HEMORRAGIA

POSTMENOPUSICA

Hemorragia Postmenopusica - INTRODUCCIN

MENOPAUSIA

Periodo que sigue un ao despus

de la ltima menstruacin

Cese permanente de la
menstruacin
Williams . Transicin Menopusica. Ginecologa. 1 Ed. McGrawHill. Mxico ,D.F. 2009. Pg 495
Estudios Sobre la Menopausia. OMS

Hemorragia Postmenopusica - INTRODUCCIN

MENOPUSIA acontece entre los 45 a 55 aos
Etapa precedida por
CLIMATERIO

ltimos aos de vida frtil

Deteccin de anormalidades en el ciclo
menstrual
Sntomas tpicos de esta etapa

Duracin de 6 a 8 aos
Se prolonga un ao despus de la menopausia

Canto de Cetina, Thelma E. Climaterio y menopausia. Las consecuencias clnicas del fallo ovrico. Rev Biomed 1996; 7: 228

Hemorragia Postmenopusica - INTRODUCCIN

POSMENOPUSIA
Los aos posteriores a la menopausia
Establecimiento definitivo de la menopausia
Final del climaterio

Uriza Gutierrez, Germn. Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia. Menopusia. ASCOFAME. 2007; 36: 15,16

Hemorragia Postmenopusica - INTRODUCCIN

HEMORRAGIA
POSMENOPUSICA

Sangrado que se produce

despus de un ao de
amenorrea en mujeres que
no estn recibiendo terapia
de reemplazo hormonal (TRH)

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Posmenopusica - INTRODUCCIN

Mujeres con terapia hormonal continua
(estrgeno y progesterona) pueden tener un
sangrado vaginal en los primeros 6 meses
ste tipo de sangrado debe cesar despus de un ao
ANORMAL: sangrado despus de este tiempo

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Posmenopusica - INTRODUCCIN

Mujeres con terapia hormonal cclica o secuencial
(1 etapa: estrgeno; 2 etapa: progesterona)
Debe de haber un sangrado por deprivacin de
progesterona
ANORMAL: sangrado inesperado o cambio
significativo

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Posmenopusica - INTRODUCCIN

HEMORRAGIA POSMENOPUSICA

Sangrado que se produce despus de un ao de

amenorrea en mujeres que no estn recibiendo terapia
de reemplazo hormonal (TRH)

Sangrado despus de un ao en TRH combinado

Sangrado inesperado en TRH cclico

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

CAUSA

FRECUENCIA (%)

Plipos endometriales o cervicales

2-12

Hiperplasia endometrial

5-10

Carcinoma endometrial

10

Estrgenos exgenos

15-25

Endometritis y vaginitis atrfica

60-80

Otros (trauma vaginal, sarcoma uterino, vaginitis atrfica)

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 174

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

PLIPOS CERVICALES
Se originan del exocrvix o endocrvix como
resultado de una hiperplasia focal
Etiologa desconocida, aunque pueden estar
asociados a cervicitis crnica, multiparas,
anticonceptivos orales
Ms frecuente en edad reproductiva
Se presenta la hemorragia: intermestrual,
poscoital o postmenopusica
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

Plipos Endocervicales
*Rojo cereza
*Sobresale en un pedculo del
orificio cervical

Plipos Exocervicales
*Menos vasculares y ms
fibrosos
*Menos probabilidad de
sangrado
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

PLIPOS ENDOMETRIALES
Varan con la edad. Alcanzando un
pico en la 5 dcada de vida
Son estrgenos sensibles
La mayora se encuentra en el
fondo del tero
Pueden tener transformacin
maligna
El plipo se puede infartar con
aparicin de hemorragia sbita y
clicos
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 175

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

ENDOMETRITIS y VAGINITIS ATRFICA
Disminucin de los niveles de estrgenos
Frecuencia: 3 de cada 10 mujeres
Signos y sntomas:
Sequedad vaginal, dispareunia,
Ardor y prurito
Exudado escaso, a veces hemorrgico
Epitelio rojo, brillante y delgado con superficie lisa

SALUDPRESS. Salud de la mujer

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Hiperplasia

Hiperplasia Atpica

Simple

Simple

Compleja

Compleja

Es un espectro de cambios patolgicos en

las glndulas y estroma endometrial
Van de hiperplasia hasta hiperplasia
atpica y carcinoma
Hay un incremento en la relacin
glndula/estroma
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 180

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Se relacionan con un estmulo prolongado de
estrgenos no compensado con progestgenos.
Lesin: estrgeno-dependiente
Signo principal: hemorragia uterina anormal
Factores de riesgo:
Estrgenos Endgenos

Estrgenos Exgenos

Tumores ovricos

Terapia de reemplazo hormonal

Ciclos anovulatorios
Obesidad y DM

Manriquez Fuentes G M. Hiperplasia endometrial Servicio de obstetricia y ginecologa, Hospital universitario. Granada. 2009; 1, 3

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

Hiperplasia
endometrial simple

Hiperplasia
endometrial compleja

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 175

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

CARCINOMA ENDOMETRIAL
Factores de Riesgo

Terapia estrognica sin oposicin*

Terapia antiestrognica (ej. tamoxifeno)*
Tumores secretores de estrgenos
Anovulacin crnica
Nuliparidad*
Menarca temprana
Menopausia tarda*
Obesidad*, DM*
Historia de CA colon o mama
Infertilidad
Hiperplasia endometrial atpica*
*Riesgo relativo
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 177

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

CARCINOMA ENDOMETRIAL
Edad: 55-65 aos
El CA uterina ms comn es el adenocarcinoma
endometrial
Sntomas
Tempranos: secrecin vaginal 90% casos y sangrado
vaginal 80%
Avanzado: sensacin de peso en hipogastrio o
aumento de volumen en abdomen asociado o no a
sangrado vaginal y ataque al estado general
Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 177
Soriano Garca J. Cncer de endometrio

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Razones para el uso de THR
Alivio de sntomas vasomotores
Proteccin sea
Proteccin cardiovascular
Prevencin de la disfuncin sexual
Prevencin de ACV

Causas aducidas para no utilizar THR

Miedo o temor al sangrado
Temor al cncer
Aumento de peso
Falta de alivio de los sntomas

Prevencin de la enfermedad de
Alzheimer

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Efectos adversos para el abandono de
la THR
Tensin mamaria
Cefalea y migraa.
Aparicin de vasos subdrmicos
Aumento de dilataciones varicosas
Sangrado vaginal anormal
Temor al cncer de mama
Ganancia de peso
Distensin abdominal

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
El sangrado anormal peri y postmenopusico ha
ha sido relacionado con un trastorno hormonal y
con el cncer de endometrio, principalmente
Esquemas utilizados
Estrgenos

Estrgenos-Progestgenos

Progestgenos

Continuo

Continuo

Continuo

Cclicos

Cclicos

Cclicos

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Estrgenos
Se utiliza en: posmenopusicas; premenopusicas
Sangrado uterino anormal
Hiperplasia endometrial (hipermenorrea)
Sangrado relacin directa con la dosis de estrgeno
Relacin directa: estrgeno-CA endometrio

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Estrgenos-Progestgenos continuos
Pacientes:
Menopausia establecida y con varios aos sin sangrado
Pacientes a quienes el reinicio del sangrado les
provoca ansiedad (miedo al cncer)
Molestias (sangrado en edad avanzada)
Mujeres que no quieren menstruar

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Se espera sangrado en los primeros tres o cuatro
meses de iniciada la terapia (normal)
Sangrado uterino anormal
El sangrado anormal se presenta indistintamente como
metrorragias, menorragias e hipermenorreas
La hipermenorrea es consecuencia de un aumento
relativo de estrgenos
Sangrado irregular y prolongado (realizar biopsia
endometrial en US >5mm espesor)

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Estrgenos-Progestgenos cclicos
Esquemas
Estrgenos (1-28 das)

Progestgenos (1-28 das)

Descanso de 8 das

Estrgenos (1-28 das)

Progestgenos 14 das (del 15 al 28 del ciclo)

Descanso de 8 das

Estrgenos continuos

Progestgenos 14 das (del 15 al 28 del ciclo).

Pacientes: premenopausia sintomtica con o sin

irregularidades menstruales y posmenopusica

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Sangrado uterino anormal
Hipermenorrea (por el aumento relativo de
estrgenos)
Metrorragia y menorragia (descamacin irregular)

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
La incidencia alta de sangrado irregular con esquema
continuo-combinado y la con el esquema cclico induce al
mdico a solicitar una ecografa transvaginal y si es del
caso practicar una biopsia del endometrio
En pacientes con tratamiento combinado cclico quienes
reciben progestgenos durante 10-14 das, la biopsia del
endometrio slo sera necesaria cuando hay un sangrado
abundante, irregular y prolongado.

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - CAUSAS

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO (THR)
Evaluacin ecogrfica
Endometrios
17 mm: CA endometrial
10 mm: hiperplasia endometrial
5 mm: normal

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - DIAGNSTICO

Gmez G et al. Diagnstico y tratamiento del sangrado uterino durante THE/TRH. Grupo de estudio clnico de menopusia CMI. Cali

Hemorragia Postmenopusica - TRATAMIENTO

PLIPOS CERVICALES
Escisin de plipo con una traccin o torsin
La base del plipo puede ser tratada con quimiocauterio,
electro o criocauterio

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173

Hemorragia Postmenopusica - TRATAMIENTO

PLIPOS ENDOMETRIALES
Extraccin por legrado o histeroscopia
Examen histolgico
VAGINITIS ATRFICA
Hidratantes vaginales
Estrgenos tpicos
Lubricantes para las relaciones sexuales

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 173
SALUD PRESS

Hemorragia Postmenopusica - TRATAMIENTO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Hiperplasia simple: progestgenos y/o legrado
Medroxiprogesterona: 10 mg/da VO por 10 da c/mes

Hiperplasia compleja: dosis altas de progestgenos o

histerectomia

Mounsey, A L. Posmenopaulsal Bleeding. Evalution and Managment. Clinics in Family Practices. 2002; 2: 175