ASOCIACION Y CAUSALIDAD

Hector J. Posso V.
Hector J. Posso V.
CAUSALIDAD
Todos tenemos un modelo causal
Que es causa?
Evento, condicin o caracterstica que antecede la
aparicin de un evento o enfermedad y sin el cual la
enfermedad no se hubiere desarrollado o se hubiere
demorado en aparecer
Causa suficiente: mecanismos causales. La mayora
son desconocidos
Causa necesaria
No define mecanismo causal
Hector J. Posso V.
CAUSALIDAD
Causa suficiente: grupo de condiciones
minimos que inevitablemente produce la
enfermedad.
La mayora de los componentes son
desconocidos
Fumar: causa necesaria?
Podemos asignar riesgos individuales?
Hector J. Posso V.
CAUSALIDAD
De que depende la fuerza de asociacin con
un efecto?
Interaccin
Proporcin de enfermedad debida a causas
especficas
Las causas pueden sumar mas del 100%
Fraccin atribuible: FA
Hector J. Posso V.
Razonamiento causal
Por induccin: se formula la hiptesis y el
razonamiento causal a partir de lo observado en el
estudio, verificando la plausibilidad del estudio a
partir de ese mismo material
Por deduccin: a partir de experiencias anteriores, se
emite la hiptesis de una relacin causal en funcin
de la cual se organiza un nuevo estudio, para
confirmar o rechazar la hiptesis, entre la v.
independientes y dependientes que constituyen el
modelo causal
Hector J. Posso V.
INFERENCIA CAUSAL
1. CAUSALIDAD DETERMINISTICA

Una causa debe estar muy cercanamente
relacionada con un efecto: causas
necesarias y suficientes:
Hector J. Posso V.
Causa necesaria: La causa debe estar
presente para que ocurra el resultado.
Sin embargo, la causa puede estar
presente sin que ocurra el resultado. La
infeccin por Hepatitis B es necesaria
para el cncer hepatocelular; aspirina
(probablemente) para Sindrome de
Reyes.
Hector J. Posso V.
Causa Suficiente: Si la causa esta
presente, el evento debe ocurrir.
Sin embargo la el evento puede
ocurrir sin que necesariamente la
causa este presente
Hector J. Posso V.
Causa necesaria y suficiente: Todas las veces que el
evento ocurre, son debidas a esta causa, y esta causa
siempre produce el evento. Usualmente, cuando una
causa es suficiente, es necesaria, por ejemplo la relacin
de infeccin por virus de sarampin y el sarampin clnico,
la de infeccin por virus rbico y la encefalitis rbica. VIH
parece ser una causa suficiente y necesaria para SIDA,
aunque esto es cada vez menos probable debido a la
cantidad de portadores sin enfermedad.

El nfasis en causas necesarias y suficientes es lo que se
denomina ENFOQUE DETERMINSTICO DE LA
CAUSALIDAD.
Hector J. Posso V.
CAUSA NECESARIA
(El bacilo de la TBC y la tuberculosis)
Tiene la
enfermedad
Libre de
enfermedad
TIENE LA
EXPOSICIN
SI SI

NO TIENE LA
EXPOSICIN
NO SI

Hector J. Posso V.
CAUSA SUFICIENTE
( Infeccin Rbica y Muerte)
TIENE LA
ENFERMEDAD
LIBRE DE
ENFERMEDAD
TIENE LA
EXPOSICIN
SI NO
NO TIENE LA
EXPOSICIN
SI SI
Hector J. Posso V.
NECESARIA Y SUFICIENTE
(Ej. HIV y SIDA)
TIENE
ENFERMEDAD
LIBRE DE
ENFERMEDAD
TIENE LA
EXPOSICIN
TODOS NINGUNO
NO TIENE LA
EXPOSICIN
NINGUNO TODOS
Hector J. Posso V.
CAUSA SUFICIENTE
U
A B
U
U
A E
B E
I
II III
Mecanismo causal
A, B, U, E= Causas componentes
A o B (pero no A y B) son el
Componente Causal de U
Hector J. Posso V.
Ejercicio
Exposiciones Respuesta
(Outcome)
Frecuencia del patrn de
exposicin
A B E Poblacin 1 Poblacin 2
1 1 1 1 100 900
1 1 0 1 100 900
1 0 1 1 900 100
1 0 0 0 900 100
0 1 1 1 900 100
0 1 0 0 900 100
0 0 1 0 100 900
0 0 0 0 100 900
1: presente; 0: ausente
Hector J. Posso V.
Incidencia para combinaciones diferentes de exposiciones B y
E en una poblacin hipottica (1); se asume que la exposicin
A no se midi
B=1; E=1 B=1; E=0 B=0; E=1 B=0; E=0
Casos 1000 100 900 0
Total 1000 1000 1000 1000
Incidencia 1,00 0,10 0,90 0,00
1: presente; 0: ausente para las exposiciones B y E
Hector J. Posso V.
Incidencia para combinaciones diferentes de exposiciones B y
E en una poblacin hipottica (2); se asume que la exposicin
A no se midi
B=1; E=1 B=1; E=0 B=0; E=1 B=0; E=0
Casos 1000 900 100 0
Total 1000 1000 1000 1000
Incidencia 1,00 0,90 0,10 0,00
1: presente; 0: ausente para las exposiciones B y E
Hector J. Posso V.
Interaccin entre causas
C
A
B B
A A
H
F I
I
II III
D
E
F G
J C
Interaccin es la participacin conjunta de dos (o mas )
causas componentes de una misma causa suficiente en el
desarrollo de enfermedad
No siempre actan en el mismo tiempo
Depende de en cuanto mecanismos de enfermedad
actan estas causas y de la prevalencia de exposicin a
ambas causas
Hector J. Posso V.
Interaccin
Existe asociacin entre
el factor de riesgo X y
la enfermedad Y?
Es explicado por
confusin o sesgo?
Es la asociacin de
magnitud similar en los
subgrupos de la
poblacin?
Si
No
Asociacin alterada por
confusin o esprea
Si
Interaccin o
modificacin de efecto
presente
No hay interaccin
No
Si
Hector J. Posso V.
Cuando no hay interaccin, el efecto conjunto de los factores
de riesgo A y Z equivale a la suma de sus efectos
independientes
A Z +
A + Z
Esperado
Observado
=
Hector J. Posso V.
Cuando hay una interaccin positiva (sinergismo), el efecto
conjunto observado de los factores de riesgo A y Z es mayor
que el esperado, sobre la base de la suma de los efectos
independientes de A y Z.
A Z +
A + Z
Esperado
Observado
=

: Exceso debido a interaccin positiva
Hector J. Posso V.
Cuando hay una interaccin negativa (antagonismo), el
efecto conjunto observado de los factores de riesgo A y Z es
menor que el esperado, sobre la base de la suma de los
efectos independientes de A y Z.
A Z +
A + Z
Esperado
Observado
=
*
* Deficit debido a interaccin negativa
Proporcin de enfermedad debida
a una causa en particular
Hector J. Posso V.
CAUSAS DEL CANCER
Ca Ocupacional: 2%
Ca Criptogenticos: 10-15%
Infecciones 15-25%
Tabaco 34%
Dieta: defecto 5%
Dieta: exceso 37%
Tabaco+alcohol 2%
Tabaco+ocupacin 2%
Iatrognica 1%
Inespecfico 7%
Periodo de Induccin
Hector J. Posso V.
ETAPAS DE LA CARCINOGENESIS
Conversion neoplsica
Celula normal
INICIACION
Alteracin del genoma
lesin del ADN
Divisiones celulares
Clulas preneoplasicas
Alteracin gentica
adicional
Desarrollo neoplsico
Clula normal
PROMOCION
Expansin clonal
Lesin neoplsica
dependiente
Heterogenicidad
Neoplasia bien
diferenciada
Alteracin gentica
Neoplasia maligna Clula neoplsica
Efectos epigenticos
PROMOCION
PROMOCION
Hector J. Posso V.
HISTORIA NATURAL DEL CANCER
Precursores
Susceptibilidad
? ? ? ?
? ?
Nacimiento
Exposicin a
carcingeno
Empieza
el cncer
Cncer
detectable
Sntomas
Muerte
Prevencin
Tamizaje y
deteccin precoz
Tratamiento
Hector J. Posso V.
Historia Natural de un Caso hipottico de Cncer de
Colon
Edad (aos)
35
Empieza el
cncer
Masa de 1
cm diametro
Comienza el
sangrado
intestinal
Metstasis
hepticas
Deteccin si
el tamizaje
se realiza
El paciente
busca
atencin por
el sangrado
53.5 55
Tiempo
ganado por
screening
Hector J. Posso V.
Los postulados de Koch fueron un ejemplo de
causalidad determinstica. Para probar que un
organismo causa una enfermedad, se requera
que:

1. El organismo deba ser aislado en cada caso de la
enfermedad (deba ser causa necesaria)

2. El organismo deba crecer en cultivo

3. El organismo deba siempre causar la enfermedad
cuando se inoculaba en animales de experimentacin
(deba ser causa suficiente)

4. El organismo deba ser recuperado e identificado a
partir del animal en experimentacin
Hector J. Posso V.
The presence of HPV in virtually all cervical cancers implies the
highest worldwide attributable fraction so far reported for a
specific cause of any major human cancer. HPV infection is a
necessary cause for cervical cancer; however, it is not a
sufficient cause because only a fraction of women with
persistent HPV infection eventually develop cervical cancer.

Prof Jan M. Walboomers
Department of Pathology
The Free University of Amsterdam
ASOCIACIN ESTADISTICA Y
CAUSALIDAD
Hector J. Posso V.
2. ENFOQUE PROBABILISTICO DE LA
CAUSALIDAD
En Epidemiologa, muchas causas tiene
relaciones dbiles con los efectos. Por
ejemplo, niveles elevados de colesterol
srico puede llevar enfermedad coronaria,
pero es insuficiente y en muchas ocasiones
innecesaria.
Hector J. Posso V.
Las medidas de asociacin (OR, RR, Coeficiente
de correlacin), y de impacto en Salud Pblica
(Fraccin atribuible Poblacional) estn relacionadas
con la fuerza causal de asociacin. Entre mas alto
el OR o RR mas probable es que la causa sea
necesaria y suficiente. Una RAP cercana a 100%
significa que la causa es necesaria Todos los
casos podran ser prevenibles si la causa fuera
eliminada.
Hector J. Posso V.
Una definicin prctica de causa (o
determinante) de enfermedad es una
exposicin que produce un cambio de riesgo
de enfermar de manera regular y predecible.

De esta manera, el aumento de cncer de
pulmn en mujeres, y la magnitud de este
aumento, fueron estimados de acuerdo en el
aumento en el consumo de cigarrillo en este
grupo poblacional.
Hector J. Posso V.
El nfasis sobre causas que no son
necesarias ni suficientes, se denomina
causalidad probabilstica

En nfasis en causa mltiples en causalidad
probabilstica nos ha llevada a expresiones
como redes causales o cadena causal
Hector J. Posso V.
ASOCIACIN VS CAUSALIDAD
Para decidir si una exposicin A, causa una
enfermedad B, primero debemos encontrar
si las dos variables estn asociadas: si una
se encuentra mas frecuentemente en
presencia de la otra.
Hector J. Posso V.
Independientes
Sin asociacin estadist
Independiente Por sesgos
Asociados
sin causa
Indirectamente Directamente
Asociados
causalmente
Relacionados
estadisticamente
Factores
Enfermedad
Hector J. Posso V.
Explicacin de los hallazgos
La asociacin observada, podra ser debida a
errores sistemticos (sesgos) en la forma de
seleccin o seguimiento de los sujetos, o en la forma
de obtencin de la informacin a partir de ellos?
Podra ser debida a diferencias entre los grupos en la
distribucin de otra variable (de confusin) que no se
midi o no se consider en el anlisis?
Podra ser debida al azar?
Por ltimo, es biolgicamente plausible que la
asociacin observada sea causal?
Hector J. Posso V.
Explicacin de los hallazgos
Sesgos
Confusin
Azar
Causal
Hector J. Posso V.
Casi todo el esfuerzo de la estadstica es un intento
para tratar de descubrir si dos variables estn
asociadas, y si lo estn, que tan fuerte lo son, y si el
azar podra explicar esta asociacin.

La estadstica en principio esta enfocada hacia la
valoracin del papel del azar en esa asociacin. Un
valor p, nos habla de la probabilidad de que esta
asociacin es explicada por azar.

Por tanto el anlisis estadstico por si solo no constituye
prueba de una relacin causal.
CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Hector J. Posso V.
Criterios de Causalidad
Lilienfeld (1959) Sartwell (1960) Hill (1965)
Magnitud del efecto
Consistencia
Dosis respuesta
Mecanismo
biolgico
Experimentacin
Fuerza de
asociacin
Replicacin
Temporalidad
Dosis-respuesta
Racionalidad
biolgica
Fuerza de asociacin
Consistencia
Especificidad
Temporalidad
Gradiente biolgico
Plausibilidad biolgica
Coherencia biolgica
Evidencia
experimental
Analoga
Hector J. Posso V.
Criterios de Causalidad
Cirujano General (1964)
y Susser (1973)
MacMahon & Pugh (1970) IARC (1995)
Fuerza/magnitud
de asociacin
Consistencia
Especificidad
Temporalidad
Dosis respuesta
Coherencia
biolgica
Fuerza/magnitud de
asociacin
Consistencia
Temporalidad
Dosis repuesta
Mecanismos biolgicos
Consonancia con
conocimiento existente
Evidencia experimental
(intervencin)
Exclusin de explicaciones
alternativas
Fuerza de
asociacin
Consistencia
Especificidad
Temporalidad
Dosis repuesta
Mecanismos
biolgicos
Evidencia
experimental
(intervencin)
Hector J. Posso V.
CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Factor de Riesgo
Relacin Temporal
El inicio de la enfermedad debe ir precedido en el
tiempo por la exposicin al presunto FR.

Plausibilidad Biolgica
El mecanismo de accin del factor, la respuesta
biolgica y la propia interaccin deben poder ser
explicados y plausibles dentro de nuestro
conocimiento de las ciencias biolgicas
Hector J. Posso V.
CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Factor de Riesgo
Concordancia
Mtodos y estudios diferentes deben conducir a las
mismas conclusiones. Diferentes tipos de estudios y
en diferentes poblaciones, tienen que haber llegado
a la misma conclusin

Fuerza de asociacin
Esta dada por la mayor prediccin que tiene la
presencia del factor de producir la enfermedad. Se
mide por el Riesgo relativo.
Hector J. Posso V.
CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Factor de Riesgo
Relacin dosis - respuesta
Cuanto mayor sea la exposicin al factor y mas
larga su duracin, el riesgo a la enfermedad debe
aumentar

Especificidad
Mide la exclusividad de la relacin entre las
variables estudiadas, esta relacin es ideal si solo
existe entre dos variables: un solo factor debera
estar ligado a una sola enfermedad y viceversa.
Hector J. Posso V.
CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Factor de Riesgo
Reversibilidad
Es la prueba reina de la causalidad. La cesacin de
la exposicin debe disminuir el riesgo de presentar
la enfermedad; o la introduccin de este FR en una
poblacin no expuesta en el pasado debe aumentar
la incidencia de la enfermedad.

Coherencia
Esta relacin debe ser explicada y estar acorde a los
conocimientos actuales.
Hector J. Posso V.
Criterios de Causalidad de A.B. Hill
Criterio Problemas
1. Fuerza La fuerza depende de la prevalencia de otras causas y por tanto
no es una caracterstica biolgica; puede ser objeto de confusin
2. Consistencia Se evala mejor a posteriori
3. Especificidad Una causa puede tener muchos efectos
4. Temporalidad Puede ser difcil establecer una secuencia en el tiempo entre una
causa y un efecto
5. Gradiente biolgico Puede ser objeto de confusin. Fenmenos muy tempranos
pueden no mostrar una relacin progresiva
6. Plausibilidad Muy subjetivo
7. Coherencia Podra diferenciarla de consistencia o plausibilidad?
8. Evidencia experimental No esta siempre disponible
9. Analoga Las analogas abundan
Hector J. Posso V.
Otros Criterios de Causalidad
Paralelismo entre la distribucin de la
enfermedad y la del factor causal
El espectro de la enfermedad ha de ser
asociable al factor
La relacin causal es bilateral

A. Evans
Hector J. Posso V.
Otros Criterios de Causalidad
El mtodo de la diferencia:

Si la frecuencia de una enfermedad vara de
forma significativa bajo dos circunstancias
diferentes y en una de ellas se puede
identificar algn factor que est ausente en la
otra, este factor (o su ausencia!) puede ser
causa de enfermedad
Hector J. Posso V.
Otros Criterios de Causalidad
El mtodo de la concordancia:

Si un factor es comn a un nmero de
circunstancias diferentes que se asocian
positivamente a la enfermedad estudiada,
dicho factor puede ser causa de enfermedad
Hector J. Posso V.
Otros Criterios de Causalidad
El mtodo de la analoga:

Si una enfermedad se distribuye y propaga de
forma similar a otra mejor conocida desde el
punto de vista epidemiolgico, ello puede
sugerir una causa comn a ambas
Hector J. Posso V.
Otros Criterios de Causalidad
El mtodo de la variacin concomitante:

Se basa en el estudio de la variacin en la
frecuencia de casos segn la intensidad del
factor
A mayor prevalencia o intensidad del factor,
mayor incidencia de la enfermedad
Multicausalidad
Hector J. Posso V.
Causas suficientes de enfermedad
E
D
C
B
A H
G
F
B
A
C
F
I
J
A
I
II
III
Hector J. Posso V.
Pobreza
Analfabetismo
Nutricin deficiente
Enfermedad
Pobreza
Bajo peso al nacer
Analfabetismo
Destete prematuro
Agua contaminada
Pobreza
Bajo peso al nacer
Enferm. Diarreica Aguda
Analfabetismo
Rehidratacin tarda
Factores de Riesgo
El nio enfermo muere
El nio desarrolla EDA
RN con BPN
Bajo Peso
al nacer
EDA
Muerte
Daos
MULTIFACTORIALIDAD - MULTICAUSALIDAD
Hector J. Posso V.
ESCUELAS FILOSOFICAS DE LA
INFERENCIA CIENTIFICA
Induccin
Refutacin
Consenso
Bayesianismo
Imposibilidad de prueba cientfica
Hector J. Posso V.
Inductivismo
1620: Novum Organum, Francis Bacon
El conocimiento cientfico depende de la capacidad de hacer
generalizaciones (o inducciones) de observaciones a leyes
generales de la naturaleza. Las observaciones inducen la
formulacin de una ley natural en la mente del cientfico.

1862: John Stuart Mill; Criterios de Causalidad

1739: David Hume; es difcil establecer relaciones
causales sino la secuencia de una serie de eventos.
La coincidencia nunca puede ser descartada
Hector J. Posso V.
Inductivismo - 2
Inferencia causal basada solo en la
coincidencia de eventos es una falacia:

post hoc ergo propter hoc:
Si es despus de esto, es por tanto la causa de aquello.
El sol sale porque el gallo canta.

Falacia post hoc es parte de la falacia de afirmar
la consecuencia
Hector J. Posso V.
Refutacionismo o Falsacionismo
1959: Karl Popper es tal vez el filosofo que mas
ha atrado la atencin de los epidemilogos

Las hiptesis cientficas no pueden ser probadas o
establecidas como verdad bajo ningn sentido lgico
La ciencia avanza por un proceso de eliminacin
llamado conjetura y refutacin
Repetidas observaciones no son un hecho para
formular una ley natural; solo produce la creencia que
tal ley se hall.

La induccin persiste como proveedora de
explicaciones porque produce confort psicolgico
Hector J. Posso V.
Refutacionismo o Falsacionismo - 2
La induccin es una fuente de hiptesis, no
las confirman.
Esta escuela impulsa la creacin de
hiptesis y la competencia por falsear una de
ellas
Incentiva la despersonalizacin de hiptesis
Para K. Popper:
El conocimiento cientfico es
Tentativo
Probabilstico
Basado en la lgica de la falsacin
El conocimiento cambiar en la medida que
las teoras y los proceso de medicin se
mejoren
Hector J. Posso V.
Consenso
1962: Thomas Kuhn ha resaltado el papel de la
comunidad cientfica en determinar la validez de la
teoras cientficas

En ciertos momentos, el punto de vista
predominante de la ciencia (ciencia normal), sufre
ocasionalmente giros: revoluciones cientficas.

Estas revoluciones son una decisin de la
comunidad cientfica para descartar o aceptar la
infraestructura cientfica. Es el consenso que
determina que es aceptado o refutado
Hector J. Posso V.
Consenso - 2
La ciencia es un proceso sociolgico
Describe que lo pasa en la realidad en el
mundo cientfico
Hector J. Posso V.
Bayesianismo
1764: Thomas Bayes
Muy similar al falsacionismo
Trabaja sobre probabilidades y
confiabilidad
No esta muy interesado en como algo
funciona
Hector J. Posso V.
Imposibilidad de prueba cientfica
1988: Kenneth J. Rothman
La prueba es imposible en toda ciencia
emprica.

An en los experimentos controlados los
hallazgos epidemiolgicos son solo
sugestivos y tentativos