor metabolice, ce apare la scderea pH-ului ntre 7,2 i 6,95, fiind caracterizat prin respiraii ample, cu patru timpi egali: inspir, pauz, expir, pauz.

f. Dispneea de cauz neurologic (central)- n leziunile cerebrale, hemoragii, tumori, stri agonice se constat respiraia de tip Biot, caracterizat prin perioade de hiperventilaie, cu aspect stertoros, alternnd cu perioade de apnee (sau de patru-cinci respiraii, cu aceeai amplitudine), ce se succed la intervale regulate.

g. Respiraia stertoroas, observat n strile agonice ca i n paralizia labiogloso-laringee se caracterizeaz printr-un zgomot particular, datorat barbotrii secreiilor din faringe la trecerea coloanei de aer
h. Dispneea psihogen i. Blocpneed reprezint o varietate de disritmie respiratorie n care se constat un ritm sacadat, cu succesiunea neregulat i amplitudine neegal a respiraiei, datorit durerilor provocate de fracturi costale sau nevralgii. j. Dispneea de origine circulatorie, denumit i "foame de aer", se observa in hemoragiile grave i n anemiile severe, ca o polipnee ce apare doar la solicitrile fizice i foarte rar n repaus.

TUSEA
Tusea este un act reflex sau voluntar, caracterizat prin expulzia violent a aerului i corpilor strini din cile aeriene printr-un expir forat. Analiza semiologica a tusei In funcie de prezenta sau absenta expectoratiei: Tusea uscat- timbru sec, ineficient, care chinuie bolnavul, se ntlnete n sindromul de compresiune laringian, traheal, bronic, n pleurite, pleurezii, pneumotorax, la debutul cancerului pulmonar, n tuberculoza infiltrativ, n bronhopneumopatii acute, n adenopatiile mediastinale; Tusea umeda - o tuse productiv, apare n traheobronite acute, n faza de cociune, n bronit cronic, broniectazii, tuberculoza cavitar i n faza de supuraie deschis a unui abces pulmonar

In functie de timbru
- voalata - afona - amforica chintoasa - ragusita - sonora - bitonala - stinsa - cavitara -

In functie de orar
matinala: n bronita cronic, broniectazii (toaleta broniilor) vesperal: n tuberculoza infiltrativ; nocturna: insuficiena ventricular stng , RGE continua: n tuberculoza asociat cu laringit, n compresiunea traheobronic, n metastaze pulmonare emetizanta: tuberculoza cavitar, dup prnzuri abundente, n fistula esotraheal i eso-bronic;

la pseudo-bulbari: apare prin asinergie faringo-laringean

la efort: n astmul bronic la efort i n insuficiena ventricular stng pozitionala: pleurite, pleurezii, abces pulmonar, broniectazii semnal: in cursul toracentezei, la iritarea pleurei prin neparea pleurei viscerale sincopal (ictusul laringean al lui Charcot): la pulmonarii cronici prin criz hipoxic; cortical (isteric) si volitionala (simulani) alergica: n traheo-bronita spasmodic i astmul bronic alergic

EXPECTORAIA
Reprezint eliminarea prin tuse a produselor patologice din cile aeriene, sau ajunse n arborele traheo-bronic de la nivelul altor structuri.
Secreia fiziologic de mucus, sub 100 ml n 24 ore, este adus prin aciunea epiteliului ciliat la nivelul hipofaringelui i nghiit incontient. Cnd cantitatea acestei secreii crete, urmeaz tusea i expectoraia. Caracterele sputei: hemoptoic, n pneumonia franc lobar; aspect rozat, ca "peltea de coacze", n cazul neoplasmului bronhopulmonar; purulent, cu aspect numular sau globoid, n tuberculoza cavitar; sputa cu scoleci, caracteristic chistului hidatic; cu concreiuni calcare, n caz de bronholitiaz; aspect lardaceu (cu fragmente de tumor).

Originea sputei: pulmonar: tuberculoz cu necroz cazeoas, cancer bronhopulmonar excavat, abces pulmonar, rezuhalul exsudaiei sau transsudaiei n procese de alveolit, bronho-alveolit, edem pulmonar; pleural, n caz de fistul pleurobronic care permite eliminarea prin arborele bronic a coninutului coleciei pleurale; mediastinal: prin intermediul fistulelor ganglio-traheale sau ganglio-bronice este eliminat coninutul adenopatiilor traheo-bronice de origine tuberculoas; subdiafragmatic: abces subfrenic, abces hepatic, splenic.
Examenul sputei: macroscopic: cantitatea eliminat n 24 ore, consisten, stratificare, culoare, miros; microscopic; chimic; bacteriologic; vscozimetric. Absena sputei se ntlnete n afeciuni ale pleurei, faza de cruditate a bronitei acute, n tuberculoza infiltrativ, emfizem pulmonar.

 Sput redus (50-100 ml.) apare n bronite n faza de cociune, tuberculoza infiltrativ, BPOC, astm bronic (faza cataral). Sputa abundent (mai mult de 100 ml/24 ore) se ntlnete n broniectazii, faza de cociune a bronitelor acute cu bronhoree abundent, abces pulmonar n faz de supuraie deschis, tuberculoz cavitar.
Deosebim cinci tipuri dup consisten: seroas-spumoas ca albuul btut; mucoas, flant, transparent, incolor: mucopurulent, cremoas, galben-verzui; purulent: bronit purulent, broniectazie, tuberculoz cavitar, abces; sanghinolent sau hemoptoic.

Culoarea: albicioas sau rozat (sputa seroas); galben verzui (purulent); ruginie: muco-fibrinoas hemoptoic n pneumonia pneumococic sau pigmentat ruginiu n pneumonia cu Serratia marcescens; roie: hemoptizie; roie-viinie: infarct pulmonar i sfritul hemoptiziei; verde: tuberculoza cavitar; galben-verzuie: fistule bilio-bronice; neagr: antracoz.

Miros: sputa este n general inodor, dar poate deveni fetid n caz de broniectazii, gangrene pulmonare, n infecii cu anaerobi. Spute caracteristice: 1. Astmul bronic: sput mucoas, redus cantitativ, conine mici dopuri de mucus ("perle"), prezint filamente de mucus de 10-15 mm., transparente (spirale Curschmann), fragmente epiteliale (cuiburi Creola), mulaje bronice. 2. Edemul pulmonar acut: sputa este seroas, rozat, ca albuul btut, abundent. 3. Expectoraia poate fi seroas i n cadrul bronitei seroase a renalilor, datorat permeabilitii anormale a membranei alveolo-capilare ce permite transsudarea i eritrodiapedeza. 4. Broniectazii: sput sero-muco-purulent, sedimenteaz n patru straturi: aerat, mucos, muco-purulent, grunjos. 5. Sputa muco-purulent n caz de bronit acut n faza de cociune, n bronita cronic, tuberculoza pulmonar cavitar. 6. Sputa sanghinolent este caracteristic pneumoniei gripale, cancerului pulmonar, infarctului pulmonar, abcesului pulmonar. 7. Sputa pseudomembranoas apare n traheobronita difteric i spirochetoza Castellani. 8. Sputa fetid, maronie (cu aspect de zeam de compot de prune), coninnd sfaceluri de esut pulmonar, apare n gangrena pulmonar. 9. Sputa bronholitiazic conine concreiuni calcare. 10. Micozele pulmonare: conine micelii, aglomerri de bronholii, granule glbui. 11. Sputa din vomica hidatic este un lichid clar ca apa de stnc, conine vezicule fiice, fragmente de membran proliger, scoleci.

Examenul microscopic al sputei

1. elemente celulare provenind din epiteliul cilor aerodigestive superioare, arborelui traheobronic i alveole
2. flor microbian bacterian, fungic, parazitar; 3. elemente necelulare: spirale Curschmann: filamente sinuoase grupate, rulate n spirale i parcurse de o cavitate central; reprezint un exsudat cu forme deosebite; perlele de mucus: concreiuni de mucus de consisten ferm, cu aspect sferic sau elipsoidal, cu diametrul de 2-9 mm; corpi Creola: aglomerri de celule epiteliale bronice, nglobate ntr-o mas exsudativ; cristale Charcot Leyden formate din lizofosfolipaz cristalizat ce rezult n urma distrugerii eozinofilelor; cristale de acizi grai ce intr n compoziia dopurilor Dietrich; fibre elastice sub form de reele fine, sinuoase, cu dublu contur

VOMICA
Reprezint evacuarea brusc prin tuse a coninutului unei colecii parazitare, micotice sau microbiene situat n plmn, cavitate pleural, mediastin, subdiafragmatic.
Lichidul evacuat poate fi: purulent, serocitrin, cu aspect de ap de stnc sau snge. Evacuarea este precedat de durere toracic cu caracter sfietor, dispnee, anxietate, tuse chintoas, mici hemoptizii. Vomica poate fi: masiv, unic, uneori fatal prin asfixia acut antrenat de aspiraia n caile respiratorii; fracionat, n reprize, cu volum mai mare de 100 ml. n 24 h; pseudovomica reprezint eliminarea secreiei muco-purulente reinute n broniectazii sau caviti intraparenchimatoase preformate (caverne tuberculoase, chiste aeriene infectate). Dup sediul voinicii deosebim: vomica pulmonar: abces, chist hidatic, coninutul tumorilor abcedate; vomica pleural: cu lichid nchistat ntre foiele pleurale; vomica mediastinal: mediastinit supurat; vomica toracic: punct de plecare un abces vertebral, sternal sau costal; vomica abdominal: abces subfrenic, hepatic, renal, splenic.

HEMOPTIZIA
Reprezint eliminarea sngelui prin tuse, din etajul subglotic al aparatului respirator. Caracteristic este sngele rou-aprins, aerat, cu Ph alcalin.
Este precedat de: senzaie de tensiune intratoracic cldur retrosternal gdililur faringian gust srat, metalic anxietate dispnee; paloare.

In diagnosticul diferenial trebuie considerate:

stomatoragia epistaxis posterior hematemeza

Cauzele hemoptiziei: tuberculoza pulmonar neoplasmul bronhopulmonar broniectazii bronita cronic viroze respiratorii abcesul pulmonar i gangrena pulmonar; chistul hidatic pulmonar; pneumonia stenoza mitral: infarctul pulmonar edemul pulmonar acut hipertensiunea pulmonar primitiv boala venoocluziva pulmonar traumatisme toracice, penetrante i nepenetrante; hemoptizii catameniale n cursul ciclului menstrual; alte afeciuni pulmonare: micoze, parazitoze, pneumoconioze, spirochetoza pulmonar Castellani (bronit hemoragic); angiomatoze: boala Rendu-Weber-Osler; discraziile sanguine: leucoze, sindrom hemoragipar; colagenozele:granulomatoza Wegener; sindroame imune: sindromul Goodpasture hemosideroza pulmonar idiopatic

NOIUNI DE TOPOGRAFIE TORACOPLEUROPULMONAR Constatarea unor modificri normale sau patologice ale aparatului respirator se realizeaz fa de reperele osoase ale cutiei toracice. Vertebra a VII-a cervical poate fi evideniat datorit spinoasei ce proemin prin flexia anterioar a capului. Dac proemin dou apofize spinoase, cea superioar aparine lui C7, iar cea subiacent vertebrei T1 . Un reper important este unghiul sternal (unghiul Louis) i proeminenele orizontale, liniare, ce reprezint articulaiile manubrio-sternale. Palpnd lateral se determin cartilajul ce unete sternul cu cea de-a doua coast i, imediat sub ea, spaiul II. De la acest nivel, utiliznd succesiv policele i indexul, examinatorul "pete" ctre spaiile intercostale inferioare, deplasndu-se spre axil, pentru a evita extremitatea inferioar a coatelor VIII, IX i X, care se articuleaz cu sternul printr-un cartilaj comun.

Captul coastei a XI-a este palpat lateral pe linia axilar posterioar, iar al coastei a XII-a pe linia scapular posterioar, lateral de masa sacrolombar.
La jumtatea distanei ntre apofiza spinoas a vertebrei a VII-a cervicale i unghiul superior al scapulei se gsete zona de alarm a lui Chauvet, n care se percep fenomenele acustice legate de infecia tuberculoas localizat la vrful plmnului (n cursul micrilor respiratorii ample).

 Convenional se traseaz urmtoarele linii: mediosternal (prin mijlocul sternului) medioclavicular (la jumtatea claviculei) axilar anterioar (pe marginea anterioar a marelui pectoral) axilar medie (prin mijlocul axilei) axilar posterioar (pe marginea anterioar a marelui dorsal) linia scapular (prin vrful scapulei) linia vertebral (prin apofizele spinoase ale vertebrelor).

Deasupra. claviculelor este fosa supraclavicular, inferior acesteia, regiunea sub sau infraclavicular i interscapular regiunile interscapulovertebrale.
Apexul fiecrui plmn depete cu 2-4 cm limita superioar a claviculei i posterior corespunde zonei de alarm Chauvet.

 Limitele anterioare ale plmnilor coboar ctre unghiul Louis i, de aici, simetric, pn la nivelul coastei a IV-a. De la acest nivel marginea plmnului drept coboar oblic pn la coasta a VI-a pe linia medioclavicular.

Plmnul stng descrie o anco pentru cord, n spaiul V atingnd linia parasternal, iar n spaiul VI linia medioclavicular.
Marginea inferioar a plmnilor intersecteaz coasta a VI-a pe linia medioclavicular, urmeaz coasta a VI-a pn la linia axilar anterioar, intersecteaz coasta a VII-a pe linia medioaxilar, iar posterior se proiecteaz pe o orizontal trasat prin spinoasa vertebrei T10

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Reguli generale: 1. 2. 3. Examinarea trebuie fcut la lumin corespunztoare; Bolnavul trebuie s fie cu toracele descoperit, n poziie eznd, pe pat sau pe scaun; Membrele superioare ale bolnavului vor fi sprijinite pe genunchi sau pe coapse, sau, pentru a ndeprta scapulele, bolnavul ncrucieaz braele, punnd minile pe umrul opus; Examenul feei anterioare a toracelui i regiunilor axilare se poate realiza att n poziia eznd, ct i n decubitul dorsal i lateral; Bolnavii n stare grav vor fi mobilizai cu grij pentru examinare n poziie de decubit dorsal sau decubit lateral; Examinatorul trebuie s studieze comparativ aspectul static i dinamic al celor dou hemitorace prin inspecie, palpare, percuie i ascultaie.

4. 5. 6.

INSPECIA
STAREA GENERAL Starea general poate fi grav n afeciunile acute sau cronice acutizate: pneumonii, bronhopneumonii, pleurezie purulent, tuberculoz pulmonar miliar, cavitar, neo bronhopulmonar avansat, broniectazii afectnd mai muli lobi, sindrom de detres respiratorie. ATITUDINI FORATE CARACTERISTICE Ortopneea: poziie eznd ce uureaz dispneea prin participarea musculaturii respiratorii accesorii, coborrea diafragmului i aport diminuat de snge la inima dreapt (scderea presarcinii) i la plmn. Se constat n astmul bronic n criz, pneumotorax, edem pulmonar acut, pneumonii majore, bronhopneumonie, embolie pulmonar. Decubitul lateral de aceeai parte cu afeciunea pleuro-pulmonar: n pleurezia masiv, poziia uureaz ventilaia n hemitoracele sntos Decubit controlateral afeciunii: n pleuritele acute, deoarece reduce contactul ntre cele dou foie inflamate i diminua durerea.

FACIESUL n tuberculoza pulmonar fibrocazeoas cavitara i n supuraiile pulmonare cronice (broniectazii ntinse, abces pulmonar) faciesul este palid-cenuiu sau cenuiu-maroniu. n pneumonia pneomococic: facies congestiv, cu roeaa pometelui de partea bolnava (semnul Jaccoud) i herpes nazo-labial. faciesul veneian: blond, frunte nalt, pomei congestionai, coloraie maronie a pleoapelor, ochi ncercnai (n tuberculoza infiltrativ). faciesul cianotic datorat tulburrilor de hematoz prin afeciuni bronhopulmonare grave: pneumonii masive, bronhopneumonii, pneumotorax sufocant, astm bronic n criz, neo bronic obstructiv i neo metastatic. cianoza nsoit de "edem n pelerin" al feei, gtului, umerilor i circulaie venoas colateral, este caracteristic sindroamelor de compresiune mediastinal anterioar ce intereseaz cava superioar n pleuritele apicale i n invazia neoplazic a domului pleural se poate constata inegalitate pupilar prin aciunea iritativ (dilataie) sau supresiva (mioz) asupra ganglionului simpatic cervical inferior.

INSPECIA TORACELUI Se vor examina succesiv aspectul tegumentelor i prilor moi, configuraia i dinamica toracelui.

CONFIGURAIA TORACELUI Modificrile de configuraie ale toracelui pot favoriza, n anumite condiii, mbolnviri i, reciproc, consecutiv unor afeciuni pleuro-bronho-pulmonare pot apare deformaii toracice.
Deformaiile toracice unilaterale realizeaz deformaii asimetrice, consecutiv bombrii sau nfundrii unui hemitorace; bombarea sau boltirea la baze poate fi indus de revrsate pleurale n cantitate mare i de tumori pleuro-pulmonare. Bombarea rapid a unui hemitorace se constat n pneumotoraxul cu supap. Retraciile toracice interesnd un hemitorace se constat n pahipleuritele ntinse, n simfizele pleuropericardice, n atelectaziile pulmonare ntinse.

Deformaiile toracice bilaterale simetrice: a. Toracele emfizematos: are aspectul globulos, de imobilizare n inspir profund, cu diametrele anteroposterior i transversal crescute i diametrul vertical scurtat, umerii ascensionai, gtul scurtat, pieptul mpins anterior, dnd toracelui o conformaie pseudoatletic, "n butoi", sau "n clopot". Spaiile intercostale sunt lrgite, coastele orizontalizate, iar unghiul epigastric obtuz. Dinamica respiratorie este perturbat, deplasarea n bloc a sternului i plastronului costal anterior realiznd respiraia n plato. b. Toracele conoid c. Toracele adenopatic d. Toracele infundibuliform e. Toracele senil f. Toracele ftizie g. Toracele astenic sau paralitic h. Toracele rahitic Deformaiile toracice bilaterale asimetrice
Apar, cel mai adesea, datorit deformaiilor coloanei dorsale: curburi anormale n plan sagital (cifoz) su n plan frontal (scolioz). Afeciunile ce genereaz modificri ale coloanei toracice sunt: spondiloza i spondilita, morbul Pott dorsal, osteoporoza avansat.

MODIFICRILE RESPIRAIEI

Tipul respirator difer n funcie de vrst i sex: toracic superior la femei, toracic inferior la brbai i abdominal la copii. Poate fi modificat n condiii patologice: respiraie costal superioar la brbai - n procesele inflamatorii i infecioase pleuro-pulmonare bazale (pneumonii, pleurezii), ascit, hepatosplenomegalii importante, nevralgii intercostale, paralizii diafragmatice; respiraie costal inferioar la femei - n ultimele luni de sarcin, nevralgii costale superioare, afeciuni ale lobilor superiori (tuberculoze infiltrative i cavitare, pneumonii), distrofii neuromusculare, poliradiculonevrite i mielite Frecvena respiraiilor: n condiii fiziologice i n repaus, numrul de respiraii pe minut este cuprins ntre 16-20. La nou nscut este de 45/min. La copii este de 25 pe minut
- Condiii patologice ca pneumoniile acute, pleureziile, pneumotoraxul, neoplasmul primitiv sau secundar, bolile febrile, anemiile acute, durerea, indiferent de sediu, ascita, meteorismul abdominal, pot fi responsabile de apariia polipneei sau tahipneei. - Bradipneea: scderea frecvenei respiraiilor sub 15/minut, caracteristic acidozelor metabolice (diabetic, uremica, intoxicaia cu salicilai) i hipertensiunii intracraniene se asociaz cu creterea amplitudinii i duratei micrilor respiratorii.

Ritmul respirator. Dereglrile ritmului respirator n condiii patologice genereaz aritmiile respiratorii denumite respiraii periodice.
Exist trei tipuri: 1. Respiraia tip Biot: perioade cu respiraie de aspect normal, alternnd cu perioade de apnee, ntre 5-30 secunde. Apare n septicemie, meningit, stri agonice. 2. Respiraia Kussmaul este o respiraie ampl, zgomotoas, cu inspir de durat mai lung, cu frecven variabil, bradipnee sau polipnee moderat. Este caracteristic strilor de acidoz metabolic. 3. Respiraia Cheyne-Stokes se caracterizeaz prin perioade de polipnee progresiv, apoi regresiv n amplitudine, urmate de perioade de apnee de 1030 secunde, dup care ciclul se reia. Este asociat aterosclerozei cerebrale, accidentelor vasculare cerebrale, traumatismelor craniene, meningitei, tumorilor cerebrale, intoxicaiei cu preparate hipnotice

Modificrile respiratorii
Tirajul reprezint retracia inspiratorie a spaiilor intercostale, datorit creterii presiunii negative intrapleurale, prin obstacol la ptrunderea aerului n plmni.

Tirajul, evideniat la nivelul fosei supraclaviculare, indic o obstrucie pe cile respiratorii superioare (laringe, trahee sau ambele bronhii) prin corpi strini edem glotic tumori sau compresiune extern prin: gu endotoracic adenopatii mediastinale diverticuli esofagieni.
Tirajul la baze are semnificaia obstruciei bronic prin corpi strini, tumori, astm bronic sau prezena unei pahipleurite.

PALPAREA Palparea toracelui va urmri culegerea de date privind modificrile existente la nivelul pielii, esutului celular subcutanat, muchilor, scheletului toracic.
Bolnavul se examineaz n ortostatism sau n poziie eznd, cu membrele superioare relaxate, sprijinite pe genunchi i coatele deprtate de torace. Se apreciaz temperatura, starea de umiditate sau uscciune a tegumentelor, abundena esutului adipos, tonusul musculaturii i starea scheletului.

Palparea spaiilor intercostale, a coastelor, a sternului, vertebrelor toracice permite, n unele situaii, aprecierea etiologiei durerii toracice. In nevralgia intercostal se evideniaz prezena punctelor dureroase "Valleix", parasternal, axilar i paravertebral, pe traiectul nervului intercostal.

Palparea emfizemului subcutanat (prezena de aer n esutul celular subcutanat) se percepe ca o senzaie particular de crepitaie superficial. Emfizemul subcutanat poate apare ca expresie a unei infecii cu germeni gazogeni sau secundar urmtoarelor cauze: pneumotoraxul spontan sau artificial; traheostomie; puncia pleural; ruptura spontan sau traumatic a esofagului; plgi deschise ale gtului i toracelui.

Palparea n cursul sucusiunii hipocratice n revrsatele mixte (palparea hemitoracelui dup imprimarea unor micri brute ale trunchiului) permite perceperea vibraiilor generate de conflictul hidroaeric intrapleural, n situaia revrsatelor mixte.

Palparea expansiunii inspiratorii a vrfurilor i a bazelor pulmonare se face prin manevra Lassegue. Examinatorul, poziionat posterior fa de bolnav, plaseaz ultimele patru degete de la ambele mini, simetric, cu faa palmar n fosele supraclaviculare i invit bolnavul s inspire profund.

Palparea frecturilor pleurale: frectura pleural se percepe n ambii timpi ai respiraiei, mai evident la sfritul expirului, i este accentuat n poziia de flexie uoar homolateral a trunchiului. - Apare n pleurita acut i dup retragerea lichidului n evoluia pleureziei i este datorat depolizrii suprafeelor pleurale i apariiei depozitelor de fibrin.
Palparea transmiterii vibraiilor vocale: se refer la perceperea prin palpare, la nivelul toracelui, a transmiterii vibraiilor vocale generate n laringe, la pronunarea cu voce tare i egal a unui sunet cu mai multe consoane (33 sau 44). - Se realizeaz aplicnd faa palmar pe torace, succesiv i simetric pe faa posterioar i anterioar i, simetric i sincron, pe faa axilar, invitnd bolnavul s pronune, la fiecare aplicare, cuvintele "33" sau "44".

Vibraiile vocale vor fi accentuate: condiii fiziologice, la subiecii cu voce grav

patologic:

n condensrile parenchimatoase cu bronhie permeabil, situate n vecintatea pleurei n procesele cavitare cu situaie superficial, drenate de o bronic permeabil n zonele de compensare funcional, alturate proceselor patologice

Diminuarea transmiterii vibraiilor vocale bilateral n: prezena unui pariicul adipos sau muscular dezvoltat; edemul laringian; emfizemul pulmonar; unilateral n: obstrucia bronic parial; interpunerea unei colecii reduse de aer sau lichid n pleur; pahipleurite.

Abolirea vibraiilor vocale se constat n: - obstrucii bronice complete prin corpi strini, formaiuni dezvoltate endobronic sau compresiune extrinsec; -prezena unor colecii masive pleurale aerice, hidrice sau mixte. Palparea ralurilor bronice. Msurarea expansiunii inspiratorii a bazelor- ntre inspirul profund i expirul profund perimetrul toracic bazai nregistreaz diferene de 8-10 cm. - In emfizemul pulmonar, fibrozele pulmonare difuze i pahipleuritele bilaterale diferena scade.

PERCUIA

Percuia toracic combin sunetul perceput cu senzaia tactil, fiind o metod de examen fizic laborioas. Poziia bolnavului depinde de starea lui general, percuia efectundu-se cu bolnavul n decubit dorsal i lateral, pentru bolnavi n stare grav, i n poziie eznd sau ortostatism, cnd starea general este bun.

Se poate percuta: direct: prin aplicarea loviturilor de percuie cu primele trei degete apropiate, comparativ, pe ambele hemitorace, de sus n jos, mai nti posterior, apoi anterior i axilar indirect: utiliznd mediusul minii stngi ca plesimetru, aplicat pe peretele toracic n spaiile intercostale i, cu mediusul de la mna dreapt, flectat n unghi drept din articulaia primei falange, se aplic lovituri scurte, egale, mobiliznd mna din articulaia radio-carpian. Percuia toracelui d un sunet specific denumit sonoritate pulmonar, la a crui genez particip vibraiile structurilor parietale i parenchimatoase.

Percuia toracelui permite, n mod normal, obinerea urmtoarelor categorii de sunete: sunet sonor (sonoritate pulmonar): normal mai accentuat la baz i subclavicular, datorit rezonanei broniilor mari; sunet sonor timpanic, inferior i lateral de matitatea cardiac, generat de vibraia aerului din camera cu aer a stomacului; sunet submat, la nivelul zonelor de proiecie toracic a cordului, datorit interpunerii lamelor pulmonare; sunet mat n ariile de proiecie ale ficatului, cordului i splinei. Modificrile patologice ale sonoritii pulmonare hipersonoritatea sau timpanismul, este consecutiv creterii coninutului aeric toracopulmonar i scderii elasticitii parenchimului pulmonar Hipersonoritatea la nivelul unui hemitorace apare n sindromul Mac Leod, asociat radiologic plmnului hiperlucent. Exist o hipoplazie a arterei pulmonare i emfizem de aceeai parte.

In vecintatea sindroamelor de condensare pulmonare i n zona situat superior matitii, generat de prezena lichidului pleural sau de formaiuni parenchimatoase ce dau sindrom de condensare, se evideniaz o zon pulmonar denumit "skodism", produs prin relaxarea esutului pulmonar.
Cavitile cu diametrul peste 6-7 cm. dau la percuie un sunet timpanic, cu timbru metalic.

Diminuarea sonoritii pulmonare Sunetul submat. Submatitatea este caracteristic prezenei unor epanamente lichidiene pleurale n cantitate redus, pahipleuritelor sau unor condensri pulmonare neomogene sau separate de peretele toracic printr-un strat subire de parenchim sntos. Sunetul mat se obine n situaia unor condensri pulmonare care intersecteaz corticalitatea pulmonar, n pahipleuritele ntinse, n epanamentele pleurale lichidiene voluminoase. curba Damoiseau curba Garland triunghiul lui Garland triunghiul Grocco-Rauchfuss

Percuia unei colecii mixte, hidroaerice, determin matitate, cu limita superioar orizontal, ce o delimiteaz de o zon de hipersonoritate timpanic. Limita de demarcaie ntre cele dou zone rmne orizontal, indiferent de poziia bolnavului.

ASCULTAIA TORACELUI Constituie metoda fizic cea mai important de examinare a aparatului respirator, ale crei date vor fi raportate la celelalte semne obinute cu ajutorul inspeciei, palprii i percuiei. Ascultaia se poate practica: direct: prin aplicarea urechii pe toracele bolnavului, interpunnd ntre ureche i peretele toracic o compres de tifon, indirect: mediat instrumental cu ajutorul stetoscopului mono i biauricular.

Normal, la ascultaia toracelui se percep dou zgomote ce alctuiesc componenetele respiratorii de baz, normale:

zgomotul laringotraheal sau suflul tubar fiziologic murmurul vezicular.

Suflul tubar fiziologic Este produs prin trecerea aerului n cursul inspirului i expirului prin strmtoarea glotic de la nivelul laringelui. Este un zgomot cu caracter suflant, intens, de tonalitate joas i timbru aspru, ce se ascult n ambii timpi, dar cu durat mai mare n expir, cnd glota are dimensiuni mai mici. Aria de ascultaie a suflului tubar fiziologic este reprezentat de laringe, trahee, manubriul sternal, primele patru vertebre toracice i interscapulovertebral. Ascultaia suflului laringotraheal n alte arii ale toracelui are semnificaie patologic. Murmurul vezicular este un zgomot de intensitate redus, cu timbru dulce, aspirativ, continuu, cruia i se difereniaz o component inspiratorie, cu o durat mai lung i timbru aspru, i o component expiratorie, de durat mai scurt n raport cu prima i timbru dulce. Este mai intens i mai aspru la copil (respiraie pueril) i mai dulce, de intensitate redus, la femei i btrni; este mai aspru n spaiul interscapulovertebral i subclavicular i mai intens i mai aspru la nivelul vrfului plmnului drept, n spaiul interscapulovertebral drept i fosa subclavicular dreapt.

MODIFICRILE ASCULTAIEI PLMNULUI N STARE PATOLOGIC

Modificrile patologice ale murmurului vezicular

Respiraia nsprit sau murmurul vezicular exagerat se realizeaz prin creterea intensitii i nsprirea timbrului murmurului vezicular i apare ca modificare: a.difuz n: tahipnee, broniolite b. localizat n zonele de skodism cu hiperfuncionalitate compensatorie i n zonele de infiltraie tuberculoas apical.
Murmurul vezicular abolit - obstrucie bronhica totala

Murmurul vezicular diminuat: - bilateral - bolnavii gravi, caectici, n ngustarea cilor respiratorii prin edem sau spasm glotic, crup difteric, polipi, corpi strini intratraheali sau compresiuni traheale, tumori la nivelul crmei, emfizem pulmonar, astm bronic, pahipleurite cu interesare bilateral. - unilateral obstacole pe bronhia principal sau a unui lob prin neoplazie, corp strin, secreii abundente sau compresiune prin adenopatie, anevrism i tumori mediastinale; prezena unei colecii pleurale aerice sau lichidiene n cantitate redus; simfize pleurale; limitarea micrilor respiratorii, datorit durerii produse de junghiul pneumonic

Respiraia suflant realizeaz o modificare a tonalitii murmurului vezicular ce intereseaz ambii timpi ai respiraiei, cu o prelungire a expirului. Sunetul are caractere intermediare ntre murmurul vezicular i suflul tubar.

Murmur vezicular cu expir prelungit. Afeciunile cu expir forat, activ, determin o prelungire a fazei expiratorii a murmurului vezicular: bronita broniilor mici, broniolita capilar, astmul bronic, emfizemul pulmonar, fibrozele pulmonare. Murmurul vezicular discontinuu

Modificrile suflului tubar

Ascultaia suflului tubar n alte zone ale toracelui dect manubriul sternal, primele patru vertebre dorsale i spaiul interscapulovertebral corespunde unei situaii patologice.
Suflul

tubar patologic este ascultat n afara ariei de percepie a suflului tubar fiziologic. Menine caracterele suflului tubar fiziologic, fiind un zgomot de intensitate mare, tonalitate joas i timbru aspru, care se ascult mai bine n inspir. -caracteristic condensrilor pulmonare cu bronhie liber ca pneumonia lobar, infiltratul tuberculos, infarctul pulmonar.

Suflul pleuretic reprezint un suflu laringotraheal modificat n caracterele asculttorii de prezena unei lame de lichid n cavitatea pleural, care comprim parenchimul pulmonar densificndu-l i, n acelai timp, realizeaz rolul de filtru acustic pentru vibraiile de joas frecven.

-zgomot de intensitate redus, tonalitate nalt, timbru dulce,

Suflul

cavitar sau cavernos este un suflu tubar modificat de o cavitate cu pereii regulai i condensarea parenchimului din jur, care comunic cu o bronhie permeabil; cavitatea trebuie s aib un diametru de peste 5 cm i topografie superficial, apropiat de peretele toracic. Suflul cavitar este un suflu de intensitate mare, timbru cavitar i tonalitate joas.

Suflul amforic. Se percepe asupra cavitilor cu diametrul de peste 6 cm., cu pereii regulai, situate n zone periferice pulmonare i care comunic larg cu bronhia de drenaj permeabil. Este un suflu de intensitate mare, tonalitate foarte joas, timbru muzical, metalic i sonoritate amforic.
Zgomotele respiratorii supraadugate Zgomotele respiratorii supraadugate aparin, dup origine, la dou categorii: - zgomote produse la nivelul conductelor respiratorii, alveole sau caviti pulmonare, denumite raluri; - zgomote produse n cavitatea pleurala: frecturi i zgomote pleurale.

Dup originea lor, ralurile se mpart n: raluri bronice sau uscate: ronflante i sibilante; raluri umede: de conduct alveolo-bronic: subcrepitante mari, mijlocii i mici; alveolare: raluri crepitante; raluri formate n caviti din parenchim: cracmentul i ralurile cavernoase.

Ralurile ronflante se produc prin punerea n vihraie a secreiilor formate n bronhiile de calibru mare. - Au intensitate mare i tonalitate joas, asemntoare cu sforitul sau cu vibraia unei coarde de contrabas.

- Se ascult n ambii timpi ai respiraiei, predominant n inspir.

Ralurile sibilante au o tonalitate nalt, ascuit, timbru muzical, intensitate variabil, fiind asemnate cu o uiertur. - Se percep n ambii timpi ai respiraiei i, n bronhopneumopatiile cronice obstructive, predominant n expir. - Clinic, n inspir, se percepe mai nti ralul ronflant apoi ralul sibilant, n expir ordinea fiind invers. Prezena la ascultaie a ralurilor bronice pe ambele arii pulmonare este caracteristic bronitelor acute i cronice, astmului bronic, bronhopneumoniilor;

Ralurile subcrepitante sunt formate n conductul alveolo-bronic, prin mobilizarea secreiilor fluide n ambii timpi ai respiraiei.
- Au fost asemnate clasic cu zgomotul ce se produce prin spargerea bulelor de aer la supafaa lichidului barbotat ntr-un pahar cu ajutorul unui pai. - Sunt raluri mari, inegale, ce se aud n ambii timpi ai respiraiei i se modific cu tuea. Dup mrimea bulelor, pot fi clasificate n mari, mijlocii i mici. Subcrepitantele mari sunt raluri cu durat mai mare, tonalitate joas i au mai multe variante: - ralul cavernos sau cavitar, cu tonalitate joas i timbru metalic, se produce prin mobilizarea coninutului lichidian de ctre curentul aeric, n ambii timpi ai respiraiei ( n cavernele tuberculoase, abcesele pulmonare vidate parial); asocierea suflului cavernos cu ralul cavernos produce un zgomot cu caracter particular, garguimentul, ce se percepe n ambii timpi ai respiraiei; - cracmentul este un ral subcrepitant de intensitate medie, inegal, i ale crui crepitaii rare se pot numra; sediul lor este cel mai adesea apical, n zona de alarm Chauvet i semnific existena unui proces tuberculos: - ralurile consonante sunt varieti ale ralului subcrepitant mijlociu sau mare, particularizate prin intensitatea mai mare i timbrul metalic, ce iau natere n apropierea peretelui toracic, cnd esutul peribronic este condensat.

Ralurile subcrepitante mici i mijlocii sunt raluri buloase, de calibru mai mic dect subcrepitantele mari, apropiindu-se n caracterele lor acustice de ralul crepitant. Sunt ns inegale ca durat i succesiune i se ascult n ambii timpi ai respiraiei, la sfritul inspirului i nceputul expirului.

Ralurile crepitante produse datorit desprinderii exsudatului aderent fibrinos intraalveolar de pereii acestora, la sfritul inspirului, sunt egale ntre ele i au topografie constant; ralurile crepitante apar n ploaie, dup tuse. Au fost comparate de Laennec cu zgomotele produse de presrarea srii pe plita ncins sau frecarea firelor de pr n apropierea urechii.

crepitante de inducere: fine, inegale, apar n pneumonia pneumococic, n perioada iniial (stadiul de congestie) ralurile crepitante de rentoarcere sau crepitante redux apar n stadiul de rezoluie a pneumoniei, ralurile crepitante de decubit. ralurile crepitante "Velcro" au un caracter special, de "uscciune", fiind asemnate cu zgomotul produs de desprinderea manetei "Velcro" a aparatului de tensiune. Apar n fibrozele pulmonare, la nceputul bolii, cnd se ascult la buza toracelui posterior i axilar.

Ralul frectur reprezint un zgomot de tranziie, un amestec ntre raluri i frectur, de intensitate variabil, care se percepe la sfritul inspirului, nefiind modificat de tuse.

Frecturile pleurale sunt zgomote produse de frecarea celor dou foie pleurale inflamate, comparate cu frecarea a dou buci de piele proaspt tabacita.
- Au caracter discontinuu, intermitent, superficial, audibil n ambii timpi ai respiraiei, nemodificate de tuse, dar intensificate de apsarea capsulei stetoscopului i la nclinarea toracelui de partea afectat. Apar pe regiuni limitate i dispar odat cu instalarea lichidului sau regresiunea fenomenelor inflamatorii. - Zonele de elecie pentru ascultaia frecturilor pleurale sunt la baza toracelui, unde au o intensitate mai mare datorit amplitudinii crescute a micrilor respiratorii i contactului intim ntre cele dou foie pleurale. - Dup caracterele lor stetoacustice, frecturile pleurale sunt de dou categorii: frecturi pleurale fine, ce apar la nceputul procesului inflamator pleuretic i frecturi pleurale groase, ce apar dup resorbia lichidului.

ASCULTAIA VOCII
Pectorilocvia

sau vocea cavernoas constituie transmiterea vocii amplificate de prezena cavitilor, fiind corespunztoare zonelor n care se percepe transmiterea accentuat a vibraiilor vocale, suflul cavitar i ralurile cavitare.
Egofonia sau vocea de capr corespunde unei

transmiteri discontinue a vocii bolnavului, estompat intermitent de ctre filtrul pentru zgomotele de joas frecven, reprezentat de lichidul pleural. Se ascult pe aceeai topografie cu suflul pleuretic, n pleureziile cu cantitate medie de lichid.
Vocea amforic

reprezint transmiterea amplificat a vocii percepute, care capt un timbru cavitar, cu rezonan metalic sau amforo-metalic. Se constat n prezena cavernelor mari, cu situaie superficial i bronhie de drenaj permeabil ca i n pneumotoraxul marii caviti.
Sucusiunea

hipocratic: zgomotul hidroaeric perceput la manevra de sucusiune (zgomotul de sucusiune), ce poate fi reprodus prin agitarea unei sticle umplute pe jumtate cu ap. Se percepe n coleciile pleurale mixte, hidroaerice, la practicarea manevrei de sucusiune i aplicarea urechii pe peretele toracic. La palparea peretelui toracic se percepe o vibraie dat de lovirea acestuia de unda lichidian.

BRONITA ACUT Este o inflamaie acut a peretelui bronic, limitat la mucoas i corion, cu tulburri ale secreiei, permeabilitii, sensibilitii peretelui bronic; poate apare primitiv sau secundar unor faringite, angine, sau ca element nsoitor al unor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiv, febra tifoid. Evolueaz n trei faze: 1. Debutul, care dureaz 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substane toxice, iritante, ce determin inflamaia (catarul) cilor respiratorii superioare: coriza (guturaiul) cu rinoree, lcrimare; angina, cu dificultate la deglutiie; laringita, a crei expresie este rgueala sau voalarea vocii senzaia de uscciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene; astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare. 2. Perioada de cruditate dureaz 3-4 zile: subfebrilitate / febra, frisoane i mialgii de intensitate variabila, diminuarea apetitul, senzaia de uscciune coboar la nivel traheal, apare mncrime i cldur retrosternal, tuse uscat, iritativ, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui i excepional, dispnee n interesarea broniilor mici. Examenul obiectiv evideniaz congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante i ronflante pe ntreg toracele.

3.Perioada de cociune dureaz circa 6 zile; tusea devine productiv, umed, cu expectoraie muco-purulent; obiectiv se constat raluri muzicale, ronflante i sibilante, subcrepitante. Febra, frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul se vindec complet n 10 zile.
Examenele paraclinice relev: V.S.H., a2- globulinele, fibrinogenul crescute, leucocitoz cu neutrofilie. Examenul bacteriologic al sputei identific flora microbian, de obicei mixt. Examenul radiologie este normal. BRONIOLITA CAPILAR (catarul sufocant): form de dispneizant, prin interesarea broniilor mici, mai frecvent la copii. bronit acut

Complicaiile bronitei acute depind de teren. Pe o insuficien respiratorie sever, apariia unei bronite poate fi letal, la btrni se poate complica cu o bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii; bronitele segmentare recidivante (ntr-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp strin, tuberculoz.

BRONITA CRONIC Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi ani consecutiv. Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori. Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale, etilismul cronic. Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute.

Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului.

Examenul cilor aeriene superioare: secreii purulente nazale edem al luetei (constant n bronita tabagic) torace de conformaie normal sau globulos vibraii vocale normal transmise sau diminuate sonoritate pulmonar normal sau crescut respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat

raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.

Paraclinic:
leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de acutizare; examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen, comun pentru cile respiratorii; examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr hipertransparen pulmonar: bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor; bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza; explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui Tiffeneau) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF. Evoluie: spre astm bronic infecios; spre bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC); emfizem obstructiv cord pulmonar cronic (CPC).

BRONSITA CRONICA: bronhografii

Patologie bronsica

ULCERATII NISE PARIETALE

BRONSITA DEFORMANTA

Forme particulare de bronit cronic:

1. 2. 3. 4. bronita ce complic astmul bronic; bronita ce nsoete silicoza, antracoza, bisinoza; bronita de staz a cardiacilor; bronita asociat insuficienei renale cronice;

Formele clinice ale bronitei cronice:

bronita cronic simpl caracterizat prin teste ventilatorii normale; bronita cronic obstructiv, asociat obstruciei bronice progresive, cu diminuarea anual a VEMS cu 40-75 ml; se complic cu emfizem centrolobular; bronita cronic astmatiform, caracterizat prin variaii mari ale VEMS i PEFR (variabilitatea zilnic a fluxului expirator de vrf) n cursul nictemerului; bronita cronic recurent purulent, caracterizat prin caracterul trenant al episoadelor de suprainfecie, cu sput mucopuruluent i purulent, i posibilitatea de apariie a sindromului obstructiv asociat acutizrilor.

EMFIZEMUL PULMONAR

Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale de bronhiola terminal, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului. Incidena maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi, variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a bronitei cronice, astmului bronic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl, muzicanii sufltori).

Clasificarea emfizemului pulmonar: - Emfizem acut: fiziologic: la efort fizic; patologic: - vezicular: criza de astm bronic, obstrucii prin corpi strini, tusea convulsiv, travaliu prelungit, asfixie; - interstiial: traumatic, intervenii operatorii. - Emfizem cronic: a) difuz: - obstructiv, de tip bronitic; - neobstructiv, de tip atrofie, senil. b) localizat, compensator, n caz de pleurezii, compresiuni, cicatrice fibroas (emfizem paracicatriceal) sau bulos (bule mici sau mari). Emfizemul difuz generalizat se caracterizeaz prin creterea VR i a CPT. Emfizemul panacinar: distrucia intereseaz ntreg lobul-panlobular (PL) att n ceea ce privete structurile respiratorii, ct i vasculare (se aseamn cu exereza pulmonar). Emfizemul centro-lobular (CL): cu pstrarea structurilor periferice ale lobulului (vascularizaia); ventilaia este deficitar, dar circulaiaeste prezervat; fiziopatologic se aseamn cu un sunt dreapta-stnga, de unde suma de deosebiri clinice ntre cele dou tipuri.

Simptome funcionale Sunt reprezentate de dispnee de efort i, n cursul puseelor de infecie bronic, urmat de dispnee permanent. Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu aer rece sau poluat i de pusee de infecie bronic. n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i muco-purulent predomin net asupra dispneei, realiznd tipul bronitic al emfizemului pulmonar. n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei. Este adeseori continu, accentuat de eforturi minime i de tuea uscat, chinuitoare.

Explorarea funcional respiratorie

Obiectiveaz sindrom de hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT. La acestea se asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a indicelui Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmaco-dinamic, creterea rezistenei la flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic.
Sunt evidente semne de pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar static, cu reducerea CV n formele severe. Gazometria sanguin permite identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste.

Complicaiile emfizemului pulmonar: infecii bronhopulmonare; pneumotorax spontan; fracturi costale datorate tusei n emfizemul pulmonar obstructiv; tromboze venoase favorizate de poliglobulie; cordul pulmonar cronic.

La emfizemul pulmonar PL bolnavul prezint exoftalmie cianoza este moderat sau absent la fiecare expir bolnavul i uguie buzele pentru a crete presiunea expiratorie n cile aeriene mici i a mpiedica colapsul lor precoce.
Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaia plmnului relev expir prelungit i raluri sibilante.

Examenul radiologic Evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea coastelor cu spaii intercostale lrgite, diafragm cobort, cu excursii reduse. n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului, spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu zone de hipertransparena extinse i absena desenului n mantie.

EMFIZEM PULMONAR

Bronhopneupatia cronica obstructiva

Definitie :obstructie la fluxul de aer prin caile aeriene datorita asocieri bronsitei cr. cu emfizemul pulmonar. Obstructia :cronica-fara variatii lunare ireversibila sau partial la tratament bronhodilatator progresiva lenta spre agravare primitiva fara etiologie(bronsectazie,fibroza chistica,brohiolita obliteranta,TBC,sarcoidoza,silicoza,neoplasam)

 Morfopatologie obstructia la fluxul de aer

rezultat a ingustarii cailor aeriene mici bronsii si bronsiole- cu diametru <2mm Cauze : 1.Procese inflamatorii intrinseci la nivelul cailor aeriene bronsita asociata cu: hipersecretie de mucus cu formare de dopuri edem al mucoasei bronsice infiltratie a submucoasei ingrosare peretelui alterare a proprietatilor surfactantului spasm al musculaturi netede a brosiilor 2.Distrugerea peretilor alveolari ingustarea bronsiilor in inspiratie + hiperinflatie emfizem pulmonar

 Fiziopatologe ingustarea cailor aeriene

conduce la : Diminuarea debitului expirator maxim Cresterea volumului de aer retinut in plamani la sfrsitul expirului Diminuarea recului elastic pulmonar Diminuarea difuziunui prin membrana alveolocapilara Distributia neuniforma a ventilatiei si a perfuziei in unitatile morfofunctionale pulmonare Hipoxie arteriala in sangele arterial sistemic Hipertensiune arteriala pulmonara Scaderea presiunii maxime inspiratorii si expiratorii Adaptare diminuata la efort .

Factori de risc :

Fumatul de tigarete Expunere la mediu sau ocupationala Deficitul de alfa 1antitripsina genetic AAT inhibitor de proteaza produs in ficat si prezent in plamani inhiba elastaza neutrofilica. Polurea atmosferica Fumatul pasiv Infectiile virale Statusul socioeconomic si rasa Alcoolul Varsta Hiperactivitatea bronsica

Clinica BPOC Istoric Fumatori >20 ani ,20 tigarete /zi cu tuse ,expectoratie,dispnee,+/- wheesing Expectoratie :dimineata,mucoasa,purulenta Sputa/24h>30 ml Simptome cu tuse si whising (dg.dif.astm) Dispnee progresiva si permanenta Hipoxemie si hipercapnie in formele severe Varsta >40 ani

Examen clinic
Obstructia cailor aeriene se manifesta prin: Wheesing expir prelungit >5s Diminuarea zgomotelor respirtorii Diminuarea miscarilor costale si diafragma tice Hipersonoritate Hipoxia se manifesta cu Cianoza Cordul pulmonar cr se manifesta prin : Edem Turgescenta jugularelor Hepatomegalie

Examene paraclinice :
Teste functionale respiratorii :

VEMS si VEMS x 100/CV Severitatea BPOC in functie de VEMS Forma usoara >/= 70% Moderata 50-69% Severa < 50% Determinarea PaO2 si PaCO2 Scaderea PaO2 >8 mm Hg sub diagrama-hipoxemie
Cresterea PaCo2 >45 mm Hg -hipercapnie

Radiologia -rol limitat ,evaluare initiala,dg.diferential -in recunoasterea Rx .a: 1. Hiperinflatiei: Hipertransparenta pulmonara Diafragme coborate ,plate Diminuarea desenului vascular Largirea spatiilor intercostale Orizontalizarea coastelor Micsorarea ariei cardiace Bule

2.Hipertensiunii arteriale pulmonare

Imagine hilara crescuta ca arie Diametrul arterei pulmonare descendente de

peste 16mm
Modificari ale siluetei cardiace

Tomografia computerizata :

identifica zonele hipodense-emfizemul identifica prezenta bulelor cu stabilirea

tipului de emfizem centroacinar sau acinar

identificarea bronsectaziilor

Echografia Dppler-metoda neinvaziva apreciaza severitatea apreciaza prognosticul HT arteriale pulmonare (in BPOC avansata ) Cateterismul cardiac evaluiaza presiunea in sistemul circulator pulmonar nerecomandat in BPOC severa

Stadializarea BPOC
1. In functie de :calitatea vietii ,consum de medicamente ,nivelul de asistenta medicala Stadiul I VEMS -normal sau usor modificat fata de valoarea de referinta -nu sunt modificari ale gazelor sanguine -calitatea vietii putin modificata -consum mic de medicamente -ingrijire de medicul generalist in exacerbari-medicul pneumolog

Stadiul II VEMS este diminuat la 60-40% din cel prezis Alterare frecventa a schimburilor de gaze-face obligatorie determinarea gazelor sanguine PaO2 Impact semnificativ a calitatii vietii Consum important de mijloace terapeutice Ingrijirea se face de pneumolog

 Stadiul III VEMS <40% din cel prezis Alterari marcate a gazelor sanguine PaO2 Impact profund asupra calitatii vietii Consum mare de medicamente Ingrijire acordata de pneumolog

Stadializare clinico-functionala: Stadiul I Forma usoara cu simptome permanente VEMS <60% din cel prezis AP proces patologic cantonat la nivelul bronhiilor mici.

Stadiul II Forma moderata ,simptome permanente dispneede grad II-III, capacitate scazuta la efort Valori scazute ale VEMS Stadiul III Forma severa ,simptome permanente ,severe Dispnee grad III-IV Valori VEMS <40 din cel prezis Hipoxemie arteriala in repaus Incapacitate de efort totala

 Diagnostic diferential:
BPOC

Astm bronsic

Hiperactivitate bronsica +/++++ Obstructie reversibila slab reversibila /nula Hiperinflatie frecventa in criza numai Atopie deficit A1AT prezenta Debut tuse ,expect.+/criza de dispnee dispnee Dispnee cronica paroxistica Tuse cronica in criza Expectoratie cronica inconstant Cianza frecventa rara CPC frecvent absent Tratament cu corticoizi rar eficace eficace

Alte diagnostice diferentiale:

Fibroza chistica debut in copilarie hipersecretie bronsica gleroasa testul sudorii + asociaza si alte malformatii megacolon,fibroza chstica de pancreas Brosiectazia : - hipersecretie bronsica purulenta (TC,bronhografie ) Bronsiolita obliteranta transplante,inhalatii de substante chimice,infectii virale,-Rx.sugestiv ,morfopatologie +

Criterii de diagnostic functional

Scaderea VEMSx 100/CV >1,64 din DRS

(Deviatie Reziduala Standard) Scaderea VEMS >1,64 fata de valoarea prezisa Raspuns la agenti vasodilatatori cresterea VEMS>15% din valoarea initiala in formele usoare VEMS >15% din valoarea prezisa formele severe