HISTORIA OBSTTRICA

Historia clinica
Ginecologia y obstetricia
Acevedo de la Pea Rosangel
Cabrera Abundis Jos
DEFINICION
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el
mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el
hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido
desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria la historia clnica se
llama historia de salud
Se divide en:

Interrogatorio
Exploracin
fsica
Diagnstico*
Tratamiento*

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico
FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mnimo:

Nombre
Domicilio
Telfono
Ocupacin
Nombre del esposo y ocupacin de este


Edad de la paciente


Se debe incluir adems:

Religin, estado civil, tipo de
interrogatorio, fecha de elaboracin,
fecha de nacimiento de la paciente,
quien elaboro, etc.
Importancia clnica:
Localizacin de la paciente y/o familiar responsable
Conocimiento del estado socioeconmico y cultural
de la familia


Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy
jvenes o en edad avanzada
Mayor ndice de malformaciones congnitas en
pacientes mayores de 40 aos
AHF
Datos por investigar:

Enfermedades como: DM, HTA,
cardiopata, malformaciones
congnitas, etc., en padres y
hermanos de la paciente


Tuberculosis en la paciente o
en algn pariente cercano


Del esposo interesan
especialmente las ETS

Debe tenerse una entrevista
personal con el esposo cuando
el padecimiento lo amerite
Importancia clnica:

Pueden influir como caracteres
hereditarios recesivos en futuros
embarazos


En caso de que exista para tomar las
precauciones necesarias con el
neonato
APNP
Datos por investigar:

Alimentacin inadecuada




Tabaquismo


Habitacin e higiene



Alcoholismo y toxicamoanas
Importancia clnica:
Si la ingesta es excesiva en CHO condicionar
obesidad
Si hay carencia de elementos indispensables
sobrevendr anemia

Relacin directa con productos de bajo peso

Relacin con infecciones y parasitosis
(toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de
aseo personal

Repercusin en el edo. general de la madre y
del feto in utero
Antecedentes ginecolgicos:

Menarca, fecha de aparicin y
caractersticas de la misma
Rango normal 9 16/17 aos

Caractersticas de las
menstruaciones (8):
Frecuencia: rango normal 21 35
dias


Duracin: Rango normal 2 7 dias


Cantidad/ abundancia: rango
maximo 90 mL.


Importancia clnica:
Indica el inicio de la madurez ovrica y la
existencia de un equilibrio hormonal
Es conveniente conocer si la menarca apareci
de forma temprana, normal o tarda

<21 dias proimenorrea =ciclos cortos
>35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no
importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17
aos.
1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
Dificil valorar.
Hipomenorrea = escasa
Hipermenorrea= abundante
AGO
Antecedentes
ginecolgicos:


Ritmo de eliminacion:
normal, inicio abundante,
intermitente, predominio
nocturno

Coagulos: tamaos y dias en
que se presentan

Tejidos: caracteristicas y
dias en los que se presentan

Importancia clnica:


Predominio nocturno= nictomerrea

AGO
Antecedentes ginecolgicos:


Dismenorrea: Primaria,
secundaria, trans pre o
posmenstrual, fecha y forma de
aparicin, tipo, sitio, intensidad,
irradiaciones, fenmenos que la
acompaan, que la exacerban y
que la calman

Tensin premenstrual: Molestias
ms frecuentes son cefalea,
mastalgia, congestin plvica y
edema

Importancia clnica:

Permiten precisar el funcionamiento del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio

Proporcionan mucha informacin de la
fisiologa femenina
AGO
AGO
Antecedentes ginecolgicos:

Relaciones sexuales: edad de
inicio, regularidad, frecuencia,
dolor, orgasmo, investigar su hubo
cambios en el tipo menstrual

Leucorrea: Es el flujo vaginal.
cantidad, color, olor y si irrita o no
los genitales externos,
investigando la presencia de
prurito, ardor y disuria

G, A, P, C, hijos vivos, partos
pretrminos y muertes perinatales
Importancia clnica:

Indispensable cuando la consulta obedece a
esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algn otro
problema de la esfera sexual

Flujo vaginal normal
es cristalino, sin olor
cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la
ovulacion o cerca de la menstruacion
No irrita, no da prurito ni dolor

Antecedentes ginecolgicos:

Anticoncepcin:
Tipo
Desde cundo
Durante cuanto tiempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacin

Tratamiento hormonal


Estado social


Ocupacin

Fecha de ltima regla (FUR)
Importancia clnica:

Es importante conocer este dato, por su
repercusin fsica y psicolgica
Deben conocerse el mtodo empleado,
el tiempo que aplic, efectos colaterales,
por su relacin con pad. actual

Su conocimiento es importante por la
posible relacin con la esfera genital y
hormonal (prolactinemia)
Aspecto psicolgico importante en
madres solteras o viudas con embarazo
Relacin del embarazo con riesgos
profesionales
AGO
Historia OBSTETRICa
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una
sesin razonablemente privada.
La historia familiar se toma con especial preferencia
a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia como la DM, Hipertensin
inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
La historia obsttrica anterior.
Antecedentes S/E
Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de OH, tabaco o drogas
Actividad laboral inadecuada
Ruralidad
Antecedentes Nutricionales
Bajo peso materno
Obesidad materna
Patologas Cervicovaginales
Cicatriz uterina previa
Pelvis estrecha
Patologa genital
Patologas Mdico-Obsttricas
Enfermedad hemoltica perinatal
Metrorragia primeras 20 semanas
o segundas 20 semanas
Embarazo prolongado
Embarazo gemelar
Diabetes
Cardiopatas
Anemia
Amenazas de parto prematuro
Enfermedades neuro-psiquitricas
Antecedentes Obsttricos
Primpara precoz (< 15 aos).
Primpara tarda (> 35 aos).
Gran multiparidad (> de 5 partos)
Edad mayor de 40 aos

Embarazos: fecha y nmero de ellos, de cada uno debe
averiguarse:
Evolucin
Distocias y mecanismo de resolucin
Caracteres del puerperio y la lactancia
Condiciones y peso del producto al nacer

Historia Obsttrica
Infertilidad
Abortos habituales o provocados
Mortalidad perinatal
Malformaciones congnitas
Bajo peso de nacimiento

Abortos: enumerar embarazo en que se presento,
causa, edad del mismo, forma de resolucin,
complicaciones

Cesreas: causas, tipo y evolucin de la misma

Embarazos extrauterinos, hacer semiologa


Peso del beb al nacer, vivo o muerto, sexo,
malformaciones, llor y respir al nacer.

Lactancia; duracin y complicaciones

Puerperio; complicaciones (hemorragia,
fiebre)


Gestacin actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografa
obsttrica
Presencia o ausencia de movimientos fetales
Sintomatologa infecciosa urinaria o cervicovaginal
Cefaleas persistentes
Edemas progresivos en cara o extremidades torcicas o
plvicas
Epigastralgia
Valoracin de condiciones psicosociales:
Tensin emocional
Humor
Soporte familiar y de pareja
Embarazo deseado y/o programado
APP
Enfermedades eruptivas de la infancia:
Rubola, varicela, etc.

Antecedentes traumticos:
Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido

Antecedentes quirrgicos:
Operaciones en tero: csarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.
Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias,
salpingoclasias, etc.
Colporrafias
Operaciones en rganos abdominales
Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontnea o durante el trabajo de parto
Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectpico
Para evitar posible distocia vaginal
Por la existencia de adherencias intraabdominales
PADECIMIENTO ACTUAL
Cuadro de inicio. Evolucin. Estado actual

Procedencia de la paciente y motivo de envo

En caso de que alguno de los sntomas bsicos no quede asentado, siempre se deben interrogar
los siguientes:

Trastornos menstruales: Se les denominarn de acuerdo con la nomenclatura aceptada

Sangrado uterino anormal

Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria
IPAS
Interrogar sntomas y signos de
embarazo

Datos clnicos sugestivos de
embarazo de alto riesgo

Sntomas generales: Fiebre,
adinamia, astenia, aumento o
disminucin de peso, anorexia
Permite detectar alguna patologa existente en otro rgano, aparato o sistema y
relacionarlos con el problema ginecolgico de la paciente.
INTERROGATORIO en EL
ESPOSO
Datos por investigar:

Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patologa prosttica
TERAPEUTICA EMPLEADA
Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa que se insiste en una misma
prescripcin sin resultados

Gracias !