CIRUGIA SHOCK Estado crtico que resulta de la insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusin a los tejidos, determinando disfuncin de clulas y rganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente. SHOCK Hipoxia tisular por hipoperfusin critica, crendose una deuda de oxigeno que se correlaciona con el grado de severidad y mortalidad DEFINICIN Shock = hipotensin con alteraciones de hipoperfusin En adultos, una PAs < 90 mmHg, una PAm < 60mmHg o una cada en la PAs > 40 mmHg significa hipotensin.
Se puede presentar hipoperfusin en ausencia de hipotensin significativa
Su evidencia incluye: alteracin del estado mental, oliguria, acidosis lctica. Puede llevar a DMO y muerte TIPOS DE SHOCK Hipovolemico
Distributivo
Cardiogenico
Obstructivo Hemorragia / Trauma Deshidratacin Grandes quemados Sptico Anafilctico Neurognico Miopatas - infarto > 40% - miocardiopata - sepsis Arritmias Mecnico valvular - pared TEP Tamponamiento Neumotrax PATOGENIA DEL SHOCK Disminucion de las resistencias vasculares sistmicas HIPOVOLEMICO EXTRACARDIACO Obstruccin CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO Lesin o necrosis miocrdica P. Ej. Taponamiento pericrdico Prdidas de lquidos hemorragia Disminucin del llenado Disminucin de la funcin sistlica Disfuncin miocrdica Gasto cardaco normal o elevado Mala distribucin del flujo sanguneo en la microcirculacin Disminucin de la precarga Gasto cardiaco bajo Disminucin de la presin arterial Shock Fracaso multiorgnico 90 % 10 % CARDIOGNICO Defecto del msculo cardaco Infarto o isquemia del miocardio Miocardiopata dilatada Depresin miocrdica en sepsis u otro txico Defecto mecnico del corazn Insuficiencia mitral o artica aguda Comunicacin interventricular Obstruccin intracardaca Arritmias OBSTRUCTIVO EXTRA- CARDACO Tamponamiento pericrdico Embola pulmonar masiva Hipertensin pulmonar severa Diseccin artica DISTRIBUTIVO
La perfusin global tisular es determinada por la resistencia vascular sistmica (systemic vascular resistance - SVR) y el dbito cardiaco (cardiac output - CO). FISIOPATOLOGA SVR est relacionada directamente a la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre e inversamente al dimetro del vaso.
La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente fijos, mientras el dimetro del vaso (una funcin determinada por factores autonmicos y del endotelio) es el determinante ms dinmico de SVR. FISIOPATOLOGA La resistencia vascular sistmica y dbito cardaco son conceptos clnicos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de Shock. Aunque estas variables se puedan medir utilizando directamente un catter en arteria pulmonar, la atencin cuidadosa al examen fsico a menudo proporciona los indicios diagnsticos cruciales. Fisiopatologa Hipoxia celular Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxgeno a las clulas. La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como resultado aumento de la produccin de cido lctico (es decir, acidosis metablica y produccin reducida de adenosina trifosfato [ATP]). El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metablicos dependientes de energa y tiene como resultado disfuncin de la membrana celular. Fisiopatologa Hipoxia celular La liberacin de enzimas lisosomales puede contribuir tambin al dao de la membrana y proteolisis. El dao celular que afecta el rgano-especfico o el endotelio vascular, puede ocurrir tambin con agentes tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o metabolitos radicales libres. Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a la muerte de la clula y disfuncin consecuente del rgano. FISIOPATOLOGA A nivel celular Salida de potasio y magnesio al extracelular, ingreso de sodio y agua al intracelular. Acumulo de calcio intracelular. Glicolisis anaerobica. Alteraciones de organelas intracelulares. Fisiopatologa Respuesta Refleja Receptores de estiramiento en la vena cava y aurculas La disminucin de la presin intra-auricular, durante la hipovolemia, da como resultado una disminucin del estmulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores. Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica, vasoconstriccin renal y la activacin del eje renina-angiotensina; producindose retencin de sodio y agua. Fisiopatologa Respuesta Refleja Aumento de la actividad simptica ocurre en respuesta a la hipotensin y es mediada por baro-receptores carotdeos y articos. La secrecin de Catecolaminas causa vasoconstriccin, taquicardia, y aumento del dbito cardaco. DISFUNCIN DE RGANOS EN EL SHOCK Corazn Cerebro Pulmones Riones Hgado y tracto gastrointestinal Sistema hematolgico Fisiopatologa Funcin Cardiaca La funcin cardiaca alterada es caracterstica del shock. En la mayora de las formas de shock, el gasto cardiaco se deprime. Esto es el resultado de: Retorno venoso disminuido (precarga) Disfuncin cardiaca primaria Factores mecnicos extrnsecos al corazn. Fisiopatologa Funcin Cardiaca Como resultado, no es raro, en estados prolongados de shock desarrollar disfuncin ventricular izquierda irreversible. La secrecin de Catecolaminas puede aumentar el dbito cardiaco precozmente en el curso del shock (si disminuy la precarga o contractilidad deteriorada). As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el dbito cardiaco puede elevarse inicialmente. Fisiopatologa Funcin Pulmonar Alteraciones en la funcin pulmonar son comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metablica hasta una falla respiratoria. Esto ltimo es frecuentemente debido al Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no cardiognico) Fisiopatologa Funcin Pulmonar 1. Alcalosis Respiratoria Es comn en las etapas precoces del shock como resultado de la estimulacin simptica. Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en acidemia. Fisiopatologa Funcin Pulmonar 2. Insuficiente oxigenacin debido a factores como: Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumona aspirativa Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc Fisiopatologa Funcin Pulmonar 3. Acidosis Respiratoria Acidosis Respiratoria o hipoventilacin alveolar puede ocurrir secundario a depresin del Sistema Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecnico Fisiopatologa Funcin Pulmonar 4. El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto Es la ms seria complicacin pulmonar del shock, con una mortalidad mayor del 50%. Se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. El mecanismo responsable es complejo y no comprendido completamente. Mltiples factores de riesgo para el desarrollo del sndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin intravascular diseminada y aspiracin Fisiopatologa Funcin Renal
Oliguria es la manifestacin ms comn del compromiso renal en el shock Fisiopatologa Funcin Renal La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal deprimido. El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simptica y el sistema renina- angiotensina. La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta en una disminucin de la filtracin glomerular. Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin comnmente termina en una insuficiencia renal aguda. Fisiopatologa Isquemia Cerebral El compromiso neurolgico es debido a hipoperfusion, trastornos hidroelectroliticos y por alcalosis respiratoria. Con una marcada y prolongada hipotensin, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopata hipxica o muerte cerebral. Fisiopatologa Funcin Heptica La funcin heptica frecuentemente es afectada por una prolongada hipotensin. Puede ocurrir una disfuncin metablica y necrosis hepato-celular. Un clearance heptico disminuido a las drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina) Fisiopatologa Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica puede ocurrir si la hipotensin es prolongada. Dependiendo de la severidad de la hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales. Fisiopatologa Efectos Metablicos Elevacin de la glucosa sangunea es comn en el shock, debido primariamente a la glicogenolisis por estimulacin simptica. Liplisis Sin embargo la disminucin de la perfusin del tejido adiposo y posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de cidos grasos libres como una fuente de energa SHOCK HIPOVOLMICO El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn de Shock encontrado en nios, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada ao. La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea. SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico resulta de la disminucin de la precarga. La precarga es uno de los determinantes del volumen de eyeccin, el dbito cardaco falla cuando la precarga cae. SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas sobre la etiologa: Por prdida de lquidos Por hemorragia
HIPOVOLMICO
Hemorragia Deplecin de volumen Prdidas Digestivas Piel Urinarias Poco aporte Shock Hipovolmico no hemorrgico Prdida de lquidos: Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica Quemaduras Insuficiencia suprarrenal Adems, el tercer espacio debido a permeabilidad capilar aumentada, causa comn de hipovolmia en pacientes con: Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamacin sistmica de cualquier causa. Shock Hipovolmico hemorrgico El trauma mayor es la causa ms comn de Shock hemorrgico. Otras causas menos comunes incluyen: Hemorragia gastrointestinal Hemorragia postquirrgica Despus de la crisis de sickle cell anemia Shock Hipovolmico Cundo un paciente est en shock hipovolmico? Todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm Hg.) est en shock hasta que se demuestre lo contrario El diagnstico de shock puede ser extraordinariamente difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones. Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el mbito pre- hospitalario y de urgencia. Shock Hipovolmico Cundo un paciente est en shock hipovolmico? Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Prdida de sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000 Prdida de sangre (%) < 15 % 15 30 % 30 40 % > 40 % Pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Presin arterial Normal. Normal. Disminuida. Disminuida Presin pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35 Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Mnima Conciencia Levemente ansioso Moderada ansioso. Ansioso, confuso. Confuso, letrgico. Shock Hipovolmico hemorrgico Existen varias situaciones en los que lasensibilidad y especificidad de estos parmetros son bajas. De stas, considere que: Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus: Signos vitales Dbitos urinarios Conciencia Shock Hipovolmico hemorrgico
Este grupo, clnicamente estable, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusin tardamente en el curso de su hospitalizacin. Shock Hipovolmico hemorrgico
Este fenmeno es particularmente frecuente en pacientes jvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se contraen intensamente. Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes prdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestacin objetiva de hipovolemia. Shock Hipovolmico hemorrgico
El alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentracin de norepinefrina despus de la lesin; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulacin adrenrgica. Shock Hipovolmico hemorrgico Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma. La mortalidad en este grupo es particularmente alta. Shock Hipovolmico hemorrgico
Hay que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial despus de una prdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal mantenerse hasta con prdidas del 40% de la volemia. Shock Hipovolmico hemorrgico Los parmetros clnicos aunque son tiles en la evaluacin inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad. Hay que mantener una alta sospecha clnica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables. MONITORIZACIN Laboratorio: Hto, Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, pruebas hepaticas, TP, TTP, plaquetas, gases arteriales, grupo sanguineo ECG y Rx trax Sonda vesical Catter arterial Catter venoso central Catter de Swanz-Ganz MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO ADMINISTRACION DE FLUIDOS
Dextrosa al 5% : Su administracin EV lleva a una distribucin de 66.6% al Intracelular, 22.2% al Intersticial y 11.1% al Intravascular, ocasionando por lo tanto como un problema principal el edema intracelular.
MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO Cloruro de Sodio al 0.9%: En adultos sanos, aproximadamente 25% del volumen infundido permanece en el IV por 1 hora, pero para que ello se produzca se debe administrar a una velocidad de 200 ml en 5 minutos, en caso que se disminuya la velocidad y el volumen que se administra, tan solo el 10- 15% permanecera en el IV. Ventajas: Incremento del fluido intersticial Desventajas: Disminuye cc de protenasplasmticas. Produce edema intersticial Edema Pulmonar
MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO Poligelina: Presin onctica: 330-390 mmHg Vida media: 4-5 horas No producen alteraciones de la coagulacin Contiene: Na: Albmina Humana: Presentacin: Albmina al 5% fco. X 100 ml Albmina al 25% fco. X 50 ml Ventajas: Mejora la presin onctica Expansin plasmtica duradera Duracin de su efecto por 24 horas Uso en estados de hipoalbuminemia severa Desventajas: Costo alto Riesgo de anafilaxia.
Shock Hipovolmico hemorrgico Cunto volumen repongo? La reposicin de volumen implica una monitorizacin cercana de sus efectos. La cantidad de volumen a reponer depender de las prdidas estimadas y del fluido. En general, la reposicin con cristaloide se har en una relacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados segn necesidad. El objetivo es el restablecer una presin arterial normal. REQUERIMIENTO DE VOLUMEN EN HIPOVOLEMIA AGUDA Volemia Varn: V 70 ml/kg o 3,2 I / m2 Mujer: V 60 ml/kg o 2,9 I / m2 Prdida sangunea fraccional Prdida (%) Reposicin (%) Sin signos clnicos < 20 20 En Ortostasis 20 20 Hipotensin supina 20 - 35 30 Insuficiencia orgnica > 35 50 Dficit de volumen Dficit de volumen = % Prdida x volemia normal Reglas de reposicin Sangre entera 1.0 x Dficit de volumen Coloide 1.0 x Dficit de volumen Cristaloide 3,0 x Dficit de volumen Evaluacin de los requerimientos de volumen en pacientes con hipovolemia aguda Shock Hipovolmico hemorrgico Qu va uso para la reposicin?
La velocidad de infusin no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia. La velocidad de infusin depender ms bien del calibre y longitud del catter venoso. (Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) Es de eleccin la va antecubital con el tefln de mayor grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse. (14 o 16) De fallar esta aproximacin puede accederse a la circulacin central. Coagulopata Sangrado masivo Politransfusin Infusin de cristaloides/coloides Dilucin de Factores de Coagulacion y Plaquetas Sangrado microvascular HEMORRAGIA MASIVA. Terapia apropiada Plasma FC: 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente de 70 kg) Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un paciente de 70 kg) Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente de 70 kg) Correcin de la acidosis (pH > 7,2) Calentamiento de pacientes hipotrmicos (se recomienda el aporte de rFVIIa)
DETENER LA HEMORRAGIA
o Ciruga (de control de daos) o Radiologa intervencionista o Frmacos
VASOPRESORES E INOTROPOS Dopamina Inotropo/vasopresor