FALLA RENAL AGUDA

Dr. Eduardo Benjamn Lpez Sosa Terapia Intensiva / Medicina Interna Hospital Nacional Dr. Jorge Vides Molina Huehuetenango, Marzo 2014

DEFINICION Y CLASIFICACION

Definicin

Ischiuria renalis
William Heberden 1802

Enfermedad aguda de Bright

William Osler 1909 (Texto de medicina)

Insuficiencia renal aguda

Homer W. Smith 1951 (El rin, estructura y funcin en la salud y enfermedad).
Eknoyan G. Emergence of the concept of acute renal failure.Am J Nephrol 2002; 22:225-30

Definicin

Existen ms de 35 definiciones
Desde un aumento en el 25% de la creatinina srica hasta necesidad de Terapia de reemplazo renal (TRR).

Deterioro rpido de la funcin excretora renal producida por un amplio rango de causas.
Kellum JA, et al. Developin a consensus classification system for actue renal failure. Curr Opin Crit care 2002; 8: 509 - 14

A pesar de no existir una definicin ideal, se sabe que a mayor deterioro de la funcin renal, mayor la mortalidad.

Kellum, John A. et al. Developing a consensus classification system for acute renal failure. Crit Care Med 2002, 8:509 514.

AKI Guidelines
Aumento de la creatinina > 26mol/Lt (0,3mg/dL) Aumento de creatinina de 1.5 de su valor Excreta urinaria <0,5ml/Kg/h por ms de 6 horas

Clinical Practice Guidelines Acute Kidney Injury, UK Renal Association, March 2011

RIFLE

The second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Intiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8:204-12

Sistema de clasificacin AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Clinical Practice Guidelines Acute Kidney Injury, UK Renal Association, March 2011

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologa

Deficiencias:
Definicin de la misma Tipo de pacientes incluidos en los estudios

Incidencia:
200 casos por milln (creatinina >2mg/dL) 1811 casos por milln (creatinina 1.8 hombres y 1.5 mujeres). 49 - 72 casos por 1000 pacientes hospitalizados 3 30% en Unidades de Cuidado Intensivo

Epidemiologa

Requerimiento de dilisis 57 casos por milln 63 71% en Unidades de Cuidado Intensivo Aspectos demogrficos Mujeres 2:1

Duracin IRA UCI NO UCI

Dilisis 13.9* 22.5

No dilisis 9.8 12.5

*Debido a la mayor tasa de mortalidad.

Epidemiologa

Grupos fisiopatolgicos
Prerrenal Parenquimatoso Obstructivo 60 70% 20 30% 10%

Mmortalidad Corregida No corregida

UCI 56% 71%

No UCI 14% 31.5%

FISIOPATOLOGIA

Clasificacin

PRERRENAL RENAL O PARENQUIMATOSA POSRENAL U OBSTRUCTIVA

Fisiopatologa
PRERRENAL Disminucin del volumen efectivo Disminucin del gasto cardiaco Vasodilatacin periferica Vasoconstriccin renal Vasodilatacin de la arteriola eferente Vasoconstriccin de la arteriola aferente

Vasodilatacin perifrica: SEPSIS

Bacterias:
LPS bacterias Gram negativo Peptidoglicanos Gram positivos

Factores hemodinmicos y hormonales

Sntesis ON Activacin de canales de potasio Deficiencia de vasopresina

Citoquinas
IL1, IL6, TNF alfa, otras (IL 12, IL 15, IL18)

Fisiopatologa

RENAL O PARENQUIMATOSA Necrosis tubular aguda

Isqumica Txica

Nefitis tbulo instersticial aguda Necrosis cortical Oclusin vascular

Fisiopatologa
POSRENAL U OBSTRUCTIVA Uropatas adquiridas Enfermedades:

Malignas Ginecolgicas no neoplsicas Por frmacos Infecciosas Fibrosis retroperitoneal Otras

DIAGNOSTICO

Diagnstico
Evaluacin e historia clnica Volumen urinario Exmenes diagnsticos

Anlisis de orina Sangre Imgenes Biopsia renal

Diagnstico

Evaluacin e historia clnica

Antecedentes de enfermedad renal Enfermedades concomitantes que aumenten el riesgo de enfermedad renal. Estado actual de hipopefusin o prdidas de volumen circulante efectivo (hemorragias, prdidas gastrointestinales). Datos clnicos de enfermedad renal crnica (anemia, hipefosfatemia, datos rx de osteodistrofia renal, riones pequeos, etc.) Uso de medicamentos que comprometan la funcin renal (antibiticos, antineoplsicos, AINEs, IECAs)

Diagnstico
Volumen urinario:

Oliguria:

<400ml/24 horas

Anuria:

< 50ml/24 horas

Tiene poca importancia en el diagnstico diferencial

40% de IRA no son oligricas

ANALISIS DE ORINA
Orina completa Urea, creatinina, sodio y potasio Proteinuria: ndice protena / creatinina Bsqueda de eosinfilos Calcular ndices urinarios

SEDIMENTO URINARIO

FRAXION EXCRETADA
FENA: NaU x Cp x 100 / CrU x NaU

FEU

Uu x Cp x 100 / Up x Cu
Cuando se utilizan diurticos <35% IRA prerrenal

< 1 trastornos prerrenales > 3 NTA NTA con FENA <1: mioglobinuria, sepsis, uropatia obstructiva, nefropatia x contraste y formas no oligricas

INDICES URINARIOS
IRA PRERRE NAL NTA NTI aguda 300 20 <10 >15 IRA glomerul ar 400 30 Variable Variable IRA obstructi va 300 - 400 Variable 10 15 IRA por oclusin arterial 300 >100 1 <2

Osmolaridad urinaria Na Urinario Uu/Up Cru/Crp

>400 <20 >10 >20

< 350 >40 <10 <15

FENA

<1

>2

<1 >2

<1

Variable

>80

ANALISIS DE SANGRE
Hematologa Plaquetas Electrolitos Ureas, creatinina, cido rico Coagulacin Protenas Calcio y fsforo Osmolaridad.

ESTUDIOS DE IMAGEN

USG
TAMAO DE RIONES NTI: riones grandes o edema del insterstisio. Uropatas obstructivas.

DOPPLER RENAL
Indice de resistencia >75% (NTA)

TAC
Medios de contraste Nefrotxicos.

ANGIORRESONANCIA ARTERIOGRAMA

BIOPSIA RENAL
No utilidad en evolucin y teraputica en falla renal aguda Falla renal que dura ms de 3 semanas Diagnstico de certeza de NTI y de todas las glomerulopatas Trasplante renal.

Evaluacin de filtrado glomerular

Mejor ndice para valorar la funcin renal. Corresponde a la suma algebrica de la filtracin que se produce en la totalidad de los nefrones funcionantes individuales.

Hombres
Mujeres

130ml/min/1.73m2
120ml/min/1.73m2

MULTIPLES METODOS..

ESTUMACION TFG MEDIANTE ECUACIONES

Cockroft Gault Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

Sobreestima TFG cuando ste es <15. Estudio de validacin con 200 pacientes

Estudio de validacin 1,068 pacientes. Frrmula recomendad por la mayora de expertos.

Levey AS, et al. A more accurace method to estimate glomerula filtration rate from serum creatinite: a new predediction equation. Modification fo fiet in renal disease study. Ann Intern Med 1999; 130:461 -70.

Cracis S, Montas, et al. Documento de consenso: recomendaciones sobre la utilizacin de ecuaciones para la estimacin del filtrado glomerular en adultos. Nefrologa, 2006; 26 (6): 658 - 65

Situaciones en las que la estimacin TFG no es adecuada Personas con dietes especiales Alteraciones de la masa muscular IMC extremo Hepatopatas graves, ascitis Embarazo Estudio de donantes Ajuste de dosis de drogas de alta nefrotoxicidad.

TRATAMIENTO

RESUCITACION CON FLUIDOS USO DE DIURETICOS INOTROPICOS Y AGENTES VASOACTIVOS TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

RESUCITACION CON FLUIDOS

Lo adecuado para reestablecer la perfusin tisular (SvO2, Lactato) Tener en cuenta el aumento de permeabilidad capilar (sistmica y pulmonar). Cristaloides / Coloides.

Rivers EP: Fluid Management Strategies in acute lung ingury, liberal, conservative, or both? N Engl Med 2006; 354: 1598

USO DE DIURETICOS

FUROSEMIDA MANITOL FACTOR NATRIURETICO ATRIAL

FUROSEMIDA

MECANISMO PROPUESTO
Reduccin de consumo de oxgeno Aumento de filtrado glomerular (aumento de flujo sanguneo renal). Barrido tubular de cilindos

EVIDENCIA
Cantarovich et al. 338 pacientes (TRR) 15mg/Kg en ausencia de factores prerrenales IRA: 25mg/Kg/da vrs placebo No mejor mortalidad No disminuy requerimiento de TRR Mejor diuresis a 2lt/da

Cantarovich F. et al. High dose furosemide for established ARF: a prospective, randomized, double blind, placebo controlled, multicenter trial. Am J Kidney Dis 2004; 44:402-9

MANITOL

MECANISMO PROPUESTO
Aumento del flujo sanguneo renal Aumento del filtrado glomerular por disminucin de la presin onctica glomerular Accin por barrido tubular. Disminucin de edema endotelial

EVIDENCIA
Ensayos clnicos en posoperatorio de aorta, ciruga cardaca, ciruga biliar, estudios radiolgicos y rabdomilisis*. No se ha logrado demostrar un efecto protector del manitol sobre el rin isqumico.

* Brown CV, et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: Do bicarbonate and manitol make a difference? J Trauma 2004; 56:1191-6

FACTOR NATRIURETICO ATRIAL

MECANISMO PROPUESTO
La prohormona ANP contiene 4 pptidos hormonales con acciones Natriurticas, Diurticas, Kaliurticas e hipotensoras. Vasodilatacin de arteriola aferente Vasoconstriccin de arteriola eferente Relajacin de clulas mesangiales.

EVIDENCIA
No hay evidencia de aumento de sobrevida libre de dilisis. Anaritide y Neseritide Buena evidencia de Falla cardiaca congestiva (FEVI <40%)

INOTROPICOS Y AGENTES VASOACTIVOS

VASOPRESORES
Noradrenalina Adrenalina Dopamina Vasopresina Fenilefrina Terlipresina

INOTROPICOS
Dobutamina Dopexamina Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinone, amrinona)

NORADRENALINA

En estado de hipoperfusin las dosis de NA para llegar a una PAM adecuada, se asocia a restauracin del Filtrado Glomerular y un incremento en el aclaramiento de Creatinina. En estados de hipoperfusin con HIPOVOLEMIA la NA condiciona disminucin del Flujo sanguneo renal y aumento de la resistencia vascular renal.

Aurlie Bourgion, MD; et al. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: Effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005; Vol 33, No. 4, 780 - 86

DOPAMINA
Receptores DA1, DA5 estimulan la formacin de AMPc Receptores DA2, DA3 y DA4 disminuyen la formacin de AMPc Natriuresis:

Activacin de AMPc a nivel de tbulo proximal Disminucin de actividad de Na-H Inhibicin de bomba Na-K ATPasa Disminucin de absorcin Na en tbulos colectores.

DOBUTAMINA
Estimulacin de receptores 1 y 1 adrenrgicos El efecto renal depende del aumento del volumen minuto cardiaco. Recomendado como coadyuvante en el tratamiento de choque sptico.

Terapia de reemplazo renal

PRINCIPIOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

DIFUSION CONVECCION ADSORCION

CLASIFICACION DE TRR

COMPLEJIDAD
Simples (hemodilisis) Complejos (hemodiafiltracin)

MECANISMO
Difusivas (dilisis) Convectivas (filtracin) Adsortivas (hemodasorcin)

DURACION
Intermitentes Continuas (hemofiltracin) Hbridas.

TAMAO DEL PORO DE MEMBRANA

Alto y bajo flujo

INDICACIONES
Sobrecarga hdrica refractaria al tratamiento mdico Hiperpotasemia > 6.5mEq/L Acidosis metablica pH < 7.1 Signos de uremia

Pericarditis, encefalopata, neuropata.

Azoemia progresiva (an en ausencia de uremia).