UNIVERSIDAD POPULAR DE LA CHONTALPA

BIOQUIMICA CLNICA
M.C. JESS MIGUEL MAGAA CERINO

EQUIPO #3

STEPHANY SOBERANO ORTIZ FLOR DE AZALEA VELAZQUEZ SANTIAGO MARIBEL AQUINO GONZALEZ JANET MIGUELINA HERNANDEZ CORNELIO KAREN HERNANDEZ BARAHONA

INTRODUCCION

Los valores de referencia en los laboratorios de anlisis clnicos han sido determinados a partir de estudios realizados en grupos tnicos cultural y ambientalmente diferentes. Cada laboratorio debe manejar valores de referencia propios de la poblacin bajo su mbito

 Estos valores deben formar parte del control de calidad en todo laboratorio por lo que es imprescindible conocerlos. Debe considerarse que los valores utilizados como referenciales, son guas, ms que valores rgidos que separan el estado de salud normal de lo anormal.

QU ES UN VALOR DE REFERENCIA?
Definicin: Valor de referencia: es el valor obtenido por la medicin de una magnitud en el laboratorio en un individuo de referencia que forma parte de la muestra de referencia.

un valor de referencia es el valor obtenido por una observacin o medicin de un tipo particular de magnitud o de un individuo perteneciente a un grupo muestra de referencia

Valor de referencia es un trmino usado en medicina para denotar un laboratorio valor utilizado como a referencia para los valores obtenidos por las examinaciones del laboratorio de los pacientes o de las muestras (sangre, orina u otros materiales).

Deben ser calculados para cada poblacin en particular usuaria de un laboratorio clnico, ya que son dependientes de: la gentica la raza los estilos de vida y ambientales en ocasiones, hasta de la edad

adems del mtodo analtico con que son evaluados, el equipo utilizado,

DETERMINACION DE VALORES DE REFERENCIA

Las grandes variaciones en los resultados de los anlisis no slo son debidos a la instrumentacin, metodologa o a tcnicas de laboratorio diferentes sino ms bien, a la condicin de la persona (decbito, ayuno, postprandial) y a otros factores como: la hora del da

la edad el gnero el clima

el efecto de drogas
grupo tnico

 La influencia de los efectos del gnero, edad, grupo tnico y factores similares, pueden ser usados como criterios de agrupamiento para permitir comparaciones relevantes

El panel de expertos de la Federacin Internacional de Qumica Clnica (IFCC) desarroll en 1986 la llamada

"Teora de los valores de referencia"

en donde se proporcionan los lineamientos para establecer estos valores en cada laboratorio

pero hasta la fecha el concepto no es an bien comprendido, ya que se manejan indistintamente los conceptos valores de referencia lmites de referencia y lmites de decisin, conceptos diferentes

Los valores de referencia deben ser obtenidos de una poblacin clnicamente sana y homognea

los lmites de referencia estn asociados a una enfermedad en particular, pero no necesariamente determinan un diagnstico

los lmites de decisin o valores de corte son "alertas" para el diagnstico mdico;

Los valores de referencia son una gua de los que se podran considerar "normales" o sin patologa, en la poblacin usuaria, pero el hecho de encontrarse fuera de ellos no indica una enfermedad, simplemente que el valor obtenido no est dentro del 95% de la poblacin con la que se calcularon.

Es por ello que no es vlido utilizar los valores de referencia reportados en los insertos de las casas comerciales, ya que fueron obtenidos, la mayora de las veces, de poblaciones muy diferentes a las usuarias del laboratorio.

Como se obtienen los valores de referencia?

Los valores de referencia deben ser obtenidos de una poblacin clnicamente sana y homognea, los limites de referencia estn asociados a una enfermedad en particular pero no necesariamente determinan un diagnstico.

DETERMINACIN DE VALORES DE REFERENCIA

La determinacin de valores de referencia en un laboratorio clnico se hace necesario fundamentalmente en dos situaciones: al instaurar la medicin de un nuevo constituyente; al utilizar un mtodo nuevo o diferente.

Para la determinacin de los valores de referencia hay que cumplir una serie de requisitos tanto en la fase preanaltica como en las fases analtica y postanaltica.

En la fase preanaltica, un punto clave es la seleccin de los individuos de referencia.

Es la parte ms crtica del trabajo, ya que cuanto ms estrictos seamos en la definicin de individuo de referencia, se obtendrn valores de referencia mejores y ms representativos, pero el nmero de individuos se ver disminuido marcadamente.

El mayor de los problemas es definir el estado de salud. El lmite entre salud y enfermedad puede llegar a ser difuso y adems variar de institucin a institucin. Por esto deberan definirse claramente los criterios utilizados en la literatura para que se pudieran utilizar los mismos criterios

Condiciones patolgicas o intervencin mdica

Hospitalizacin

Ciruga reciente Transfusin reciente Anticonceptivos orales Drogas prescriptas

drogas

Drogas de abuso Abuso de vitaminas Alcoholismo Tabaquismo

Factores de riesgo

Obesidad ocupacin Factores genticos

Factores fisiolgicos

Embarazo lactancia Presin sangunea

Criterios para el clculo de intervalos de referencia separados (criterios de particin) Criterios (1)

Se proponen tres criterios: Criterio de Harris y Boyd.

Criterio de Lat y cols. Criterio de Linton et al.

OTROS METODOS DE MUESTREO

A priori
Se conocen las causas de variabilidad biolgica. Luego de obtener de la literatura una lista de exclusin y particin, se realiza un cuestionario para excluir del muestreo a quienes no cumplen con los criterios fijados.

A posteriori

Procedimientos nuevos o poco estudiados y cuando se tiene poca informacin.

Resulta particularmente indicado cuando los factores que definen los subgrupos no son bien conocidos.

Otros factores preanalticos

Momento de obtencin

Punto de obtencin

Hora del da Horas despus de despertarse Minutos despus de descanso

Vena antecubital Vaso sanguneo

Consumo de alimentos (24 h antes de Uso de tubo separador de suero la obtencin)

Tiempo que el torniquete se encuentra ajustado en el brazo

Comida Agua Alcohol

Posicin del individuo

Sentado Acostado

Se debe asegurar que el procedimiento y el instrumento analtico FASE ANALTICA sean similares a los utilizados en los estudios clnicos y que todos los procedimientos estn bajo control.

Si se trata de una poblacin con distribucin gaussiana, FASE POSTANALTICA se puede calcular la media y la desviacin tpica de los valores para crear el intervalo de confianza del 95 %.

Preparacin de los individuos de referencia

Las

condiciones

de

preparacin

de

los

Si los valores de referencia son objeto de eventual transferencia a otro centro es imprescindible comunicar de alguna forma

individuos de referencia y de obtencin de los especmenes para analizar deben ser conocidas

por los clnicos que recibirn los informes del

laboratorio.

las modalidades de preparacin y obtencin de

los especmenes

Preparacin para la obtencin de especmenes

El da anterior a la obtencin del espcimen. Se recomienda una ingestin energtica total no superior a

8400 julios diarios.

Se indicar la prohibicin de fumar.

Instrucciones para el da de la obtencin del espcimen: individuos hospitalizados.

No se permitir trabajo muscular desde 15 minutos antes de la extraccin ni durante el tiempo en que se realice.

Instrucciones para el da de la obtencin del espcimen: individuos ambulatorios.

Se le indicar que se

El desplazamiento hasta el centro donde se

levante de la cama entre

una y tres horas antes de la extraccin.

efectuar

la

extraccin

en

transporte

pblico o personal se limitar a un mximo de una hora.

Extraccin
En individuos hospitalizados con el brazo horizontal. En individuos ambulatorios con el brazo a 45 del plano horizontal.

Se

utilizar

siempre

el

Se recomienda el uso de etanol o 2-propanol 70 %, o clorhexidina 0,5 %, dejando secar antes de proceder a la flebotoma.

mismo tipo de material, que previamente se habr comprobado que no produce interferencias con

las determinaciones.

Preparacin del espcimen

Si se desea obtener plasma, la sangre (con el anticoagulante apropiado) Se

Si se desea obtener suero, la sangre (sin anticoagulante) se mantiene a temperatura

centrifuga a 1200 x g durante 10

minutos.

ambiente al abrigo de la luz durante el

tiempo necesario para su coagulacin.

Almacenamiento del espcimen

Si la determinacin analtica se realiza dentro de las 3 h siguientes se mantendr el espcimen a temperatura ambiente.

Si la determinacin se realiza dentro de las 24 h siguientes a la extraccin a 4 C.

Se recomienda que en el protocolo de obtencin de valores de referencia,

o en la hoja de peticin de anlisis, se reserve un espacio para que la persona encargada de la obtencin de especmenes pueda indicar las eventualidades aparecidas en dicha obtencin.

Descripcin grfica de una muestra de referencia

Se recomienda representar siempre los valores de referencia antes de proceder a calcular los respectivos intervalos.

El histograma es el mtodo grfico habitual para presentar los datos

Es un grfico de rectngulos dibujado en un sistema de coordenadas en el que la magnitud medida se representa en abscisas y la frecuencia relativa en ordenadas. El rea de cada rectngulo es proporcional al nmero de observaciones de la correspondiente clase.

Pruebas de gaussianidad

El desarrollo de intervalos de referencia paramtricos exige que la distribucin de referencia sea gaussiana, y en caso contrario deber optarse por: (a) transformar los datos para obtener una distribucin gaussiana; o

(b) proceder a calcular intervalos de referencia no paramtricos.

Es un hecho constatado que un buen nmero de distribuciones de variables biolgicas se apartan claramente de la distribucin de Gauss. Por ello, no se recomienda asumir, de entrada, la gaussianidad de la distribucin, debindose comprobar en cada caso.

Para comprobar la gaussinidad de una poblacin hay varios tipos de pruebas y la IFCC recomienda dos: los coeficientes de sesgo y curtosis (tests de coeficientes) y el test de Anderson-Darling.

TRANSFORMACIONES
Las transformaciones matemticas de los valores de referencia tienen por objeto:

a) b) c) d)

Conseguir que la varianza sea uniforme en todo el intervalo de valores; Conseguir la aditividad en anlisis de varianza; Normalizar la distribucin de frecuencia; y Linealizar una distribucin.

Desde el punto de vista de la produccin de valores de referencia por mtodos paramtricos, la homogeneidad de las varianzas permitir utilizar pruebas parametricas en la comprobacin de la hipotesis de la igualdad de varios intervalos de referencia, por ejemplo entre sexos.

El clculo de intervalos de referencia paramtricos parece ser ms preciso que los no paramtricos, aunque solo sea porque en los paramtricos participan todos los valores numricos de la serie estadstica, condensndose la informacin en dos parmetros suficientemente conocidos: la media y la desviacin tpica.

Deber evaluarse la eficacia de la Analizando los datos transformacin transformados

Con un test de normalidad.

Si hay falla o falta de la normalidad se debe a:

Sesgo o a curtosis

Y se debern utilizar las debidas transformaciones

Existen varios tipos de intervalos de referencia

Cuya diferencia consiste en sus bases tericas

Estos intervalos son:

 El trmino interfractilico indica un valor por encima o por debajo de cual existe una proporcin determinada de los datos de la distribucin. Los valores comprendidos entre dos fractiles delimitan el intervalo de referencia. Estos Intervalo limites se escogen de forma arbitraria y, en ocasiones, pueden ser asimetricos. Interfractlico

Intervalo de tolerancia

Este intervalo es aquel en que se halla comprendida una proporcin especifica de los valores de referencia con un grado de confianza determinado. En este caso debe cumplirse la condicin de la muestra al azar, ya que este intervalo de referencia se basa en la certeza de que la muestra es realmente una estimacin de la poblacin.

Es un intervalo definido por unos limites superior e inferior, entre los cules se espera que se halle comprendido un valor de referencia con un grado de confianza Intervalo de determinado. prediccin

a) Estudios epidemiolgicos o antropolgicos que resultan obligados cuando se considere la posibilidad de transferir los valores hallados en una poblacin a otra diferente.

Individuos de 20 a 30 aos; Sin sobrecarga ponderal; Ayuno previo de 12 h; No tomar medicamentos; Consumir menos de 45 g de alcohol por da; Fumar menos de 10 cigarrillo por da; Sin enfermedad manifiesta.

Comparacin de poblaciones
La comparacin de poblaciones entre si puede tener diferentes objetivos:

b)Estudios de seleccin de determinaciones bioqumicas, en que la poblacin de referencia acta de control en la valoracin de la efectividad clnica de una determinacin analtica c) Estudios de valoracin de efectos de medicamentos y otros agentes exteriores sobre las determinaciones bioqumicas

Los intervalos de referencia pueden utilizarse para

Comparacin de un valor observado con los valores de referencia

Tal comparacin puede resultar inexacto si no se ajusta al mximo la poblacin (subpoblacin) de referencia a las caractersticas del individuo del que se ha observado el valor analtico que se desea interpretar.

El valor observado puede presentarse de alguna transformacin que suplante su valor, y que contenga simultneamente la informacin inherente al valor observado y a los valores de referencia.

Existen numerosas transformaciones descritas en la literatura. Su eleccin deber hacerse en funcin tanto de: Situacin clinica (cribado, diagnostico diferencial, seguimiento..) Disponibilidades de clculo o apoyo informtico que disponga el lab.

muchos laboratorios clnicos obtienen sus valores de referencia

De acuerdo con las recomendaciones elaboradas

En algunos ocasiones la produccin de valores de referencia no resulta fcil o incluso no puede ser posible

Por las sociedades nacionales y por la IFCC

En la interpretacin de los resultados producidos por el laboratorio.

De ofrecer unos valores de referencia apropiados que constituyan el primer vnculo

Por ello, la adopcin de valores de referencia producidos por otro laboratorio o por el mismo lab pero con otro mtodo analitico constituyr una solucin para aquellos casos que no sea posible atender a la recomendacin pero debe ser verificarse previamente la transferibilidad

Que instan a cada laboratorio a cumplir con su responsabilidad

Por transferibilidad se entender la propiedad de poder ser asumidos como propios los datos obtenidos por otro laboratorio

CLCULO DEL INTERVALO DE REFERENCIA

El intervalo de referencia puede calcularse de forma paramtrica o de forma no paramtrica. El tipo de intervalo marcar claramente la estrategia a seguir cuando se vaya a transferir o a adoptar intervalos de referencia.

Procedimiento general
El procedimiento recomendado aqu se inicia con la produccin de una serie corta de valores de referencia en el laboratorio que desea adoptarlos

Estos valores se obtienen con todas las limitaciones ya citadas que impedan al laboratorio producir sus propios intervalos de referencia segn las recomendaciones habituales.

la seleccin de individuos deber hacerse de la forma ms precisa y representativa posible. En caso de disponer de informacin contrastada acerca de factores de variacin que sugieran la necesidad de introducir particiones en la poblacin (por ejemplo, la edad). seleccionar un grupo o segmento de la poblacin de referencia.

La estrategia a seguir viene condicionada por la informacin disponible.

(a) Si se dispone de la serie completa de valores de referencia que ha dado origen al intervalo de referencia candidato a ser adoptado, puede procederse a una comparacin de los estadsticos que caracterizan a las dos muestras: La comparacin puede ser paramtrica (comparacin de medias y varianzas) o No paramtricas (mediante la prueba de Kolmogorov para la comparacin de dos grupos de datos).

b) Cuando solamente se dispone del intervalo de referencia candidato a ser adoptado, desconociendo la eventual equivalencia analtica o biolgica. c) Cuando el intervalo de referencia a adoptar sea un intervalo calculado de forma paramtrica y se conozcan las equivalencias analticas y biolgicas se seguir el esquema descrito. Comparacin y transferencia de intervalos de referencia calculados de forma paramtrica.

COMPARACIN DE INTERVALOS DE REFERENCIA CALCULADOS DE FORMA PARAMTRICA La transferencia de intervalos de referencia calculados de forma paramtrica ser posible siempre que el intervalo candidato a ser transferido y el intervalo producido sean equivalentes es decir, se demuestre que proceden de la misma poblacin de referencia.