Paraplejias y gestacin

Dra. M Roco Morales Cuevas. Facultativa especialista de rea en el

servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Materno-Infantil de
Mlaga. Licenciada en medicina y ciruga por la Universidad de Mlaga.

Dra. Susana Mons. Facultativa especialista de rea en el servicio de
Obstetricia y Ginecologa del Hospital Materno-Infantil de Mlaga.
Licenciada en medicina y ciruga por la Universidad de Mlaga.

Dra. Encarnacin Gonzlez Escauela. Facultativa especialista de
rea en el servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Materno-
Infantil de Mlaga. Licenciada en medicina y ciruga por la Universidad de
Granada.

Introduccin
Parlisis: la abolicin total de la movilidad voluntaria.
Paresia: la abolicin parcial de la misma.
Generalmente son debidas a lesiones medulares.
Clasificacin (segn su distribucin):

Parlisis o paresias troculares: afectan al conjunto de
msculos que dependen de un tronco nervioso determinado.
Hemiplejia o hemiparesia: cuando estn afectadas las dos
extremidades de un mismo lado.
Paraplejia o paraparesia: afectacin de ambas extremidades
inferiores.
Tetraplejia o tetraparesia: dficit de las 4 extremidades.
Monoplejia o monoparesia: afectacin de una sola
extremidad.
Epidemiologa
Estados Unidos: incidencia de 30-40/1.000.000.
10.000 casos nuevos por ao.
Las mujeres representan el 18 %.


Espaa : incidencia 20-25/1.000.000
Las mujeres representan el 20 %.
Ms del 50% se deben a accidentes de trfico, y algo ms
de la mitad tienen menos de 30 aos.

Etiologa
Accidentes de trfico 80 %.

Otras causas traumticas: cadas, lesiones por arma de
fuego, traumatismos en aguas poco profundas y
atropellos.

Causas no traumticas (20%): tumorales, infecciosas,
vasculares, degenerativas, congnitas
(mielomeningocele) y complicaciones mdicas.

Fisiopatologa
Lesin medular: dao mecnico neuronal directo e isquemia secundaria a la
hipoperfusin , provocndose disfuncin y muerte celular. Se aade
degeneracin secundaria con prdida progresiva de tejido nervioso.

Lesiones a nivel de T1 o superiores suelen conllevar tetraplejia, y por debajo
del dicho nivel, paraplejia.

Fase aguda (1-3 semanas): cuadro de choque neurognico,
manifestndose la prdida de inervacin simptica y vasodilatacin
consiguiente. Como consecuencia se origina taquicardia compensadora
(salvo en lesiones por encima de T1, donde se produce bradicardia) e
hipotermia.

Fase crnica : activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Esta activacin es independiente de la estimulacin simptica y podra
deberse a los barorreceptores renales que actan como consecuencia de la
hipoperfusin renal. Esto podra jugar un papel en la aparicin de la
hiperreflexia autnoma.

Complicaciones
Hiperreflexia y disrreflexia autnoma
Prdida de la regulacin central (hipotalmica) sobre el SNS distal al nivel de la lesin. En la fase crnica
de la lesin medular, se recuperan los reflejos de forma gradual y exagerada. En respuesta a estmulos
que ingresen a la mdula, distales al sitio de lesin, se presenta hiperactividad simptica y parasimptica
debido a descargas adrenrgicas y colinrgicas con control supraespinal disfuncional.

Cerebro incapaz de inhibir o modular los estmulos sensoriales en la zona medular distal a la lesin.
Vasoconstriccin que, en caso de lesiones en T6 o superiores, no puede compensarse con vasodilatacin
de la zona supralesional, provocndose crisis hipertensivas de difcil control.

Clnica: hipertensin y cefalea pulstil durante la contraccin. Otras: bradicardia, taquicardia o arritmias
cardiacas, sudoracin, pilo ereccin y enrojecimiento de la piel proximal , congestin nasal, nuseas,
visin borrosa, ansiedad, espasticidad, distrs respiratorio, prdida de conciencia, dilatacin de pupilas,
convulsiones e incluso hemorragias intraventriculares, accidentes cerebrovasculares o infarto del
miocardio.

Parto: vasoconstriccin uteroplacentaria, hipoxia fetal y bradicardia fetal. La instauracin aguda del
cuadro precisa diagnstico diferencial con la preeclampsia.

Morbilidad: depende del grado de hipertensin, pudiendo llegar a ser muy grave e incluso mortal. Se
presenta hasta en un 85% de las pacientes con lesiones superiores a T5-T6.

Diagnstico diferencial de
preeclampsia e hiperreflexia
autnoma
Complicaciones
Infecciones de la va urinaria y pielonefritis.
La mayora bacteriuria asintomtica y pielonefritis. Por mayores residuos postmiccionales y cateterizacin vesical.
Incidencia de infeccin urinaria del 35% durante la gestacin .

Complicaciones respiratorias.
En pacientes con lesin en T5 o superior. Soporte ventilatorio intraparto. Favorecen atelectasias y
sobreinfecciones.

Complicaciones tromboemblicas y hematolgicas
No se recomienda la anticoagulacin profilctica universal a no ser salvo factores de riesgo o antecedentes
(evaluacin individualizada). En fase aguda se recomienda heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante 3
meses, incluyendo 8 semanas postparto. La anemia es frecuente y requiere un tratamiento intensivo por su
asociacin con las lceras por decbito.

Aparato digestivo.
Estreimiento e impactacin de heces, recomendndose dieta rica en fibra, laxantes y fisioterapia abdominal.

Piel.
lceras por decbito por el aumento de peso, la alteracin del centro de gravedad y la dificultad para movilizarse.
Trastornos de la termorregulacin: hipotermia e hipertermia.

Aparato locomotor.
Es frecuente la osteoporosis y el consiguiente riesgo de fracturas bajo el nivel de la lesin a consecuencia de la
inmovilidad. Tambin contracturas por sobrecarga por encima del nivel lesional.


Complicaciones
Depresin y ansiedad.


Generalmente por dificultad en la integracin social y la adaptacin al medio.

Parto pretrmino.
Bastante discutido. Existe un mnimo aumento del riesgo de parto pretrmino,
fundamentalmente a expensas de gestaciones superiores a 34 semanas. Podra asociarse a la
mayor frecuencia de infecciones del tracto genitourinario y genitales en estas mujeres, aunque no
est totalmente demostrado.


Parto inadvertido.
Debido a la incapacidad de la madre para detectar el inicio de la actividad uterina debido a su
compromiso neurolgico en funcin del nivel lesional. Segn Cross y Meythaler, las contracciones
son indoloras en lesiones T10 o superiores.

Presentaciones anormales, bito fetal, malformaciones y otras complicaciones
fetales.
No se ha demostrado que la lesin medular favorezca las presentaciones anormales, o que los
estudios radiolgicos en estas pacientes aumenten la incidencia de bitos fetales o
malformaciones respecto a la poblacin sana. No hay evidencia de mayor riesgo de muerte
intratero, retraso de crecimiento intrauterino (CIR) o preeclampsia.


La lesin espinal antes del embarazo no se asocia con un mayor riesgo de resultados perinatales
adversos, malformaciones congnitas o dao intratero. Sin embargo, las complicaciones mdicas
crnicas maternas s aumentan. En contraste, las lesiones agudas producidas durante el embarazo
originan cambios inmediatos en la fisiologa neurognica y hemodinmica materna que pueden
afectar profundamente al feto. La lesin medular aguda durante el embarazo puede aumentar las
malformaciones fetales, el riesgo de aborto, desprendimiento de placenta y lesin traumtica del
feto.


Sntomas segn el nivel de lesin
medular
Conducta obsttrica
Control preconcepcional:
Valoracin de la lesin medular, su extensin y la existencia de complicaciones mdicas.
Consejo gentico si el origen es congnito o hereditario (mielomeningocele).
Recomendable la suplementacin con cido flico a dosis altas (4mg/da) y la realizacin de urocultivo para
detectar posible bacteriuria asintomtica .

Control gestacional:
Sondaje intermitente limpio y urocultivos frecuentes.
Conocer la capacidad pulmonar vital de la gestante. Si es < 13mL/kg u 800mL hay un mayor riesgo de
insuficiencia respiratoria.
Exploracin de dermis para deteccin de lceras por decbito. Son prevenibles con cambios posturales o empleo
de sillas ms amplias. Tambin es adecuado el tratamiento con calcio o alendronato si fuera necesario (fracturas
osteoporticas), y ejercicios de estiramiento para prevenir contracturas.
En 3 trimestre, control de tercer nivel en hospital. Medicin del crvix desde la semana 28-30, e incluso ingreso
a partir de la semana 32-34.
Si la lesin medular es aguda se recomienda la estabilizacin materna, inmovilizacin de columna cervical y
lumbar, especial atencin a la va area, con soporte ventilatorio si fuera necesario, reposicin de volumen y
tratamiento de hemorragias y fracturas en caso de existir.
La proteccin farmacolgica de la mdula slo es til realizndola antes de las 8 horas desde el traumatismo (bolo
de 30mg/kg de metilprednisolona y posterior infusin de 5,4mg/kg durante 23 horas).
Control cardiotocogrfico del feto si ste tiene edad gestacional viable, para comprobar el estado del mismo y
descartar contracciones. En caso de deceleraciones, habra que pensar en una insuficiencia placentaria por shock
neurognico o en un abruptio placentae. Si se requiriese un parto urgente, debe posponerse hasta la estabilizacin
materna
Conducta obsttrica
Control intraparto:
De eleccin la va vaginal, aunque la va de finalizacin est influida por el nivel lesional. Se debe intentar evitar la
induccin con oxitocina ya que aumenta el riesgo de hiperreflexia autonmica.
Es importante instruir a la paciente para reconocer el inicio del parto (espasmos musculares, acortamiento de la
respiracin, palpacin abdominal, etc.).
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Se recomienda monitorizacin continua de constantes, sondaje vesical (preferiblemente continuo, con sonda de
Foley, para evitar distensin vesical y controlar diuresis en caso de hiperreflexia), prevenir la impactacin de heces
en intestino y movilizacin de la paciente cada 2 horas para evitar las lceras por decbito,

adems de control
cardiotocogrfico continuo y exploraciones cervicales peridicas.
Adecuada anestesia regional de forma precoz y continua. De eleccin la anestesia epidural extendida hasta el nivel
T10, incluso si la mujer no percibe dolor; la consulta anteparto con el anestesilogo es muy importante.

Otras
posibles opciones seran anestesia general, narcticos parenterales y bloqueo pudendo. Nunca debe intentarse el
parto vaginal o quirrgico sin analgesia y/o anestesia.
En caso de hiperreflexia autnoma a pesar de analgesia adecuada, administrar antihipertensivos de accin corta
como labetalol o hidralacina va intravenosa, o nifedipino oral. En caso de que persista la hipertensin, puede
plantearse el nitroprusiato,. Se ha dado algn caso en el que el sulfato de magnesio ha reportado beneficios a
pacientes con hiperreflexia autnoma.
El acortamiento del expulsivo puede emplearse para reducir los estmulos que puedan desencadenar las
complicaciones neurolgicas (vacuoextractor, esptulas o frceps, segn la experiencia y disponibilidad).
Generalmente no se requiere de episiotoma gracias a la relajacin del suelo plvico dada por el bloqueo
neurolgico, y de ser posible, debe evitarse ya que puede desencadenar hiperreflexia autnoma.
Control puerperal:
Se recomienda mantener la analgesia epidural durante 48 horas, tomar medidas para evitar la distensin vesical y
el estreimiento y aconsejar la lactancia materna por su efecto beneficioso para el recin nacido y para el estado
mental de la mujer (en estas pacientes es ms frecuente la depresin postparto).

Pronstico
1. El pronstico obsttrico y perinatal y la morbimortalidad maternofetal
dependen del nivel de la lesin medular. Las complicaciones severas son
ms frecuentes cuando la lesin se localiza en un nivel superior a T6.
2. Influyen tambin las condiciones que favorecen la infeccin localizada y la
sepsis.
3. Aunque las lesiones medulares, en general, aumentan el riesgo obsttrico de
la madre, el resultado perinatal suele ser satisfactorio, sin complicaciones
obsttricas mayores, tomando las precauciones adecuadas y detectando
precozmente las posibles complicaciones

Resumen del resultado de 25 embarazos
en mujeres con lesin medular
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