Pedro 19-10-2014

Dr.
Francisco Del Palacio

NO HAY SUEO
DEMASIADO GRANDE
NI HOMBRE
DEMASIADO PEQUEO
PARA ALCANZARLO
Dr. Francisco Del Palacio
C
A
M
B
I
A

T
O
D
O
C
A
M
B
I
A
C
A
M
B
I
A

T
O
D
O

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A
S
I
E
M
P
R
E

P
A
R
A

M
E
J
O
R
UNIDAD V
PARTO PROLONGADO.
Dr. Francisco Alberto Del Palacio Pineda.
Gineco - obstetra
TODO COMIENZA CON EL HIELO
PROPOSITO
El propsito de esta unidad es estudiar
el protocolo clnico para establecer
medidas de manejo y tratamiento a las
emergencias obsttricas relacionadas
al Parto Prolongado u Obstruido en el
primer nivel de atencin
OBJETIVO DE APRENDIZAJE

Aplicar correctamente el protocolo
clnico normado para la atencin del
parto prolongado u obstruido segn
niveles de atencin.

OBJETIVO DE DESEMPEO

Describir el protocolo normado para
la atencin de las emergencias
obsttricas relacionadas al Parto
Prolongado u obstruido.

PROGRESO INSATISFACTORIO
DEL TRABAJO DE PARTO

Protocolo para la Atencin del parto
obstruido

La mayor parte de las muertes maternas
ocurren debido a cinco complicaciones
obsttricas:

Hemorragias
Hipertensin inducida por el embarazo.
Sepsis.
Abortos inducidos e inseguros
Partos obstruidos
DEFINICION
Trabajo de parto obstruido o detenido es cuando
la embarazada despus de estar en trabajo de
parto efectivo que ha provocado modificaciones
cervicales y avance en el proceso de encajamiento
y descenso de la presentacin, tiene como
resultado el progreso insatisfactorio o no
progresin del trabajo de parto (no progresa ni el
borramiento ni la dilatacin del cuello uterino y
no hay descenso de la presentacin), ya sea por
alteraciones en la contractilidad uterina
(dinmica); por desproporcin cfalo plvica o
por presentaciones viciosas (mecnicas).

La prolongacin del parto est asociado a
complicaciones obsttricas que pueden ser
corregidas de diferente manera una vez
detectadas.

La obstruccin del canal del parto es causa
de muerte materna por ruptura uterina.

Desproporcin cfalo plvica.
Presentacin viciosa. Ej. Cara-frente.
Situacin y presentacin fetal anmala (situacin
transversa,
presentacin plvica. compuesta)
Ayuno prolongado
Distocias de partes blandas (Tumores anexiales)
Distocias cervicales
Distocias de contraccin
Edades extremas (< de 20 aos o > de 35 aos)
Obesas o desnutridas
Talla baja (< 1.50 mts.)
Abdomen pndulo
Multiparidad
Intervalo intergensico prolongado.
Antecedentes de cesrea previa.
Cirugas vaginales.
Atencin no calificada del parto.
Inducto conduccin fallida (Iatrogenia)
Embarazo mltiple.
Parto domiciliar.
Anormalidades de la pelvis.
Conglutinacin del cuello uterino.
Macrosoma fetal.
CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS
De la va (arquitectura de la pelvis)

Del pasajero (tamao fetal, presentacin,
variedad de la posicin)

De las fuerzas de la actividad uterina.
ANTROPOMETRA FETAL
NORMAL:
ANTROPOMETRA FETAL NORMAL:
Para apreciar el volumen de la cabeza,
debemos medir sus dimetros y el
contorno a nivel de los mismos.
12 cms
9.5
10.5
Dimetro de Cabeza
Fetal que se Encaja
Antropometra Fetal.
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Y
PERIMETROS DE LA CABEZA:
1. Suboccipitobregmatico: 9.5 cm
2. Occipitofrontal: 12 cm
3. Sincipitomentoniano: 13.5 cm
4. Submentobregmatico: 9.5 cm
5. Suboccipitofrontal: 10.5 cm
DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA
CABEZA:
- Dimetro biparietal: 9.5 cm
- Dimetro bitemporal: 8 cm
Antropometra Fetal.
DIAMETROS EN EL TRONCO
1. Dimetro biacromial: 12 cm
2. Dimetro bitrocanterico: 9.5 cm
Antropometra Fetal.
TRASTORNOS QUE
DIFICULTAN EL NACIMIENTO
DEL PASAJERO
(FACTORES FETALES)

Variedades de posicin anmalas:
Occipito sacra
Occipito transversa

Anomalas fetales:
Hidrocefalia
Macrosoma.

El diagnstico temprano y oportuno de las
presentaciones anmalas facilitarn una
intervencin oportuna (cesrea en la mayora de
los casos )

Variedad de presentacin y situacin distcicas:
Presentacin plvica.
Cara y frente.
Situaciones transversas.
PELVIMETRIA
Pelvimetra.
Anatoma:
la pelvis esta formada por cuatro Huesos:
a) 2 coxales.
b) el sacro
c) el coxis.
Pelvimetra.
La pelvis femenina es el canal donde se moviliza
el mvil fetal, la entrada de dicho canal se
denomina estrecho superior o pelvis mayor y su
salida estrecho inferior o pelvis menor, siendo la
excavacin o estrecho medio la zona entre
ambas.
Desde el punto de vista obsttrico es la pelvis
menor la que cobra mayor importancia, ya que
determina el desfiladero, o sea el canal del parto
La cavidad plvica se considera un cilindro
abierto con una curvatura, si se demuestra que
existen situaciones en las que se ven afectados
los dimetros de este cilindro, podramos estar
presentes en una desproporcin cfalo-plvica
(DCP) y se deber proceder a realizar cesrea,
para lo que se debe adquirir la habilidad
suficiente para reconocer los siguientes
dimetros:
PELVIMETRIA.
Oblicuo
Izquierdo
Conjugada
Vera
Conjugada
Diagonal
Coxis Sub-
pbico
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS
ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYOR
esta formada por las lneas innominadas de
ambos huesos iliacos, hacia atrs por el
promontorio y anterior con el borde de la sinfisis
pubiana.
Pelvimetra.
Si medimos los dimetros de estos anillos
veremos que predominan los transversos, por lo
que el estrecho superior adquiere forma de ovalo,
dividido en dos arcos uno anterior y uno
posterior, delimitados por el dimetro transverso
til o mediano, situado a igual distancia entre el
promontorio y el pubis y el cual mide13 cm.
Pelvimetra.
Dimetros antero posteriores del
estrecho superior de la pelvis:
-Conjugado anatmico: promonto supra
pbico : 11.5 cm.
-Conjugado obsttrico: Promonto retro
pbico: 11 cm.
-Conjugado diagonal: Promonto sub.
pubiano: 12.5cm.
Dimetros oblicuos del estrecho
superior de la pelvis:
Van de las articulaciones sacro iliacas
hasta las tuberosidades ilio pbicas:

Derecho: 12 cm.
Izquierdo: 12.5 cm.
Dimetros transversos del estrecho
medio de la pelvis
Dimetro bi citico: 10 cm.
ESPINAS CIATICAS
Dimetros transversos del estrecho
inferior de la pelvis
Dimetro bi espinoso: 11 cm.
ESPINAS ISQUIATICAS
ESTRECHO INFERIOR O PELVIS
MENOR.
Limitada por el ngulo subpubico, las
tuberosidades isquiaticas y el coxis,
constituye el plano mas amplio de la
pelvis.
Pelvimetra.
Dimetros antero posteriores del
estrecho inferior de la pelvis:
-Excavacin plvica: 12.5 cm.
-sub. sacro sub. pubiano: 11 cm.
-sub. coxis sub. pubiano: 9 cm.
- Pubo coxal 11 cm.
Conjugada
Vera
Conjugada
Diagonal
Coxis Sub-
pbico
DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS
Clasificacin Clnica.
1. Ginecoide (normal): Estrecho superior
redondo.
2. Platipeloide: Estrecho superior ovalado,
estrechado en sentido anteroposterior.
3. Antropoide: Estrechada transverslmente.
4. Androide: Estrecho superior
acorazonado.
TIPOS DE PELVIS

GINECOIDE

ANTROPOIDE

ANDROIDE

PLATIPELOIDE

TRANSVER
. mnimo

12

11.2

11.2

13

TRANSVER
. MAXIMO

13

12

12.9

13

ANTERO
POSTERIO
R

10.5

11.5

11.5

9.5

PARTICUL
ARIDADES

DIAM
ESTRECHO

TRANSVERSOS

TRANSVERSOS

ANTERO
POSTERIOR

VALORACION CLINICA DE LA
PELVIS
La valoracin clnica de la pelvis es un
mtodo por el cual indirectamente podemos
conocer los dimetros mas importantes de
la pelvis.

La pelvimetra clnica se realiza cerca de
las 38 a 39 semanas, cuando hay
contracciones que den la certeza de que el
trabajo de parto va a iniciar.
VALORACION CLINICA DE LA PELVIS
Evaluacin:

Promontorio.
Concavidad del sacro.
Dimetro bicitico
Retropulsin del coxis.
Angulo sub. pbico.
Dimetro bi isquitico

La pelvimetra radiolgica tiene
indicaciones muy limitadas, por los efectos
secundarios que produce con respecto a la
madre y el nio:

Trabajo de parto que no progresa.
Antecedentes de traumatismo
Enfermedades que afectan la pelvis sea.
Actualmente en desuso
Planos de Hodge.
Plano I:
Coincide con el estrecho superior, va del borde
superior de la sinfisis del pubis hasta el
promontorio.
Plano II:
Pasa desde el borde inferior de la sinfisis del pubis
hasta el cuerpo de la segunda vrtebra sacra.
Planos de Hodge.
Plano III:
Pasa por las espinas citicas y llega por detrs
entre las articulaciones de la cuarta y la quinta
vrtebra sacra.
Plano IV:
Pasa trazando una lnea imaginaria a travs de
la punta del coxis.
I plano: Promontorio a borde superior snfisis Pbica.
II plano: Cuerpo de SII a borde inferior de SnfisisPbica.
III plano: Paralelo al anterior a nivel de espinas citicas.
IV plano: Paralelo al anterior a la altura de la punta del coccis.
PLANOS DE HODGE
VARIEDADES DE POSICION EN
PRESENTACIN CEFLICA MODALIDAD VRTICE
OIA 45 ODA 45 ODP 135 OIP 135
OIA
Occipito Izquierda Anterior
OIT
Occipito Izquierda Transversa
OIP
Occipito Izquierda Posterior
ODT
Occipito Derecha Transversa
ODA
Occipito Derecha Anterior
ODP
Occipito Derecha Posterior
Cules son las Variedades de Posicin ms frecuentes?
1 65%
2 30%
En qu Plano de Hodge se produce la Rotacin Interna?
En el III Plano de Hodge
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Cul de estos tres bebs nacer con mayor facilidad?
Deflexionado Indiferente Flexionado
C es CORRECTO
GRADO DE FLEXIN O ACTITUD DE LA
PRESENTACIN
PARTOGRAMA
Valoracin funcional de las anomalas
del trabajo de parto
Se debe de usar un Partograma que
sirva de ayuda para tomar decisiones
relacionadas con el manejo del trabajo
de parto.
Anomalas del trabajo de parto
Falso trabajo de parto:
Las contracciones uterinas irregulares no han
provocado modificaciones del cuello uterino (
borramiento y dilatacin)

Fase latente prolongada:
Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello
uterino < 4 cm y borramiento menor de 50%
En la fase latente prolongada el trabajo de parto
progresa lentamente o no progresa.
Anomalas del trabajo de parto
Fase activa prolongada:
No hay signos de desproporcin cfalo plvica, ni
obstruccin del trabajo de parto. El progreso insatisfactorio
de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al
trabajo de parto prolongado.
Partograma con curva real prolongada a la derecha de la
curva de alerta, con duracin mayor que lo establecido
Contracciones uterinas regulares
Cuello uterino dilatado entre 4 10 cm, Borramiento entre
50 100%,
Comienza descenso fetal
No progresa el borramiento y la dilatacin del cuello
uterino, no hay descenso de la presentacin.

Por recomendaciones de la OMS, el
partograma se ha hecho ms sencillo
eliminndose la fase latente y
comenzando el registro grfico cuando
el cuello uterino tiene 4 cm de
dilatacin.
PARTOGRAMA
Toda paciente en trabajo de parto debe tener un
partograma.
Debe iniciarse desde los 4 cm.
Debe realizar curva de alerta en el lugar donde
se cruza la lnea de base.
Se debe tomar en cuenta las horas segn
posicin de la paciente y estado de las
membranas.
Si se pasa hacia la derecha de la curva de alerta
se debe sospechar problemas.
PARTOGRAMA
Identificar la causa de parto detenido.
Corregir si se puede por medio de uso de
oxitocina si la distocia es de contraccin
tipo hipo dinamia.
Si se sospecha una DCP dar prueba de
trabajo de parto.
Si se diagnostica una DCP se debe realizar
cesrea.
Parto prolongado
Ver otra presentacin
Diagnostico del Progreso
Insatisfactorio del Parto

HALLAZGO

Cuello uterino no
dilatado
Contraccin no
palpables / poco
frecuentes

DIAGNOSTICO

Trabajo de parto
falso

Cuello uterino no
dilatado ms all
de 3 cm despus
de 8 horas con
contracciones
regulares
Fase latente
prolongada

Dilatacin del
cuello uterino a
la derecha de la
lnea de alerta en
el Partograma.

Fase activa
prolongada

Detencin secundaria
de la dilatacin del
cuello y el descenso
de la presentacin en
presencia de buenas
contracciones.

Desproporcin cefalo
Plvica

Detencin de la dilatacin
y descenso de la
presentacin con caput,
moldeamiento, edema
de cuello, sufrimiento
materno y fetal
Obstruccin

Dos o menos
contracciones en 10
minutos, cada una
de menos de 40 seg.
De duracin.

Actividad uterina
inadecuada


Presentacin que
no es de vrtice con
occipucio anterior.
Anomalas de la
posicin o
Presentacin

Cuello uterino
totalmente dilatado,
la mujer tiene
deseos de pujar,
pero no hay
descenso
fase expulsiva
prolongada
OXITOCINA
Introduccin
En la poca moderna esta indicada la
induccion o conduccin del trabajo de
parto en mujeres embarazadas,
empleando una presentacin sinttica de
Oxitocina.

Cuando ciertos problemas mdicos u
obstreticos amenazan la salud de la mujer
o el feto, o para mejorar y reforzar las
contracciones uterinas.
Estimulacin farmacolgica del
trabajo de parto
La oxitocina es segura y eficaz cuando
se usa adecuadamente y en algunos
casos la terminacin rpida y artificial
del embarazo es absolutamente
indispensable para el bienestar del
producto y de la madre.

La oxitocina puede iniciar o aumentar
la contracciones en cualquier
momento, pero al principio del
embarazo slo dosis muy altas
producen repuestas.
Las dosis inadecuadas o monitoreo
inadecuado en pacientes con infusin
continua con oxitocina, es un factor
fuertemente asociado a ASFIXIAS
NEONATALES (Apgar < 7) en el primer
minuto o muerte fetal tarda o neonatal
precoz, y complicaciones durante el
puerperio, como lo demuestra la
investigacin nacional de enfoque de
riesgo en salud perinatal.
Oxitocina
Es una hormona que se produce en los
ncleos paraventricular y (en menor
cantidad) supraoptico del hipotlamo, y se
almacena en la neurohipofisis.

La liberacin de oxitocina del hipotlamo y
neurohipofisis esta condicionada por
impulsos nerviosos.
Por estmulos prostaglandinicos a nivel
del hipotlamo.

Es transportada unida a las neurofisinas
hasta el lbulo posterior de la hipfisis.

De ah es liberada a la circulacin en
presencia de estmulos adecuados como:
dilatacin cervical, distensin vaginal y
estimulacin del pezn en el segundo
periodo del parto.
Mecanismo de accin
Tiene receptores miometriales especficos.

Se activa la enzima adenilciclasa (ATP).

Se transforma el ATP en AMPc + entrada de
Ca a las clulas, activa las protenas
fosfolipasa A2, que se encuentra en los
lisosomas liberando Acido Araquidnico de
la membrana celular.
El Ac. Araquidnico x la enzima COX se
transforma en un endoperoxido el cual
puede seguir dos vas:
Formar tromboxanos
Formar prostaglandinas E2 y F2

Las Pgs. Liberan el Ca del retculo
sarcoplsmico en el cual se une a la
molcula de troponina para iniciar la
contraccin de la musculatura lisa.
Efectos de la Oxitocina
tero:
Capaz de producir y aumentar las
contracciones uterinas, las dosis que se
apliquen influyen en el potencial de
membrana en reposo.

Las dosis fisiolgicas la intensidad y la
frecuencia de las contracciones, pero si son
muy altas provocan hipertona y hasta
tetanizacin.
Mamas:
El mioendotelio mamario es muy sensible a
la oxitocina se ha comprobado un aumento
en su produccin cuando se cateterizan los
canalculos y durante la succin del nio.

Riones:
Antidiuresis, por la resorcin de agua. Suele
provocar una disminucion del flujo urinario.

Cardiovascular:
Grandes dosis de Oxitocina disminuyen
la Presion Arterial mediante un
mecanismo de relajacin del musculo liso
vascular, provocando ademas estasis
venosa y edema; esto es seguido de un
mecanismo de rebote con aumento de la
PA.
Indicaciones
Induccin del parto

Prevencin, Reduccin y control de
Hemorragia Pos Parto.

Para la induccin de la lactancia
Induccin del parto
Antes de inducir el parto hay que
comprobar la maduracin pulmonar.
Escala de Bishop
Caract. Del
cuello
0 1 2 3
Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento 0-30% 40-50% 60-
70%
80%
Planos de
Hodge
I II III IV
Consistencia de
cuello
Firme o
duro
Moderado Blando -
Posicin del
cuello
Post. Central Ant. -
Indicaciones para la induccin
Estados hipertensivos del embarazo
Embarazo prolongado confirmado
RPM
DM
Infecciones Maternas graves
Desprendimiento prematuro de placenta
Muerte fetal
Anencefelia y otras malformaciones
Complicaciones del embarazo que no responden al
TX.
RCIU

Contraindicaciones
Desproporcin feto- plvica
Presentacin anormal, situacin transversa,
plvicos.
Cuello no maduro, Bishop > 7
Cicatriz uterina previa, cesrea anterior.
Gran multiparidad
Placenta previa oclusiva
Cardiopata materna grave
Hipertona uterina
Peligros de la induccin
Fetales
Sufrimiento fetal
Asfixia perinatal
Parto prematuro
iatrognico
Prolapso de cordn
Infeccin perinatal
(Onfalitis, Neumona
fetal, Septicemia, etc. )
Parto precipitado

Maternas
Hipertona uterina
Ruptura de partes
blandas
Rotura uterina
Desgarro del cuello
Infeccin intraparto
Hemorragia post- parto
Embolia del liquido
amnitico
Crisis emocional
Intoxicacin hdrica.
Normas para el uso de Oxitocina
Do declogo
1. Administracin en infusin venosa continua (con
bomba de infusin).
2. Iniciar con dosis mnimas
3. Aumentar de forma aritmtica y no geomtrica
4. Buscar dosis mnimas para respuestas mximas
5. Se debe de hablar de mili unidades en vez de
unidades a pasar.
6. La respuesta es individual y depende de la edad
gestacional.
7. El perodo de estabilizacin es variable
8. No tomar en cuenta el dolor referido por la
paciente sino que palpamos el tero.
9. Tomar en cuenta una sumacin de efectos.
10. Perodo de incremento se espera a los 14
minutos.
11. Intensidad 24%; Frecuencia 46%: ambos
70% en una hora.
12. Factores que alteran la contractilidad
uterina; DL (AYUDA), DD (ALTERA).
Interacciones
Combinacin con otros oxitcicos sugiere
una hipertona uterina, con posible ruptura
uterina o laceracin cervical.
Anestsicos generales puede ocasionar
efectos cardiovasculares. Ciclo propano
puede inducir bradicardia sinusal y arritmias
atrio ventriculares.
Reacciones adversas
Hipersensibilidad uterina
Shock Anafilctico
Arritmias cardacas
Disminucin de la PA
Aumento de la Fc., Gc y del retorno venoso.
Intoxicacin hdrica
Coma
Hemorragias retinales neonatales y lesiones
cerebrales o nerviosa permanentes del feto.
Factores que liberan oxitocina
Distensin uterina, reflejo de
Fergunson.
Estimulacin mecnica del tero
Estimulacin mecnica del pezn
Estmulos emocionales
Estmulos osmticos
Manejo de la Induccin del parto
Infunda oxitocina en la siguiente
concentracin: 1000 cc de solucin
(dextrosa o Ringer) + 5 unidades de
oxitocina a 10gts/min., esto equivale
aproximadamente a 2.5 mUI por
minuto.

Aumente la infusin a razn de 10 gotas
por minuto cada 30 min. Hasta que
establezca un buen patrn de
contracciones.
(contracciones, que ocurren 3 veces en el
lapso de 10 Min. de ms de 40 segundos
de duracin).

UNA VEZ QUE SE LOGRAN
Mantenga esta velocidad de infusin
hasta el fin del parto.

Debe de tenerse en cuenta factores que
alteran la contracciones por ejemplo
la posicin de la paciente y el estado
de las membranas.


Existen situaciones en que puede
aumentar las concentraciones de
oxitocina, si no existe respuesta (casos de
primigrvidas).

En grandes multparas o en casos de
cirugas uterinas previas, debe de
considerar que la induccin ha fracasado
(induccin fallida).

Si no se establece un buen patrn de
contracciones con 8 horas de INFUSIN
realice una cesrea
Efectos Secundarios

Sndromes de hiperdinamias.
Ruptura uterina.
Hemorragias Posparto


La administracin prolongada produce:

Intoxicacin acuosa.
Hiponatremia.
Convulsiones.
Insuficiencia cardiaca.
Ictericia neonatal.

LO DIFICIL CUESTA UN POCO
LO IMPOSIBLE UN POCO MAS
MUCHAS GRACIAS

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