Nociones de VIH SIDA en Pediatra

Juan Carlos Tirado Caballero

Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevencin de las ITS y el VIH/SIDA

Casos de SIDA en Nios en el Per

35
Nios con SIDA 30 Logartmica (Nios con SIDA)

25

Numero de Casos

20

15

10

0 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Fuente: Unidad de Inteligencia Epidemiolgica PROCETSS Programa de Control de Enfermedades Transmisibles DGSP/MINSA

Aos

N DE GESTANTES VIVIENDO CON VIH REPORTADOS AL MINSA 1998- oct. 2001

400 350 300 250 200 150 100 50 0

369 292 236

MUJER

272

1998

1999

2000

2001

RIESGO DE TRANSMISIN DE MADRE A NIO

Madre VIH + sexual 1 Madre VIH + transfusin

RECIEN NACIDO
VIH + ( 30% )

2 1. Transplacentaria 2. Canal del parto 3. Lactancia materna

VIH - (70%)

3
VIH + (30+14%)

PERIODOS DE LA INFECCION POR EL VIH/SIDA EN NIOS

Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas

Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte

- - - 1 - 3 aos - - -

<1 ao

CUAL ES EL IMPACTO DE LA INFECCION VIH EN EL NIO?

La enfermedad VIH toma un curso ms agresivo en el nio por que su sistema inmunolgico es inmaduro. La enfermedad se torna ms agresiva en nios desnutridos en familias empobrecidas. En estudios peruanos el 70% fallecen antes de los 2 aos. Casi el 90% fallece antes de los 5 aos.

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana

El manejo de la infeccin por VIH en el nio se convierte en un reto en pediatra. En nuestro pas el SIDA peditrico empieza a cobrar importancia y el personal de salud debe estar a la altura del reto. La intervencin actual va ms all que la simple observacin, se dirige al manejo integral que incluye la terapia retroviral de combinacin.

REGION AMAZONAS ANCASH APURIMAC I APURIMAC II AREQUIPA AYACUCHO BAGUA CAJAMARCA I CAJAMARCA II CAJAMARCA III CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JAEN JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA CIUDAD LIMA ESTE LIMA NORTE LIMA SUR LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA I PIURA II PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI TOTAL

CASOS 1 6 0 1 4 1 1 0 0 0 8 0 0 0 4 0 5 19 2 56 7 46 23 2 0 0 1 3 7 0 7 3 9 0 209

REPORTE DEL MINISTERIO DE SALUD AO 2002

9 10 2 1 7 19 6 1

132

5 1 4 1 1 4

Dinmica Viral
1.

2.

3.

Se producen 10 billones de copias (viriones) diariamente en pacientes clnicamente estables clnica y estudios de laboratorio adecuados. Esto genera una gran probabilidad de error: 1 por cada 10,000 virus formados, generando cuasiespecies virales Los CD4 (Linfocitos T Helper), son repuestos a gran velocidad, con una vida media de solamente 24 horas.

Prueba diagnstica
ELISA para HIV:

Utililidad a partir de los 18 meses de vida. Disponible en horas, menos costoso y requiere pequeas cantidades de muestra. Western blot, examen confirmatorio, alta sensibilidad y especificidad. Este es ms caro y requiere experiencia.

HIV PEDIATRIA
Seguimiento

A.Pre-natal: A todas las gestantes se les debera realizar el siguiente despitaje: toxoplasma, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL, HIV. Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la dcimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive). B.Post-natal: Nio recibe AZT dosis de 2 mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8 horas), durante 6 semanas.

HIV PEDIATRIA
Profilaxis

Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana de vida. Se suspender la profilaxis a partir del sexto mes, s: Nio se encuentra bien sin signos de infeccin por HIV y presenta por lo menos una carga viral indetectable ( realizada con ms de dos meses de vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado con ms de 6 meses de vida).

HIV PEDIATRIA
Profilaxis

(continuacin)...

Se mantendr la profilaxis a partir de los doce meses, s:

Modificacin inmunolgica durante el primer ao de vida. Nivel de CD4 < 500 edades: 1-5 aos. Nivel de CD4 < 200 edades: 6-12 aos. Iniciada profilaxis basada en calificacin inmunolgica, no se suspender la terapia.

HIV PEDIATRIA
Inmunizaciones
RN: Hepatitis B (1)- BCG
1 mes: Hepatitis B (2) 2 meses: DPT(1)-Hib(1)-IPV(1) 4 meses: DPT(2)-Hib(2)-IPV(2) 6 meses: DPT(3)-Hib(3)-IPV(3)-Hepatitis B(3) 12 meses: PSR- Hep. A(1) 18 meses: DPT(4)-OPV(4)-Hib(4)- Hep.A (2) Opcional: Neumococo conjugado.

Ciclo de vida del VIH

Tratamiento Antiviral

El primer ensayo clnico en nios inicia la captacin de pacientes en 1986, probando Zidovudina (AZT) como monoterapia. La FDA aprueba su uso en 1990. A mediados de 1991 los estudios de combinacin de retrovirales se inician con el PACTG 152 (comparacin de AZT vs AZT y Didanosina (ddI).

Protocolos de TARGA

Tratamiento Antiviral

En 1993 se recomend sobre la base de los datos disponibles en ese momento el inicio de TARGA (terapia antiretroviral) a todo nio con diagnstico definitivo de VIH con evidencia de inmunodeficencia en base a recuento de CD4 o aquellos que tuvieran sntomas asociados Los primeros estudios con Inhibidores de la Proteasa (IP) empiezan a enrolar pacientes en enero de 1997, siendo aprobado su uso en marzo del mismo ao por la FDA.

La Nueva Generacin

Empieza a enrolar pacientes en diciembre del 2000. No experiencia reportada en pacientes peditricos.

Tratamiento Antiviral
Actualmente

la TARGA de combinacin constituye el ideal a lograr, disminuyendo la CARGA VIRAL y aumentando de los niveles de CD4. La monitorizacin de la respuesta es en base al recuento de CD4 y la Carga Viral.

Criterios de Inicio de TARGA

Diferentes

opiniones, sin embargo algunas coincidencias:

El nio sintomtico debe ser tratado, especialmente el que presenta deterioro neurolgico. Gran carga Viral: Ms de 100,000 copias. Compromiso del sistema inmunolgico (CD4 por debajo del 25% del total de linfocitos) Todo nio menor de 12 meses

Categoras Clnicas

Categoras Inmunolgicas

Cundo iniciar tratamiento?

Guidelines USA Enero 2004

MINSA-Per
(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSPDEAIS-V01)

Mayor de 12 meses:

Estado SIDA o CD4<15% Categora A o B y/o CD 1525% y/o CV: >100,000 copias: CONSIDERAR TRATAMIENTO

Todo nio mayor de 18 meses, infectado perinatalmente en categoras 2 3 de inmunosupresin

Cundo iniciar tratamiento?

Guidelines USA Enero 2004

MINSA-Per
(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSPDEAIS-V01)

Mayor de 12 meses:

Asintomtico (categora N) y CV < 100,000 copias

Diferir TARGA y monitorizar estrechamente.

Asintomticos mayores de 18 meses con CD4 cercanos a categora 2. Asintomticos con CV>100,000 copias en todas las edades Asintomticos con 10,000 a 20,000 copias y mayores de 30 meses.

Cundo iniciar tratamiento?

Guidelines USA Enero 2004

MINSA-Per
(Directiva 020- 2003 MINSADGSP-DEAIS-V01)

Todo menor de 12 meses:

Sintomtico: Estado A,B,C CD4 < 25% (categora 2 3) CV: cualquier valor

Todo nio VIH infectado perinatalmente, menor de 18 meses, confirmado por PCR o carga viral, con o sin clnica de inmunosupresin.

Asintomticos con CD4 > 25%: considerar inicio de TARGA

Con qu iniciar tratamiento?

Guidelines USA Diciembre 2001

MINSA-Per
(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSPDEAIS-V01)

Un inhibidor de proteasas (Lopinavir/r o Nelfinavir o Ritonavir) + Dos Anlogos de la TR: 1 AZT+ (ddI o 3TC); d4T+3TC 2 ABC+(AZT o 3TC);ddI + 3TC 3d4T + ddI (circunstacias especiales)

Un inhibidor de proteasas: Nelfinavir + Dos anlogos de la TR: AZT + 3TC

Terapia antiretroviral alto grado de actividad (TARGA)

Combinaciones de drogas antiretrovirales

2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor de proteasa 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor nonucleosido de TR 2 inhibidores nucleosidos de TR + 2 inhibidores de proteasa 3 inhibidores nucleosidos de TR 4 o mas combinaciones de drogas

Objetivos de la Terapia

Mejorar o preservar la funcin inmunolgica del nio infectado por VIH. Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo normal. Prevenir complicaciones infecciosas y neoplsicas. Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida. + Lograr niveles de CARGA VIRAL INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.

Monitorizacin del TARGA

Se debe monitorizar la respuesta al TARGA a corto y largo plazo. 4 semanas es el tiempo ideal para evaluar un nuevo regimen de TARGA. Con la inclusin de un inhibidor de proteasas se debe esperar una caida de hasta 10 veces en la CARGA VIRAL. Cada de CV menso de este valor debe obligar a revisar la adherencia a TARGA.

Monitorizacin de la TARGA
De persistir una respuesta pobre a TARGA se debe sospechar en resistencia viral o farmacocintica inadecuada (pobre absorcin, metabolismo incrementado) El control de una respuesta adecuada debe hacerse cada 3 a 6 meses.

Monitorizacin de la TARGA
Un rebote o un aumento de 10 veces el basal previo debe ser confirmado por una nueva muestra de CV. El curso clnico debe ser evaluado, principalmente crecimiento y desarrollo del SNC.