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SHOCK

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA


CIRUGIA
SHOCK
Estado crtico que resulta de la
insuficiencia del sistema circulatorio para
mantener la perfusin a los tejidos,
determinando disfuncin de clulas y
rganos en forma progresiva e irreversible,
a menos que sea corregido precozmente.
SHOCK
Hipoxia tisular por hipoperfusin
critica, crendose una deuda de
oxigeno que se correlaciona con el
grado de severidad y mortalidad
DEFINICIN
Shock = hipotensin con
alteraciones de hipoperfusin
En adultos, una PAs < 90 mmHg, una
PAm < 60mmHg o una cada en la PAs
> 40 mmHg significa hipotensin.

Se puede presentar hipoperfusin en
ausencia de hipotensin significativa

Su evidencia incluye: alteracin del
estado mental, oliguria, acidosis lctica.
Puede llevar a DMO y muerte
TIPOS DE SHOCK
Hipovolemico

Distributivo

Cardiogenico

Obstructivo
Hemorragia / Trauma
Deshidratacin
Grandes quemados
Sptico
Anafilctico
Neurognico
Miopatas - infarto > 40%
- miocardiopata
- sepsis
Arritmias
Mecnico valvular - pared
TEP
Tamponamiento
Neumotrax
PATOGENIA DEL SHOCK
Disminucion de
las resistencias
vasculares
sistmicas
HIPOVOLEMICO EXTRACARDIACO
Obstruccin
CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO
Lesin o necrosis
miocrdica
P. Ej. Taponamiento
pericrdico
Prdidas de lquidos
hemorragia
Disminucin del
llenado
Disminucin de la
funcin sistlica
Disfuncin
miocrdica
Gasto cardaco
normal o elevado
Mala distribucin del
flujo sanguneo en la
microcirculacin
Disminucin de la
precarga
Gasto cardiaco
bajo
Disminucin de la
presin arterial
Shock
Fracaso
multiorgnico
90 %
10 %
CARDIOGNICO
Defecto del msculo cardaco
Infarto o isquemia del miocardio
Miocardiopata dilatada
Depresin miocrdica en sepsis u otro txico
Defecto mecnico del corazn
Insuficiencia mitral o artica aguda
Comunicacin interventricular
Obstruccin intracardaca
Arritmias
OBSTRUCTIVO EXTRA-
CARDACO
Tamponamiento pericrdico
Embola pulmonar masiva
Hipertensin pulmonar severa
Diseccin artica
DISTRIBUTIVO

Shock sptico
Productos txicos
Anafilaxis
Neurognico
Endocrinolgico
FISIOPATOLOGA


La perfusin global tisular es determinada
por la resistencia vascular sistmica
(systemic vascular resistance - SVR) y el
dbito cardiaco (cardiac output - CO).
FISIOPATOLOGA
SVR est relacionada directamente a la longitud
del vaso y la viscosidad de la sangre e
inversamente al dimetro del vaso.

La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre
son valores relativamente fijos, mientras el
dimetro del vaso (una funcin determinada
por factores autonmicos y del endotelio) es el
determinante ms dinmico de SVR.
FISIOPATOLOGA
La resistencia vascular sistmica y dbito
cardaco son conceptos clnicos importantes que
ayudan a distinguir entre diferentes formas de
Shock.
Aunque estas variables se puedan medir
utilizando directamente un catter en arteria
pulmonar, la atencin cuidadosa al examen fsico
a menudo proporciona los indicios diagnsticos
cruciales.
Fisiopatologa
Hipoxia celular
Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada
de oxgeno a las clulas.
La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo
anaerobio, teniendo como resultado aumento de la
produccin de cido lctico (es decir, acidosis
metablica y produccin reducida de adenosina
trifosfato [ATP]).
El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos
metablicos dependientes de energa y tiene como
resultado disfuncin de la membrana celular.
Fisiopatologa
Hipoxia celular
La liberacin de enzimas lisosomales puede contribuir
tambin al dao de la membrana y proteolisis.
El dao celular que afecta el rgano-especfico o el
endotelio vascular, puede ocurrir tambin con agentes
tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o
metabolitos radicales libres.
Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a la
muerte de la clula y disfuncin consecuente del
rgano.
FISIOPATOLOGA
A nivel celular
Salida de potasio y magnesio al extracelular,
ingreso de sodio y agua al intracelular.
Acumulo de calcio intracelular.
Glicolisis anaerobica.
Alteraciones de organelas intracelulares.
Fisiopatologa
Respuesta Refleja
Receptores de estiramiento en la vena cava y
aurculas
La disminucin de la presin intra-auricular,
durante la hipovolemia, da como resultado una
disminucin del estmulo y disminuye la
actividad eferente de estos receptores.
Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica,
vasoconstriccin renal y la activacin del eje
renina-angiotensina; producindose retencin de
sodio y agua.
Fisiopatologa
Respuesta Refleja
Aumento de la actividad simptica ocurre en
respuesta a la hipotensin y es mediada por
baro-receptores carotdeos y articos.
La secrecin de Catecolaminas causa
vasoconstriccin, taquicardia, y aumento del
dbito cardaco.
DISFUNCIN DE RGANOS
EN EL SHOCK
Corazn
Cerebro
Pulmones
Riones
Hgado y tracto gastrointestinal
Sistema hematolgico
Fisiopatologa
Funcin Cardiaca
La funcin cardiaca alterada es caracterstica del
shock.
En la mayora de las formas de shock, el gasto
cardiaco se deprime.
Esto es el resultado de:
Retorno venoso disminuido (precarga)
Disfuncin cardiaca primaria
Factores mecnicos extrnsecos al corazn.
Fisiopatologa
Funcin Cardiaca
Como resultado, no es raro, en estados
prolongados de shock desarrollar disfuncin
ventricular izquierda irreversible.
La secrecin de Catecolaminas puede aumentar
el dbito cardiaco precozmente en el curso del
shock (si disminuy la precarga o contractilidad
deteriorada).
As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el
dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
Alteraciones en la funcin pulmonar son
comunes en el Shock que van desde cambios
compensatorios en respuesta a la acidosis
metablica hasta una falla respiratoria.
Esto ltimo es frecuentemente debido al
Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto
(Edema pulmonar no cardiognico)
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
1. Alcalosis Respiratoria
Es comn en las etapas precoces del shock
como resultado de la estimulacin
simptica.
Sin embargo la acidosis metablica
usualmente predomina a medida que la
hipoperfusin tisular progresa, resultando
en acidemia.
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
2. Insuficiente oxigenacin debido a factores como:
Aumento de la presin de llenado en el
ventrculo izquierdo
Aumento en la permeabilidad capilar
pulmonar
Neumona aspirativa
Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
3. Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria o hipoventilacin
alveolar puede ocurrir secundario a depresin
del Sistema Nervioso Central, sin embargo
frecuentemente refleja fatiga de la musculatura
respiratoria e implica la necesidad de soporte
ventilatorio mecnico
Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
4. El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto
Es la ms seria complicacin pulmonar del shock, con
una mortalidad mayor del 50%.
Se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua
extravascular debido al incremento de la permeabilidad
alveolo-capilar.
El mecanismo responsable es complejo y no comprendido
completamente.
Mltiples factores de riesgo para el desarrollo del
sndrome han sido identificados, incluyendo sepsis,
fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin
intravascular diseminada y aspiracin
Fisiopatologa
Funcin Renal



Oliguria es la manifestacin ms comn
del compromiso renal en el shock
Fisiopatologa
Funcin Renal
La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los
diferentes tipos de shock, debido a intensa
vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal
deprimido.
El incremento del tono vascular es mediado por
incremento de la actividad simptica y el sistema renina-
angiotensina.
La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin
medular aumenta, esta alteracin resulta en una
disminucin de la filtracin glomerular.
Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la
perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin
comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.
Fisiopatologa
Isquemia Cerebral
El compromiso neurolgico es debido a
hipoperfusion, trastornos hidroelectroliticos y
por alcalosis respiratoria.
Con una marcada y prolongada hipotensin, sin
embargo ocurre una isquemia global, resultando
en una encefalopata hipxica o muerte cerebral.
Fisiopatologa
Funcin Heptica
La funcin heptica frecuentemente es
afectada por una prolongada hipotensin.
Puede ocurrir una disfuncin metablica y
necrosis hepato-celular.
Un clearance heptico disminuido a las
drogas y sus metabolitos pueden producir
toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)
Fisiopatologa
Isquemia intestinal
y necrosis hemorrgica
Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica
puede ocurrir si la hipotensin es prolongada.
Dependiendo de la severidad de la hipotensin
pueden ocurrir hemorragias de la submucosa
intestinal, ileo y raramente, perforaciones
intestinales.
Fisiopatologa
Efectos Metablicos
Elevacin de la glucosa sangunea es comn
en el shock, debido primariamente a la
glicogenolisis por estimulacin simptica.
Liplisis
Sin embargo la disminucin de la perfusin
del tejido adiposo y posiblemente el
metabolismo afectado puede limitar el uso de
cidos grasos libres como una fuente de
energa
SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico es el tipo ms
comn de Shock encontrado en nios,
dando cuenta de millones de muertos en el
mundo cada ao.
La mayor causa de muertes debido al Shock
Hipovolmico en nios en pases en
desarrollo es la diarrea.
SHOCK HIPOVOLMICO


El Shock Hipovolmico resulta de la
disminucin de la precarga.
La precarga es uno de los determinantes del
volumen de eyeccin, el dbito cardaco
falla cuando la precarga cae.
SHOCK HIPOVOLMICO

El Shock Hipovolmico puede ser
adicionalmente dividido en dos grandes
categoras basadas sobre la etiologa:
Por prdida de lquidos
Por hemorragia


HIPOVOLMICO

Hemorragia
Deplecin de volumen
Prdidas
Digestivas
Piel
Urinarias
Poco aporte
Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Prdida de lquidos:
Diarrea
Vmitos
Golpe de calor
Diuresis osmtica
Quemaduras
Insuficiencia suprarrenal
Adems, el tercer
espacio debido a
permeabilidad capilar
aumentada, causa comn
de hipovolmia en
pacientes con:
Sepsis
Pancreatitis
Peritonitis
Inflamacin sistmica de
cualquier causa.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
El trauma mayor es la causa ms comn de
Shock hemorrgico.
Otras causas menos comunes incluyen:
Hemorragia gastrointestinal
Hemorragia postquirrgica
Despus de la crisis de sickle cell anemia
Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est
en shock hipovolmico?
Todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm Hg.) est en
shock hasta que se demuestre lo contrario
El diagnstico de shock puede ser extraordinariamente
difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones.
Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la
herramienta con la que se ha contado en el mbito pre-
hospitalario y de urgencia.
Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est
en shock hipovolmico?
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Prdida de
sangre (ml)
< 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Prdida de
sangre (%)
< 15 % 15 30 % 30 40 % > 40 %
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin arterial
Normal. Normal. Disminuida. Disminuida
Presin pulso
Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia
respiratoria
14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Diuresis (ml/h)
> 30 20 - 30 5 - 15 Mnima
Conciencia
Levemente
ansioso
Moderada
ansioso.
Ansioso,
confuso.
Confuso,
letrgico.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Existen varias situaciones en los que lasensibilidad
y especificidad de estos parmetros son bajas.
De stas, considere que:
Hay un grupo importante de pacientes que
estando en shock mantienen sus:
Signos vitales
Dbitos urinarios
Conciencia
Shock Hipovolmico
hemorrgico



Este grupo, clnicamente estable, tiene riesgo
de desarrollar lesiones por hipo perfusin
tardamente en el curso de su hospitalizacin.
Shock Hipovolmico
hemorrgico

Este fenmeno es particularmente frecuente en
pacientes jvenes cuya capacitancia vascular y
arteriolas se contraen intensamente.
Estos pacientes permanecen normo tensos a
pesar de grandes prdidas de volumen; siendo
frecuentemente el colapso circulatorio la
primera manifestacin objetiva de
hipovolemia.
Shock Hipovolmico
hemorrgico

El alcohol, frecuentemente asociado al
trauma, modula la concentracin de
norepinefrina despus de la lesin;
bloqueando la respuesta vascular y
moderando el efecto de la estimulacin
adrenrgica.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Los ancianos frecuentemente no tienen la
reserva cardiovascular para montar los
mecanismos compensadores en respuesta
al trauma.
La mortalidad en este grupo es
particularmente alta.
Shock Hipovolmico
hemorrgico

Hay que recordar que el flujo se
distribuye de manera diferencial despus
de una prdida aguda de volumen;
pudiendo el flujo renal normal
mantenerse hasta con prdidas del 40%
de la volemia.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Los parmetros clnicos aunque son tiles en la
evaluacin inicial (1-2 horas) tienen una baja
sensibilidad y especificidad.
Hay que mantener una alta sospecha clnica en
grupos de riesgo que aparentemente se
encuentran estables.
MONITORIZACIN
Laboratorio: Hto, Hemograma completo, glucosa,
urea, creatinina, pruebas hepaticas, TP, TTP,
plaquetas, gases arteriales, grupo sanguineo
ECG y Rx trax
Sonda vesical
Catter arterial
Catter venoso central
Catter de Swanz-Ganz
MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO
ADMINISTRACION DE FLUIDOS

Dextrosa al 5% : Su administracin EV
lleva a una distribucin de 66.6% al
Intracelular, 22.2% al Intersticial y 11.1% al
Intravascular, ocasionando por lo tanto
como un problema principal el edema
intracelular.

MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO
Cloruro de Sodio al 0.9%:
En adultos sanos, aproximadamente 25% del volumen
infundido permanece en el IV por 1 hora, pero para que
ello se produzca se debe administrar a una velocidad de
200 ml en 5 minutos, en caso que se disminuya la
velocidad y el volumen que se administra, tan solo el 10-
15% permanecera en el IV.
Ventajas: Incremento del fluido intersticial
Desventajas:
Disminuye cc de protenasplasmticas.
Produce edema intersticial
Edema Pulmonar

MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO
Poligelina:
Presin onctica: 330-390 mmHg
Vida media: 4-5 horas
No producen alteraciones de la coagulacin
Contiene: Na:
Albmina Humana:
Presentacin: Albmina al 5% fco. X 100 ml
Albmina al 25% fco. X 50 ml
Ventajas: Mejora la presin onctica
Expansin plasmtica duradera
Duracin de su efecto por 24 horas
Uso en estados de hipoalbuminemia severa
Desventajas: Costo alto
Riesgo de anafilaxia.

Shock Hipovolmico
hemorrgico
Cunto volumen repongo?
La reposicin de volumen implica una monitorizacin
cercana de sus efectos.
La cantidad de volumen a reponer depender de las
prdidas estimadas y del fluido.
En general, la reposicin con cristaloide se har en una
relacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se
repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar
cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de
sangre o sus derivados segn necesidad.
El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.
REQUERIMIENTO DE VOLUMEN EN HIPOVOLEMIA
AGUDA
Volemia
Varn: V 70 ml/kg o 3,2 I / m2
Mujer: V 60 ml/kg o 2,9 I / m2
Prdida sangunea fraccional
Prdida (%) Reposicin (%)
Sin signos clnicos < 20 20
En Ortostasis 20 20
Hipotensin supina 20 - 35 30
Insuficiencia orgnica > 35 50
Dficit de volumen
Dficit de volumen = % Prdida x volemia normal
Reglas de reposicin
Sangre entera 1.0 x Dficit de volumen
Coloide 1.0 x Dficit de volumen
Cristaloide 3,0 x Dficit de volumen
Evaluacin de los requerimientos de volumen en pacientes con
hipovolemia aguda
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Qu va uso para la reposicin?

La velocidad de infusin no depende de la vena que se
escoja. Las venas son estructuras vasculares de
capacitancia.
La velocidad de infusin depender ms bien del calibre y
longitud del catter venoso.
(Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor
resistencia)
Es de eleccin la va antecubital con el tefln de mayor
grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse.
(14 o 16)
De fallar esta aproximacin puede accederse a la
circulacin central.
Coagulopata
Sangrado masivo
Politransfusin
Infusin de
cristaloides/coloides
Dilucin de Factores de Coagulacion y Plaquetas
Sangrado microvascular
HEMORRAGIA MASIVA.
Terapia apropiada
Plasma FC: 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente de 70
kg)
Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un paciente
de 70 kg)
Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente de 70
kg)
Correcin de la acidosis (pH > 7,2)
Calentamiento de pacientes hipotrmicos (se recomienda
el aporte de rFVIIa)

DETENER LA HEMORRAGIA

o Ciruga (de control de
daos)
o Radiologa intervencionista
o Frmacos

VASOPRESORES E INOTROPOS
Dopamina
Inotropo/vasopresor

Dobutamina
Inotropo

Noradrenalina
Inotropo/cronotropo/vasopresor

Adrenalina
Alfa y Beta

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