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TRAUMA
Dr. Sergio A. ZEGARRA CAVANI
Cirujano General EsSalud
Panorama
1 causa de muerte en las primeras cuatro dcadas
de la vida.
150,000 muertes/ao por trauma.
60 millones traumatizados/ao.
30 millones atencin mdica.
3.6 millones hospitalizaciones.
300,000 invalidez permanente.
1 muerte por trauma c/5 minutos.
EEUU 1997
50%
B)
C)
Muertes tardas
20%
UCI (Sepsis)
ATLS
Fases simultaneas
EXAMEN PRIMARIO
RESUCITACION
Examen Primario
A-
B-
RESPIRACION
C-
CIRCULACION Y CONTROL
DE LA HEMORRAGIA
D-
DEFICIT NEUROLOGICO
E-
EXPOSICION COMPLETA
VOLUNTARIO
TRAUMA
B
A
Radiografa cervical
Identificar las 7 vrtebras
Identificar la superficie superior de T1
Ver alineamiento:
anterior de cuerpos vertebrales
posterior de cuerpos vertebrales
punta de apfisis espinosas
Evaluar contornos de cuerpo vertebral
Discos intervertebrales
Espacio prevertebral
UNILATERAL
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax
Contusin pulmonar
Trax inestable
Cuerpo extrao laringe
Intubacin bronquio der.
Radiografa de Trax
>2 costillas Fx/>2 sitios :trax inestable
Fx costales
:neumotrax, contusin
pulmonar.
Traquea desv.(mediast) :neumotrax a tensin
Mediastino ancho
:lesin de grandes vasos.
Aire en mediastino
:disrupcin esfago,
traquea, neumoperitoneo.
Hemidiafragma irregular :ruptura diafragmtica
Fx esternn
:contusin cardiaca
CIRCULACION
PERDIDA SANGUINEA
GASTO CARDIACO
NIVEL DE CONCIENCIA
COLORACION DE LA PIEL
PULSOS
CONTROL DE LA
HEMORRAGIA EXTERNA
COMPRESION DIRECTA
NO USAR TORNIQUETES
Perdidas estimadas
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Prdida
sangunea
< 750cc
750-1,500
1,500-2,000
>2000
Porcentaje
15%
15-30%
30-40%
>40%
Pulso
<100
>100
>120
>140
Presin Art.
normal
normal
disminuida
disminuida
Presin del
pulso
Normal o
aumentada
disminuida
disminuida
disminuida
Frec Resp
14-20
20-30
30-40
>40
>30
20-30
5-15
mnima
Nivel de
Conciencia
Ansiedad
leve
Ansiedad
moderada
confusin
Letargo,
somnolencia
Lquidos
(regla 3:1)
cristaloides
cristaloides
Cristaloides
y sangre
Cristaloides
y sangre
Diuresis
ml/h
PULSO
PALPABLE
PRESION
SISTOLICA
CAROTIDA
>60 mmHg
FEMORAL
>70 mmHg
RADIAL
>80 mmHg
DEFICIT(EVALUAR)NEUROLOGICO
EXPOSICION COMPLETA
Hipotermia
Coagulopata
Acidosis
Hipotermia
Muerte
Coagulopata
Acidosis
Resucitacin
TODA LESIN QUE PONE EN PELIGRO LA
VIDA, AL SER IDENTIFICADA SIGUIENDO
LA SECUENCIA ABC, ES TRATADA
INMEDIATAMENTE
RADIOGRAFIAS:
Columna Cervical
Trax
Pelvis
Resucitacin
A.-
B.-
Oxigeno 12 lt/min.
Intubacin O-T
Cricotiroidotomia
Ventilacin mecnica
C.-
Resucitacin
MONITORIZACION
SIGNOS VITALES
VOLUMEN URINARIO
ECG
TEMPERATURA
OXIMETRIA DEL PULSOS
GASES EN SANGRE
Sondas
Nasogastrica
Fracturas faciales
Sospecha de lesiones en placa
cribiforme
Vesical
EXAMEN PRIMARIO
RESUCITACION
EXAMEN SECUNDARIO
REEVALUACION
CUIDADO DEFINITIVO
Examen secundario
Se inicia luego de :
Completar examen primario
Iniciar resucitacin
Reevaluacin de ABC
Comprende:
Evaluacin de la cabeza a los pies
Examen neurolgico completo
Radiologa
Procedimientos especiales
Reevaluacin
Examen secundario
HISTORIA
A
alergias
M medicamentos tomados
P
patologas previas
LI libaciones y ltimos alimentos
A
ambiente del accidentes
Examen secundario
EXAMEN
Cabeza
Trauma maxilo facial
Cuello
Trax
Abdomen
Perin, recto, vagina
Msculo esqueltico
Examen neurolgico completo
Tubos y dedos en cada orificio
AUXILIARES
Tomografa Computarizada
Estudios radiogrficos de
contraste
Radiografa de extremidades
Endoscopa y ultrasonografa
GRADO DE TRAUMA
Frecuencia Respiratoria
10-24
25-35
>36
1-9
Ninguno
Presin Sistlica
>90
70-89
50-60
1-49
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
Llenado Capilar
<3
2
>3
1
Ninguno
0
Expansin del Trax
Normal
1
Ninguna
0
Escala del Coma de Glasgow
14-15
5
11-13
4
8-10
3
5-7
2
3-4
1
SOBREVIDA
%
16
99
15
98
14
96
12
87
11
76
10
60
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR
Espontneamente
Al habla
Al dolor
Ninguna
RESPUESTA VERBAL
Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
4
3
2
1
5
4
3
2
1
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes
6
Localiza dolor
5
Retira al dolor
4
Flexin al dolor
3
Extensin al dolor
2
Ninguna
1
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Leve
14-15
Moderado
9-13
Grave
<8
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
INTRODUCCION
Punto ms crtico del paciente lesionado.
Sitio de hemorragia oculta.
Tiempo de evaluacin:
mecanismo de lesin
localizacin
estado hemodinmico.
Flancos
lneas axilares anteriores y posteriores
desde el 6 espacio hasta la creta iliaca
Espalda
abdomen anterior
flanco y espalda
CAVIDAD PERITONEAL
CAVIDAD PELVICA
RETROPERITONEO
ESPACIO
RETROPERITONEAL
MECANISMOS DE LESION
A.- TRAUMA CERRADO
Bazo (40-55%), Hgado (35-45%), Hematoma Retroperito. (15%).
Compresin o lesin por aplastamiento
Lesin por desaceleracin
B.- TRAUMA ABIERTO
Arma blanca:
(laceracin y corte)
Hgado (40%), I. D. (30%), Diafragma (20%), Clon (15%).
Arma de fuego:
baja velocidad (laceracin y corte)
alta velocidad (cavitacin)
I. D. (50%), Clon (40%), Hgado (30%), Vascular (25).
SINDROMES
1.- HEMORRAGICO
(vscera maciza)
2.- PERITONITIS
(vscera hueca)
EVALUACION
A.- HISTORIA
B.- EXAMEN FISICO
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin
Evaluacin heridas penetrantes
Exploracin local H. Arma
blanca
Evaluacin de estabilidad
plvica
Pene, perineo y examen rectal
Examen vaginal
Exploracin de glteos
C.- INTUBACION
Sonda gstrica
Sonda urinaria
D.- MUESTRA DE SANGRE Y
ORINA
E.- ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Rx en trauma cerrado
Rx en trauma penetrante
Estudios contrastados
uretro, cisto, urografa excre
gastrointestinal
F.- ESTUDIOS ESPECIALES
LPD-ECOGRAFIA-TAC
Estudios especiales
Ultrasonografa (US)
Tomografa computarizada (TAC)
Lavado peritoneal diagnstico (LPD)
ESTUDIOS ESPECIALES
Lquido
intraabdominal
Hemoperitoneo
Lesin
vscera
slida
Lesin
intestinal
Lesin
Diafragma
Lesin
Retroperitoneal
US
(-)
+/-
(-)
(-)
(-)
TAC
(-)
(-)
(+/-)
+++
LPD
++
(-)
(-)
(-)
ESTUDIOS ESPECIALES
Movilizacin
Sensibilidad Especificidad Morbilidad
paciente
Factibilidad
Costo
++
++
80%
75%
0%
TAC
+/-
++
++
++++
90%
83%
0.4%
LPD
+++
97%
70%
1.9%
US
TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO ALGORITMO DE
DECISION
Estabilidad Hemodinmica
Estable
Inestable
Exploracin
Abdominal
Normal
Abdomen
anormal
Dudosa
Estado neurolgico
Normal
Laparotoma
Abdomen
normal
(+)
LPD,
US, TAC
Alterado
(-)
LPD, US,
TAC
Observacin
del paciente
Negativo
Bsqueda de
otras lesiones
Positivo
Poole y colaboradores
Surg Clin NA 76(3):544, 1996
Laparoscopia en trauma
LAPAROTOMIA: INDICACION
A.- EVALUACION ABDOMINAL
Trauma cerrado de abdomen con LPD o
ecografa (+)
Trauma cerrado de abdomen con
hipotensin recurrente al tratamiento de
fluidos.
Datos tempranos de peritonitis.
Hipotensin con herida abdominal
penetrante.
Sangrado por estmago, recto o tracto
genitourinario por trauma penetrante.
Herida por arma de fuego en cavidad
peritoneal o retroperitoneo vascular o
visceral.
Evisceracin.
LAPAROTOMIA: PASOS
1.- APERTURA RAPIDA
2.- HEMOSTASIA
3.- CONTROL CONTAMINACION
4.- EXPLORACION
5.- CIERRE SIN TENSION
PROBLEMAS ESPECIALES
1.- DIAFRAGMA
- Lesin ms comn lado izquierdo
(posterolateral)
- Rx. Elevacin o borramiento del
hemidiafrgma, SNG en trax o
normal..
2.- DUODENO
- golpe directo en mesogastrio
- aspirado sanguinolento en SNG.
- Rx aire en retroperitoneo (TAC)
3.- PANCREAS
- golpe directo en epigastrio.
- amilasa? TAC? PCRE
4.- GENITOURINARIO
- golpe en espalda o flancos (TAC)
- 95% de manejo conservador.
- trombosis o disrupcin del
pedculo (TAC, Arteriografa,
Urografa excretoria)
5.- INTESTINO DELGADO
- se produce en desaceleracin
brusca.
- sospechar con el signo del
cinturn de seguridad.
- desgarro en los puntos de sostn.
- mejor LPD.
SHOCK
FISIOLOGIA BASICA
GC = FCxVE
VE
Precarga
Contraccin
Post carga
PRECARGA
Retorno venoso
Reservorio (70%)
(*) 2 componentes
-Activo (prdida)
-Pasivo
CAPACITANCIA VENOSA
PVS
PVC
FLUJO
VENOSO
CONTRACTIBILIDAD
Retorno venoso-longitud de fibra
(Ley de Starling)
Bomba del sistema
POST CARGA
Resistencia vascular perifrica (RVP)
CLASIFICACION
CARDIOGENICO
HIPOVOLEMICO
DISTRIBUTIVO
SHOCK
HEMORRAGICO
HIPOVOLEMICO
Caractersticas
DISMINUCION
DEL RETORNO
VENOSO
Sangre
Causas
PERDIDA
Agua
piel
rin
G-I
HIPOVOLEMICO
Patrn Hemodinmico
LLENADO
LLENADO
(PVC,
(PVC,PcP)
PcP)
VACIADO
VACIADO
(IS,
(IS,IC)
IC)
RESISTENCIA
RESISTENCIA
FISIOPATOLOGIA
TRATAMIENTO
RECONOCIMIENTO
Depender de la PA sistlica = RETRASO.
Ortostatismo con prdida > 20% volmia.
Ortostatismo:
PA diastlica < 10 mmHg.
FC
> 20 latidos/minuto.
EXAMEN
Taquicardia
> 160 l/min.
> 140 l/min.
> 120 l/min.
> 100 l/min.
Lactante
Preescolar
Escolar
Adulto
No taquicardia
Beta bloqueadores, Marcapasos, Atletas.
Pulso filiforme
Hematocrito (no inmediato).
DIFERENCIACION
TODOS RESPONDEN A VOLUMEN
SHOCK HEMORRAGICO
EXTERNO Visible.
OCULTO
SHOCK NO HEMORRAGICO
DEFINICION DE LA
HEMORRAGIA
Volumen sanguneo:
Adulto normal
Obeso
Nio
Clases:
I
II
III
IV
al donante de sangre.
no complicada, cristaloides.
complicada, cristaloides agresivo + sangre (?).
pretermino, cristaloides + sangre, manejo agresivo.
Perdidas estimadas
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Prdida
sangunea
< 750cc
750-1,500
1,500-2,000
>2000
Porcentaje
15%
15-30%
30-40%
>40%
Pulso
<100
>100
>120
>140
Presin Art
normal
normal
disminuida
disminuida
Presin del
pulso
Normal o
aumentada
disminuida
disminuida
disminuida
Frec Resp
14-20
20-30
30-40
>40
>30
20-30
5-15
mnima
Nivel de
Conciencia
Ansiedad
leve
Ansiedad
moderada
confusin
Letargo,
somnolencia
Lquidos
(regla 3:1)
cristaloides
cristaloides
Cristaloides
y sangre
Cristaloides
y sangre
Diuresis
ml/h
MANEJO INICIAL
EXAMEN FISICO
Va area y ventilacin.
Circulacin, control de hemorragia.
Dficit neurolgico.
Exposicin.
Sondas: SNG, Foley.
UTILIDAD CLINICA
EJEMPLO
Varn
70 Kg
PA 80/50 mmHg
FC 120
Perdida calculada:
70Kg x 7% x 30% = 1470ml.
Administracin:
1470ml x 3 = 4410ml.
RESPUESTA
RAPIDA
Bolo inicial = Estabiliza
Solucin salina
TRANSITORIA
Bolo inicial = Estabiliza
(Prdida de 20 a 40%)
Menor velocidad de infusin = deterioro.
Iniciar con sangre.
MINIMA O NULA
Indica la necesidad de ciruga.
Considerar otro tipo de shock.
SHOCK
NO
HEMORRAGICO
CLASES
Cardiognico
Taponamiento cardiaco (triada de Beck).
IMA (?).
Neumotrax a tensin
Distributivo
Neurognico (hipotensin sin taquicardia).
Sptico (foco infeccioso).
CARDIOGENICO
Caractersticas
DISMINUCION
DE LA FUERZA
VENTRICULAR
Causas
ISQUEMIA AGUDA
CARDIOMIOPATIAS
VALVULOPATIAS
DEPRESORES
CARDIOGENICO
Patrn Hemodinmico
LLENADO
LLENADO
(PVC,
(PVC,PcP)
PcP)
VACIADO
VACIADO
(IS,
(IS,IC)
IC)
RESISTENCIA
RESISTENCIA
DISTRIBUTIVO
Caractersticas
Causas
DISMINUCION
DE LA RESISTENCIA
VASCULAR
SEPSIS
ANAFILAXIA
SUPRARRENAL
RAQUIMEDULAR
DISTRIBUTIVO
Patrn Hemodinmico
LLENADO
LLENADO
(PVC,
(PVC,PcP)
PcP)
VACIADO
VACIADO
(IS,
(IS,IC)
IC)
RESISTENCIA
RESISTENCIA