UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS CLNICAS

INFECTOLOGA

ENFOQUE DEL
PACIENTE FEBRIL CON INFECCION
Dr. Hector Portilla Jacobo

Temperatura: magnitud que refleja el nivel trmico de un cuerpo, es decir, su capacidad para ceder energa calorfica. Calor: energa que se pierde o gana en ciertos procesos, el calor es un flujo de energa entre dos cuerpos a diferentes temperaturas. Temperatura corporal: medida del grado de calor de un organismo Temperatura interna, con una temperatura constante y fuertemente regulada,. Temperatura cutnea de los tejidos perifricos, cuya temperatura puede oscilar dentro de unos lmites amplios, dependiendo tanto de la temperatura del medio ambiente.

Fiebre:

La fiebre es una elevacin regulada de la temperatura corporal que supera la variacin diaria normal (>37.5C en cavidad oral). Sndrome caracterizado por la elevacin de la temperatura corporal, que incluye adems sntomas y signos circulatorios, respiratorios, digestivos ,nervioso. Incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la capacidad del organismo para perder calor. No participan molculas pirgenas. Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41.5C. Se encuentra dentro de los lmites mximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano.

Sndrome Febril:

Hipertermia:

Hiperpirexia:

ORIGEN

hipotlamo

TEMPERATURAS MXIMAS RITMO CIRCADIANO DE LA TEMPERATURA CORPORAL TEMPERATURAS MNIMAS

16:00 a 18:00 horas

6:00 horas

Temperatura Matutina >37.2C FIEBRE Temperatura Vespertinos

Este ritmo circadiano es muy constante y se mantiene incluso en los pacientes febriles

> 37.7C

MEDICINE, 3182 Medicine 2006; 9(49): 3181-3187.

PIRGENOS
IFNalfa

IL-1 IL-6

Sust. productora de fiebre Pirgenos Exgenos

TNF

Pirgenos Endgenos

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
La induccin de la PGE2 en el encfalo inicia el proceso de elevacin del punto de fijacin hipotalmico para la temperatura central. Durante la fiebre la funcin inmunolgica mejora (incremento de la sntesis de anticuerpos, aumenta la activacin de linfocitos T, la funcin de los neutrfilos y el metabolismo oxidativo de los macrfagos). La liberacin de PGE2 en el lado enceflico del endotelio hipotalmico estimula el receptor de PGE2 de las clulas gliales (liberacion de cAMP). La elevacin de la temperatura corporal afecta la sntesis de cidos nucleicos y protenas, la permeabilidad de la membrana celular y la concentracin citoplasmtica de iones. Durante la fiebre algunos microorganismos pueden ser inhibidos directamente por la temperatura corporal elevada. Otros se hacen ms susceptibles al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos.

Excepciones: el paciente con dao cerebral y fiebre, la fiebre que aparece en el enfermo con circulacin coronaria precaria, en el plaquetopnico, la mujer embarazada y el nio con convulsiones.

ANEMIA NORMOCTICA (VCM 80 - 100 FL) ANEMIA MICROCTICA (VCM < 80 FL) ANEMIA MACROCTICA (VCM > 100 FL)

TIPOS

Hemoglobinopa tas

Anemia ferropnica

ANEMIA MICROCTICA (VCM < 80 FL)

Anemia secundaria a enfermedad crnica

Anemia sideroblstica

Anemias hemolticas

Sangrado agudo
ANEMIA NORMOCTICA (VCM 80 - 100 FL)

Aplasia medular

Anemia secundaria a enfermedad crnica

Invasin medular

HEMATOLGICAS

ANEMIA MACROCTICA (VCM > 100 FL)

NO HEMATOLGICAS

Anemias megaloblsticas

Abuso consumo alcohol

Anemias aplsicas

Hepatopata crnica

Anemias hemolticas

Hipotiroidismo

Sndromes mielodisplsicos

Hipoxia

 Cansancio. Tensin baja. Fatiga tras el esfuerzo. Palpitaciones.

Dolor de cabeza. Mareo, vrtigo. Somnolencia, confusin, irritabilidad. Ruidos en los odos.

Manifestaciones generales

Manifestaciones neurolgicas

Manifestaciones ginecolgicas
Alteraciones menstruales.

Manifestaciones en la piel
Palidez. Fragilidad en las uas. Cada del cabello. Piel fra y hmeda.

El cuadro febril asociado a anemia se presenta mayormente en las anemias del tipo hemoltica: Por destruccin de hemates (Hemlisis)

Intracorpusculares: Hemoglobinopatas, esferocitosis congnita hereditaria, talasemia, hemoglobinuria paroxstica nocturna, enzimopatias. Extra corpusculares: Inmunes, sintomticas (infecciones, intoxicaciones, agentes fsicos).
La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros que se asocia mycoplasma, a mononucleosis infecciosa, tambin puede cursar con fiebre y anemia.

Hemlisis inmune como el mycoplasma y viriasis

Hemlisis no inmune en el sndrome hemoltico-urmico

Invasin de los eritrocitos en las infecciones por plasmodium, y bartonella

Sangrado gastrointestinal en el caso de parasitosis intestinales

Infecciones virales: produccin de eritrocitos por hipoplasia medular

VIH anemia es frecuente (asocia a fiebre prolongada de origen desconocido)

Malaria Anemia hemoltica autoinmune Babesiosis Infecciones por Bartonella Brucelosis Enfermedad de Chagas Citomegalovirus Fiebre mediterrnea familiar Leishmaniasis Leucemia Toxoplasmosis Fiebre tifoidea Deficiencia de vitamina B12 Infeccin por el complejo Mycobacterium avium Sfilis congnita

Ictericia Heptica Ictericia Preheptica Ictericia Postheptica

Tipos

Hgado graso agudo del embarazo Pancreatitis aguda Enfermedad heptica alcohlica Cncer del conducto biliar Cirrosis del hgado Mononucleosis Colecistitis Colestasis progresiva familiar intraheptica 3 Enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann Citomegalovirus Hantavirosis Hepatitis A Hepatitis viral Hepatitis C Enfermedad de Kawasaki Colangitis Fiebre recurrente Sndrome de Reye Hepatitis B

1. Frmacos utilizados en los ltimos 30 das. 2. Viajes fuera del rea local. 3. Exposicin ocupacional. 4. Exposicin al sol. 5. Inmunizaciones. 6. Exposicin a enfermedades de transmisin sexual incluidos factores de riesgo para infeccin por el VIH. 7. Estado inmunolgico del paciente. 8. Enfermedad valvular cardiaca. 9. Enfermedades previas, alergias. 10. Contacto con personas febriles o enfermas en el pasado reciente. 11. Exposicin a hbitat silvestre o rural y animales salvajes. 12. Animales domsticos y hbitos.

1. Signos vitales. 2. Aspecto general. 3. Signos de intoxicacin. 4. Presencia y localizacin de adenopatas.

5. Presencia y morfologa de lesiones genitales, de la mucosa o conjuntivales.

6. Deteccin de hepatoesplenomegalia.

7. Presencia de artritis.
8. Signos de rigidez de la nuca,meningismo o disfuncin neurolgica.

EXANTEMA MACULOPAPULAR

LESIONES NODULARES

ERUPCIONES VESICULOAMPOLLOSAS

ERUPCIONES PETEQUIALES Y PURPREAS

ETIOLOGAS INFECCIOSAS
N. meningitidis Rickettsias. L. monocytogenes Estafilococos.

VIRALES
Virus coxsackie A9 Echovirus 9 Virus Epstein-Barr Citomegalovirus Sarampin atpico Fiebres hemorrgicas virales.

Los ganglios que miden ms de 1 cm deben considerarse siempre patolgicos y las infecciones, las neoplasias y los procesos inmunolgicos son los responsables en la mayora de las ocasiones.

La evaluacin inicial del paciente con fiebre y poliadenopatas incluye: Exploracin fsica completa Hemograma, bioqumica Radiografa de trax, ecografa abdominal Serologas y habitualmente puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) si el ganglio es accesible. Cuando existe sospecha de enfermedad tumoral o estos resultados no son concluyentes, est indicada la realizacin de una biopsia.

Aproximacin diagnostica:

HISTORIA CLINICA

EDAD
Contexto clnico

< 30 aos se deben a un proceso benigno en el 80% de los casos

Duracin de los sntomas

Viajes previos

Hbitos sexuales y consumo de frmacos

Ocupacin y exposicin a animales

> 50 en el 60% se deben a uno maligno.

EXAMEN FISICO

Caracterist icas fsicas

Localizaci n

Ganglios

blandos, calientes y eritematosos

Proceso infeccioso

Ganglios

duros y adheridos a planos profundos

Procesos tumorales

Ganglios

grandes, mviles y de consistencia elstica

Sugieren linfoma

LA UBICACIN DE LA ADENOPATA LOCALIZADA PROPORCIONAR INFORMACIN TIL ACERCA DE LA CAUSA:

OCCIPITAL

PREAURICULAR
CUELLO SUPRACLAVICULARES Y ESCALENOS EL GANGLIO DE DELPHIAN AXILAR INGUINAL RETROPERITONEALES

ASOCIACIONES CLNICAS Y DE LABORATORIO ESPECFICAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ALGORITMO DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON FIEBRE Y POLIADENOPATAS DE APARICIN AGUDA.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

La trada caracterstica es fiebre, poliadenopatas y odinofagia. La MI se confirma por la presencia de anticuerpos heterfilos en suero

INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS

En ocasiones se manifiestan como un sndrome mononuclesico similar al producido por el VEB sin linfocitos atpicos. La deteccin de anticuerpos IgM frente a CMV por enzimoinmunoanlisis (ELISA) es el mtodo ms utilizado.

INFECCIN POR TOXOPLASMA GONDII

Es probablemente la segunda causa de sndrome mononuclesico con anticuerpos heterfilos negativos. Sntomas ms frecuentes son poliadenopatas, fiebre, mialgias, odinofagia, erupcin maculopapular y hepatoesplenomegalia. El mtodo ms utilizado es la deteccin de anticuerpos IgM totales frente a T. gondii por ELISA o por aglutinacin con ltex.

INFECCIN AGUDA POR EL VIH

RUBOLA

En su forma aguda origina un sndrome mononuclesico con fiebre y adenopatas similares al producido por el VEB. La fiebre aparece en el 80-90% de los casos y la linfadenopata en el 40-70%. El mtodo de eleccin es la cuantificacin de la carga viral.

Es una enfermedad febril leve, con exantema cutneo transitorio y poliadenopatas que afectan fundamentalmente a las regiones cervicales posterior, suboccipital y postauricular. El diagnstico clnico es difcil y se realiza por serologa con deteccin de anticuerpos IgM entre los 4 das posteriores a la aparicin del rash y 4-8 semanas despus.

SFILIS

algunos casos de sfilis secundaria presentan poliadenopatas, adems de fiebre y rash. El diagnstico se confirma serolgicamente con los tests reagnicos (RPR, test de serologa lutica [VDRL]) y los anticuerpos especficos antitreponema El tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina benzatina.

CRITERIOS CLNICOS
Hipertermia habitual, distermias

El primer criterio elimina:

1. Fiebre >38,3C determinada en varias ocasiones 2. Duracin 3 semanas 3. En la que no se llega a un diagnstico definitivo despus de una semana de estudio hospitalario. El segundo criterio excluye:

Febrcula Ritmo circadiano exagerado Sndrome de fatiga crnica

Fiebres de corta duracin autolimitadas Enfermedades vricas comunes Rickettsiosis, fiebre q, psitacosis Fiebre postoperatoria

El tercer criterio (la primera semana de estudio en el hospital)

Ha estado en controversia desde que se propuso

se considera ms operativo utilizar el concepto de primer nivel de estudio (anamnesis, E.F. y pruebas diagnsticas iniciales)

Aunque esta definicin se ha usado desde hace ms de 30 aos, Durack y Street han propuesto una nueva clasificacin de la FOD:
FOD Clsica
Establece como criterio la ausencia de diagnstico tras 3 das de estudio hospitalario o 3 visitas en consultas externas.

FOD nosocomial
Paciente hospitalizado que no presentaba infeccin o incubacin de la misma al ingreso. Las infecciones asociadas a catter y la colitis por C. difficile son entidades a considerar en este grupo.

FOD asociada a neutropenia

Menos de 500 neutrfilos y no conocerse la etiologa tras 3 das de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo.

FOD asociada al VIH

Duracin de la fiebre debe prolongarse ms de 4 semanas en el paciente ambulatorio

ETIOLOGA

Causas de FOD

Infecciones 42%

Neoplasias 22%

Conectivopatas 20%

E. diversas o miscelnea 8%

Sin causa demostrable 8%

Excluirse causas comunes de fiebre

Exploracin fsica completa

Pruebas complementarias, adems de las analticas convencionales

Presentacion es atpicas

Una buena Historia clnica