ANTIINFLAMATORIOS

CORTICOIDES Y
CITOSTATICOS
HOSPITAL A LOAYZA

ANTIINFLAMATORIOS

DEFINICION:
Los AINES son frmacos con propiedades antiinflamatorias, analgsicas y
antipirticos, as como de inhibicin de la agregacin plaquetaria. Estos
frmacos no tiene ningn efecto documentando sobre el curso de las
enfermedades msculo esquelticas como la artritis reumatoide y la
osteoartritis.
INCIDENCIA/ PREVALENCIA: Los AINES son usados ampliamente
casi 10% de la poblacin en Holanda utiliz un IANE diferente del cido
acetilsaliclico en 1987 y el uso global fue de 11 dosis diarias por 1000
habitantes. El Australia en 1994 el uso global fue de 35 dosis diarias
definidas por 1000 habitantes, con 36 % para osteoartritis, 42 % para
esguinces, contracturas o dolos de espalda y 4 % para artritis
reumatoide,35 % tena mas de 60 aos

INTERVENCIONES

BENEFICIOSA:
AINE TOPICO EN PATOLOGIAS CON DOLOR AGUDO Y CRONICO:
En una revisin sistemtica se ha demostrado que los AINES tpicos son
efectivos comparados con un placebo en afecciones con dolor agudo y en
otros con dolor crnico. No se encontraron ECA de alta calidad de AINES
tpico versus presentaciones orales del mismo frmaco, ni ninguna
comparacin directa de IANE tpico versus paracetamol. Por lo que resulta
incierto si el tratamiento tpico tiene ventajas sobre estas alternativas. Las
afecciones tratadas fueron traumatismo de tejido blando, contracturas
musculares, esguinces, osteoartritis, tendinitis con mejora global del dolor
al movimiento, dolor espontneo y estimacin global por parte del mdico.
Los efectos adversos reportados fueron en 3 % asociados a dermatitis

Probablemente beneficiosa

OMEPRAZOL VERSUS BLOQUEADORES H2 EN PACIENTE DE

ASLTO RIESGO QUE DEBEN TOMAR AINE:
En una revisin sistemtica en personas que han recibido IANE durante
tres meses ha encontrado que la dosis dobles de bloqueadores H2 versus
placebo reducen significativamente el desarrollo de lceras gstricas y
duodenales diagnosticadas por endoscopia.
Un ECA encontr que el omeprazol versus los bloqueadores H2 aument
significativamente la remisin despus de seis meses.
Un ECA con una alta tasa de abandonos y exclusiones encontr evidencia
dbil que el misoprostol los bloqueadores H2 reduca significativamente el
nmero de personas con lcera gstrica. Una revisin sistemtica en
personas que recibieron AINES al menos por tres meses encontr que el
misoprostol versus placebo redujo significativamente el desarrollo de
lceras gstricas y duodenales.Un ECA adicional en personas con artritis
reumatoide encontr que el misoprostol versus placebo reduca
significativamente la incidencia de complicaciones serias como
perforacin, obstruccin y sangrado durante seis meses

EFECTIVIDAD DESCONICIDA
OPCION ENTRE DIFERENTES AINES:
Hay diferencias importantes entre los antiinflamatorios no esteroides
disponibles?
En la revisiones sistemticas no se hallaron diferencias importantes en cuanto
al beneficio entre diversos AINES o dosis, pero s se encontraron
diferencias en la toxicidad relacionada con el incremento de las dosis y la
naturaleza del AINE. No se encontraron evidencias de que los AINES sean
ms efectivos que los analgsicos simples.
ARTRITIS REUMATORIDE: Se encontraron dos revisiones sistemticas y un
ECA posterior. En la ltima revisin sistemtica en 1988 que incluyo 6,406
pacientes no hubo diferencias significativas de mejora en el nmero de
articulaciones dolorosas entre 17 AINES diferentes

En el ECA subsiguiente se compararon 3 dosis del inhibidor de la

ciclooxigenasa 2 COX2 celecoxib versus 1 g de naproxeno Se encontraron
menos lceras detectadas por endoscopia 5 % versus 26% con el uso de
celecoxib, pero solo una lcera de los que tomaron celecoxib fue
significativa ( 1%) versus 5 de los que tomaron naproxeno ( 2%)
OSTEOARTRITIS: Dos revisiones sistemticas 1994 y 1996 no hubo
diferencias claras entre los diferentes AINES usados en el tratamiento de la
osteoartritis de cadera o de rodilla En un meta anlisis de 5435 pacientes de
rofecoxib ( retirado del mercado por efectos adversos cardiovasculares)
versus placebo comprob una menor incidencia acumulada de efectos
adversos gastrointestinales a los 12 meses

En conclusin parece existir diferencias importantes entre los diferentes

AINES en cuanto a EFECTOS ADVERSOS. En contraste, los EFECTOS
BENEFICIOSOS parecen ser similares
Las preferencias personales por ciertos frmacos en particular no han sido
replicadas y podran , por tanto, deberse al azar o a fluctuaciones naturales
en la actividad de la enfermedad.
La evidencia sugiere que si un AINE no resulta satisfactorio cambiar a otro
ANE no resolver el problema, del mismo modo al duplicar la dosis se
consigue solo un pequeo incremento en el efecto, que puede no ser
clnicamente relevante
El paracetamol ha sido estudiado para la osteoartritis donde tiene el mismo
efecto que el ibuprofeno o el naproxeno
REFERENCIA: EVIDENCIA CLINICA 3 ed c 2004 BMJ Publishing
Group www. evidencia clnica. com

Corticoides en reumatologa

Hench, Kendall, Slocumb y Polley: Premio Nbel 1950.

Los corticosteroides son molculas compuestas de 21
carbonos, requieren un grupo hidroxilo en el carbn nmero
21 para tener actividad.
Las preparaciones de esteroides difieren en su estructura y
vida plasmtica, pero la prednisona, prednisolona y
metilprednislona son las ms ampliamente usadas.
Los efectos biolgicos estn influenciados por mltiples
factores : dosis, horario, ruta de administracin, paciente
enfermedad y variables tisulares.

Duracin de accin

Dosis equivalente

Potencia antiinflamatoria

Cortisol

20

Cortisona

25

0,8

Prednisona

Metilprednisona

Dexametasona

0.75

25

Betametasona

0.75

25

Accin corta

Accin intermedia
Triamcinolona
Accin prolongada

La terapia con corticoides no ha sido estandarizada, los

esquemas teraputicos son individualizados para cada
momento de la enfermedad y paciente aprovechando al
mximo los efectos teraputicos y minimizando los efectos
adversos (AE). Existe una variedad de opciones, en general el
incremento de la dosis y la frecuencia de administracin
mejoran la actividad antiinflamatoria pero incrementan los AE:
Altas dosis son necesarias en el control urgente de la
enfermedad Vg. el uso de dosis suprafisiolgicas EV
intermitente( 1000 mg de metilprednisolona/ da por 3 das)
puede ser usado para tratar glomerulonefritis aguda en LES o
vasculitis en AR.

Dosis diaria alta en por va oral Vg., 60 mg de prednisona

diariamente por mas de un mes seguido por disminucin hasta
la mnima dosis posible para mantener el control de la
enfermedad es empleada en el tratamiento de la enfermedad
aguda y severa.
Dosis diaria baja por va oral Vg. < 10 mg de prednisona es
usado en el control sintomtico de la AR, con este esquema se
minimizan los EA.
Inyecciones locales son tiles en enfermedad con reas
puntualmente comprometida debido a que los EA son
reducidos

Mecanismo de accin

Los corticoides se difunden a travs de la membrana celular y

son captados por un receptor citoplasmtico. En los humanos
es una protena fosforilada de 95 Kd
El efecto anti inflamatorio es por inhibicin de la fosfolipasa
A2, la cual convierte a los fosfolpidos de membrana a cido
araquidnico y en los subsecuentes mediadores pro
inflamatorios como prostaglandinas, leucotrienos y radicales
de oxigeno.
Evidencias sugieren que tambin inhiben las molculas de
adhesin leucocitaria a clulas endoteliales (ELAM 1) y
molculas de adhesin intracelular ( ICAM -1)

Inhiben una variedad de enzimas pro inflamatorias como la

elastasa y colagenasa.
Redistribucin de monocitos circulantes, alteracin en la
expresin de clulas de superficie( inhibicin de receptores Fc
y C3 y antgenos HLA-DR) y tambin inhiben la secrecin de
IL 1 y otras citoquinas pro inflamatorias: IL 2, FNT.

Eficacia y utilidad en el tratamiento de

enfermedades reumticas

ARTRITIS REUMATOIDE
Los corticoides son agentes anti inflamatorios de alta
efectividad en el alivio de los sntomas .Prednisona oral a
dosis bajas ( < 10 mg de prednisona) e inyecciones locales.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Los corticoides son considerados como terapia inicial. La
terapia intermitente masiva con metilprednisolona en el
tratamiento inicial de la nefritis aguda lpica es considerada
una practica estndar. La adicin de agentes inmunosupresores
ha demostrado preservar la funcin renal a largo plazo

La artritis lpica que no responde a AINES pude ser manejada

con dosis bajas de corticoides
La serositis severa, pericarditis o pleuresa con derrame puede
requerir alta dosis de corticoides.
VASCULITIS
POLIMIALGIA REUMATICA Y ARTERITIS A CELULAS
GIGANTES
Los corticoides sistmicos son considerados terapia estndar
requiriendo dosis bajas para polimialgia reumtica( Prednisona
15 mg/da) y dosis alta en arteritis a clulas gigantes
( Prednisona 60 Mg/ da).

Efectos adversos ( EA)

I. Muy comunes:
Osteoporosis
Aumento de peso
Obesidad centrpeta
Retardo en la cicatrizacin de heridas
Incremento del riesgo de infeccin
Supresin del eje hipotlamo hipofisiario
Disminucin del crecimiento normal en nios

II. Frecuentemente observados:

Miopatia
Osteonecrosis
Hipertensin
Pltora
Fragilidad de piel, estrias y prpura
Edema
Hiperlipidemia
Sntomas psiquitricos principalmente euforia
Diabetes mellitus
Catarata subcapsular posterior

III. Menos comunes prso importante reconcerlos

tempranamente
Glaucoma
Perforacin intestinal
Enfermedad lcero pptica
Hemorragia gastrica
Alcalosis hipocalmica
IV Raros
Hirsutismo
Amenorrea, Impotencia.
Paniculitis

CITOSTATICOS EN REUMATOLOGIA

Son drogas capaces de detener el crecimiento y la divisin

celular pudiendo provocar la muerte de las mismas, de aqu el
nombre de citostticos o citotxicos.
Inicialmente fueron usadas para tratar enfermedades
neoplsicas, pero en la actualidad formas parte del arsenal
teraputico empleado en enfermedades reumticas.
Los primeros reportes de mejora en paciente datan de 1950
en quienes se administro mostaza nitrogenada desde entonces
existe una voluminosa literatura.

La etiologa de muchas enfermedades reumticas permanece

desconocida pero las alteraciones inmunes tanto humoral
como celular constituyen la base patognica comn de las
mismas.
Los citostticos actan sobre las clulas que intervienen en la
respuesta inmune, por tanto son capaces de modificar esta
respuesta dependiendo de la accin individual de cada droga.
Debido a la accin sobre la respuesta inmune son llamados
inmunoreguladores o inmunosuspresores.

MEDICACION

CLASE

MECANISMO DE ACCION

CICLOFOSFAMIDA

AGENTES
ALQUILANTES

Cede grupos alquilos

produciendo enlaces cruzados
dentro de ADN

METOTREXATE

ANTAGONISTA
DEL ACIDO
FOLICO

Inhibe la enzima dihidrofolato

reductasa con disminucin de
la sntesis de ADN y ARN

AZATIOPRINA

ANALOGO DE
PURINA

Bloquea la sntesis de
nucletidos de purina e inhibe
las funciones del ADN y ARN

CLORAMBUCIL

Eficacia y utilidad en enfermedades reumticas.

Ciclofosfamida: Donadio en la dcada del 70 demostr que la

combinacin de ciclofosfamida oral con dosis bajas de
esteroides produca mejores resultados en el control de la
nefritis lpica, desde entonces se ha usado para el tratamiento
de otras enfermedades como la granulmatosis de Wegener
entre otras. Su uso en bolos o pulsos endovenosos en
nefropata lpica severa reduce la dosis acumulativa total.
Metotrexate : Indicado en el tratamiento de AR.

Efectos adversos EA

1.Depresin medular:
Las clulas ms sensibles a los citostticos son las de alta
reproduccin por tanto la mdula sea son unos de los sitios de
mayor susceptibilidad a la accin txica
Se recomienda realizar un control basal hematolgico a fin de
descartar alguna alteracin sangunea que contra indique el
uso del inmunosupresor, si los recuentos celulares estn dentro
de los lmites normales deben repetirse peridicamente
mientras se administra el inmunosupresor dependiendo del
tipo, dosis y va empleada

Los lmites inferiores de recuentos perifricos relacionados al

tratamiento con citostticos son:
Leucocitos: 3000 -3500/mm3
Granulocitos: 1000/mm3
Plaquetas: 100,000/mm3
Si las cifras desciende por debajo de este nivel deber
suspenderse la droga lo que permite una recuperacin dentro
de as 2 a 3 semanas de suspendida la droga
2.Infecciones: Complicacin inducida por la inmunosupresin
en general a la neutropenia asociada a los citostticos.