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MANEJO DEL

TRAUMA
Dr. Sergio A. ZEGARRA CAVANI
Cirujano General EsSalud

Panorama
1 causa de muerte en las primeras cuatro dcadas
de la vida.
150,000 muertes/ao por trauma.
60 millones traumatizados/ao.
30 millones atencin mdica.
3.6 millones hospitalizaciones.
300,000 invalidez permanente.
1 muerte por trauma c/5 minutos.
EEUU 1997

Mortalidad del Traumatizado


DISTRIBUCIN TRIMODAL
A) Muertes inmediatas

50%

Lesin de mdula espinal alta


Lesin cerebral severa
Ruptura de aorta

B)

Muertes meditas (La hora Dorada) Hematoma epidural


Hematoma subdural
30%
Hemo-neumotrax
Hemoperitoneo
Fracturas mayores

C)

Muertes tardas

20%

UCI (Sepsis)

ATLS

Evaluacin y manejo inicial del


Traumatizado
EXAMEN PRIMARIO
RESUCITACION
EXAMEN SECUNDARIO
REEVALUACION
CUIDADO DEFINITIVO

Fases simultaneas
EXAMEN PRIMARIO
RESUCITACION

Examen Primario
A-

VIA AEREA CON CONTROL


DE COLUMNA CERVICAL

B-

RESPIRACION

C-

CIRCULACION Y CONTROL
DE LA HEMORRAGIA

D-

DEFICIT NEUROLOGICO

E-

EXPOSICION COMPLETA

VOLUNTARIO

TRAUMA

B
A

EVALUAR Y ASEGURAR UNA


VIA AEREA PERMEABLE.
CONTROL (INMOVILIZACION)
DE LA COLUMNA CERVICAL

Sospecha de lesin de columna


cervical
Trauma mltiple
Alteracin del nivel de conciencia
Trauma por encima de la clavcula.

Radiografa cervical
Identificar las 7 vrtebras
Identificar la superficie superior de T1
Ver alineamiento:
anterior de cuerpos vertebrales
posterior de cuerpos vertebrales
punta de apfisis espinosas
Evaluar contornos de cuerpo vertebral
Discos intervertebrales
Espacio prevertebral

EVALUAR Y ASEGURAR UNA


ADECUADA VENTILACION

Causas de inadecuada ventilacin


BILATERAL
Obstruccin del tracto
respiratorio alto.
Fuga entre mascara y
cara.

UNILATERAL
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax
Contusin pulmonar
Trax inestable
Cuerpo extrao laringe
Intubacin bronquio der.

Radiografa de Trax
>2 costillas Fx/>2 sitios :trax inestable
Fx costales
:neumotrax, contusin
pulmonar.
Traquea desv.(mediast) :neumotrax a tensin
Mediastino ancho
:lesin de grandes vasos.
Aire en mediastino
:disrupcin esfago,
traquea, neumoperitoneo.
Hemidiafragma irregular :ruptura diafragmtica
Fx esternn
:contusin cardiaca

CIRCULACION
PERDIDA SANGUINEA
GASTO CARDIACO
NIVEL DE CONCIENCIA

COLORACION DE LA PIEL
PULSOS
CONTROL DE LA
HEMORRAGIA EXTERNA
COMPRESION DIRECTA
NO USAR TORNIQUETES

Perdidas estimadas
Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Prdida
sangunea

< 750cc

750-1,500

1,500-2,000

>2000

Porcentaje

15%

15-30%

30-40%

>40%

Pulso

<100

>100

>120

>140

Presin Art.

normal

normal

disminuida

disminuida

Presin del
pulso

Normal o
aumentada

disminuida

disminuida

disminuida

Frec Resp

14-20

20-30

30-40

>40

>30

20-30

5-15

mnima

Nivel de
Conciencia

Ansiedad
leve

Ansiedad
moderada

confusin

Letargo,
somnolencia

Lquidos
(regla 3:1)

cristaloides

cristaloides

Cristaloides
y sangre

Cristaloides
y sangre

Diuresis
ml/h

PULSO
PALPABLE

PRESION
SISTOLICA

CAROTIDA

>60 mmHg

FEMORAL

>70 mmHg

RADIAL

>80 mmHg

DEFICIT(EVALUAR)NEUROLOGICO

1.- NIVEL DE CONCIENCIA


A alerta
V rpta a estmulo verbal
D rpta a estmulo doloroso
I inconciente
Alternativa: ESCALA DE GLASGOW
2.- PUPILAS

EXPOSICION COMPLETA

1.- DESVESTIR AL PACIENTE


COMPLETAMENTE
2.- PROTEGER DE LA
HIPOTERMIA

Hipotermia

Coagulopata

Acidosis

Hipotermia

Muerte
Coagulopata

Acidosis

Resucitacin
TODA LESIN QUE PONE EN PELIGRO LA
VIDA, AL SER IDENTIFICADA SIGUIENDO
LA SECUENCIA ABC, ES TRATADA
INMEDIATAMENTE
RADIOGRAFIAS:
Columna Cervical
Trax
Pelvis

Resucitacin
A.-

Despejo va area superior


Levantar mandbula
Aspirar secreciones
Extraer cogulos y cuerpo
extrao

INMOVILIZAR COLUMNA CERVICAL

B.-

Oxigeno 12 lt/min.
Intubacin O-T
Cricotiroidotomia
Ventilacin mecnica

C.-

Dos vas endovenosas


(n 14 16 Fr)
Solucin cristaloide
Dos litros simultneos
Tomar muestras sanguneas
grupo, pbas cruzadas
Pericardiocentsis

Resucitacin
MONITORIZACION
SIGNOS VITALES
VOLUMEN URINARIO
ECG
TEMPERATURA
OXIMETRIA DEL PULSOS
GASES EN SANGRE

Sondas
Nasogastrica

Fracturas faciales
Sospecha de lesiones en placa
cribiforme

Vesical

Sospecha de lesin uretral


- sangre en meato
- sangre en escroto
- TR prstata flotante

EXAMEN PRIMARIO
RESUCITACION
EXAMEN SECUNDARIO
REEVALUACION
CUIDADO DEFINITIVO

Examen secundario
Se inicia luego de :
Completar examen primario
Iniciar resucitacin
Reevaluacin de ABC
Comprende:
Evaluacin de la cabeza a los pies
Examen neurolgico completo
Radiologa
Procedimientos especiales
Reevaluacin

Examen secundario
HISTORIA
A
alergias
M medicamentos tomados
P
patologas previas
LI libaciones y ltimos alimentos
A
ambiente del accidentes

Examen secundario
EXAMEN

Cabeza
Trauma maxilo facial
Cuello
Trax
Abdomen
Perin, recto, vagina
Msculo esqueltico
Examen neurolgico completo
Tubos y dedos en cada orificio

AUXILIARES

Tomografa Computarizada

Estudios radiogrficos de
contraste

Radiografa de extremidades

Endoscopa y ultrasonografa

GRADO DE TRAUMA
Frecuencia Respiratoria
10-24
25-35
>36
1-9
Ninguno
Presin Sistlica
>90
70-89
50-60
1-49
0

4
3
2
1
0
4
3
2
1
0

Llenado Capilar
<3
2
>3
1
Ninguno
0
Expansin del Trax
Normal
1
Ninguna
0
Escala del Coma de Glasgow
14-15
5
11-13
4
8-10
3
5-7
2
3-4
1

CALIFICACION DEL TRAUMA


GRADO DE
TRAUMA

SOBREVIDA
%

16

99

15

98

14

96

12

87

11

76

10

60

ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR
Espontneamente
Al habla
Al dolor
Ninguna
RESPUESTA VERBAL
Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna

4
3
2
1
5
4
3
2
1

RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes
6
Localiza dolor
5
Retira al dolor
4
Flexin al dolor
3
Extensin al dolor
2
Ninguna
1
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Leve
14-15
Moderado
9-13
Grave
<8

TRAUMATISMO
ABDOMINAL

INTRODUCCION
Punto ms crtico del paciente lesionado.
Sitio de hemorragia oculta.
Tiempo de evaluacin:
mecanismo de lesin
localizacin
estado hemodinmico.

2 causa de muerte prevenible (1 trax)


Signos peritoneales (alcohol, droga, lesin cerebral).

ANATOMIA DEL ABDOMEN


Abdomen Anterior
arriba lnea intermamilar
abajo lnea inguinal bilateral y pubis
lateral lneas axilares anteriores

Flancos
lneas axilares anteriores y posteriores
desde el 6 espacio hasta la creta iliaca

Espalda

entre lneas axilares posterior


punta de las escpulas hasta cresta iliaca

abdomen anterior

flanco y espalda

ANATOMIA INTERNA DEL


ABDOMEN
A.- CAVIDAD PERITONEAL
B.- CAVIDAD PELVICA
C.- ESPACIO RETROPERITONEAL

CAVIDAD PERITONEAL

CAVIDAD PELVICA

RETROPERITONEO

ESPACIO
RETROPERITONEAL

MECANISMOS DE LESION
A.- TRAUMA CERRADO
Bazo (40-55%), Hgado (35-45%), Hematoma Retroperito. (15%).
Compresin o lesin por aplastamiento
Lesin por desaceleracin
B.- TRAUMA ABIERTO
Arma blanca:
(laceracin y corte)
Hgado (40%), I. D. (30%), Diafragma (20%), Clon (15%).
Arma de fuego:
baja velocidad (laceracin y corte)
alta velocidad (cavitacin)
I. D. (50%), Clon (40%), Hgado (30%), Vascular (25).

SINDROMES
1.- HEMORRAGICO
(vscera maciza)
2.- PERITONITIS
(vscera hueca)

EVALUACION
A.- HISTORIA
B.- EXAMEN FISICO
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin
Evaluacin heridas penetrantes
Exploracin local H. Arma
blanca
Evaluacin de estabilidad
plvica
Pene, perineo y examen rectal
Examen vaginal
Exploracin de glteos

C.- INTUBACION
Sonda gstrica
Sonda urinaria
D.- MUESTRA DE SANGRE Y
ORINA
E.- ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Rx en trauma cerrado
Rx en trauma penetrante
Estudios contrastados
uretro, cisto, urografa excre
gastrointestinal
F.- ESTUDIOS ESPECIALES
LPD-ECOGRAFIA-TAC

Estudios especiales
Ultrasonografa (US)
Tomografa computarizada (TAC)
Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

ESTUDIOS ESPECIALES
Lquido
intraabdominal

Hemoperitoneo

Lesin
vscera
slida

Lesin
intestinal

Lesin
Diafragma

Lesin
Retroperitoneal

US

(-)

+/-

(-)

(-)

(-)

TAC

(-)

(-)

(+/-)

+++

LPD

++

(-)

(-)

(-)

ESTUDIOS ESPECIALES
Movilizacin
Sensibilidad Especificidad Morbilidad
paciente

Factibilidad

Costo

++

++

80%

75%

0%

TAC

+/-

++
++

++++

90%

83%

0.4%

LPD

+++

97%

70%

1.9%

US

TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO ALGORITMO DE
DECISION
Estabilidad Hemodinmica

Estable

Inestable

Exploracin
Abdominal
Normal

Abdomen
anormal
Dudosa

Estado neurolgico
Normal

Laparotoma

Abdomen
normal

(+)

LPD,
US, TAC

Alterado

(-)
LPD, US,
TAC

Observacin
del paciente
Negativo

Bsqueda de
otras lesiones
Positivo
Poole y colaboradores
Surg Clin NA 76(3):544, 1996

Laparoscopia en trauma

LAPAROTOMIA: INDICACION
A.- EVALUACION ABDOMINAL
Trauma cerrado de abdomen con LPD o
ecografa (+)
Trauma cerrado de abdomen con
hipotensin recurrente al tratamiento de
fluidos.
Datos tempranos de peritonitis.
Hipotensin con herida abdominal
penetrante.
Sangrado por estmago, recto o tracto
genitourinario por trauma penetrante.
Herida por arma de fuego en cavidad
peritoneal o retroperitoneo vascular o
visceral.
Evisceracin.

B.- EVALUACION RADIOLOGICA


Aire libre peritoneal.
Aire en retroperitoneo.
Ruptura diafragmtica en trauma
cerrado.
Trauma cerrado o penetrante y TAC que
evidencia:
ruptura TGI.
fuga intraabdominal de orina.
lesin de pediculo renal.
lesin severa de vscera.

LAPAROTOMIA: PASOS
1.- APERTURA RAPIDA
2.- HEMOSTASIA
3.- CONTROL CONTAMINACION
4.- EXPLORACION
5.- CIERRE SIN TENSION

PROBLEMAS ESPECIALES
1.- DIAFRAGMA
- Lesin ms comn lado izquierdo
(posterolateral)
- Rx. Elevacin o borramiento del
hemidiafrgma, SNG en trax o
normal..
2.- DUODENO
- golpe directo en mesogastrio
- aspirado sanguinolento en SNG.
- Rx aire en retroperitoneo (TAC)
3.- PANCREAS
- golpe directo en epigastrio.
- amilasa? TAC? PCRE

4.- GENITOURINARIO
- golpe en espalda o flancos (TAC)
- 95% de manejo conservador.
- trombosis o disrupcin del
pedculo (TAC, Arteriografa,
Urografa excretoria)
5.- INTESTINO DELGADO
- se produce en desaceleracin
brusca.
- sospechar con el signo del
cinturn de seguridad.
- desgarro en los puntos de sostn.
- mejor LPD.

SHOCK

FISIOLOGIA BASICA
GC = FCxVE

VE

Precarga
Contraccin
Post carga

PRECARGA
Retorno venoso

Capacitancia venosa (*)


Volmia
PVS PVC = Flujo

Reservorio (70%)
(*) 2 componentes

-Activo (prdida)
-Pasivo

CAPACITANCIA VENOSA
PVS
PVC

FLUJO
VENOSO

CONTRACTIBILIDAD
Retorno venoso-longitud de fibra
(Ley de Starling)
Bomba del sistema

POST CARGA
Resistencia vascular perifrica (RVP)

CLASIFICACION

CARDIOGENICO

HIPOVOLEMICO

DISTRIBUTIVO

SHOCK
HEMORRAGICO

HIPOVOLEMICO
Caractersticas

DISMINUCION
DEL RETORNO
VENOSO
Sangre

Causas

PERDIDA

Agua
piel
rin
G-I

HIPOVOLEMICO
Patrn Hemodinmico
LLENADO
LLENADO
(PVC,
(PVC,PcP)
PcP)
VACIADO
VACIADO
(IS,
(IS,IC)
IC)
RESISTENCIA
RESISTENCIA

FISIOPATOLOGIA

Vasoconstriccin perifrica. MEJORAR


Elevacin de la FC. RETORNO
Elevacin de la PA diastlica. VENOSO
Celular:

Cambio a metabolismo anaerbico


Acumulo de cido lctico (acidosis metablica)
Menos ATP: membrana pierde gradiente elctrico
Edema celular, RES, mitocondria, lisosomas.

TRATAMIENTO

Soluciones electrolticas isotnicas.


Se acompaa de edema de reperfusin.
Requiere mayor volumen calculado.
Fundamento: reestablecer perfusin tisular
En shock hemorrgico = aumentar precarga
Vasoconstrictores contraindicados.
COHIBIR EL SANGRADO.

RECONOCIMIENTO
Depender de la PA sistlica = RETRASO.
Ortostatismo con prdida > 20% volmia.
Ortostatismo:
PA diastlica < 10 mmHg.
FC
> 20 latidos/minuto.

Sensorio, FC, FR, circulacin de la piel.


Fro y taquicrdico = Shock.

EXAMEN
Taquicardia
> 160 l/min.
> 140 l/min.
> 120 l/min.
> 100 l/min.

Lactante
Preescolar
Escolar
Adulto

No taquicardia
Beta bloqueadores, Marcapasos, Atletas.
Pulso filiforme
Hematocrito (no inmediato).

DIFERENCIACION
TODOS RESPONDEN A VOLUMEN
SHOCK HEMORRAGICO
EXTERNO Visible.
OCULTO

Trax, Abdomen, Pelvis.

SHOCK NO HEMORRAGICO

DEFINICION DE LA
HEMORRAGIA
Volumen sanguneo:
Adulto normal
Obeso
Nio

7% del peso corporal.


peso ideal.
8% de su peso(80 a 90ml/Kg.)

Clases:
I
II
III
IV

al donante de sangre.
no complicada, cristaloides.
complicada, cristaloides agresivo + sangre (?).
pretermino, cristaloides + sangre, manejo agresivo.

Perdidas estimadas
Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Prdida
sangunea

< 750cc

750-1,500

1,500-2,000

>2000

Porcentaje

15%

15-30%

30-40%

>40%

Pulso

<100

>100

>120

>140

Presin Art

normal

normal

disminuida

disminuida

Presin del
pulso

Normal o
aumentada

disminuida

disminuida

disminuida

Frec Resp

14-20

20-30

30-40

>40

>30

20-30

5-15

mnima

Nivel de
Conciencia

Ansiedad
leve

Ansiedad
moderada

confusin

Letargo,
somnolencia

Lquidos
(regla 3:1)

cristaloides

cristaloides

Cristaloides
y sangre

Cristaloides
y sangre

Diuresis
ml/h

MANEJO INICIAL
EXAMEN FISICO

Va area y ventilacin.
Circulacin, control de hemorragia.
Dficit neurolgico.
Exposicin.
Sondas: SNG, Foley.

VIAS DE ACCESO VASCULAR


TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS

TERAPIA INICIAL CON


LIQUIDOS
Ideal Lactato Ringer/solucin salina normal
Cuidado con acidosis hiperclormica
Bolo: Adultos 2 litros
Nios 20ml/Kg.
Regla 3 x 1: 1ml sangre/3ml ClNa 9.
Considera prdida intersticial y celular.
Mejor evaluar la respuesta.

UTILIDAD CLINICA
EJEMPLO
Varn
70 Kg
PA 80/50 mmHg
FC 120
Perdida calculada:
70Kg x 7% x 30% = 1470ml.

Administracin:
1470ml x 3 = 4410ml.

RESPUESTA
RAPIDA
Bolo inicial = Estabiliza
Solucin salina

(Prdida < 20%)

TRANSITORIA
Bolo inicial = Estabiliza
(Prdida de 20 a 40%)
Menor velocidad de infusin = deterioro.
Iniciar con sangre.

MINIMA O NULA
Indica la necesidad de ciruga.
Considerar otro tipo de shock.

SHOCK
NO
HEMORRAGICO

CLASES
Cardiognico
Taponamiento cardiaco (triada de Beck).
IMA (?).
Neumotrax a tensin

Distributivo
Neurognico (hipotensin sin taquicardia).
Sptico (foco infeccioso).

CARDIOGENICO
Caractersticas

DISMINUCION
DE LA FUERZA
VENTRICULAR

Causas

ISQUEMIA AGUDA
CARDIOMIOPATIAS
VALVULOPATIAS
DEPRESORES

CARDIOGENICO
Patrn Hemodinmico
LLENADO
LLENADO
(PVC,
(PVC,PcP)
PcP)
VACIADO
VACIADO
(IS,
(IS,IC)
IC)
RESISTENCIA
RESISTENCIA

DISTRIBUTIVO
Caractersticas

Causas

DISMINUCION
DE LA RESISTENCIA
VASCULAR

SEPSIS
ANAFILAXIA
SUPRARRENAL
RAQUIMEDULAR

DISTRIBUTIVO
Patrn Hemodinmico
LLENADO
LLENADO
(PVC,
(PVC,PcP)
PcP)
VACIADO
VACIADO
(IS,
(IS,IC)
IC)
RESISTENCIA
RESISTENCIA

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