Enfermedad Renal Cronica 2

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Acadmica Facultad de Medicina.



ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Dr. Eduardo Alvarez Sandoval.
Especialista en Nefrologa.
Postgraduado en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la
Nutricin Salvador Zubirn

2014.

PUNTOS A REVISAR

1. Antecedentes: Panorama Nacional y Estatal
2. Definiciones: GUIAS KDOQI Y KDIGO
3. Clasificaciones
4. Sintomas y signos
5. Etiologa
6. Manejo
7. Indicaciones de dilisis
8. Terapias de sustitucin renal
Hemodilisis
Dilisis Peritoneal

PUNTOS A REVISAR

9. Diagnstico
10. Complicaciones:
Anemia
Hiperpotasemia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hiperparatiroidismo secundario
11. Guia de practica clnica sobre prevencin, diagnstico y tratamiento de
Enfermedad Renal Cronica Temprana.

ANTECEDENTES:

En los EU en el 2004, 100 000 personas inician una terapia sustitutiva
renal y 335,000 ya estaban en programa de dilisis.
En Mxico se estima que en el 2006; 47,500 personas ya estaban en
algn programa de terapia sustitutiva renal
45,000 en programas de dilisis hemodilisis y dilisis peritoneal)
2,500 en programa de trasplante renal
En Guerrero se calcula que existan 3,000 pacientes en Enfermedad
renal crnica Estadio 5 de la Clasificacin K-DOQI (< 15 mL/min 1.73
m
2
SC)

GUIAS

2002 2012

OBJETIVOS DE LAS GUIAS

1. Unificar criterios de diagnstico y clasificacin
2. Definir Enfermedad renal crnica
3. Clasificar Enfermedad renal crnica
4. Estratificar el riesgo de progresin de Enfermedad renal crnica
5. Estratificar el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares
6. Establecer estrategias de manejo de acuerdo a los estadios


GUIA KDOQI 2002
DEFINICIONES:

ENFERMEDAD RENAL CRONICA:
Presencia de dao renal durante mas de 3 meses manifestada en:
- Forma directa: Biopsia renal
- Forma indirecta: Marcadores de dao renal
Proteinuria o Albuminuria: Cociente albumina/ creatinina en muestra aislada
Alteraciones de sedimento urinario
Alteraciones en estudios de imagen
Todo esto con o sin disminucin en la tasa filtracin glomerular

IFG < 60 mL/min/1.73 msSC por igual o mayor a 3 meses.

CLASIFICACION:

Prevalencia estimada de Enfermedad Renal Crnica en el Estado de Guerrero.

Estadlo IFG(mL/min/1.73 m2SC Prevalencia(*) Poblacin

1 >90 3.3% 101,530
2 60-89 3.0 % 92,300
3 30-59 4.3 % 132,297
4 15-29 0.2% 6,000
5 <15 0.1% 3,000

(*) De acuerdo a NHANES III
GUIA KDIGO 2012

DEFINICION:
Enfermedad renal crnica es definida como anormalidades estructurales o
funcionales del rin, presente por mas de 3 meses, con implicaciones
para la salud.

CRITERIOS PARA ENFERMEDAD RENAL CRONICA.
Marcadores de dao renal ( Uno o ms)
- Albuminuria > 30 mg/24 horas
- Anormalidades de sedimento urinario
- Anormalidades de electrolitos asociado a desordenes tubulares
- Anormalidades estructurales diagnosticadas por imgenes
- Historia de trasplante renal
IFG de < 60 mL/min/1.73m2SC

CLASIFICACION

QUE ESTUDIOS NECESITO PARA DIAGNOSTICAR ENFERMEDAD
RENAL CRONICA:

SANGRE
Determinacin de creatinina srica
ORINA
Alteraciones en sedimento urinario: Cilindros granulosos, hematuria, piuria, etc.
Cociente albumina/creatinina : Dao renal > 30 mg/gr
Albuminuria en orina de 24 horas
TEJIDO RENAL:
Biopsia renal: Esclerosis de glomerulos o fibrosis intersticial
IMGENES RENALES:
Ultrasonido renal: Marcadores de dao renal

CUANDO SOLICITARIA UNA DEPURACION DE CREATININA EN
ORINA DE 24 HORAS?

Embarazo
Desnutricin u obesidad
Enfermedades musculoesqueleticas
Parapleja o cuadripleja
Dieta vegetariana
Cambios agudos de la funcin renal
Donador renal
Proyectos de investigacin


Proteinuria normal 100-300 mg/24 horas
< 30 mg/24 horas son albmina
< 10 mg/24 horas de proteinas de BPM
< 60 mg/24 horas son proteinas tubulares


DEFINICIONES:

SINDROME UREMICO:
Est caracterizado por el deterioro de las funciones bioqumicas y
fisiolgicas que aparecen cuando progresa la insuficiencia renal
(disminucin del IFG por debajo del 50%) y el resultado es la retencin
de sustancias txicas, transtornos metablicos diversos y cambios
compensadores inadecuados.

ALTERACIONES CLINICAS:
Sistema nervioso
Estupor
Coma
Demencia
Insomnio
Cefalea
Piernas inquietas
Temblor
Convulciones
Debilidad muscular
Dificultad para concentrarce
Irritabilidad
Calambres musculares

Sistema Gastrointestinal
Estomatitis
Gastritis
Anorexia
Nauseas
Vmitos
Pancreatitis
Ulceras gastroduodenales

Sistema Cardiovascular
Hipertensin
Pericarditis
Edema
Hipotensin

Sistema Pulmonar
Pleuritis
Edema pulmonar
Pulmon urmico

Piel
Prurito
Melanosis
Atrofia de uas

Enfermedad sea
Hiperparatiroidismo
Osteodistrofia

Miscelaneas
Prdida de peso
Impotencia
Disminucin de la lbido
Hedor urmico (trimetilamina)


TOXINAS UREMICAS:
Son los componentes que se acumulan y causan anormalidades
metabolicas en pacientes con falla renal crnica.



Acute Kidney Injury Network (AKIN) September 2005.

Normal Riesgo Dao Falla
Dao renal agudo

ESTIMACION DEL INDICE DE FILTRACION GLOMERULAR (IFG)
ADULTOS
1. Ecuacin Cockoroft-Gault (Nephron 1976)
IFG (ml/min)= 140-Edad)x peso x 0.85 si es mujer
72xCrS mg/dL
2. Ecuacin MDRD (Grupo de estudio de la modificacin de la dieta en Enfermedades renales(
Ann Intern Med 1999).
IFG (ml/min/1.73 m2)= 186x(CrS) -1.154 x (Edad) -0.203 x (0.742 en mujeres) x (1.210 en negros)

NIOS
1.Ecuacin Schwartz (Pediatrics, 1976)
IFG (mL/min)= 0.55 x talla (cm)
CrS mg/dL
2. Ecuacin Counahan-Barratt (Arch Dis Child, 1976)
IFG (mL/min/1.73 m2)= 0.43 x talla (cm)
CrS mg/dL
ESTUDIOS DE IMAGEN:
1. ULTRASONIDO RENAL
Apariencia general:
- Nefrocalcinosis
- Litos
- Hidronefrosis
Aumento de ecogenicidad cortical:
- Puede indicar enfermedad renal medular
Disminucin de tamao:
- Generalmente indican enfermedad renal crnica
Disparidad en tamao y cicatrices
- Sugieren enfermedad TI, urologica o vascular asociada a litos o infeccin

2. UROGRAFIA EXCRETORA
- Revela asimetra, litos, tumores, cicatrices.
- NO INDICADA EN PACIENTES CON DAO RENAL PREVIO

ESTUDIOS DE IMAGEN:
3. GAMMAGRAMA RENAL
- Valora asimetra, tamao y funcionalidad renal, evidencia funcional de estenosis de arteria
renal , pielonefritis aguda y cicatrices.

ABORDAJE CLINICO:
1. ULTRASONIDO RENAL EN FALLA RENAL CRONICA

Dao renal crnico Riones normales
MANEJO:

MANEJO:
ESTADIOS 1,2,3 Y 4
Disminucin de la progresin de la enfermedad:
Dejar de fumar
Control de la presin arterial
Control estricto de la glucemia
Tratar dislipidemia
Diagnostico y tratar la anemia
Restriccion de proteinas
Correcin de acidosis metabolica
Evitar nefrotoxicos
Referir a nefrologo

MANEJO:
ESTADIOS 1,2,3 Y 4
Disminucin de la progresin de la enfermedad:
Dejar de fumar
Control de la presin arterial (< 130/80 mmHg)
Control estricto de la glucemia (Hb glucosilada < 7%)
Tratar dislipidemia ( cLDL < 100 mg/dL)
Diagnostico y tratar la anemia (11-12 gr/dL)
Restriccion de proteinas (0.8 gr/Kg/da)
Correcin de acidosis metabolica (Bicarbonato serico 22 mmol/L)
Evitar nefrotoxicos
Referir a nefrologo ( Estadio 4)

MANEJO:
ESTADIOS 1,2,3 Y 4

Evitar nefrotoxicos
1. Desinflamatorios no esteroideos (Naproxeno, diclofenaco, etc)
2. Antibiticos: Aminoglicosidos (Gentamicina, amikacina, etc)
3. Medio de contrastes intravenosos

MANEJO:
INDICACIONES DE DIALISIS:
Sindrome urmico
Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Sobrecarga de volumen refractaria a manejo medico
Pericarditis
Encefalopata
Coagulopata urmica


CASO CLINICO
Masculino
50 aos de edad
Diabetico tipo II 15 aos evolucion sin seguimiento medico-dietetico
Hipertenso 10 aos de evolucion
Cuadro clinico de 30 dias evolucin y caracterizado por:
. Astenia
. Adinamia
. Edema progresivo
. Dificultad respiratoria
EF: TA 100/50 mmHg, FC 40 X, FR 40X
Palidez generalizada, taquipneico, torax campos pulmonares bien ventilados, abdomen blando, discreto edema
de extremidades inferiores.


CASO CLINICO
Paraclinicamente:
. BH: Hb 5.6 gr/dL, VGM 90, CmHb 32, leucocitos 5000 mm3, Plaquetas 300 000 mm3.
. Glucosa 70 mg/dL, Urea 400 mg/dL, CrS 28 mg/dL
. Hb glucosilada 9%
. Colesterol total 300 mg/dL, Trigliceridos 200 mg/dL
. Sodio 135 mEq/L, Potasio 8 mEq/L, calcio 7 mg/dL, Fosforo 9 mg/dL, Cloro 101 mEq/L
. ADO: Turbio, densidad 1.010, Proteina +++, glucosa negativa, leucos 7 por campo, eritrocitos 2
por campo
. Ultrasonido renal: Rion derecho de 10x 5 cm, Rion izquierdo de 10x 4 cmdm , aumento de
ecogenicidad cortical
. Gasometria arterial: pH 7.00, PO2 90 mmHg, PCO2 20mmHg, HCO3 3 mEq/L, ANION GAP: 39


CASO CLINICO


1. HEMODIALISIS

Modalidades:
- Hemodilisis convencional: Emplea membranas de bajo flujo (Poros pequeos). La
remocin de solutos es principalmente por difusin.
KoA 300-600 y Kuf < 8 mL/mmHg
- Hemodilisis de alta eficiencia: Emplea membranas de bajo flujo (Poros pequeos) pero
con alta eficiencia para remocion de solutos pequeos.
KoA >600 y Kuf 8-20 mL/mmHg
- Hemodilisis de baja eficiencia
Koa < 300 mL/min/m
2
- Hemodilisis de alto flujo: Emplea membrana de alto flujo (Poros grandes) removiendo
solutos pequeos y grandes.
Kuf de >20 mL/mmHg

1. HEMODIALISIS

Principios biofisicos
1. Difusin
2. Conveccin
1. HEMODIALISIS

Urea 0 mg/dL
CrS 0 mg/dL
Sodio 135 mEq/L
Potasio 2.5 mEq/L
Glucosa 200 mg/dL
Bicarbonato 35 mEq/L
Calcio 7.0 mg/dL
Urea 200 mg/dL
CrS 10 mg/dL
Sodio 135 mEq/L
Potasio 7.0 mEq/L
Glucosa 200 mg/dL
Calcio 6 mg/dL
Urea 200 mg/dL
CrS 10 mg/dL
Sodio 135 mEq/L
Potasio 4.5 mEq/L
Glucosa 200 mg/dL
Calcio 6 mg/dL

Urea 60 mg/dL
CrS 6 mg/dL
Sodio 135 mEq/L
Potasio 2.5 mEq/L
Glucosa 200 mg/dL
Calcio 7 mg/dL
1. HEMODIALISIS

Paciente con indicacin
Acceso vascular para hemodialisis
Equipo de hemodilisis

1. HEMODIALISIS
TEMPORALES
Cateter temporal para hemodialisis
Via yugular
Via subclavia
Va Femoral

DEFINITIVOS
Cateter permanente para hemodilisis
Fistula arteriovenosa
Injerto arteriovenoso

1. HEMODIALISIS



1. HEMODIALISIS
COMPLICACIONES FRECUENTES
Hipotension arterial intradialisis (20-30%)
Etiologia:
1. Relacionadas con el volumen extraido (Elevada ultrafiltracin)
2. Vasoconstriccion inadecuada (Neuropata autonmica)
3. Factores cardiacos (Arritmia, isquemia miocardica)
4. Causas poco comunes (Hemorragia oculta, Infarto del miocardio)
Tratamiento:
1. Posicion Trendelenburg
2. Administrar 100 ml de solucin salina
3. Disminuir el ultrafiltrado

1. HEMODIALISIS
COMPLICACIONES FRECUENTES
Hipotension arterial intradialisis (20-30%)
Prevencion:
1. Limitar la ganancia de liquido e ingesta de sal en el paciente
2. Evaluar peso seco
3. No administrar medicamentos antihipertensivos pre-hemodialisis
4. Asegurar buenos niveles de hemoglobina

1. HEMODIALISIS
COMPLICACIONES FRECUENTE
Calambres musculares (5-20%)
Etiologa:
Desconocida ( Hipotensin, tasa elevada de UF y soluciones bajas en
sodio)
Tratamiento:
1. Solucin salina 0.9%
2. Soluciones hipertonicas (dextrosa 50%)
Prevencion:
1. Quinina via oral
2. Carnitina u oxazepam
3. Ejercicios

1. HEMODIALISIS
Nauseas y vomitos (10%)
Etiologa:
1. Multifactorial
Tratamiento:
1. Tratar la hipotensin si la hay
2. Administrar antihemeticos
Prevencin:
1. Prevencion hipotension

1. HEMODIALISIS
Cefalea (5%)
Etiologa:
1. Forma sutil de sindrome postdialisis
Tratamiento:
1. Administrar acetaminofen
Prevencin:
1. Ninguna

1. HEMODIALISIS
OTRAS COMPLICACIONES FRECUENTES
Dolor en pecho y espalda (1-4%)
Prurito (5%)

1. HEMODIALISIS

COMPLICACIONES POCOS FRECUENTES
Sindrome desequilibrio postdialisis leve o grave
Etiologia:
Cambios en la distribucion de agua con la hemodialisis aguda
Sintomas:
Nauseas, vmitos, cefalea, convulciones y coma.
Tratamiento:
Leve: Sintomatico
Grave: Soporte

1. HEMODIALISIS

COMPLICACIONES POCOS FRECUENTES
Embolia gaseosa
Etiologia:
Entrada de aire a sistema vascular.
Sintomas:
Disnea, dolor toracico, somnolencia crisis convulvivas
Tratamiento:
Acostar de lado izquierdo, pinzar linea venosa y oxigeno suplementario
Prevencin:
Cuidado extremo en conexin y desconexion de pacientes

2. DIALISIS PERITONEAL
Es una modalidad de dilisis en que una solucin dializante es instilada en
la cavidad peritoneal y drenada peridicamente para ser remplazada
con solucin limpia va cateter peritonea.

MODALIDADES:
Manual:
- Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) 4 cambios por da
Automatizada:
- Dilisis peritoneal contnua ciclica (DPCC) 2 cambios largos durante el da y 3-4
cambios a la media noche
- Dilisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) multiples cambios cortos durante la
noche
- Dilisis peritoneal intermitente (DPI) Ciclos rpidos 3-4 por semana




COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Peritonitis
Criterios 2/3:
1. Signos o sintomas de irritacin peritoneal
Signos: Liquido turbio, Dolor abdominal, fiebre, leucocitosis)
Sintomas: Nauseas, vmitos, escalosfrios, estreimiento o diarrea
2. Recuento celular elevado (> 100 cel/mm3) expensas de neutrofilos
(>50%)
3. Demostrar presencia de bacterias en liquido peritoneal por Tincin
de gramm o cultivo.


Peritonitis
Etiologa:
Bacterias:
Staphylococcus epidermidis 80%
Staphylococcus aureus 30%
Coliformes 5%
Mycobacterium tuberculosis 1%
Candida y otros <1%
Cultivo negativo 5%


Infeccin de orificio de salida de cateter
Definicin: Infeccin de orificio de salida de cateter cada 24-48
meses/paciente.
Etiologa:
Staphylococcus aureus
Tratamiento:
Local (Mupirocina)
Oral de acuerdo a tincin de gramm o cultivo


COMPLICACIONES MECANICAS
Formacin de hernias abdominales
Factores:
Grandes volumenes
Cirugia abdominal reciente
Fugas pericateter
Obesidad
Multiparidad
Defectos anatomicos congenitos


Formacin de hernias abdominales
Diagnostico:
Clinico
Ultrasonido
TAC con medio contraste
Tratamiento:
Correccion quirurgicas de hernias
Reinciar dialisis en 48 horas si lo permite con volumenes bajos
Transferencia a hemodialisis temporal


Fugas pericateter
Diagnostico:
Clinico
Tratamiento:
Reiniciar dilisis con voluemnes bajos en 48 horas
Transferencia a hemodialisis en forma temporal

Edema de genitales
Diagnostico: Clinico


Edema de genitales
Diagnostico:
Clinico
Peritoneografa
Tratamiento:
Reposo y elevacin de escroto
Transferencia a hemodialisis en forma temporal



COMPLICACIONES METABOLICAS
Hiperglucemia
Elevacin de colesterol LDL
Hipertrigliceridemia
Elevacin de colesterol HDL
Perfil aterogenico
Perdidas proteicas
10-20 gr por da
Hiponatremia
Hipopotasemia

COMPLICACIONES:

Electrolitos, liquidos y cido-base:
Sobrecarga de volmen
Deplecin de volmen
Hiperpotasemia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Huipermagnesemia
Acidosis metablica

ESTUDIOS A REALIZAR A UN PACIENTE CON DAO RENAL CRONICA
DOCUMENTADA O SOSPECHA:

BH: Hemoglobina, Hematcrito, indices eritrocitarios ( VGM y CmHb)
Cinetica de hierro:
% SAT : Hierro disposible para la eritropoyesis > 20%
%SAT: Hierro serico x 100
Capacidad de fijacin del hierro total ( TIBC)
Ferritina serica: Hierro de depsito > 100 ng/mL
Qumica sanguinea
Evaluar glucosa, urea, creatinina


Electrolitos sricos:
Sodio: Normal o baj
Potasio: Elevado
Calcio: Disminuido
Fosforo: Elevado
Calcio corregido= 4- albumina srica = Resultado x 0.8= resultado final
Resultado final lo sumo a calcio medico: Calcio corregido


Lpidos
Colesterol total, Colesterol LDL, Trigliceridos
Albmina serica
Hipoalbuminemia
Anlisis general de orina
Cociente albumina/creatinina, sedimento urinario
Ultrasonido renal

COMPLICACIONES:

Desrdenes de metabolismo y organos:
Anemia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hiperparatidoisimo secundario
Hiperpotasemia
Aumento de riesgo cardiovascular.


Mecanismos de la anemia en la insuficiencia renal crnica
Factores principales
Falla en la produccin de eritropoyetina
Inhibidores de la eritropoyetina
Hemlisis
Factores secundarios
Deficiencia de hierro
Dficit de folatos
Sangrado
Ostetis fibrosa qustica
Toxicidad por aluminio
Deficiencias nutricionales
Infecciones

Sntesis de eritropoyetina
Gen de la eritropoyetina: Cromosoma 7
Proteina de 166 aminocidos
Tejidos que la producen: Riones, hgado, pulmn, testiculos,
cerebro y bazo.
En rin: Clulas fibroblastoides peritubulares de la corteza interna y
mdula externa
En hgado: Hepatocitos y fibroblastos intersticiales
No se almacena: Niveles de 4-26 mU/mL
Vida media de 6-10 horas
La produccin es regulada exclusivamente por la tensin tisular de
oxigeno


ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Clulas intersticiales renales Sensor de oxigeno renal

Eritropoyetina Hipoxia

Clulas progenitoras eritroides de la mdula sea

METABOLISMO CALCIO Y FOSFORO EN
ENFERMEDAD RENAL
Falla renal crnica
Retencin de fosfato Bajos niveles de 1,25 (OH)
2
D3

Hipocalcemia

Hiperparatiroidismo

Menor sensibilidad al calcio

Sensor del calcio Dism de recep 1,25(OH)
2
D3

GPC PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
ENFERMEDAD RENAL CRONICA TEMPRANA

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