DOCENTE: Dr.

Pecsen
ALUMNOS:
AGIP ALARCON WALTER
CARRASCO HERRERA DENIS
FAILOC ROJAS VIRGILIO
FLORES TENORIO CIRO
PALACIOS APASTEGUI ALBERTO
PISCOYA TENORIO JORGE
PORTILLA SUREZ JONATHAN
SAAVEDRA ECHEVERRE EDSON

TUBULOPATAS
T
U
B
U
L
O
P
A
T
I
A
S

FISIOLOGA TUBULAR

DEFECTOS EN EL TBULO
PROXIMAL
En el tbulo proximal se
absorben el 60-80% del agua y
sodio filtrados, y prcticamente
la totalidad de: glucosa,
aminocidos, protenas de bajo
peso molecular, potasio, citratos,
los cidos orgnicos y elevados
porcentajes del fsforo filtrado.
El 90% del bicarbonato se
reabsorbe indirectamente en el
intercambio
de sodio e hidrgeno
D
I
A
B
E
T
E
S

F
O
S
F
A
T
I
C
A

La diabetes fosftica es una forma de raquitismo hipofosfatmico
debido a una reduccin de la reabsorcin tubular renal de fosfato
con normocalcemia y niveles normales de paratohormona.
G
L
U
C
O
S
U
R
I
A

La glucosuria renal o
diabetes renal de la glucosa
se define como una
excrecin urinaria persistente
de glucosa en presencia de
cifras normales de glucemia
El nico signo que manifiesta
es bioqumico, que a veces
se observa nicamente
despus de las comidas, sin
ningn otro sntoma tubular.
Definicin


o La excrecin anormal de aminocidos
puede aparecer como un defecto aislado
de la funcin de reabsorcin del tbulo
proximal.

o Adems de los defectos de reabsorcin
tubular, la hiperaminoaciduria puede tener
un origen prerrenal, en caso de
enfermedad del metabolismo de
aminocidos especficos.
A
M
I
N
O
A
C
I
D
U
R
I
A

Cistinuria
A
M
I
N
O
A
C
I
D
U
R
I
A

Es la ms frecuente
Deriva de mutaciones
en el gen que codifica
para un transportador
de aminocidos
bsicos de gran
afinidad (rBAT)
localizado en el
cromosoma 2p
Manifiesta nicamente
en los homocigotos.
TIPO I
Asociadas a mutaciones
en un gen situado en
19q13.1 que parece
codificar una subunidad
especfica del
transportador rBAT
Los individuos
heterocigotos muestran
diferentes grados de
hiperexcrecin de
cistina y de aminocidos
dibsicos en la orina.
TIPO II y III
La base del diagnstico de esta tubulopata es la comprobacin de una
cistinuria excesiva mediante la reaccin del nitroprusiato en orina (test de
Brand) o mediante una cromatografa de los aminocidos urinarios,
demostrndose la presencia excesiva de aminocidos bsicos.
En los individuos con cistinuria, debe prescribirse un tratamiento
preventivo de la litiasis renal, que consiste en mantener un volumen
urinario elevado y una orina alcalina.
Clnica
A
M
I
N
O
A
C
I
D
U
R
I
A

Clnicamente, se asocia una mayor excrecin urinaria de cistina y
litognesis con los fenotipos homocigotos, aunque no todos los
homocigotos son litgenos, siendo el homocigoto tipo I el que
presenta la litiasis ms precozmente.
La presentacin de la enfermedad es la clsica de la litiasis:
hematuria micro o macroscpica, clico nefrtico (con o sin
expulsin del clculo) y dolor lumbar.
Puede acompaarse de infeccin urinaria, piuria estril,
obstruccin de vas urinarias y, eventualmente, fallo renal.
Los clculos de cistina son radiopacos, al menos parcialmente, debido
a la densidad del puente disulfuro de la molcula, aunque menos
densos que los clculos de oxalato clcico.
Aminoaciduria dibsica con intolerancia a la
lisina y a las protenas
A
M
I
N
O
A
C
I
D
U
R
I
A

Deficiencia del transportador de los aminocidos dibsicos:
arginina, ornitina y lisina
Se caracteriza por una excrecin urinaria excesiva de estos
aminocidos, fundamentalmente lisina, sin aumento de la cistinuria
y pobre absorcin intestinal de aminocidos dibsicos.
tipo I
se describe asociado
con un retraso mental
aislado.
tipo II
Existe una intolerancia
a las protenas
alimentarias, cuya
ingesta excesiva causa
hiperamoniemia con
episodios de coma.
Enfermedad de Hartnup
A
M
I
N
O
A
C
I
D
U
R
I
A

Transmitida segn el modo
autosmico recesivo.
Defecto de transporte de
los aminocidos neutros en
el tubo digestivo y en el
tbulo renal.
Signos de pelagra y de
alteraciones neurolgicas
intermitentes (movimientos
anormales y crisis de ataxia).
Raquitismo vitamina D
dependiente(Tipo I)
Dficit de calcitriol
Funcin 25-hidroxivitamina D 1 alfa-
hidroxilasa
Nivel: TP
Mutacin Enzima mitocondrial
Las alteraciones clnicas y de
laboratorio son ms severas que las del
raquitismo carencial
o Descalcificacin global, los huesos largos incurvados y
ensanchamiento de las metfisis de los mismos en forma
de copa
Acidosis tubular renal (Tipo II o
Tipo III)
ATR Ac
metablica
hipercloremica
Defecto de
reabsorcin de
HCO3
Excrecin
fraccionada
superior al 15% de
26 mmol/L
Descenso de HCO3
plasmtico [Gap
Urinario negativo
] y
HCO3 urinario elevado

Causa: Cistinosis,
Sindrome de
Fanconi

Clnica y diagnostico
Raquitismo, perdida de fosforo
Retraso de crecimiento lactantes
Osteoporosis y calcificaciones
cerebrales deficiencia de anhidrasa
carbnica tipo II
Dficit enzimtico se detecta glbulos
rojos.
Tratamiento
Transplante de medula
osea(supervivencia)
Altas dosis de bicarbonato: 5 a 20
mmol/Kg/Da
Indometacina o un diurtico tiacidico
equilibra perdida de bicarbonato
Sndrome de Funcin(Disfuncion
tubular mltiple)
Disfuncion tubular proximal compleja,
completa o parcial.
Alteracion de alguno de los procesos
metabolicos tubulares
Perdida de fosforo, bicarbonato, sodio,
potasio, aminoacidos y glucosa.
Idiopatico, otra veces secundario a
enfermedades genetican.
Clinica
Poliuria
Ac
Hipercloremica
Deshidratacin
Hipopotasemia
Debilidad
Muscular
Glucosuria
Hipofosfatemia
Raquitismo
resistente a vit D
u osteomalacia.
Tratamiento
Especifico de cada entidad
Sales de fosfato y metabolitos activos
de vit D
Bicarbonato ( o citrato) sodico o
potasico
Suplementos de potasio
Diureticos tiacidicos
NEFRITIS CON ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL TUBULAR
glomerulonefritis extramembranosa
INTOXICACIONES
tetraciclinas caducadas, del cido valproico, de ciertos antibiticos
(gentamicina, cefalotina, etc.), de ciertos metales (cadmio, uranio,
etc.) u otras sustancias (lisol, cido maleico, salicilatos, xido de
tributileno, etc.).
CARENCIAS VITAMNICAS
Raquitismo carencial
La avitaminosis D
SNDROME DE DE TONI-DEBR-
FANCONI IDIOPTICO
Edad de inicio de la enfermedad es variable
Los sntomas clnicos son esencialmente de tipo seo
Histolgicamente, atrofia de la parte inicial del tbulo proximal, denominada en cuello de cisne
La evolucin es benigna
SNDROME DE BARTTER
TIPO ALTERACION
BARTTER TIPO 1 (NEONATAL) Mutacin en el gen que codifica
transportador Na-2Cl-K
BARTTER TIPO 2 (NEONATAL) Mutacin en gen de canal ROMK
(necesario para transportador
anterior)
BARTTER TIPO 3 (TPICO) Mutacin en el canal de cloro
ClC-kb
BARTTER TIPO 4 A Mutacin en gen BSND que
codifica barttina (sordera y
disfuncin de ClC-kb)
BARTTNER TIPO 4 B Canal ClC-kb y ClC-ka (Asociado
a sordera)
BARTTER TIPO 5 Ganancia de funcin de recetor
sensor de Calcio que inhibe ROMK

Prdida salina urinaria (NaCl) deplecin de volumen
Activacin de sistema Renina-AT-Aldosterona
(hiperaldosteronismo hiperreninmico) Hiperplasia de aparato
yuxtaglomerular.
(Furosemida en forma crnica causa efecto similar)

Hipopotasemia estimula PG defectos en la agregacin
plaquetaria

Alcalosis metablica

Hipercalciuria nefrocalcinosis

Hipomagnesemia (slo se reabsorbe en Asa de Henle)

Deshidratacin
Irritabilidad
Cansancio
Litiasis renal y
nefrocalcinosis
Retraso en crecimiento
o INDOMETACINA: Inhibe PG,
revierte hipercalciuria y
previene deterioro renal.
o Diurticos ahorradores de
potasio.
o Hidratacin abundante
o Suplementos de K, Cl y Mg.
Sindrome de Gitelman
oDefecto en cotransportador Na-
Cl de TCD.
oCuadro similar a Sd. De Barttner
pero generalmente en nios
mayores y adultos.
oTambin por administracin
crnica de tiazidas.

Hipopotasemia estimula PG defectos en la
agregacin plaquetaria

Alcalosis metablica

Hipocalciuria (al no absorberse Na el Ca no se
intercambia) (Diferente a BARTTER)

Hipomagnesemia (slo se reabsorbe en Asa de
Henle)

Hiperplasia de aparato yuxtaglomerular

Con frecuencia asintomticos.
Episodios recurrentes de debilidad
muscular y tetania.
Puede acompaarse de dolor
abdominal, vmitos y fiebre.
Suplementos de K
Diurticos ahorradores de K
Suplementos de Mg
Eventualmente Ca
Sndrome oculocerebrorrenal de Lowe
1
se caracteriza : encefalopata severa asociada a retraso del
desarrollo mental, hipotona, arreflexia, afeccin ocular, con
catarata congnita y glaucoma, y afeccin tubular proximal
compleja (sndrome Fanconi).
2
enfermedad gentica recesiva ligada al sexo(varones), que altera
un gen que codifica para una protena semejante al inositol fosfato-
5 fosfatasa.
3
La tubulopata, no causa complicaciones graves, excepto acidosis
inconstante y/o raquitismo sensible a la vitamina D. Existe aminoaciduria
global y, prdida de fosfatos. La glucosuria es ms rara, pero la proteinuria
tubular es constante. Frecuentemente, existe alteracin de la acidificacin de
la orina, por lo general de tipo proximal.
4
La evolucin es grave, principalmente a causa de la encefalopata. La funcin
glomerular se modifica poco, pero se han descrito casos de insuficiencia
renal. El estudio anatmico de los riones muestra atrofia tubular y, a veces,
fibrosis intersticial.
Cistinosis
es un error congnito del metabolismo , heredado de modo
autosmico recesivo, caracterizado por una elevacin del
contenido intracelular de cistina libre que se acumula
especficamente en el interior de los lisosomas
El resultado es una acumulacin de cistina en forma de
cristales en la mayora de los tejidos del organismo. En los
nios, esta patologa causa insuficiencia tubular proximal
grave y completa; mientras que, en el adulto es una forma
benigna
el gen causal en el brazo corto del cromosoma 17. El gen
implicado codifica la sntesis de una protena que se denomina
cistinosina y tiene caractersticas de una protena de
membrana lisosomal.
Cistinosis: clnica
los signos iniciales (sexto mes de
vida) :
vmitos, anorexia, sed constante,
inestabilidad trmica y sobre todo,
retraso del crecimiento
raquitismo severo. El pelo es rubio
cenizo y los tegumentos muy
plidos.
A veces, sobreviene deplecin de
carnitina de origen renal
los sntomas renales variables:
alteracin importante de todas las
funciones de reabsorcin
tubulardesde el primer examen.
En muchos casos, los primeros
signos son proteinuria y glucosuria.
El cuadro completo asocia:
glucosuria normoglucmica,
aminoaciduria generalizada,
diabetes fosfatada con
hipofosfatemia, hipouricemia,
prdida de sodio y de potasio,
acidosis hiperclormica con
prdida de bicarbonatos,
alteracin importante de la
concentracin de la orina y
proteinuria de tipo tubular.
Las lesiones tubulares renales son
precoces e importantes,
observndose imgenes tubulares
atrficas o dilatadas.
A veces, se pueden visualizar los
cristales de cistina a nivel del
tejido intersticial, extra o
intracelular.
En las fases ms avanzadas, se
observan riones atrficos y
esclerosados.
El examen histolgico muestra una
nefropata tubulointersticial severa
con hialinizacin glomerular y
lesiones vasculares importantes.
Cistinosis: Diagnstico
Cuando se sospecha clnicamente la enfermedad, el diagnstico se
concreta si se descubren depsitos crneos y una retinopata particular
en el examen de fondo de ojo con una lmpara de triple haz de luz
El diagnstico se confirma por medio de la cuantificacin de cistina en
los leucocitos, observndose cifras de hasta 50 100 veces mayores de
lo normal. Esta anomala existe en el feto, lo cual hace posible efectuar
el diagnstico in utero, por medio de un estudio bioqumico del
trofoblasto o, en su defecto, ms tardamente, por medio de cultivos de
clulas amniticas que se toman por amniocentesis.
Esta enfermedad puede afectar otros rganos adems del rin, como son:
ojo, tiroides, pncreas, hgado, bazo, msculos y cerebro.
Cistinosis: tratamiento
cisteamina, una sustancia que se combina con la cistina intracelular,
impidiendo as su acumulacin,.
La cisteamina no tiene efecto sobre el sndrome tubular, por lo que debe
instaurarse un tratamiento sintomtico de las alteraciones
hidroelectrolticas, que comprende fundamentalmente: la compensacin
de la acidosis mediante bicarbonato de sodio y el control de la
hipotasemia mediante suplementos de potasio
La prescripcin de indometacina en dosis de 3 mg/kg/da en dos tomas
limita, en la mayora de los casos, la poliuria y las prdidas urinarias de sodio
y potasio.
En los casos que evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal, la dilisis
y el trasplante renal representan una posibilidad bastante exitosa de
supervivencia.
Otros tipos de cistinosis
o La cistinosis juvenil, cuyos primeros sntomas aparecen ms
tardamente (entre los 10 y 20 aos de edad), se manifiesta a travs
de signos tubulares menos severos y proteinuria que puede ser
importante, lo cual puede hacer evocar errneamente una
nefropata glomerular. Ms tarde, la enfermedad evoluciona hacia
la insuficiencia renal.
o En cambio, la cistinosis del adulto es totalmente latente desde el
punto de vista clnico y se descubre fortuitamente al hacer un
examen de la crnea, en la que se observan cristales de cistina.
o En cada uno de los tres tipos de cistinosis, se observan cifras
diferentes de cistina intraleucoctica.
Nefrolitiasis hipercalcirica ligada al
cromosoma x
o Esta entidad clnica debida a defectos en canales de cloro condiciona una disfuncin
tubular proximal manifestada como proteinuria de bajo peso molecular, sin acidosis
metablica, hipercalciuria y litiasis o nefrocalcinosis.
o .La herencia es recesiva ligada al cromosoma X, por lo que se observa nicamente en
varones. Defectos de este canal podran limitar la capacidad de acidificacin
endosomal, originando una reabsorcin anormal de protenas. Adems, podran causar
una reabsorcin anormal de otros solutos si se alterase el reciclaje de las protenas de
la membrana.
Las cuatro entidades clnicas que tienen en comn mutaciones en el gen ClCN5 son:
o la nefrolitiasis con insuficiencia renal de herencia recesiva ligada al X (EE.UU.);
o la enfermedad de Dent (Inglaterra);
o el raquitismo hipofosfatmico de herencia recesiva ligada al X (Italia);
o y la proteinuria de bajo peso molecular con hipercalciuria y nefrocalcinosis (Japn).

o El tbulo distal regula el equilibrio final de
agua y cido bsico. Las modificaciones
de la orina que acontecen en la nefrona
distal y tbulo colector dependen del
estado de hidratacin del individuo y de la
accin de la hormona antidiurtica.

Enfermedad hereditaria (autosomica dominante)
que produce una mutacin en el canal de sodio
en el tbulo colector cortical que lo hiperactiva,
quedando permanentemente abierto.
La presentacin clnica sucede
en el adulto, y es la misma que
la del hiperaldosteronismo,
lo que le vali el nombre de
sudohiperaldosteronismo,
aunque en realidad los niveles
de aldosterona y de renina estn
bajos (hipoaldosteronismo
hiporrenimnico) para intentar
frenar la reabsorcin de sodio.
Es la nica tubulopatia que
cursa con HTA
o Se produce por disfuncin del tbulo colector
cortical. Puede ser primaria o deberse a
cualquier tipo de patologa que origine un
hipoaldosteronismo o resistencia a la
hormona, como sucede tpicamente en la
nefropata diabtica o en las nefropatas
intersticiales crnicas.
Se produce un defecto en la
acidificacin, secundario a un
defecto en la amoniognesis
(creacin de amonio, que permite
atrapar protones en la luz tubular sin
que se modifique el pH urinario).

PRDIDA DE
SODIO
En orina, al no
ser absorbido
en tbulo
colector
cortical.
HIPER-
POTASEMIA
Al no funcionar el
canal de potasio
en TCC; se trata
pues, de una
acidosis usual
(hiperpotasmica)
pero de la nica
tubulopata
hiperpotasmica.
ACIDOSIS
METABLICA
Producida al
no poder
eliminar los
hidrogeiones
o Existe alteracin tanto en la clula intercalada como
en la principal, lo que origina:
FMH UNPRG - SEMINARIO DE NEFROLOGA 52

o La presencia de vmitos y sntomas clnicos
y electrolticos de deshidratacin, retraso
de crecimiento, prdida salina renal,
hiponatremia, hipercaliemia y acidosis
metablica evocan una insuficiencia de
mineralocorticoides.
Diagnostico:
Sodio con cifras elevadas de renina
y aldosterona en la orina de nios
cuyos riones son
morfolgicamente normales y que
no presentan otros sntomas renales.
Tratamiento:
Sodio (dosis de 10 a 20 mEq/kg/da
y a veces ms)
oSAAVEDRA ( ORIENTACION
CLINICAFALTA.