CA S O CL I NI CO

P E DI AT R I A I I
ICTERICIA NEONATAL
Datos de filiacin del nio:
Apellidos y Nombres: Alan David Ortega Mite
Edad: 11 dias
Sexo.-masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento.-
Guayaquil, 4 de Agosto 2012

Datos de filiacin del representante del nio:
Apellidos y Nombres: Jennifer Gisella Mite Tapia
Parentesco: madre
Edad: 18 aos Raza: Mestiza Sexo: F
Estado Civil: soltera
Instruccin: secundaria inconclusa Ocupacin: estudiante
Lugar de Procedencia/Residencia: Guayaquil

Fecha de ingreso: Jueves 9 de agosto 2012
Ingres por Emergencias
MOTIVO DE LA CONSULTA
Tinte amarillento en piel (tinte ictrico)

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino, 9 das de edad, cuya
madre nos indica que cuadro clnico tiene
aproximadamente 5 das de evolucin, con presencia
de TINTE ICTRICO zona 3 de kramer, ademas de
LETARGIA, y NO SUCCIONA. Por lo que es llevado casa
de salud.
Se descarto incompatibilidad Rh y ABO. (madre A+
padre O+).
Pcte se encuentra en cuna con fototerapia con luz
halogena. Ya no se observa tinte icterico.




PRE - NATAL:
Edad de la madre al momento del embarazo: 18 aos
# de hijos: 1
# de embarazo: 1
# de abortos: 0
# de controles durante el parto: todos
Serologa / Exmenes realizados: Orina, Hemograma completo,
toxoplasmosis, VIH
Vacunas recibidas: Antitetnica 5 mo mes
Hbitos: Ninguno
Traumatismos, Radiaciones: No/Ecografias: 3 6 - 7 mes
Enfermedades propias o previas del embarazo: NO REFIERE
Drogas: NO
Tratamiento recibido: NINGUNO
Peso ganado en el embarazo: 7 Kg

PERINATAL:
Tipo de parto: eutcico
Semanas de gestacin: 36
semanas
Tiempo de duracin del
parto: 45 minutos
Medicacin recibida: NO
REFIERE
Complicaciones: NO REFIERE
Apgar: Refiere que nio no
lloro inmediatamente al
nacer.

POST-NATAL:
VACUNAS: BCG
ALIMENTACION: La lactancia materna
empezo al 4to dia.
Cada del cordn: 8vo dia

CORIOAMNIONITIS
RUPTURA DE MEMBRANAS
PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO
IVU


ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Nio fue llevado a sala divino redentor en el hosp G-O enrique
sotomayor.
6 hs de nacido tinte icterico zona 3 de kramer
Fue colocado bajo CAMPANA DE OXIGENO y CAMARA DE
FOTOTERAPIA.
2do dia nio presento coloracion rosada
A partir del 4to dia la madre le dio por 1ra vez de lactar. El nio
no succionaba bien.
5to dia fue dado de alta
Reingreso a unidad hosp x ictericia.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Madre: IVU, sindrome depresivo
Padre: HEPATITIS A
EXAMEN FISICO GENERAL
Severidad de la enfermedad: moderada
Estado Nutricional: mesomorfico
Grado de Conciencia y Psiquismo: alerta

SIGNOS VITALES:
Presin arterial: -
Pulso: 135 X
Temperatura: 36.2 C
FR: 50 x
FC: 143 x

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso: 2550 gr
Talla: 47 cm
P. Ceflico: 29cm
P. Torcico: 26cm

INSPECCIN GENERAL
Actitud y postura: activo electivo
Facie: normal
Piel y Faneras: COLORACION ROSADA
Ganglios Linftico: nada que llame la
atencin
Movimientos anormales: ninguno

Inspeccin Regional
Cabeza: normocefalica, ojos simtricos,
con movimientos oculares presentes, nariz
mediana, respiracin nasal.
Cuello: nada que llame la atencion
Trax: Simtrico sin abovedamientos.
Extremidades superiores e inferiores:
simtricas


bilirrubinas totales 20,52mg/dl,
bilirrubina indirecta 17mg/dl.
Glicemia 98mg/dl.
Hemograma
glbulos blancos 10.200
elementos/mm,
Polimorfonucleares 50%
cayados1%
Plaquetas 330000
hematocrito 63%,
hemoglobina 21.1 g/l.
Reticulocitosis 0.8%
lmina perifrica no se observan
esferocitos ni otras anomalas.
Glicemia 98mg/dl.
ALTA:
Examen neurolgico normal.
Bilirrubinas al alta totales 11,42 mg/dl.
DIAGNSTICO NUTRICIONAL
DX. eutrofico

DIAGNOSTICO SINDROMICO
DX. Sindrome icterico

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DX. Ictericia neonatal por sepsis tardia.
Entidad clnica caracterizada por aparicin
de ictericia en piel y mucosas por aumento
bilirrubina (Bb) srica sobre el nivel normal para
edad y peso del neonato

Hiperbilirrubinemiams
frecuente en el RN que en
cualquier otra edad 50%
RNT y 80% RNPT presenta
ictericia los primeros das de
vida (frecuencia es mayor a
menor EG) Mayora es
fisiolgica, pero en
determinadas ocasiones
puede producir dao grave
y permanente del SNC
Bbtotal normal RN 1
2mg/dL Ictericia evidente
con Bbtotal > 5 7mg/dL
Padres perciben con Bbtotal
> 10 15mg/dL Durante
primera semana de vida
todos los RN tienen niveles
elevados de Bb(50%
ictericia visible) por
destruccin acelerada de
glbulos rojos (GR),
disminucin remocin Bbpor
insuficiencia
enzimticatransitoria
heptica y aumento
reabsorcin circulacin
enteroheptica.
BILIRRUBINA
concentracin de bilirrubina que excede los 1.5
mg% en la cifra total, siendo esto probablemente
universal en todos los recin nacidos durante la
primera semana de vida extrauterina
hiperbilirrubinemia
Ictericia
Aumento de niveles sricos
de bilirrubinas sobre el nivel
normal para edad y peso

No conjugadas
Conjugadas
Condicin clnica en que la
bilirrubina srica est lo
suficientemente aumentada
como para observar un tinte
amarillo en la esclertica
ocular, mucosas y piel del RN.
Ms de 4 mg. al nacimiento.
Ms de 6 mg. las primeras 12 horas de vida.
Ms de 10 mg. las primeras 24 horas de vida
Ms de 13 mg. primeras 48 horas de vida.
Ms de 15 mg. En cualquier momento
Arch Pediatr Urug 2002; 73(3)
American Family Physician 2002;65(4)

Mas del 60% de RN desarrollan ictericia.


40 a 60% RNT y >80% RNPT.

SEXO: Mayor en varones.

Origen racial: Deficiencia de G6PD:
+ 69% grupos orientales y mediterrneos.
+12% raza negra.

FACTORES MATERNOS
GRUPO ETNICO
FACTORES NEONATALES
COMPLICACIONES
DURANTE
EL EMBARAZO
LACTANCIA MATERNA
POLICITEMIA
ENF. GENTICAS
PREMATURIDAD
TRAUMA EN EL PARTO
POBRE INGESTA DE LECHE
N Engl J Med, 2001. Vol 344(8)
PRODUCCIN
DISTRIBUCIN
TRANSPORTE Y CAPTACIN
HEPTICA
CONJUGACIN
TRANSPORTE
INTESTINAL

Extraido de Pediatrics in Review, en
espaol, vol.28 N3 Mayo 2007
q DE LA PRODUCCIN DE BILIRRUBINA
+ ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
CAPTACIN Y TRANSPORTE
INTRACELULAR
CONJUGACIN
EXCRECIN
CIRCULACIN HEPTICA
MECONIO: 1MG DE BILIRRUBINA/dl

Inhibicin de la glucuroniltransferasa por
leche materna
Cliggler- Najjar tipo I y II.
Hepatitis viral, bacteriana, parasitaria o
por agentes txicos.
Atresia de vas biliares
Colestasis intra heptica
Por Hemlisis
Incompatibilidad Factor Rh, ABO y grupos
menores, Defectos enzimticos de eritrocitos,
Defectos estructurales de eritrocitos, Infecciones
y Septicemia Neonatal.
Por causas No Hemolticas
Ictericia por leche materna, Hemorragias,
Policitemia, Aumento circulacin entero-
heptica, ingesta oral deficiente
HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRECTA
HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRECTA
+ Fisiolgica Del Rn.

+ Incompatibilidad Factor Rh.

+ Incompatibilidad ABO.

+ Otras Causas:
- Sd. Crigler Najjar.
-Sd. Gilbert.
- Hipotiroidismo.
+Fibrosis Quistica.
+ Fructosemia.
+ Galactosemia.
+ Def. 1 ANTITRIPSINA.
+Tirosinemia.
+ Sd. Dubin Johnson.
+ Sd. Rotor.
+ Colestasis
+Enf. Infecciosas.
+ Atresia De Vias Biliares.
ICTERICIA POR LACTANCIA
MATERNA
ICTERICIA NO FISIOLGICA
ICTERICIA FISIOLGICA
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO
ICTERICIA
FISIOLGICA:
1.- aparece despus de las 48 horas
de vida
2.- no dura mas de una semana.
3.- las cifras de bilirrubina no
sobrepasan los 12 mg%.
4.- no hay aumento de la
fraccin directa de la bilirrubina.
5.- los exmenes descartan
algn problema hemoltico.
ICTERICIA
PATOLGICA:
1.- la que aparece antes de las
48 horas de vida.
2.- cuando la concentracin serica
de bilirrubina total aumenta a razn
de mas de 5 mg/da..
3.- cuando las cifras de bilirrubina
total sobrepasan los 12 mg%.
4.- en casos donde la bilirrubina
directa esta por encima de los 1.5
mg%.
5.- la que persiste por mas de una
semana de vida.
La ictericia fisiolgica no se asocia
con kernicterus a excepcin de los
prematuros muy pequeos.
ICTERICIA FISIOLOGICA
-Inicio: Despus de 24 hs.
-Duracin: No > 1 semana.
-BT: < 12 mg/dL
-BD: no aumenta
-No hemolisis
ICTERICIA PATOLOGICA:
Inicio: antes de 24 hs.
Duracin: > a 1
semana RNT
> 2 semanas en RNPT
BT: > 12 mg/dL
BT aumento > 5
mg/dL/d
BD: > 2 mg/dL
Hemolisis
TORCH
Durante la primera semana de
vida (2-3 da)
Remite de manera espontnea
90 das

Nivel srico mximo 10-20mg/dl entre los 10 y 15 das de vida

CON LACTANCIA MATERNA
13% >12MG/DL
2%>15MG/DL


CON FRMULA:
6% >12MG/DL
8% >15MG/DL

Traspaso de IgG
anti RH maternas
al feto
vacuna que elimina los anti-Rh, llamada
la gamma inmunoglobulina
RhoGAM
Sensibilizacin previa

Aproximadamente,
en un 9 % de
embarazos la
madre es Rh (-) y el
hijo Rh (+).
La ictericia suele
manifestarse en las
primeras 24 horas
de vida.
Pico mximo: 3-4
da.
* Administracin de Anti D A Las Madres Rh(-)
No Sensibilizadas, A Las 28 Sem De Gestacin
Y En Las Primeras 72 Horas Postparto
Disminuye La Incidencia De Isoinmunizacin.
PALIDEZ
ICTERICIA
PREVENCIN
Ig antiD*
HEPATOESPLENOMEGALIA
SIGNOS



Traspaso de anticuerpos maternos,
anti A o anti B al feto
MADRE
O
FETO
A, B, AB
dos tipos de sangre diferentes e incompatibles se mezclan



Nivel srico de Bb 5-7mg/dl
Letargo
Rechazo del alimento
Vmitos
Hipotona con progresin hacia
el desarrollo de convulsiones
Z. DE
KRAMER
LOCALIZACIN VALOR DE BBT
1 CARA 4-8
2 Mitad superior de tronco 5-12
3 Abdomen 8-16
4 Porcin proximal de
extremidades
10-18
5 Palmas de manos y
plantas de pies
Mayor o igual a 18
Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454-8



CLINICA
CLINICA

FISIO-
PATOLOG

ENTIDA
CLNICA

LABOR.
ETIOLOG
BILIRR REACCIN
COOMBS
HTO


I
C
T
E
R
I
C
I
A




q
B.I

COOMBS
DIRECTO
O INDIRECTO
POSITIVO




COOMBS
DIRECTO
O INDIRECTO
NEGATIVO
DISMINUIDO





DISMINUIDO
HEMOLISIIN
MUNOL.

ALT.
MEMB. DEL
G.R.
DEF. ENZ.

HB. PAT.
CID.
ENF. INMG
CONF. GPO.
SANG.

ESFEROC.
HERED.

DEF. G-6-F-D.

ALFA
TALASEMIA
Ac.
Materno..

Frag.
Osm.aum.

Activ.
Enzim.
Electrof.
Hb.

q
BD


NORMAL





AUMENTO
- Sangre
extrav.
- Aum. Cir.
Enterp.
- Sd. Crigler
- Sd. Gilbert
- Trasf.
Materno
fetal.
- PEG.
Deter.
Activ. Enzim.
Determ.
Agente viral.
Determ.
Activ.
Enzimat.
copropor-
Finuria.

ICTERICIA EN < 24
HORAS.
AUMENTO DE
BILIRRUBINAS: > 5
Mg/DL/DA. (> 0.5
MG/DL/HORA)
BD: > 1 Mg/DL.
ICTERICIA: > 1
SEMANA EN A
TRMINOS Y 2
SEMANAS EN
PREMATUROS.
BILIRRUBINA LIBRE:
1 g/dL EST MS
ASOCIADO CON
ENCEFALOPATA
QUE BT: 15 MG/ DL.
Fototerapia
Farmacoterapia
Exanguinotransfusin
BILIRRUBINA SRICA TOTAL
NIOS SPA NIOS CP
PESO FOTOTERAPIA
EXANGUINO
TRANSFUSIN
FOTOTERAPIA
EXANGUINO
TRANSFUSIN
<1000
4-5 10-12 4-5 10-12
1000-1500 5-8 13-16 4-7 10-14
1500-2000 8-12 16-18 7-10 14-16
2000-2500 12-15 18-20 10-12 16-18
>2500
a b 13-15 17-22
Gomella Neonatology, sixth edition
See table 92-2 a
b See table 92-3
Gomella Neonatology

MTODO TERAPUTICO FUNDADO EN LA ACCIN DE LA
LUZ (NATURAL O ARTIFICIAL) SOBRE EL ORGANISMO
HUMANO.
CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA
HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER
ALTA Y la fototerapia puede provocar sd del nio bronceado
EN NEONATOS CON HEMATOMAS EXTENSOS, EN LA ENF HEMOLITICA DEL rn SE COMIENZA
DE FORMA INMEDIATA.
RN 1500 GR : LUMINOTERAPIA O FOTOTERAPIA PROFILACTICA
RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA.
NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA SEGN
HORAS DE VIDA Y TRATAMIENTO A REALIZAR.
AAP, 1994.
30-40
TUBOS DE LUZ BLANCA
DISTANCIA
INCUBADORA O CUNA
PROTECTOR
OCULAR
LUMINOTERAPIA
BILIRRUBINA
(4Z15Z)
FOTOOXIDACIN
FOTOISOMERIZACIN
LUMINORRUBINA
ISOMEROS
4Z15E
IRREVERSIBLE REVERSIBLE

LONGITUD DE ONDA
450 A 500 nm

Absorcin de la luz en piel
Fotoconversin de bilirrubina
Excrecin
por orina
Excrecin por bilis

O Nivel de bilirrubina suficientemente bajo.
O El control de bilirrubina debe realizarse despus de 24 hrs. Para
valorar la posibilidad de reincidencia.
O Cuando los factores de riesgo del rn. Se han resuelto.